Adecuación de los registros dentales en la práctica clínica: una

encuesta de dentistas
Joy B. Osborn, RDH, MA; Jill L. Stoltenberg, RDH, MA; Kathleen J. Newell, RDH, PhD; y Scott C. Osborn, DDS

Introducción

Resumen

La mayoría de los proveedores de atención médica dental estarían de acuerdo en que el registro del
paciente es un componente esencial de la práctica de la higiene dental y dental. Dado que contiene
documentación continua de las condiciones orales del paciente y el tratamiento, el registro es la
herramienta principal utilizada en la evaluación de la atención al paciente. Dicha evaluación es útil y
necesaria por varias razones. Primero, el uso de registros de pacientes en los procedimientos de
auditoría para la evaluación de la atención de calidad ha sido bien documentado en la literatura. .-9
La premisa básica es que un sistema de mantenimiento de registros bueno y minucioso permite una
evaluación adecuada de la atención y uno deficiente, aunque no necesariamente indica una falta de
atención de calidad, hace que sea difícil o imposible evaluar el proceso de atención. Existe una
relación mutua entre la idoneidad del mantenimiento de registros y la idoneidad de la atención al
paciente ... 2,5-7

En segundo lugar, las preocupaciones legales son una realidad de la práctica dental y los registros
adecuados proporcionan documentación para casos legalmente complicados ... 6.7.10: 16 Las
estrategias apropiadas de gestión de riesgos, que incluyen una tasa precisa y registros completos,
son esenciales para la defensa del profesional.7 11,16 En tercer lugar, la responsabilidad de
demostrar la provisión de atención de calidad recae en el proveedor de atención médica. 1.4.5 La
rendición de cuentas a los pacientes, a los terceros pagadores y a las agencias gubernamentales es
una tarea imposible sin un buen mantenimiento de registros 3,5,6 17 A pesar de estas funciones de
los registros del paciente, la investigación mínima

Propósito. Los propósitos del estudio fueron determinar la percepción de los dentistas de
Minnesota sobre la idoneidad de su documentación de registros dentales, evaluar el formato
general y el contenido de los registros dentales que usaron, y comparar el contenido de los
registros dentales auto informados con las pautas establecidas por el estadounidense Asociación
Dental (ADA). Método. Utilizando las recomendaciones publicadas de ADA para la estructura y las
pautas del registro dental de 1987, se desarrolló, probó y utilizó un cuestionario de 20 ítems para
encuestar una muestra aleatoria de 750 dentistas de Minnesota. Se enviaron postales recordatorias
dos semanas después del envío inicial de la encuesta. Un tercer correo a los no encuestados,
incluida la cobertura carta y cuestionario duplicado, se realizó tres semanas después. De las
encuestas devueltas, se analizaron el 63% (N = 475). Los análisis de datos, incluidas las frecuencias y
las pruebas de chi-cuadrado, se realizaron con Statview y SPSS. Resultados Mientras que el 15% (N
= 69) de los encuestados utilizó un formato de registro de una sola página, el 44% (N = 209) utilizó
múltiples formularios archivados en una ubicación específica dentro del registro. De los dentistas
que respondieron, 403 (85%) consideraron que su documentación de registro era adecuada sin
comparación con ningún criterio específico. Sin embargo, se produjeron diferencias
estadísticamente significativas entre la percepción de los dentistas de la idoneidad del registro y la
presencia o ausencia real de criterios ADA para todos los componentes del registro. El análisis de
datos reveló que la información estaba ausente del 9,4% al 87,1% del tiempo. Conclusión. Existe
una discrepancia entre la percepción de los dentistas sobre la adecuación del registro dental y las
recomendaciones de ADA para la estructura y las pautas. Los componentes inadecuados del
registro dental deben ser objeto de mejora.

Palabras clave Registro del paciente, aseguramiento de la calidad, evaluación del paciente, atención
al paciente, responsabilidad, documentación.

Se ha publicado sobre la evaluación de la idoneidad de los registros utilizados por los dentistas y los
higienistas dentales en la práctica. Los registros de pacientes se utilizan en procedimientos de
auditoría y casos judiciales para juzgar la atención del paciente, pero no se evalúan a fondo por su
grado inherente de integridad. Este proyecto intentó abordar el problema de la idoneidad de los
registros al comparar los contenidos auto informados de los registros de pacientes utilizados por los
dentistas en la práctica clínica con las pautas recomendadas publicadas por la Asociación Dental
Americana (ADA). Si bien tanto los dentistas como los higienistas dentales tienen la responsabilidad
de mantener registros adecuados de los pacientes.

Volumen 74 Número IV

Otoño 2000

El diario de higiene dental 297

En este estudio, se seleccionaron tistas como sujetos de la encuesta, ya que, en la mayoría de los
casos, han determinado el tipo de sistema de mantenimiento de registros utilizado en la práctica.
Revisión de literatura

La relación entre la adecuación de la documentación de los registros dentales y la capacidad de

evaluar el proceso de atención al paciente se ha descrito en la literatura sobre garantía de calidad
durante algún tiempo. 12,5-8,13 En 1985. Jerge y Orlowski declararon que el registro dental era
quizás la herramienta más importante en los procedimientos de garantía de calidad. Afirmaron que
los registros dentales a menudo carecen de requisitos de diseño apropiados y, por lo tanto, son
instrumentos inadecuados para evaluar la calidad de la atención brindada. Otros autores han
compartido una opinión similar sobre la capacidad de los registros dentales para documentar
completamente el proceso y el resultado de la atención dental ... Se supone que la atención al
paciente es difícil de evaluar cuando el instrumento para hacerlo es inadecuado.

La necesidad de una documentación exhaustiva de los registros de los pacientes fue la principal
preocupación cuando el Consejo de la Asociación Dental de Wisconsin sobre Programas de Cuidado
Dental encuestó los registros dentales de los profesionales locales en 1982. Aunque los hallazgos
específicos no fueron publicados, encontraron que los registros encuestados generalmente
carecían de estandarización y uniformidad También acordaron que es imposible evaluar la atención
del paciente a menos que se utilicen registros adecuados. El comité de garantía de calidad de la
asociación identificó la función, las características, el formato y el contenido de un registro dental
de calidad para proporcionar a los dentistas pautas para mejorar la documentación de su registro.

Al intentar definir y evaluar la idoneidad del mantenimiento de registros, varios autores y

organizaciones dentales han identificado componentes críticos para incluir en la documentación del
registro. Bailit y col. Criterios y estándares desarrollados para cada uno de los cuatro registros
principales componentes, historia y examen, diagnóstico (aunque no necesariamente designado en
un formulario particular dentro del registro), plan de tratamiento (obtenido principalmente de
notas de progreso y examen del paciente) y tratamiento (evaluación de la calidad técnica del
cuidado dental previsto).' Jerge y Orlowski utilizaron el proceso de atención al paciente como
modelo para el diseño de registros. Sus componentes de registro incluyeron la base de datos inicial
de información de evaluación, actualización de la base de datos), diagnóstico (problemas
identificados), plan de tratamiento (lista de procedimientos previstos, secuenciación) y tratamiento
del paciente (notas de progreso que indican el tratamiento proporcionado).

Ray y Staffa identificaron los componentes de registros adecuados como examen de cabeza y
cuello, registro dental que consiste en diagramas de secciones matemáticas para registrar las
condiciones existentes, el consentimiento del paciente firmado y presente en el registro, el plan de
tratamiento (descrito esquemáticamente para el tratamiento necesario y el tratamiento
completado) y notas sobre el tratamiento realizado en cada visita. Ober Breckling declaró que los
registros deben incluir documentación detallada de la información del paciente, historia médica,
historial dental, examen clínico, diagnóstico, plan de tratamiento, notas de progreso, notas de
finalización e información de recuerdo. Lawney presentó criterios y pautas similares para
desarrollar registros adecuados, incluidos componentes como los criterios radiográficos, el registro
de recetas de pacientes y el mantenimiento de consultas e informes de referencia ".

Las organizaciones dentales establecidas también han desarrollado estándares de atención para
garantizar la idoneidad de los registros. Estas normas proporcionan pautas a los profesionales para
mejorar su documentación de registro, a fin de cumplir con los requisitos profesionales y legales.
Schoen, et al., Establecieron Directrices para Criterios y Estándares de Práctica Dental General de
Calidad Aceptable, que contiene una sección sobre el mantenimiento de registros. En 1987, la
Asociación Dental Americana publicó sus recomendaciones de estructura y guía.

Líneas del registro dental. Legislación introducida en 1997 por la Junta Estatal de Odontología de
Minnesota exigió normas mínimas de mantenimiento de registros para los registros de pacientes.
Esta regla de mantenimiento de registros describió los componentes básicos del registro del
paciente y los aspectos definidos dentro de cada componente necesarios para su inclusión en la
documentación de la atención. El objetivo final de estos estándares era ayudar a los profesionales a
alcanzar el nivel de documentación necesario para reflejar con precisión la calidad de la atención
brindada al paciente.

A pesar de la extensa literatura que respalda la necesidad de registros de pacientes de calidad, se

han publicado pocos estudios sobre la idoneidad de los registros dentales realmente utilizados en la
práctica clínica. Gill y Howard propusieron el uso de una lista de verificación simplificada para
determinar la integridad y precisión de la documentación del registro '. Estudiaron varios aspectos
del mantenimiento de registros: la integridad de los datos históricos y demográficos, la precisión de
los detalles en la descripción de los procedimientos realizados, la integridad y la adecuación del
plan de tratamiento, la documentación de los medicamentos y el resultado del tratamiento. Los
resultados de 24 auditorías de registros revelaron que el 75% de los registros contenían uno o más
errores, como recetas de medicamentos inapropiadas escritas para pacientes, problemas de
legibilidad, información inadecuada sobre la cantidad o tipo de anestésico utilizado, y
documentación de afecciones médicas significativas después del inicio del tratamiento. Los autores
concluyeron que si bien la calidad de la atención no siempre fue inadecuada en la población
estudiada, la documentación dificultaba la certeza.

Minden y Fast evaluaron la idoneidad de la documentación del registro al examinar los formularios
de registro en blanco para determinar la presencia o ausencia de información crítica dentro de los
registros dentales. Identificaron nueve categorías de información del paciente mediante las cuales
evaluar los formularios dentales en blanco recibidos de los dentistas generales: registro de
pacientes, historial médico, historia dental, evaluación física, dental 298 El diario de higiene dental
Volumen 74 Edición IV Otoño 2000 evaluación, evaluación periodontal, plan de tratamiento,
memoria documentada y radiología. Si bien la mayoría de los dentistas presentaron formularios
que destacan estas áreas de documentación, los autores identificaron la información específica del
paciente que falta en cada categoría. Los ejemplos incluyen: registros de pacientes que a menudo
se olvidaron de señalar a quién contactar en situaciones de emergencia, historias clínicas con
información incompleta sobre las enfermedades o condiciones sistémicas de los pacientes que
complican el tratamiento dental y la falta de historias dentales y evaluaciones físicas. El estudio no
abordó los diagnósticos escritos (excepto el diagnóstico radiográfico), el consentimiento informado,
las notas de progreso o las notas de finalización, aunque otros autores describen estos aspectos de
la documentación como necesarios para su inclusión en la documentación de un buen registro.
2,54,9,13,17,18

Aunque existen normas para establecer registros de pacientes de calidad, hay poca evidencia en el
litro de usarlos para evaluar la idoneidad de los registros utilizados en la práctica dental. Este
estudio se realizó para determinar la percepción de los dentistas sobre la idoneidad de la
documentación de sus registros, evaluar el formato y el contenido de los registros dentales
utilizados por los dentistas de Minnesota en la práctica, y comparar el contenido autoinformado de
los registros dentales con las pautas publicadas por American Dental Asociación (ADA) permitir que
no respondan o cambios recientes de carrera, como desempleo o jubilación.

El instrumento de recopilación de datos constaba de 72 ítems diseñados para evaluar la percepción

de los dentistas sobre la idoneidad de sus registros dentales y para recopilar información sobre el
formato del registro (es decir, una sola página frente a múltiples formularios) y el contenido (por
ejemplo, información específica recopilada) . El registro del paciente dental: Las pautas de
estructura y función, publicadas por la ADA, se utilizaron para construir la encuesta (Figura 1).
"Estas pautas establecieron componentes de registros primarios con sub ítems de información para
ser recopilados y registrados en los registros de pacientes. Aunque estos aspectos del registro Se
utilizó la documentación como una plantilla para construir la encuesta, se hicieron modificaciones.

Por ejemplo, se preguntó a los sujetos en esta encuesta si el historial médico del paciente y el
consentimiento informado eran documentos escritos en el registro. Si bien los elementos
relacionados con el contenido de registros se basaron en las líneas guía de ADA, no fueron
identificados como tales en esta encuesta para evitar influir en las respuestas de los sujetos. Se les
pidió a los sujetos que indicaran si la información específica del paciente se recopiló o no de
manera consistente.

La encuesta se probó previamente con 10 dentistas en la práctica clínica y se revisó en

consecuencia. La encuesta, la carta de presentación y el sobre con franqueo pagado pagado por
correo se enviaron por correo a los 750 dentistas. Se aseguró a los sujetos que las respuestas
permanecerían anónimas y confidenciales, y las encuestas se codificaron por número para dar
seguimiento a los no encuestados según fuera necesario. Dentistas los componentes básicos de un
registro dental del paciente deben incluir:

Datos de identificación: información de registro del paciente; informacion personal; a quién

contactar en caso de emergencia. Historial médico *: evaluación exhaustiva por escrito del historial
médico del paciente; medicamentos y su dosificación; alergias historias familiares relevantes.
Historia dental: queja principal; experiencias dentales pasadas; fobias dentales. Examen clínico:
registro de dientes presentes / faltantes; restauraciones y su condición; prótesis y su condición;
estado dental (periodontal, endodóntico, oclusal, ATM); evaluación de tejidos duros y blandos;
radiografías necesarias para un diagnóstico preciso. Diagnóstico: declaración escrita de la condición
o problemas del paciente. Plan de tratamiento: el plan de tratamiento preferido; opciones al plan
preferido; referencias necesarias para completar el tratamiento. Consentimiento informado *: un
documento firmado que indica la comunicación entre el dentista y el paciente. Notas de progreso:
un informe cronológico escrito del progreso del paciente a lo largo del tratamiento y las visitas
postoperatorias, incluidos todos los detalles de la atención del paciente. Notas de finalización:
anotaciones finales hechas en la historia clínica del paciente; podría ser la finalización de la
atención por parte del dentista o a solicitud del paciente, la finalización de toda la atención que se
realizará en ese consultorio, o podrían ser notas de alta si el paciente abandona el área o la
instalación.
Métodos y materiales

Los dentistas clínicamente activos fueron seleccionados como la población para esta encuesta.
Hubo 750 sujetos (25%) seleccionados al azar de una lista de dentistas autorizados y practicantes
proporcionados por la Junta de Odontología de Minnesota. Los sujetos se seleccionaron asignando
un número al nombre de cada dentista y luego seleccionando solo aquellos números identificados
en una tabla de números aleatorios hasta un máximo de 750 sujetos. Este tamaño de muestra fue
elegido para asegurar una tasa de respuesta suficiente.

* Se preguntó a los encuestados si estos componentes estaban en formato escrito en la historia

clínica del paciente.

Figura 1. El registro del paciente dental: estructura y pautas. Asociación Dental Americana.

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Otoño 2000

El diario de higiene dental

299

Tabla I. Datos demográficos de la población de estudio según la percepción de adecuación de los

registros de los encuestados.

Quienes no estaban en práctica clínica en el momento del estudio recibieron instrucciones de

devolver la encuesta no completada. Se enviaron postales de recordatorio a todos los encuestados
dos semanas después del envío inicial, y un tercer envío a quienes no respondieron, incluyendo una
carta de presentación y una encuesta duplicada, se envió cuatro semanas después del envío inicial.

Percepción del encuestado Adecuado Inadecuado

N /% * N /% *

Variables demográficas

Total N /% *

Tipo de práctica
Especialista generalista

332 / 70,4 68 / 14,4

71 / 15.00 403 / 85.4

1 / 0.2169 / 14.6

Resultados

Años en la práctica

0-10 11-20 21-30

118 / 25.0 153 / 32.4 84 / 17.8 45 / 9.5

14 / 3.00 27 / 5.70

17 / 3.60 = 14 / 3.00

132 / 28.0 180 / 38.1 101 / 21.4 59 / 12.5

31+

Modo de práctica

Grupo Solo, 2-4 Grupo de dentistas, 5-8 Grupo de dentistas, 9+ dentistas

203 / 43,9 152 / 33,0 19 / 4,1 187 3,9

47 / 10.20 21 / 4.50 1 / 0.20 1 / 0.20

250 / 54.1 173 / 37.5 20 / 4.3 19 / 4.1

Lugar de práctica **

Urbano (50,000+) Suburbano

(2,501-49,999) Rural (0-2,500)

148 / 32,0 197 / 42,6

17 / 3.70 40 / 8.70

165 / 35,7 237 / 51,3

47 / 10,2

.13 / 2.8060 / 13.0

* Porcentaje de los que respondieron a ambos ítems comparados.

El rango de encuestados fue 462–472. ** Valores asignados a categorías recibidas de la oficina del
censo.

Se logró una tasa de respuesta del 75,4% (N = 566). Noventa y una (12.1%) encuestas fueron
eliminadas porque los sujetos estaban retirados o ya no practicaban en Minnesota, o las encuestas
estaban incompletas. Los datos de las 475 encuestas restantes (63,3%) se analizaron mediante
Statview y SPSS. Los análisis realizados incluyeron el cálculo de estadísticas resumidas y pruebas de
chi-cuadrado. Todas las pruebas de significación se basaron en un nivel alfa de <.05.

La pregunta inicial sobre la encuesta pedía a los encuestados que evaluaran la idoneidad de sus
registros dentales actuales teniendo en cuenta el entorno de práctica actual. No se dieron criterios
a los dentistas para evaluar sus registros. Los resultados indicaron que el 84.8% (N = 403) de los
encuestados pensó que sus registros eran adecuados, mientras que el 15.2% (N = 72) pensó que sus
registros eran inadecuados. Otro análisis de los datos comparó estos dos grupos de encuestados en
relación con otras variables de estudio.

La información demográfica de los encuestados se presenta en la Tabla I. La odontología general

más practicada en lugar de una especialidad, y de aquellos que pensaban que sus registros de
pacientes eran inadecuados, el 98.6% eran dentistas generales. Los especialistas eran más
propensos que los dentistas generales a describir sus registros como adecuados (p = .001) y
también eran más consistentes en su documentación del historial médico y el diagnóstico.
consentimiento informado, notas de progreso y notas de finalización.

La mayoría de los encuestados habían estado en la práctica clínica 20 años o menos (Tabla 1).
Aunque la mayoría pensó que sus registros eran adecuados, el

Tabla ll. Percepción de los encuestados sobre la adecuación del registro v. Formato de registro
utilizado.

Formato de registro

Percepción del encuestado Adecuado inadecuado EN /% *

Total N /% *

NORTE/%*

No se utilizan formas definitivas

0 / 0.0

0 / 0.0

0 / 0.0

Tarjeta de índice

6/

1.3

0 / 0.0

6/

1.3

Formulario de una sola página

53 / 11.2

16 / 3.4

69 / 14,6

Múltiples formularios archivados

al azar en el registro

148 / 31,4

187 / 39,7

Múltiples formularios archivados en ubicación específica en el registro

192 / 40.8
17 / 3.6

209 / 44,4

* Porcentaje de los que respondieron a ambos ítems comparados (N = 471).

300

El diario de higiene dental

Volumen 74 Edición IV Otoño 2000

Tabla III. Percepción de los encuestados sobre la idoneidad del registro v. Presencia o ausencia de
subelementos dentro de los componentes del registro. *

Componentes del registro: información presente ausente

Percepción de los encuestados Adecuado Inadecuado

(N = 403) (N = 72)

N /% * N /% *

valor p

Datos de identificación

Presente ** Ausente ***

311 / 77,9 88 / 22,1

43 / 60,6 28 / 39,4

p = .002

Historial médico

Presente ausente

158 / 40,2 228 / 59,1

13 / 18.3 58 / 81.7

p = .001
Historia dental

Presente ausente

209 / 55,4 168 / 44,6

29 / 41.4 41 / 58.6

p = .031

Examen clínico

Presente ausente

128 / 33,6 253 / 66,4

10 / 14.5 59/85.

55

PAGS

= .002

La proporción de aquellos que informaron registros inadecuados aumentó constantemente en un

período de 10 años. Por ejemplo, el 10.6% de los dentistas en la categoría de 0-10 años pensó que
sus registros eran inadecuados en comparación con el 23.7% de aquellos que habían practicado 30
años o más.

De los encuestados. 250 estaban en una práctica individual en comparación con 212 en una
práctica grupal (Tabla 1). Los dentistas practicantes en solitario tenían casi el doble de
probabilidades de informar que usaban registros inadecuados que los dentistas que practicaban en
grupos. Se produjo una diferencia estadísticamente significativa en la percepción de la idoneidad
del registro entre los profesionales en solitario y aquellos en las prácticas grupales de cinco o más
dentistas (p = .03). Los dentistas dentro de las prácticas de grupos más grandes generalmente
percibieron sus registros como adecuados.

Más del 50% de los encuestados se encontraban en ubicaciones suburbanas y aproximadamente el

36% en ubicaciones urbanas. El setenta y cinco por ciento de los que informaron usar registros
adecuados se encontraban en estos lugares de práctica, mientras que el porcentaje más bajo de
adecuación de registros fue reportado por dentistas en zonas rurales. La proporción de dentistas
que informaron registros inadecuados se duplicó al comparar ubicaciones de consultorios urbanos
con rurales.

La percepción de los encuestados sobre la idoneidad de su registro en comparación con el formato

de registro utilizado se muestra en la Tabla II. Todos los encuestados estaban usando algún tipo de
formato de registro. Seis encuestados usaban tarjetas de índice, mientras que la mayoría usaba
formularios múltiples, ya sea archivados al azar en el registro o en ubicaciones específicas en el
registro. Los dentistas que presentaron formularios al azar tuvieron más probabilidades de informar
utilizando registros inadecuados que aquellos que presentaron formularios en ubicaciones
específicas, aunque esto no fue estadísticamente significativo.

Una función principal de la encuesta fue obtener la información específica registrada por los
dentistas en sus registros de pacientes. Se les pidió a los dentistas que indicaran si cada sub ítem de
los componentes de registro de ADA fue recolectado consistentemente en sus registros de
pacientes. Los resultados de Diagnóstico

Presente ausente

313 / 81,3 72 / 18,7

37 / 52,1 34 / 47,9

p = .001

Plan de tratamiento

Presente ausente

282 / 73,8 100 / 26,2

38 / 55.1 31 / 44.9 = p = .002

Consentimiento informado

Presente ausente

130/34.

2 250 / 65.8

9 / 12.9 E 61 / 87.1
p = .001

Notas de progreso

Presente ausente

348 / 90.4 3-43 / 61.4 36 / 9.4 Su 27 / 38.6

p = .001

Notas de finalización

Presente ausente

263 / 68,9 119 / 31,1

21 / 29.2 50 / 70.4

p = .0001

* General N = 475: encuestados que respondieron todas las preguntas *** Información presente =
encuestados que indican la recopilación de todos los subpuntos de Componentes de registro ADA. *
Información ausente = encuestados que no indican la recopilación de todos los subpuntos de
componentes de registro ADA.

Comparaciones entre la percepción de los encuestados sobre la idoneidad del registro y la

presencia o ausencia de información dentro de cada componente del registro (es decir, datos de
identificación, historial médico, historial dental, etc.) se muestran en la Tabla III. Se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre aquellos que informaron registros adecuados e
inadecuados para todos los componentes.

Volumen 74 Edición IV

Otoño 2000

El diario de higiene dental

301

Tabla IV. Percepción de los encuestados sobre la adecuación del registro v. Información específica
reportada como ausente de la documentación del registro
Componentes de registro:

Percepción de los encuestados Adecuada (N = 403) Inadecuada (N = 72)

NORTE/%

NORTE/%

1 / 0.3

1.4

Datos de identificación

• Información de registro del paciente.

• Informacion personal

(es decir, empleo, seguro)

• Contacto de emergencia

10 / 2.4 84 / 21.2

7 / 9.9 26 / 36.6

Historial médico

• Evaluación escrita completa del historial médico del paciente.

• medicamentos

• Dosis de medicamentos.

• alergias

• Historias familiares relevantes

60 / 15,1

07 0.0 156 / 39.3

2 / 0.5 94 / 24.6
33 / 45.8

2 / 2.8 42 / 58.3 01 0.0 25 / 35.7

Historia dental

• queja principal del paciente

• Experiencias dentales anteriores (frecuencia de visitas, tratamiento previo)

• fobias dentales

23 / 6.1 82 / 21.3 145 / 38.2

12 / 16.9 28 / 39.4 36 / 51.4

68 / 17.6 171 / 44.3 118 / 30.9

19 / 26.8 48 / 67.6 35 / 49.3

Examen clínico

• Cartografía de los dientes presentes y ausentes.

• Restauraciones y su estado.

• Prótesis y su condición.

• estado dental

* estado periodontal * estado endodóntico * estado oclusal

* Estado de TMJ

• Evaluación de tejidos duros y blandos.

• Radiografías necesarias para un diagnóstico preciso.

27 / 7.0 116 / 30.5 110 / 29.1 91 / 23.9 33 / 8.6 5 / 1.3

71 9,9 33 / 47,8 42 / 60,8 35 / 52,2 14 / 20,0 3 / 4,2

Diagnóstico

• Declaración escrita del estado de problemas del paciente.

72 / 18,7

34 / 47,9

Plan de tratamiento

• plan de tratamiento preferido

• Opciones de tratamiento

• Remisiones necesarias para completar el tratamiento.

32 / 8.3 79 / 20.6 37 / 9.6

17 / 23.9 26 / 37.1 13 / 18.6

Consentimiento

• Documento firmado que indica la comunicación entre el dentista y el paciente.

250 / 65.8

61 / 87,1

Notas de progreso

• Reporte escrito cronológico del progreso del paciente durante el tratamiento y las visitas
postoperatorias.

36 / 9.4

27 / 38.6

Notas de finalización

• Las anotaciones finales hechas con respecto a la finalización de la atención, la finalización de toda
la atención que se realizará en ese consultorio o las notas de alta si el paciente abandona la práctica

119 / 331,2

50 / 70,4

302

El diario de higiene dental

Volumen 74

Edición IV

Otoño 2000

Tabla V. Fuente de los formularios de registros de pacientes utilizados por los encuestados que
informan registros dentales adecuados o inadecuados. *

Percepción de los encuestados Adecuado Inadecuado

(N = 403)

(N = 72) N /% *

NORTE/%*

Fuente de formularios

Empresa de pedidos por correo

176 / 43.7

44 / 61,1

El | Escuela dental

34 / 8.4

3 / 4.2

Servicio militar o de salud pública.

10 / 2.3

2 / 2.8

Consultor

59 / 14,6

5 / 6.9

Autodesarrollado
264 / 5.5

35 / 48,6

• Se pidió a los encuestados que identificaran todas las fuentes que se aplican a sus registros.

Los datos de frecuencia para la información típicamente ausente dentro de cada componente para
ambos grupos de encuestados aparecen en la Tabla IV. Los resultados se describen a continuación
para cada componente de registro:

Datos de identificación: la mayoría de los encuestados que informaron registros adecuados e

inadecuados recopilados por los datos de identificación recomendados por la ADA (Tabla III). Sin
embargo, el 22.1% de aquellos que pensaban que sus registros eran adecuados no registraron
consistentemente aspectos particulares de los datos de identificación. En comparación, casi el
doble de los encuestados que informaron registros inadecuados no estaban recopilando toda la
información. El análisis de los datos de frecuencia (Tabla IV) indicó que el subelemento a quien
contactar en caso de emergencia "tendía a faltar en la documentación del registro.

Historial médico: un alto porcentaje de los encuestados de los grupos de registros adecuados e
inadecuados informaron que faltaban ciertos aspectos de la documentación del historial médico
(Tabla III). Por ejemplo, 93 encuestados (19,6%) no recopilaron sistemáticamente evaluaciones
médicas escritas. 60 de los cuales estaban en el grupo de registro adecuado (Tabla IV).
Subelementos adicionales que con frecuencia no se incluyeron en los registros de pacientes fueron
la dosis de medicamentos y los antecedentes familiares relevantes (Tabla IV).

Historial dental: aunque hubo diferencias estadísticamente significativas entre los encuestados que
informaron registros adecuados e inadecuados, ambos grupos tenían porcentajes bastante
similares de información presente o ausente (Tabla III). Sin embargo, las diferencias fueron mayores
dentro del grupo inadecuado. Los sub ítems omitidos con más frecuencia en la documentación de la
historia dental fueron las fobias dentales y las experiencias dentales anteriores (Tabla IV).

Examen clínico: este componente de registro tenía un alto porcentaje de información faltante para
ambos grupos de encuestados, menos la diferencia estadísticamente significativa entre ellos (Tabla
III). La información ausente tendía a ser un gráfico de restauraciones y sus

condición, prótesis y su condición, estado oclusal, estado endodóntico y estado de la ATM (Tabla
IV).
Diagnóstico: la mayoría de los encuestados en el grupo de registro adecuado estaban utilizando un
diagnóstico escrito en el registro del paciente (Tabla III). Los encuestados en el grupo de registro
inadecuado tenían casi la misma probabilidad de usar o no un diagnóstico escrito. En general, 106
encuestados no incluían típicamente un diagnóstico escrito en sus registros de pacientes (Tabla IV).

Plan de tratamiento: los encuestados en el grupo de registro adecuado probablemente incluirían

todos los aspectos de este componente de registro, mientras que los encuestados en el grupo de
registro inadecuado se dividieron más equitativamente (Tabla III). Los registros generalmente
carecían de información escrita sobre las opciones de tratamiento (Tabla IV).

Consentimiento informado: la mayoría de los encuestados no estaban usando un documento

escrito firmado por el paciente para respaldar un acuerdo de consentimiento informado (Tabla III).

Notas de progreso: Más del 90% de los encuestados del grupo de registro adecuado mantenían
notas de progreso sobre el tratamiento del paciente, mientras que los encuestados del grupo de
registro inadecuado tenían más probabilidades de no usar las notas de progreso (Tabla III).

Notas de finalización: Los encuestados en el grupo de registro adecuado tenían más del doble de
probabilidades de incluir notas de finalización en su documentación que los encuestados en el
grupo de registro inadecuado (Tabla III).

En general, estos resultados indicaron que, para cada componente de registro, el porcentaje de
información faltante fue mayor para el grupo de registro inadecuado v adecuado. Las diferencias
estadísticamente significativas en las comparaciones revelaron que los encuestados que percibían
sus registros como adecuados tendían a recopilar toda la información descrita en las pautas de la
ADA, mientras que aquellos que percibían sus registros como inadecuados tendían a faltar
aspectos. Sin embargo, en comparación con las pautas de la ADA, a los encuestados de ambos
grupos les faltaba información.

Se pidió a los sujetos que indicaran de dónde obtuvieron los formularios de registro de pacientes.
Los encuestados que pensaban que sus registros eran adecuados usaban con mayor frecuencia
formularios de desarrollo propio, mientras que los encuestados que pensaban que sus registros
eran inadecuados usaban con mayor frecuencia formularios suministrados por la compañía de
pedidos por correo (Tabla V). Las escuelas dentales o consultores se utilizaron con menos
frecuencia. Los encuestados generalmente usan formularios de la compañía de pedidos por correo.
Volumen 74 Edición IV Otoño 2000

El diario de higiene dental

303

Tabla VI. Fuentes de información sobre procedimientos de mantenimiento de registros dentales.

*

Percepción de los encuestados Adecuado Inadecuado (N = 403) (N = 72)

N /% * N /% *

Fuentes de información

valor p

Escuela dental

273/67.

77

49 / 68,1

n.s.

Compañía de seguros

168/41.

77

31 / 43,1

n.s.

Asociación Dental Americana

191 / 47,4

25 / 34.7

P <.05

Asociación Dental de Minnesota

130 / 32,3

13 / 18.1

p <.02

Sociedad Dental del Distrito

90 / 22,3

5 / 6.9

p <.01

p <.05

Org profesional dental. 120 / 29.8 - 13 / 18.1

(es decir, Academia de Odontología General; Academia Americana de Periodoncia)

Otros dentistas en ejercicio

250 / 62.0

41 / 56,9

n.s.

Consultores

156 / 38,7

17 / 23,6

p <.02

Abogado

80 / 19,9

5 / 6.9

p <.01

Las diferencias entre los grupos apoyan esta noción.

En general, mientras que el 85% (N = 403) de los encuestados pensó que su documentación de
registro era adecuada, el 94.5% (N = 453) informó que ciertos aspectos de la documentación
estaban ausentes. Se podrían destacar tres componentes, ya que la mayoría de las veces tienen
algún grado de información ausente. Para ambos grupos de encuestados, el historial médico, el
examen clínico y los componentes de consentimiento informado tenían los porcentajes más altos
de información faltante. Aunque aproximadamente el 45% de la población reportó todos los sub-
elementos de información como presentes para al menos seis de los nueve componentes, a medida
que el número de componentes aumentó a nueve, menos encuestados cumplieron plenamente.
Solo el 5.5% (N = 22) de los encuestados informaron haber recolectado todos los sub ítems dentro
de cada uno de los nueve componentes del registro. Este hallazgo puede no ser inusual ya que las
pautas de documentación de registros de ADA parecen ser las recomendaciones más exhaustivas y
completas de la literatura. Como se señaló anteriormente, varios autores han proporcionado
pautas alternativas para una buena documentación, pero no contienen todos los componentes
recomendados por la ADA. 5,6.9.12.13

El análisis de los subpuntos presentes o ausentes dentro de cada componente de registro reveló
áreas de recolección de datos que podrían ser mejoradas por ambos grupos de encuestados.
Algunos Los encuestados en el grupo de registro adecuado no recopilaron todas las subelementos
de información del paciente dentro de cada componente, y para tres componentes (historial
médico, examen clínico y consentimiento informado), el porcentaje de información ausente
realmente excedió la información presente. Esta ocurrencia dentro del grupo de registro adecuado
sugiere que muchos encuestados exageraron su percepción de la idoneidad del registro. También
destaca la necesidad de modificar aspectos particulares de la recopilación de datos dentro de estos
componentes.

Del mismo modo, en el grupo de registro inadecuado, el porcentaje de ausentes

Los porcentajes se calculan a partir del número de encuestados de cada grupo (adecuado frente a
inadecuado) que responden positivamente a cada ítem.

encuestados del grupo de registro adecuado que del grupo de registro inadecuado.
Discusión

Ser dentistas generales (p <.001); en la práctica 0-10 años (p = .017); en prácticas en solitario (p
<.001); y en zonas rurales (p = .005). Los dentistas que utilizan formularios desarrollados por ellos
mismos tienden a ser especialistas (p = .001) y en prácticas grupales (p = .024).

La Tabla VI ilustra dónde los encuestados informaron haber recibido información sobre los
procedimientos de mantenimiento de registros dentales. El porcentaje más alto de encuestados de
los grupos de registros adecuados e inadecuados recibió información de una escuela de
odontología u otros dentistas que practican (p = ns). Los dentistas tienden a informar que tienen
registros adecuados cuando las fuentes de información se asociaron con organizaciones
profesionales dentales, como la ADA, la asociación dental estatal o la sociedad dental del distrito (p
<.05). Consultores y abogados también fueron utilizados con mayor frecuencia por la mayoría de
los encuestados pensó que su documentación de registro era adecuada sin comparación con
ningún criterio específico. Sin embargo, en comparación con las pautas de la ADA, los aspectos
específicos de la documentación estaban ausentes de los registros. Los encuestados que percibían
sus registros como adecuados tenían información faltante del 9,4% al 66,4% del tiempo, mientras
que los dentistas que percibían sus registros como inadecuados tenían información perdida del
38,6% al 87,1% del tiempo. Esto sugiere que aquellos que identificaron sus registros como
inadecuados eran algo conscientes de ello. Estadísticamente significante

304

El diario de higiene dental

Volumen 74 Edición IV Otoño 2000

La información excedió la información actual en varios componentes (historial médico, historial

dental, examen clínico, consentimiento informado y notas de finalización). También indica áreas
potenciales de mejora. Los cambios específicos que se pueden hacer en la documentación de
registro se revelan por los datos de frecuencia de la información ausente. Por ejemplo, para
mejorar su documentación médica de Lory, los profesionales podrían utilizar una evaluación escrita
exhaustiva del historial médico del paciente, registrar las dosis de medicamentos e historias
familiares relevantes.
Las variables demográficas pueden proporcionar información sobre la percepción del dentista de la
idoneidad del registro. Primero, se produjeron varias diferencias entre dentistas generales y
especialistas en su recopilación de información del paciente. Los especialistas tenían más
probabilidades de informar utilizando registros adecuados y demostraron ser más consistentes en
la recopilación de datos para varios componentes de registros. Quizás esto sea un reflejo de la
naturaleza compleja de ciertos procedimientos especializados, como la cirugía oral y la periodoncia,
que tienen el potencial de comprometer seriamente la salud del paciente o presentar problemas de
responsabilidad al profesional si no se sigue el protocolo estándar. Sin embargo, se podría
argumentar que los dentistas generales también deben considerar estos problemas.

En segundo lugar, parecía haber una tendencia de los dentistas a perciben sus registros como
inadecuados con el aumento de los años en la práctica clínica. Existen posibles explicaciones para
este hallazgo. Es probable que los dentistas usen sistemas de mantenimiento de registros
completos cuando se les enseña a usarlos en la escuela de odontología. Cuando se les preguntó si
habían recibido capacitación adecuada sobre el uso de registros de pacientes, aquellos que
percibieron sus registros como adecuados tendieron a responder afirmativamente, mientras que
aquellos que percibieron sus registros como inadecuados, tendieron a responder negativamente. El
porcentaje más alto de dentistas que informaron capacitación adecuada había sido en la práctica
de 0 a 10 años (30%) o de 11 a 20 años (37%). Esta moneda coincide con el período de tiempo en
que los educadores 4.18 aconsejaban inclusión de conceptos y técnicas de garantía de calidad en
los planes de estudios dentales ... 4, 18 Además, es menos probable que los dentistas cambien el
mantenimiento de registros.

Sistemas con años crecientes en la práctica debido al costo, la falta de deseo de cambiar o la falta
de conocimiento de sistemas mejorados de mantenimiento de registros. Tercero, los dentistas que
practican solos eran más propensos que los dentistas en prácticas grupales a clasificar sus registros
como inadecuados. Debido a que los encuestados utilizaron a otros dentistas como fuente de
información sobre los registros, los que están en prácticas grupales pueden tener más
oportunidades para discutir y mejorar los procedimientos de mantenimiento de registros.

Muchos dentistas, particularmente aquellos que perciben sus registros como adecuados, tienden a
desarrollar sus propios formularios de registro. Los dentistas que percibieron sus registros como
inadecuados tendían a obtener sus formularios de una compañía de pedidos por correo. Parece que
los formularios de desarrollo propio podrían permitir a los dentistas la flexibilidad necesaria para
recopilar la información deseada. Aunque los formularios de la escuela de odontología
generalmente no se usaban, los dentistas los citaron con mayor frecuencia como una fuente de
información sobre los registros dentales. Si bien la mayoría de los dentistas usaban múltiples
formularios, los resultados de este estudio pueden indicar que una mejor organización y / o la
inclusión de información adicional podría tener un impacto en la adecuación percibida de los
registros. Varios encuestados proporcionaron diez comentarios por escrito sobre la necesidad de
cambiar sus formularios de registro o esteras, pero por varias razones (es decir, gastos, el dentista
en el grupo que se jubilará pronto) aún no lo habían hecho.

El estudio Minden and Fast de dentistas de Florida ofrece la comparación más completa con este
estudio de Minnesota. Aunque las diferencias de diseño son evidentes en estos estudios, ambos
intentaron evaluar el nivel de adecuación del registro en una población de dentistas en ejercicio y
los componentes del registro estudiados fueron bastante similares. Ambos indican que los
profesionales podrían mejorar la documentación de sus registros mediante el uso de historias
clínicas completas de pacientes e historias dentales completas, identificando a quién consultar
tacto en caso de emergencia, brindando opciones de plan de tratamiento y registrando análisis
oclusales. Los encuestados de Minnesota proporcionaron una mayor frecuencia de documentación
en las áreas de queja principal del paciente, estado periodontal y examen de tejidos duros y
blandos. Además, la mayoría de los dentistas de Florida usaban formularios estándar de pedido por
correo, mientras que la mayoría de los dentistas de Minnesota usaban formularios de desarrollo
propio.

Se deben tener en cuenta varias limitaciones del estudio. Primero, el estudio se basa en datos
autoinformados. Es probable que se obtenga una determinación más precisa de la idoneidad de los
registros a través de auditorías de registros reales. Sin embargo, las auditorías de registros podrían
usarse para ampliar la base de datos actual y proporcionar un seguimiento de los cambios más
recientes en la documentación de registros de los encuestados. Una segunda limitación del estudio
fue el sesgo potencial en la autopercepción de los encuestados de la adecuación de los registros.
Para reducir esta posibilidad de sesgo, se les pidió a los encuestados que respondieran la pregunta
sobre la idoneidad de los registros al comienzo de la encuesta. Algunos encuestados pueden haber
escaneado o completado la encuesta antes de responder esa pregunta inicial. Una tercera
limitación es que los criterios de ADA se modificaron ligeramente y pueden haber hecho que los
criterios fueran más estrictos que los autores de las pautas de ADA previstas. Para los fines de este
estudio, se preguntó a los encuestados si el historial médico y el consentimiento informado estaban
en formato escrito en el registro del paciente. Si bien las pautas de la ADA no requerían que estos
componentes se escribieran en el registro, los autores eligieron hacer este cambio debido al grado
de apoyo en la literatura para la documentación escrita de estos dos componentes del registro.

Aunque la encuesta se realizó con dentistas como población de estudio, los hallazgos sugieren
cambios que también podrían incorporarse a la práctica de higiene dental. Como profesionales de
la salud, los higienistas dentales tienen la responsabilidad de brindar atención de calidad y
documentar el proceso de atención. Darby y Walsh2o discuten incompleto.

Volumen 74 Número IV

Otoño 2000

El diario de higiene dental

305

En resumen, las pautas de ADA para el mantenimiento de registros proporcionaron criterios útiles
para comparar la percepción de los denististas de sus registros de pacientes. Muchos dentistas
percibieron con precisión su idoneidad de registro en comparación con estos criterios. Sin embargo,
los hallazgos sugieren que ciertos aspectos del registro del paciente deben mejorarse para
mantener una documentación completa de la atención al paciente. De esta manera, el registro del
paciente se puede utilizar para demostrar la calidad de la atención de la salud bucal.

2. La percepción de los dentistas de la idoneidad de los registros parece estar influenciada por su
nivel de entrenamiento y el tiempo en la práctica.

3. Las áreas de documentación que los practicantes pierden con mayor frecuencia deben ser objeto
de mejoras.

4. La publicación y difusión frecuente de las pautas de registro de ADA sería beneficiosa para
asegurar la adecuación de la documentación del registro.

El mantenimiento de registros como una fuente potencial de vulnerabilidad en la práctica de la

higiene dental y sugieren pautas apropiadas para una documentación completa y exhaustiva.
Además, discuten el papel de los higienistas dentales como facilitadores del cambio positivo. A este
respecto, sería factible que los higienistas dentales hicieran las recomendaciones apropiadas para
los cambios en el formato y el contenido del registro. Como mínimo, los higienistas dentales
pueden cambiar su Estilo de documentación actual según sea necesario, independientemente de si
existe o no un formulario apropiado para hacerlo en el registro del paciente.

Gran parte de la información específica ausente de la documentación de registro de los dentistas

(Tabla IV) podría ser recopilada o verificada por higienistas dentales durante las visitas de los
pacientes. Por ejemplo, agregar dosis a la lista de medicamentos sería una tarea relativamente fácil
de realizar y mejoraría en gran medida el cumplimiento de los criterios de ADA para este
componente de la documentación.

Conclusiones

De este estudio se puede concluir lo siguiente:

1. En ausencia de criterios estandarizados utilizados de manera uniforme por los dentistas en

ejercicio, las pautas de la Asociación Dental Americana para recopilar información del paciente
proporcionaron una medida útil para comparar el nivel de mantenimiento de registros realizado
por los dentistas de Minnesota.

Joy B. Osborn, RDH, MA, es profesora asociada Jill L. Stoltenberg, RDH, MA, es profesora asociada y
directora clínica; y Kathleen J. Newell, RDH, PhD, es profesora asociada y directora, todas dentro de
la División de Higiene Dental, Universidad de Minnesota, Min neapolis, Minnesota. Scott C. Osborn,
DDS, es un practicante privado, Eden Prairie, Minnesota.