Versión: 2

Fecha: Mayo de 2020

Filial de aplicación: CONSENTIMIENTO​ DE PRUEBA PARA LA

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Colombia DETECCIÓN DEL COVID -19

Ref. Consentimiento de realización de prueba PCR y/o Anticuerpos IgM/IgG respecto a la detección
del Covid -19
JULIO CESAR CORREA SIERRA
Yo _________________________________________________________________​ , identificado con la
13.514.880 de Bucaramanga
C.C. No. _____________​________​ (S)____ trabajador de la empresa _______________________,
HQE
entiendo, autorizo y acepto de manera libre y voluntaria que me sea practicada la prueba de laboratorio
señalada en la Referencia, con el objetivo de detectar la presencia de virus y/o anticuerpos IgM/IgG del
Covid -19, con el único fin de reforzar el ingreso seguro para mí, así como para mis compañeros en el
QUIFA __ el día ______
campo __​________​ 06 del mes de ___​_​__​_AGOSTO 2020
________​__ del año ​__________​ . Igualmente,
manifiesto que fue informado y entiendo los procedimientos que se llevarán a cabo para la realización
de la prueba descrita en el presente documento.

Conforme con lo anterior, soy consciente de la importancia de acatar y cumplir sin restricción alguna las
políticas y procedimientos que, en desarrollo de las disposiciones emitidas por el Estado, ha elevado la
Compañía en periodo de la emergencia sanitaria y salud pública por Covid -19, sobre todo aquellas que
propenden por el cuidado de la vida y la salud de todas las personas que ingresamos a campo.

De la misma forma, conozco que conforme a la ley y la política de protección de datos de la Compañía,
conservo el derecho a ser informado debidamente sobre los resultados (datos sensibles) y que los
mismos, se conserven dentro del término definido por ley y bajo las condiciones de privacidad y
seguridad necesarias para impedir su adulteración, pérdida, consulta, uso o acceso no autorizado o
fraudulento.

No obstante, al firmar el presente documento, doy mi consentimiento a ​FRONTERA ENERGY COLOMBIA

CORP., SUCURSAL COLOMBIA y/o Funcionario del área Médica designado por la Compañía, para que
revisen y den a conocer los resultados de la prueba a la/s persona(s) o departamento(s) o agente(s)
especificado de mi empleador, a la Secretaría de Salud y demás entes reglamentarios autorizados por la
Ley 1581 de 2012 y reglamentarios, en el marco de las disposiciones y excepciones normativas, y acorde
al manejo de datos sensibles; para determinar las acciones de cuidado, prevención y control tomadas
por el Gobierno frente a la emergencia sanitaria por el Covid-19.

De igual forma, conozco frente a la explicación sobre el tipo de prueba que me será realizada, y
conforme a los protocolos de Bioseguridad dispuestos por el Gobierno, que de negarme a que me sea
practicada ó si los resultados de mi prueba fueran positivos, por protección de la salud de todo el que se
encuentra en campo, no me será posible el ingreso al mismo.

Por último, aseguro mi compromiso de aislarme en casa desde el momento de la toma de la muestra,
hasta el ingreso al campo.

Firma del Empleado: _________________________________________

Fecha: 25 DE JULIO DE DOSMIL VEINTE (2020).

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