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ENFERMEDADES TIROIDE

AS 
OBSTETRICIA 
Víctor Javier Espiritusanto 2016-1406
QUE ES LA TIROIDES 

■ La tiroides es una glándula endocrina, que tiene forma de mariposa, y está ubicada en la
base del cuello, debajo de la nuez de Adán (cartílago tiroides).

¿Cuál es su función?
Produce, almacena y libera las hormonas tiroideas (T3 y T4) en el torrente
sanguíneo. Estas hormonas influyen en la actividad de casi todas las células del
cuerpo y controlan el metabolismo. Si los niveles de las hormonas tiroideas en la
sangre son bajos, su cuerpo funciona más lentamente. A esta condición se le llama
hipotiroidismo. Si tiene demasiada hormona tiroidea en la sangre, su cuerpo trabaja
más rápidamente. A esta condición se le llama hipertiroidismo. 
TIROIDOPATIAS 

■ Los cambios de la función tiroidea durante el embarazo sugieren un estado tirotóxico,


aunque en realidad la secreción de hormona tiroidea es normal. Las modificaciones
que ocurren en la función tiroidea se deben en gran medida al aumento de la
globulina fijadora de tiroxina, a causa del incremento de los estrógenos durante el
embarazo. Durante el embarazo también ocurren cambios en el metabolismo basal,
la captación de yodo radiactivo y el tamaño de las tiroides.
■ La concentración sérica total de tiroxina (T 4) está aumentada, pero la concentración de
tiroxina libre se mantiene normal. El concepto de la tiroxina libre normal en el
embarazo, a pesar de los cambios que experimenta la proteína fijadora de tiroxina,
ofrece una explicación plausible al hecho de que la embarazada normal se halle en
un estado eutiroideo. 
■ El aumento del, metabolismo basal (15 a 20%} se debe fundamentalmente al útero y su
contenido, que representarían aproximadamente el 70 a 80% del aumento del consumo de
oxígeno por encima de los valores previos al embarazo, y el resto corresponde al mayor
trabajo del corazón materno. 
■ Todas las enfermedades tiroideas son tres a cuatro veces más comunes en mujeres que en
hombres; por consiguiente, la tiroidopatia no es rara en la mujer embarazada. El' cuadro
clínico de la enfermedad tiroidea puede complicarse y confundirse durante el embarazo;
por otra parte, suele ser por demás difícil interpretar las pruebas de la función tiroidea. 
■ Realizado el diagnóstico, el tratamiento puede complicarse por la presencia del feto, porque
drogas que podrían ser beneficiosas para la madre pueden ser nocivas para el feto, y esto
se debe tener en cuenta cuando se adopta la decisión terapéutica
Ø Bocio 

El bocio no tóxico en sus dos formas: difuso y nodular, no es infrecuente durante el


embarazo. El difuso se caracteriza por un aumento de tamaño de la tiroides, generalmente
simétrica, de volumen mediano, consistencia blanda y superficie lisa. Se trata de una
hiperplasia compensadora que se produce ante el déficit de yodo causado por la pérdida
renal de este elemento a partir del comienzo del embarazo. Para compensar esta pérdida, la
glándula tiroides aumenta de tamaño y depura mayor cantidad de yodo plasmático para
elaborar la cantidad de hormona tiroidea necesaria para mantener el estado eutiroideo. En el
bocio endémico la hiperplasia de la glándula se produce por déficit de ingesta de yodo.
■ Existe eutiroidismo funcional. Su síntoma
fundamental es el bocio. Generalmente es
difuso y su tamaño varía desde el simple
agrandamiento hasta la deformación
grosera del cuello, en la que puede

Sintomatología  alcanzar el volumen de la cabeza de un


niño. El bocio multinodular es raro en las
grávidas, pues suele constituir una etapa
posterior de la forma difusa. El bocio
nodular puede ser la expresión clínica de
un tumor benigno o maligno de la
tiroides. 
■ Influencia del embarazo sobre el bocio. Como consecuencia de la hiperplasia tiroidea
gravídica, el bocio aumenta generalmente de tamaño, y si éste es muy voluminoso
puede llegar a producir síntomas respiratorios y digestivos por compresión, sobre
todo si tiene propagación retroesternal. Es común que después del parto el bocio no
se restituya a su volumen anterior.
■ Influencia del bocio sobre el embarazo. Generalmente no influye en la evolución normal
del embarazo. Pero cuando la hipertrofia tiroidea provoca trastornos respiratorios y
digestivos, puede obligar a su extirpación quirúrgica con los consiguientes riesgos
para la gestación.
Influencia del bocio sobre el feto.


■  La exigencia de yodo que padece la embarazada con un bocio no tóxico puede privar a
la tiroides fetal de la cantidad de yodo necesaria para satisfacer las necesidades de su
propio metabolismo y, de esa manera, ocasionar un hipotiroidismo que, aunque
transitorio, puede provocar al feto lesiones irreversibles a nivel de su sistema
nervioso y comprometer en forma definitiva su desarrollo mental, dando un niño
cretino. Afortunadamente esta contingencia no es frecuente. Pero cuando no se
efectúa un adecuado tratamiento profiláctico durante el embarazo, no es raro que
nazcan niños bociosos, aunque eutiroideos, de madres que padecen bocio endémico
■ Diagnóstico. Se debe diferenciar el bocio no tóxico del hipotiroidismo e hipertiroidismo
leves, este se puede realizar atreves del examen físico.
■ Tratamiento. Las mujeres embarazadas portadoras de bocio no tóxico deben ser tratadas
durante toda la gestación con dosis suplementarias de yodo. Se puede administrar en
la forma de sal yodada, proveyendo una ingesta diaria de 300 mg de yodo o 1 g de
yoduro de potasio. Si el crecimiento del 'bocio provoca fenómenos compresivos en
la madre, está indicado el tratamiento quirúrgico.
■ La estrumectomia suele tener buen pronóstico cuando se administra tiroxina barrera
placentaria o lo hace muy lentamente) en el posoperatorio, como profilaxis de los
abortos y partos prematuros.
Ø Hipertiroidismo

■ El hipertiroidismo es un cuadro caracterizado por manifestaciones locales tiroideas y


generales circulatorias, nerviosas y metabólicas, relacionadas con la hipcrfunción
patológica de la tiroides.
■ Prevalencia. En las series más numerosas oscila alrededor del 0,2%. Existen dos tipos
principales de hipertiroidismo: bocio difuso tóxico (enfermedad de Graves) y bocio
nodular tóxico (enfermedad de Plummer). la enfermedad de Plummer es mucho
menos común en los años reproductivos y aparece en un bocio nodular de larga data,
en tanto que la enfermedad de Graves. es la forma más común de hipertiroidismo
con comitante con el embarazo. 
Ø Diagnóstico ■ Durante el embarazo suele ser muy difícil
diagnosticar hipertiroidismo porque la
paciente eutiroidea embarazada puede
presentar muchos síntomas y signos
similares a los de la paciente
tirotóxica no embarazada. Se debe
sospechar hipertiroidismo ante la
siguiente sintomatología: nerviosidad,
insomnio, hiperemotívidad y
agitación, fácil fatigabilidad, sudación
excesiva, decaimiento y
palpitaciones. 
Métodos auxiliares

■ los signos oculares de hipertiroidismo, como mirada fija, retracción palpebral y


exoftalmía, pueden ser útiles en el diagnóstico inicial de la enfermedad, pero estos
mismos signos también se dan en pacientes eutiroideas con enfermedad de Graves. 
■ Aunque la concentración sérica de tiroxina (T4) esta elevada en el embarazo normal, los
valores superiores a 13 mg/100 mi son sugestivos de hipertiroidismo. Del mismo
modo, una captación resiníca de triyodotironína (T3) dentro de valores eutiroideos
durante el embarazo sugiere hipertiroidismo. Asi, la combinación de una T4 sérica
mayor de 13 mg/100 ml y una captación resinica de triyodotironina normal es útil
para diagnosticar tirotoxicosis en el embarazo. 
■ Influencia del embarazo sobre el hipertiroidismo. Como la grávida tiene una mayor
tolerancia para las hormonas tiroideas, su incremento no provoca, generalmente, la
aparición de una sintomatología alarmante. Por eso es dable observar que
hipertiroideas leves y medianas que se embarazan mejoran su tirotoxicosis con la
gestación. Esto se atribuye al aumento del gasto de tiroxina producido por el
organismo fetal.
■ Influencia del hipertiroidismo sobre el embarazo. En las gestantes con hipertiroidismo
leve y mediano que cumplen un tratamiento adecuado no existe mayor incidencia de
abortos, partos prematuros o toxemia gravidica. Sin embargo, otros autores
encuentran un ligero aumento de la mortalidad neonatal y un significativo
incremento de la frecuencia de niños debajo peso al nacer. 
■ · las hipertiroideas graves, en cambio, o no conciben (padecen ciclos anovulatorios) o
abortan tempranamente. los partos prematuros, la hípocoagulabilídad sanguínea y
las hemorragias del alumbramiento son accidentes de temer. Aunque aparecieron
publicaciones que mencionan una mayor incidencia de toxemia en embarazos
tirotóxicos, los estudios no fueron bien controlados y esta correlación seria dudosa. 
■ Influencia del hipertiroidismo sobre el feto. la mayoría de los autores están de acuerdo
en aceptar que el hipertiroidismo materno no daña la salud del feto. la permeabilidad
placentaria a la tirotrofina, a la tiroxina y a la triyodotironína maternas es mínima.
Pero de madres hipertiroideas .durante el embarazo pueden nacer niños
hipertiroideos. l.a presencia de tirotoxicosis en estos niños sugirió la posible
trasmisión de algún factor hormonal a través de la placenta. Esta hipótesis se reforzó
a causa de la evolución limitada (1 a 2 meses) de la tirotoxicosis neonatal, que
desaparece por completo luego de varios meses. Así, la inmunoglobulina 7 A.
estimulador tiroideo de acción prolongada (LATS), que atraviesa la barrera
placentaria, ofreció una explicación satisfactoria de la evolución limitada de la
tirotoxicosis neonatal. 
■ Sí las madres son tratadas con drogas antitiroideas durante el embarazo, pueden nacer
niños con bocio. la tiroides del feto es funcionante a partir de la 12' a 16' semana de
gestación y su desarrollo está regido por su propia hormona tirotrófica hipofisaria.
Así, cuando se administran a la gestante drogas antitiroídeas durante el segundo y
tercer trimestre del embarazo se puede dañar a la tiroides fetal, ya que aquéllas
atraviesan fácilmente la placenta e interfieren en la síntesis de tiroxina fetal.
Tratamiento 

■ Tratamiento. Durante el embarazo. Puede ser clínico o quirúrgico. El tratamiento más


aceptado es con drogas antitiroideas. Tioureas. Las tioureas son la base de la
farmacoterapia antitiroidea, pues inhiben la síntesis de hormona tiroidea. Como
estas drogas bloquean la síntesis y no la liberación de la hormona tiroidea, la
respuesta clínica a las tioureas no se produce hasta que se utilice toda la hormona
tiroidea que estaba almacenada en el coloide. Por lo tanto, el tiempo que se tarda en
obtener el control del hipertiroidismo depende de la cantidad de coloide almacenado
en la glándula. En general la paciente nota cierta mejoría después de la primera
semana del tratamiento y puede que se aproxime al eutiroidismo al cabo de 4 a 6
semanas. Se inicia el tratamiento con 100 a 150 mg de propiltiouracílo cada 8 horas.
Conseguido el control del hipertiroidismo, se reduce la dosis lo maximo posible para
evitar que ocurra boda fetal (menos de 100 mg diarios). 
■ Las determinaciones seriadas de T4 una vez por mes serian útiles para controlar el
tratamiento. Cuando se sospeche hipotiroidismo materno o no se pueda seguir
atentamente a la paciente con determinaciones de laboratorio se agregara hormona
tiroidea: triyodotironina, a razón de 75 a 100 mg por día. En ese caso ya no se podrá
tomar a la determinación de la tiroxina sérica como indicador de la función tiroidea.
El tratamiento con yodo radiactivo no tiene cabida en la paciente tirotóxíca
embarazada. la principal dificultad en lo concerniente al empleo de tioureas para el
hipertiroidismo en el embarazo es que pueden producir bocio fetal y quizás
hipotiroidismo. Si la paciente no tolera las tioureas puede ser tratada con el
bloqueador P-adrenérgico propanolol. 
■ Cirugía. la tiroidectomia requiere que la paciente sea convenientemente preparada para
que la operación se efectúe en eutiroidismo.los partidarios de la cirugía señalan los
mejores resultados cuando es llevada a cabo entre la 12• y 16' semana de gestación.
Pero como un 20% de estas pacientes quedan hipotíroídeas, en el posoperatorio se
tratará a las pacientes con 3 g de tiroides desecada o su equivalente por dia.
Ø  Hipotiroidismo 

■ De las formas clínicas de hipotiroidismo (hipotiroidismo leve, mixedema, cretinismo


endémico), sólo interesan, desde el punto de vista obstétrico, el hipotiroidismo y el
mixedema leves. 
■ Prevalencia. El hipotiroidismo es relativamente infrecuente en la embarazada. En las
hipotiroideas graves, tanto cretinas como mixedematosas, la función genital está
muy disminuida y es muy común la esterilidad. las mixedematosas leves suelen ser
infértiles; pueden embarazarse pero abortan tempranamente.
■ Son más frecuentes los embarazos en las formas leves de hipotiroidismo, en las cuales
la gestación acentúa la hipofunción glandular. La causa más común del
hipotiroidismo es iatrogénica, pues suele obedecer a una operación o al tratamiento
con yodo 131.
■ Diagnóstico.
■ las pacientes hipotiroideas suelen quejarse de intolerancia al frío, estreñimiento, piel
seca y fria, pelo áspero, incapacidad para concentrar el pensamiento e irritabilidad.
las parestesias son un síntoma temprano en alrededor del 75% de las pacientes
hipotiroideas. Suelen padecer anemias importantes e hipotensión arterial constante y
presentar un aumento excesivo de peso. Los reflejos tendinosos son perezosos. Los
signos obvios de baja temperatura corporal, edema periorbitario, lengua grande y
,voz ronca son más la excepción que la regla. Entre los antecedentes se registran
alteraciones del ciclo menstrual e infertilidad. 
■ Métodos auxiliares.
■ El diagnóstico de laboratorio se efectúa mejor por la
falta de ascenso de la tiroxina sérica hasta los
niveles normales del embarazo. El valor sérico de
la tirotrofina podria ser muy util para arribar al
diagnóstico. Una tirotrofina serica elevada en el
radioinmunoensayo, junto con una tiroxina sérica
menor de lo normal, haría el diagnóstico de
hipotiroidismo primario. El metabolismo basal
disminuido adquiere gran valor diagnóstico. 
■ Influencia del embarazo sobre el hipotiroidismo. Durante el embarazo se acumulan sobre la tiroides hipo
funcionante las exigencias metabólicas del huevo en crecimiento. Por eso es que el hipotiroidismo
leve empeora en los primeros meses de la gestación. Otras veces se pone en evidencia un
hipotiroidismo larvado, sólo presumible por los antecedentes de abortos y partos prematuros a
repetición. 
■ Influencia del hipotiroidismo sobre el feto. En los primeros meses de la gestación la tiroides materna
insuficiente no provee la cantidad de hormona necesaria para el desarrollo normal del embrión, lo
que acarrea su muerte y consecuentemente el aborto. En la segunda mitad, si La actividad de la
tiroides 'fetal no puede compensar el déficit materno, se produce la muerte intrauterina. Otras veces,
frente a una glándula materna muy deprimida, la tiroides fetal desarrolla hiperplasia y produce un
bocio fetal con hipotiroidismo transitorio in utero capaz de originar en el niño un daño cerebral
permanente
Tratamiento.

■  Apenas se diagnostica hipotiroidismo en la embarazada, se debe emprender el


tratamiento. Cualquiera que sea el grado de hipofunción tiroidea, es menester
administrar dosis sustitutivas completas equivalentes a 3g de tiroides desecada. Se
discute si en la embarazada hipotiroidea conviene más la tiroides desecada o la L-
tiroxina. Su efecto no es inmediato, pero a los pocos dias el metabolismo aumenta
en un 20% a 30%. Si se desea un efecto inicial más rápido se puede administrar
conjuntamente, al empezar el tratamiento, L-triyodotironina. Su acción es rápida,
pero fugaz, por lo cual las dosis deben repetirse cada 8 a 12 horas. Logrado el efecto
deseado se continuará con la L-tiroxina solamente.
■  En el posparto se puede suspender la hormona tiroidea para revalorar la función
tiroidea 4 a 6 semanas después. 
■ Tiroidopatias 
■ Bocio. El bocio aumenta de tamaño y despues del parto no siempre regresa a su volumen anterior. Generalmente no modifica
la evolución del embarazo. Influencia del bocio sobre el feto. Debido a la mayor demanda de yodo por la madre, el feto
puede recibir un aporte insuficiente, lo cual puede provocar lesiones irreversibles del sistema nervioso y retardo mental.
Tratamiento. Consiste en la administración de yodo. 
■ Hipertlroidismo. Durante el embarazo el hipertiroidismo mejora debido al mayor gasto de tiroxina por el organismo fetal. Hay
un mayor número de abortos, partos prematuros, hipocoagulabilidad sanguínea y hemorragias del alumbramiento. No
daña la salud fetal. Cuando se trata a la madre con drogas antitiroideas durante la segunda mitad del embarazo, se puede
provocar bocio e hipotiroidismo fetal. Tratamiento. Estriba en la administración de drogas antltiroideas
(propiltiouracilo). 
■ Hipotiroidismo. El hipotiroidismo, al inicio de la gestación, se agrava, pero luego puede mejorar por la acción de la tiroides
fetal. Puede provocar abortos, muerte intrauterina, partos prematuros, anemias, hipodinamias durante el parlo y
alumbramiento y bocio fetal. Tratamiento. Administración de L-tlroxlna. 

RESUMEN
GRACIAS
POR SU ATENCION.