ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre:
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
3. Edad en añ os y meses:
4. sexo:
5. Direcció n y teléfono:
6. Grado escolar:
7. Escuela:
8. Estado actual (motivo de consulta):

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre:
Edad:
Ocupació n:
Adicciones:
Relaciones con el niñ o: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicació n.

2. Madre:
Edad:
Ocupació n:
Adicciones:
Relaciones con el niñ o: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicació n.

3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones:

4. Hermanos: sexo y edad:

Relaciones con el niñ o (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicació n.

5. Antecedentes familiares:
Médicos:
Psiquiá tricos:
Tó xicos:

6. Reacció n de los padres ante el problema del niñ o:

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:

Embarazo:
Hijo deseado:
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicoló gicas):
Período perinatal:
Parto: (normal), (anoxia), (cordó n umbilical), (placenta), (malformació n), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer:
Talla al nacer:
Lactancia maternal hasta los meses:
Con biberó n hasta meses:
Tipos de semisó lidos introducidos:
Tipos de só lidos introducidos:
Problemas de alimentació n al nacer y hasta el primer añ o:
Dificultades para dormir:
Reacciones del niñ o: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo:
Edad de ponerse en pie:
Edad al caminar:
Inicio del lenguaje:
Enfermedades médicas:
Hospitalizaciones y cirugías:
Problemas visoperceptivomotores:

2. Antecedentes Escolares:

Nivel escolar:
Índice académico:
Escuela:
¿Có mo fue el proceso de adaptació n a la escuela?:
Problemas escolares (académicos), (conductuales):
¿Qué le gusta má s de la escuela?:
¿Qué no le gusta de la escuela?:
¿Có mo es con las tareas?:
¿Có mo maneja los ú tiles escolares?:
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cá lculo?:
¿Có mo se relaciona con la maestra?:
¿Có mo se relaciona con los compañ eros?:

3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento,
pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
¿De qué edad son los niñ os con los que se relaciona?
¿Qué tipo de juegos realiza?
¿Qué hace con los de su mismo sexo?:
¿Có mo se relaciona con los de otro sexo?:
¿Por qué cosas se pelea?:
¿Qué lo hace feliz?:
¿Qué lo entristece?:
¿Qué lo enoja?:
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:

4. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

¿Qué hace cuando está solo?
¿Qué no le gusta hacer?
¿Qué tipo de deportes le gustan?
¿Cuá les son sus juegos favoritos?,
¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá ?
¿Qué programas de televisió n mira?

5. Desarrollo Psicosexual:

Destete añ os y meses:
¿Qué tipo de alimentos prefiere?:
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?:
Control anal:
Vesical diurno:
Vesical nocturno:
Técnica:
¿Qué reacciones posee ante la defecació n? (asco, vergü enza, miedo, agrado, desagrado)
Succió n del dedo:
Masturbació n:
¿Con quién duerme?:
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?:
¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
Informació n sexual adquirida y fuentes:

Preadolescencia y adolescencia:

Menarquía: Experiencia:
Polució n: Experiencia:
¿Fue informado?:
Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal
humorado, lá bil).
Noviazgo:
Aceptació n o restricció n familiar ante el noviazgo:

6. Síntomas Neuróticos:

Pesadillas: Terrores nocturnos:

Sonambulismo: Berrinches:
Regresiones: Enuresis:
Encopresis: Onicofagia:
Tricotilomanía: Problemas de lenguaje:
Tics: Convulsiones:
Robo: Mentira:

7. Castigos:

¿Quién es el responsable de la disciplina?:

¿Qué comportamientos le molestan del niñ o?
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?

Examen Mental o Evaluación Semiológica:

Al momento de la evaluació n se observó :

a) Apariencia:
b) Actitud:
c) Conducta:
d) Lenguaje:
e) Curso del pensamiento:
f) Contenido del pensamiento:
g) Percepció n:
h) Humor:
i) Afecto:
j) Inteligencia o informació n:
k) Orientació n:
l) Memoria:
m) Control de impulsos:
n) Capacidad de juicio crítico:
o) Capacidad de "insight" (Introvisió n):
p) Confiabilidad:

8. Discernimiento para el Diagnóstico

Evaluación Multiaxial:

Eje I:
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje V: