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ORDEN DE SERVICIO N°
A. Solicitud de servicio

Fecha: DD MM AAAA Hora: : AM PM

Nombre del representante del servicio:

Firma:

B. Ubicacion

Edificio: Piso:

Servicio: Unidad:

C. Informacion del equipo

Nombre del equipo:

N° de inventario: Marca:

Utilizado en:

Diagnostico Rehabilitacion Tratamiento

Vigilancia Mueble clinico Equipo apoyo

Estado funcional:

Bueno Regular Deficiente Bueno

Inoperante Fuera de servicio Malo Obsoleto

Observaciones:

D. Reporte servicio tecnico

Fecha: DD MM AAAA Hora: : AM PM

Nombre del representante del sevicio tecnico:

Firma:
 E. Condiciones de mantenimiento

Preventivo Si No Recuperacion Si No

Lubricacion Si No Calibracion Si No

Garantia Si No Tiempo años

Responsable:

Institucion Servicio misto Particular Proveedor

Deficiencias de funcionamiento:

Fabricacion Instalacion defectuosa

Falta de mantenimiento Mala operación

Pendiente de reparacion Sobreutilizado

Obsoleto Subutilizado

Irrecuperable Sin instalar

Solucion propuesta:

Mantenimiento Sustituir

Instalar Calibracion

Dar de baja Lubricacion

Observaciones:

Repuertos:

N° NOMBRE SERIE MARCA