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Manual, de

Psicoterapia
y Psicopatología
de niños y
adolescentes
Gabriel Genise - Nicolas Genise - Lia Crocamo

Zbhotía AKADIA. edttottud


MANUAL DE PSICOTERAPIA Y PSICOPATOLOGÍA
DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

1
MANUAL DE PSICOTERAPIA Y
PSICOPATOLOGÍA DE NIÑOS
Y ADOLESCENTES

Gabriel Genise
Nicolas Genise
Lia Cracamo

ilbrería- AKADIA CZkonal


Genise, Gabriel
Manual de psicoterapia y psicopatología de niños y adolescentes / Gabriel Genise;
Nicolás Genise; Lia Cracamo.
la ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Akadia, 2019.
345 p.; 24 x 17 cm.

ISBN 978-987-570-409-1

1. Psicólogo Clínico. I. Genise, Nicolás. II. Cracamo, Lia. III. Título.


CDD 155

Diseño y diagramación:
Lorena Grinberg 1 DG
lorgrinberg@gmail.com

ISBN 978-987-570-409-1

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, archivada o terminada
en forma total ni parcial, sea por medios electrónicos, mecánicos, fotocopiado o grabado, sin el
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Hecho el depósito que marca la ley 11.723


Impreso en Argentina. Printed in Argentina

IV
ÍNDICE

PRÓLOGO VII

INTRODUCCIÓN IX

CAPÍTULO 1. El estado actual de la psicoterapia de niños y adolescentes 1


María T. Gonzálvez, José P. Espada, Mireia Orgilés,
Universidad Miguel Hernández, España

CAPÍTULO 2. La conceptualización de casos en clínica infantojuvenil 17


Gabriel Genise y Lía N. Crocamo

CAPÍTULO 3. La formación y el entrenamiento de los terapeutas infanto juveniles 31


Lía Nadia Crocamo

CAPÍTULO 4. La alianza terapéutica en el tratamiento de niños/as y adolescentes 49


Lucía Núñez Hidalgo y Juan Martín Gómez Penedo

CAPÍTULO 5. La evaluación psicológica en la clínica de niños y adolescentes 63


Leandro Martín y Casari Claudia García

CAPÍTULO 6. Introducción a la Psicopatología Dimensional: Inter/Externalizadores 79


Nicolás Genise

INTERVENCIONES CLÍNICAS CON NIÑOS Y ADOLESCENTES 103

CAPÍTULO 7. Trastornos Internalizadores: "El sufrimiento secreto" 105


Nicolás Genise

CAPÍTULO 8. Entrenamiento en habilidades sociales para niños con problemas


emocionales-conductuales 141
David Aparicio y Alejandra Alonso

CAPITULO 9. Trastornos externalizadores 161


Gabriel Genise

CAPÍTULO 10. El TDAH desde una perspectiva del neurodesarrollo:


tratamientos basados en la evidencia 179
Mariano Scandar

CAPÍTULO 11. Trastorno del espectro autista 197


Caren Rodriguez

V
CAPÍTULO 12. Funcionamiento intelectual: una mirada más allá del CI 211
Yamila Soffita

CAPÍTULO 13. Espectro esquizofrénico en la niñez y la adolescencia 237


Mg. Dante O. Tolosa

CAPÍTULO 14. Trastornos de la conducta alimentaria en población infantojuvenil 263


Brenda Murawsky

CAPITULO 15. Educación y terapia sexual para niños y adolescentes 283


Mirta Granero

CAPÍTULO 16. Infancias trans: Aportes para un abordaje clínico con perspectiva
en derechos 297
Nora Gisela Barqui

CAPÍTULO 17. Los psicofármacos en el abordaje de niños y adolescentes con


trastornos de salud mental 307
Natalia Barrios y Sebastián Cuckier

VI
PRÓLOGO

Trabajar como terapeuta infanto juvenil supone grandes desafíos y la enorme respon-
sabilidad de trabajar con múltiples sistemas, niñas, niños, familias, instituciones escolares
y otras/os profesionales de la salud interactuantes. Uno de nuestros objetivos apunta a
acompañarlas/os en un proceso donde apostamos a descubrir juntos herramientas "efec-
tivas" para un futuro prolifero. En ese sentido los terapeutas infanto juveniles debiéramos
estar en constante actualización tanto en psicopatología como en tratamientos psicotera-
péuticos y farmacológicos validados empíricamente y a su vez poseer rasgos distintivos de
flexibilidad que supongan poder adaptarse a las cambiantes demandas que requiere aten-
der a esta población. Porque nuestra labor demandará habilidades interpersonales que
nos permitan interactuar constructivamente con muchos actores intervinientes. Y como
si todo esto no fuera suficiente, debemos sumar un rasgo no menos importante que es la
dedicación y la creatividad para aprovechar el potencial de esta población tan particular y
de esta manera fomentar la creatividad y la imaginación teniendo en cuenta, siempre, las
necesidades específicas de cada familia.
Pensar hoy en día las infancias y las adolescencias nos supone trabajar sobre un
paradigma de derechos, pensar esta etapa como un período con características propias,
con necesidades particulares, con identidades específicas. Debemos a la Convención de
Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño de 1989, el reconocimiento jurídico de los
niños como sujetos activos de derechos, merecedores de una protección diferenciada de
la que, para esos mismos derechos, reciben los adultos a fin de asegurar que el interés
de los niños sea atendido como superior a cualquier otro interés legítimo. La Convención
sobre los Derechos del Niño se ha utilizado en todo el mundo para promover y proteger
los derechos de la infancia. Es nuestra obligación como profesionales de la salud conocer
y fomentarlos. Promover los derechos es permitir el acceso a la información en lo que se
refiere a tratamientos validados empíricamente porque las familias deben tener el derecho
a elegir el tratamiento efectivo que más se ajuste a su caso en particular y nuestro com-
promiso es que los conozcan y puedan elegir libremente. Sabemos el conocimiento es po-
der y que todas las familias tengan la posibilidad de conocer los tratamientos disponibles
validados científicamente para las problemáticas que aquejan a sus hijas, hijos, familias
debería ser moneda corriente y es este manual un gran aporte en esta línea.
Porque el derecho a la salud es un derecho fundamental y nuestra formación y actua-
lización supone hacerlo cumplir. Entonces uno de nuestros roles será fomentar el cum-
plimiento de sus derechos pero también el rol del terapeuta puede variar según cada
caso Podemos funcionar como consultores, orientadores, supervisores, como expertos
en psicología evolutiva que dista mucho de ser "normalizadores", es decir terapeutas con
conocimientos basados en la evidencia y una sólida formación en derechos e inclusión.
Creo que lo enriquecedor de nuestro trabajo nos permite plantearnos más interrogan-
tes que respuestas, he aquí el "espíritu socrático" tan practicado por las terapias cognitivas
contemporáneas. Porque cuando llega una familia a nuestra consulta, es más provechoso
plantear interrogantes que creer que tenemos una única verdad.

VII
¿Qué es lo esperable para esa niña o niño teniendo en cuenta su contexto y depen-
diendo de su etapa evolutiva?. ¿Cómo pensar un tratamiento que fomente su desarrollo
social, emocional, cognitivo, corporal e interpersonal? ¿Cómo aprovechar sus habilidades
y darles herramientas para compensar sus déficits?. ¿Cómo trabajamos para que su con-
texto sea más inclusivo, más validante, más amable, más compasivo?.
Porque no queremos moldear niñas y niños "perfectos", deseamos que puedan tran-
sitar las olas difíciles de la vida y que posean herramientas para hacerlo. En la consulta
suelo utilizar la frase "Ningún mar calmo hizo experto a un marinero" y así es que sabemos
que no elegimos que mar nos toca pero sí como enfrentar las olas, con más o menos
habilidades y la buena noticia es que las habilidades se entrenan, se adquieren, se apren-
den. ¿Hay algo más mágico que adquirir un aprendizaje?.
Somos buscadores de aptitudes, talentos, dotes. Acompañantes de procesos. Y a ve-
ces sentimos que estamos buscando la "pepita de oro en el barro" y puede que nos frustre-
mos y nos sintamos sobrepasados porque trabajar con familias es poner el cuerpo, tirarse
al piso y aprender primero nosotras/os a tolerar la frustración para luego poder enseñarlo.
Flexibilizar, reestructurar, construir herramientas donde parecía no haber espacio posible.
La niñez y la adolescencia son etapas que nos invitan a pensar que tal vez todo puede
ser diferente en la adultez. Es una suerte de trabajo de prevención ya que muchas inves-
tigaciones muestran como las diferentes sintomatologías mejoran si son trabajadas con
efectividad en la niñez, descendiendo la sintomatología en la vida adulta.
Prevención, flexibilidad, empatía e inclusión podrían ser nuestras palabras guía en este
arduo pero bello trabajo lleno de retribuciones mágicas.
El lector de este manual se encontrará en un recorrido necesario para nuestra forma-
ción sobre las problemáticas con mayor incidencia en la consulta infanto juvenil e informa-
ción sobre las variables inespecíficas que tanta incidencia tienen en la psicoterapia.
Festejo que cada vez salgan a la luz más publicaciones actualizadas realizadas en
nuestro país como este completo manual escrito por los expertos en cada temática pro-
puesta por cada capítulo que les brindará conocimientos imprescindibles para nuestra
interminable formación.

Lic. Romina Kosovsky

VIII

INTRODUCCIÓN

Los problemas de salud mental son prevalentes e incapacitantes tanto en niños como
en adolescentes, de aquí en más denominado población infanto juvenil. Aproximadamen-
te, uno de cada seis jóvenes cumplirá con los criterios para un trastorno, y al menos uno
de cada tres lo padecerá antes de los 16 años (J Weisz et al., 2017).
Un reporte realizado por Lancet clasificó a los trastornos neuropsiquiatricos como la
causa más prominente de la carga mundial de enfermedades en niños y adolescentes,
expresadas en "años perdidos debido a la discapacidad"(Gore et al., 2011). De acuerdo a
Olfson, Druss & Marcus (2016) en los últimos años se ha registrado un aumento significa-
tivo de consultas en salud mental para la población infantojuvenil. Entre los años 1995/98
y 2007/10 el número de consultas prácticamente se duplicó. El incremento fue tanto en
población con trastornos mentales graves como leves. También se observó un aumento
parejo en los diferentes niveles socioeconómicos y en el consumo de psicofármacos. Se
hipotetiza que el aumento se debe a los cambios en la nomenclatura del DSM, como así
también al márketing farmacéutico. Para muchas de estas afecciones, la terapia psicoló-
gica se identificó como el recurso principal para promover y proteger la salud mental de
los jóvenes. De hecho, la terapia psicológica, a menudo, es recomendada como el trata-
miento de primera línea de elección para ellos, incluso dentro de las pautas prácticas de
la medicina
Una pregunta abordada por cientos de ensayos controlados aleatoriamente, a lo largo
de cinco décadas fue ¿Qué tan efectiva es la terapia infanto-juvenil, y qué factores están
asociados con su nivel de efectividad? Hoy en día, es posible concluir que la terapia psi-
cológica tiene un efecto beneficioso de magnitud moderada y relativamente duradera (J
Weisz et al., 2017).
¿el impacto de la terapia difiere según el problema? Su respuesta es sí y notablemente,
la identificación del problema es el moderador más potente del beneficio del tratamiento.
Por ejemplo, tanto en el postratamiento como en el seguimiento, los efectos del tra-
tamiento fueron mayores para la ansiedad que para otros problemas específicos. El tra-
tamiento de la depresión mostró débiles efectos (J. Weisz, McCarty, & Valed, 2006). Sin
embargo, las guías de intervención recomiendan la terapia psicológica como tratamiento
de primera línea para la depresión juvenil (Birmaher, Brent, & AACAP, 2007). En la prácti-
ca clínica cotidiana, es frecuente el trabajo con niños y adolescentes que presentan pro-
blemas tanto internalizadores como externalizadores, manifestando una habitual coocu-
rrencia de ambas dimensiones. Además, muchos suelen presentar problemas adicionales
para el tratamiento que justifican el seguimiento y la consideración del clínico (J. Weisz
et al., 2019). Este panorama delata la complejidad que se desarrolla dentro de la clínica
infantojuvenil.
Dada la importancia que reviste el abordaje temprano y las particularidades que pre-
senta esta población, los psicoterapeutas necesitan adquirir conocimientos sobre los pro-
cesos de aprendizaje, dinámica de la personalidad, procedimientos y técnicas de evalua-
ción psicológica, psicopatología, principios de la interacción social, procesos cognitivos
y emocionales y desarrollo durante el ciclo vital y también tienen la responsabilidad de

IX
conocer y recurrir a las intervenciones de mejor calidad comprobada, que debería ser
un requisito para la regulación del ejercicio profesional (Feixas & Miró, 1993; Fernández
Álvarez, 2016).
En este sentido, este manual tiene como objetivo brindar material actualizado sobre
psicopatología y psicoterapia de niños y adolescentes, presentar pautas de diseño de
tratamiento para diferentes situaciones clínicas y ejemplificar el abordaje empleado para
cada situación clínica. Se encuentra organizado en dos secciones denominadas Intro-
ducción a la psicoterapia y psicopatología infantojuvenil e Intervenciones clínicas con
niños y adolescentes. Para la realización de cada capítulo, se convocaron a diferentes
profesionales con basta experiencia en el área, quienes transmitirán sus conocimientos
específicos e ilustrarán las vicisitudes de la práctica profesional. Se espera que mediante
el material proporcionado el lector pueda expandir, no solo la información que posee sino
también sus aptitudes para producir los resultados que desea en el marco de la psicote-
rapia infanto juvenil.

REFERENCIAS

Birmaher, B., Brent, D., & AACAP. (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of
children and adolescents with depressive disorders. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatty, 46(11), 1503-1526.
Feixas, G. & Miró, M.T. (1993). Aproximaciones a la psicoterapia: Una introducción a los tratamientos
psicológicos. Barcelona: Paidós.
Fernández-Alvarez, H. (2016). Reflections on supervision in psychotherapy, Psychotherapy Re-
search, 26 (1), 1-10. doi: 10.1080/10503307.2015.1014009.
Gore, F., Bloem, P., Patton, G., Ferguson, J., Joseph, V., Coffey, C., & Mathers, C. (2011). Global bur-
den of disease in young people aged 10-24 years: a systematic analysis. The Lancet, 377(9783),
2093-2102.
Olfson, M., Druss, B, & Marcus, S. (2016) Trends in Mental Health Care among children and adoles-
cents. The New England Journal of Medicine, 21 (1), 2029 — 2038, D01: 10.1056/NEJMsa1413512
Senge, R(1990). La quinta disciplina. Cómo impulsar el aprendizaje en una organización inteligente.
Buenos Aires: Granica.
Weisz, J., Kuppens, S., Ng, M., Eckshtain, D., Ugueto, A., Vaughn-Coaxum, R., . Chu, B. (2017).
What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy: a multi-
level meta-analysis and implications for science and practice. American Psychologist, 72(2), 79.
Weisz, J., McCarty, C., & Valed, S. (2006). Effects of psychotherapy for depression in children and
adolescents: a meta-analysis. Psychological bulletin, 132(1), 132.
Weisz, J., Vaughn-Coaxum, R., Evans, S., Thomassin, K., Hersh, J., Lee, E., & Mair, P. (2019). Effi-
cient monitoring of treatment response during youth psychotherapy: the Behavior and Feelings
Survey. Journal of amical Child & Adolescent Psychology, 1-15.

X
Capítulo 1

EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA


DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

María T Gonzálvez
José P Espada
Mireia Orgilés
Universidad Miguel Hernández, España

1. La psicoterapia con niños y adolescentes

1.1. Características de la terapia infanto-juvenil


Los problemas psicológicos en niños y adolescentes se han incrementado en los últi-
mos años, lo que ha dado lugar a un aumento del interés por la evaluación y tratamiento
de los trastornos psicopatológicos y de conducta en esta población. La terapia psicológica
en niños y adolescentes posee ciertas particularidades que conllevan habilidades especí-
ficas por parte del terapeuta (Méndez, Espada, y Orgilés, 2006). Según establecen Rosa
y Olivares (2010), el terapeuta debe tener un conocimiento preciso del desarrollo del niño
y habilidad para desempeñar su trabajo no sólo con niños, sino con adultos, puesto que
a menudo los padres forman parte integral de la intervención. Se requiere también de
capacidad para implicar al niño en la terapia mediante las estrategias adecuadas (juegos,
ambiente agradable, etc.) y habilidades de comunicación adaptadas al nivel de compren-
sión del niño, haciendo uso del apoyo visual (dibujos, imágenes, etc.).
Por otro lado, la psicoterapia en población infanto-juvenil se caracteriza en muchas
ocasiones por el desconocimiento del problema por parte del niño o adolescente, puesto
que no son los demandantes de la terapia. Este hecho evidencia la falta de autonomía de
los niños, lo que a su vez supone implicar a los adultos como coterapeutas para garantizar
el éxito de la terapia.
Un aspecto fundamental en la terapia con niños y adolescentes es el uso del lenguaje
empleado, tanto para un adecuado establecimiento de la relación terapéutica como para
una buena comprensión de la información facilitada. A continuación, se detallan las pautas
generales a tener en cuenta en función de la edad (Fernández-Zúñiga, 2014).

De 3 a 4 años:
- Hablar en presente ("aquí Sf ahora").
- Intercalar juegos durante la conversación.
- Uso del juego simbólico para representar situaciones.
- Conversación guiada por el adulto, con el apoyo de juguetes, objetos o cuentos.

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Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés

De 4 a 5 años:
- Introducir el objetivo de la conversación.
- Reforzar las iniciativas del niño.
- Uso de objetos, juguetes o cuentos para representar situaciones de la vida cotidiana.
De 6 a 8 años:
- Capacidad para hablar de pasado y futuro cercano.
Introducción de temas de aprendizaje escolar y ocio.
Preguntar en sentido espacial en lugar de temporal ("qué", "dónde").
- Evitar entonación excesiva que parezca infantil. Usar la comunicación gestual.
De 8 a 9 años:
- Seguir alternando juego con conversación.
- Uso de lenguaje más complejo y expresividad emocional.
- Reforzar la participación y colaboración.
De 10 a 12 años:
- Atención a las respuestas de deseabilidad social.
- Sintetizar lo hablado para asegurarse una buena comprensión.
- El tiempo de conversación puede prolongarse si los temas le motivan.
De 12 a 18 años:
Comprenden el sentido de la entrevista y saben ponerse en el lugar de la otra
persona.
- Posibilidad de abordar diferentes temas.
- Razonamiento abstracto e hipotético.
Valoran las cosas moralmente basándose en sus principios individuales.
Conciencia social y de sí mismo.

1.2. Diseño del plan de intervención


Como en cualquier intervención psicológica, independientemente de la edad o condi-
ción del paciente, resulta fundamental seguir un plan de actuación, tanto para la evalua-
ción como en la futura intervención.
A continuación, se detalla el plan de intervención a seguir durante la evaluación e inter-
vención con el niño en sesión (Pillado et al., 2015).

1. Sesión 1: Primera toma de contacto. Evaluación general.


Primera entrevista con los padres y con el niño: se explorará el motivo de consul-
ta, inicio del problema y principales relaciones funcionales.
2. Sesiones 2-3: Evaluación integral.
Uso de pruebas estandarizadas y registros que se consideren pertinentes. En
caso necesario se contactará con personas o instituciones relevantes (colegio,
abuelos, etc.).
3. Sesión 4: Devolución del análisis funcional del caso y resultados de las pruebas.
La devolución de información se llevará a cabo tanto a los padres como al niño,
adaptando la explicación en cada caso. Se establecerán los objetivos de inter-
vención y se explicará el plan concreto para alcanzarlos.
4. Sesión 5 (y posteriores» Tratamiento.
Intervención tanto con los adultos como con el niño, en función de los objetivos
establecidos.
5. Últimas 2-3 sesiones: Seguimiento y prevención de recaídas.
Conforme se vayan alcanzando los objetivos se irán espaciando las sesiones,

2
EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

con el fin de comprobar el mantenimiento de los logros y el manejo autónomo de


las situaciones.

1.3. Manejo de situaciones difíciles en sesión


A lo largo de la intervención con niños y adolescentes pueden surgir situaciones de di-
fícil manejo. Es fundamental manejar las conductas disruptivas desde el primer momento
en que se dan. Probablemente sean un reflejo del problema por el acuden a consulta, por
lo que es el contexto idóneo para manejar e intervenir. En la siguiente tabla se describen
de forma específica diferentes situaciones difíciles que pueden darse en sesión y algunas
pautas para manejarlas (Fernández-Zúñiga, 2014).

Dificultades Estrategias
Problemas en la comunicación (no Provocar y reforzar conductas de acercamiento
habla, no colabora, se queja, inte- y hablar de temas agradables para el niño.
rrumpe, etc.) Extinción de conductas de queja e interrupción.

Rabietas, llanto Extinguir la rabieta, esperar a que disminuya y


reforzar que no llora.
Si el llanto forma es una respuesta emocional
de tristeza o frustración, llevar la conversación
a otros temas menos aversivos.

Cansancio, aburrimiento y/o falta de Diseñar la sesión acorde a las limitaciones y


atención (hace comentarios sobre peculiaridades del niño.
otros temas, inquietud motora, etc.) Cambiar de actividad.

Falta de cooperación (se niega a Negociar otras actividades o tareas similares


seguir las instrucciones o a realizar (con el mismo objetivo).
las tareas) Disminuir la complejidad de la tarea.

Agresiones verbales o físicas Preparar previamente el consultorio.


Proponer conductas alternativas y reforzarlas.
Pedir ayuda a un compañero durante la sesión.

Inventar, mentir intencionadamente Orientar la conversación a otros temas, no


atendiendo ni cuestionando la mentira.
Contrastar información con los adultos.

2. Intervención en problemas clínicos


Se estima que en torno al 15-20% de niños y adolescentes presentan algún trastorno
psicológico, con una progresión creciente (Polanczyk, Salum, Sugaya, Caye, y Rohde,
2015). Existen una serie de factores de riesgo e indicadores de problemas mentales en
los niños, como son los factores de riesgo personales, familiares y escolares, que pueden
actuar como factores protectores para permitir un desarrollo socioemocional adecuado o,

3
Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés

por el contrario, problemas o alteraciones interiorizadas y/o exteriorizadas (Del Barrio y


Carrasco, 2016). A continuación, se describen los problemas con mayor prevalencia en
población infanto-juvenil, así como las técnicas de intervención más eficaces para cada
uno de ellos.

2.1. Problemas de conducta


Los problemas de conducta en niños y adolescentes son una de las principales de-
mandas en la práctica clínica (Rodríguez-Hernández, 2017). Los padres manifiestan
incapacidad para manejar la conducta de su hijo, produciéndose dichos problemas de
comportamiento tanto en el ámbito familiar, como escolar y social. Por lo tanto, la inter-
vención debe ser lo más coordinada posible en los diferentes contextos en los que se
desenvuelve el niño.
Los problemas de conducta hacen referencia a rabietas, desafío, desobediencia, hos-
tilidad o el importunar voluntariamente a otros. De acuerdo con Papalia (2012), gran parte
de estas conductas son comunes en niños de entre cuatro y cinco años, y es esperable
que a lo largo de la etapa de la niñez media se reduzcan o eliminen conforme alcanzan
una mayor regulación emocional y conductual. Sin embargo, cuando a partir de los ocho
años aproximadamente las conductas disruptivas (p. ej., desobedecer, desafiar, discutir,
mostrar hostilidad o resentimiento, culpar a otros, pelearse, arrebatar objetos de otros)
persisten o se incrementan en frecuencia y gravedad, ya sea hacia las figuras de autoridad
o hacia otras personas, podemos estar ante el desarrollo de algún tipo de trastorno del
comportamiento.
De acuerdo con las revisiones de Nathan y Gorman (2015), los tratamientos basados
en la terapia cognitivo-conductual son los que han demostrado ser más eficaces para
reducir los problemas de conducta. A continuación, se describen las técnicas más emplea-
das en las intervenciones.

Psicoeducación
Es fundamental que los padres entiendan bien el funcionamiento de la conducta, para
así poder reforzar o penalizar ciertos comportamientos a través de diferentes técnicas. De
acuerdo con Romero (2014), las pautas que se deben proporcionar a los padres son las
siguientes: reducir el número de órdenes, dar instrucciones breves, claras y específicas,
formuladas en positivo y que sean realistas. Tanto las órdenes como los reforzadores de-
ben aplicarse consistentemente, aplicando avisos.
Asimismo, es necesario entrenar a los padres en la aplicación de las siguientes técnicas,
que deben aplicarse de manera contingente a la conducta y lo más inmediatamente posible.
Reforzamiento positivo: consiste en administrar refuerzos cuando el niño emita
conductas adecuadas. Dichos refuerzos han de ser inmediatos, contingentes a
la conducta y de importancia para el niño (deben asegurarse de que tienen un
papel .motivador para él). La economía de fichas es uno de los programas más
empleados en el ámbito clínico.
Coste de respuesta: cada vez que el niño muestre una conducta no deseada
pierde puntos anteriormente ganados en su programa de reforzamiento o un
privilegio que tenía hasta el momento.
Contrato conductual o de contingencias: es un acuerdo por escrito en el que
se describen las conductas que el menor está dispuesto a realizar y las conse-
cuencias que se derivan de su cumplimiento o incumplimiento. Habitualmente se
emplea con adolescentes.

4
EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

- Extinción: consiste en no prestar atención a las conductas no deseadas emitidas


por el niño, con el objetivo de que dichas conductas se reduzcan y acaben por
desaparecer.

Actividades agradables
Para garantizar el mantenimiento de la conducta positiva es recomendable fomentar
actividades agradables junto al niño y generar momentos de ocio.

Control de la activación
Cuando el niño presente conductas agresivas, es necesario el entrenamiento en respi-
ración o relajación para generar alternativas a su conducta. En el caso de los adolescen-
tes, la técnica más empleada es la relajación progresiva de Jacobson (1938), mientras que
en los niños se considera más apropiada la relajación infantil de Koeppen (1993).

Entrenamiento en autocontrol
Ante los episodios problemáticos de los niños, es importante que los padres se man-
tengan tranquilos, por lo que resulta fundamental enseñarles a gestionar la situación e ins-
truirles a la hora de hacer frente a la conducta disruptiva, buscando opciones alternativas.
Al mismo tiempo, es necesario entrenar al menor en técnicas que pueda autoaplicarse
para evitar conductas antisociales.

Entrenamiento en autoinstrucciones
Consiste en entrenar al niño en el uso de instrucciones positivas y autoverbalizaciones,
que le permitan afrontar situaciones o tareas de forma más adaptativa y prosocial, redu-
ciendo la impulsividad.

Entrenamiento en solución de problemas


El objetivo es dotar al menor de habilidades, destrezas y actitudes que le permitan so-
lucionar los problemas cotidianos, mejorando la adaptación del joven a su medio.

2.2. Trastornos del estado de ánimo


La depresión infantil es un trastorno altamente incapacitante que según el DSM-5
(APA, 2013) consiste en la presencia de un estado de ánimo deprimido y/o la pérdida del
interés o el placer por casi todas o todas las actividades, la mayor parte del día a lo largo
de un período de al menos dos semanas consecutivas. Además, están presentes otros
síntomas, como la pérdida o aumento de peso o apetito (en niños también se ha de con-
siderar el fracaso para la ganancia de peso esperado), alteraciones del sueño (insomnio
o hipersomnia), agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga, sentimientos de inutilidad
o culpabilidad excesiva, mayor dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones,
pensamientos recurrentes de muerte y/o ideas suicidas sin un plan determinado, planes o
intentos de suicidio. Según García y Sanz (2016), el número, gravedad y duración de los
síntomas puede variar ampliamente en función de cada niño.
El objetivo de la intervención en niños con bajo estado de ánimo es la sustitución de
comportamientos que generan emociones negativas por otros más adecuados y modificar
los pensamientos distorsionados, así como aprender a valorar las emociones. El Progra-
ma Emoción-Acción-Cognición (PEAC) de Méndez (2008) se basa en educación emo-
cional, actividades agradables y reestructuración cognitiva, pudiéndose combinar estos
procedimientos con la relajación muscular.

5
Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés

Por tanto, aunque los procedimientos para tratar la depresión infantil y adolescentes
son muy diversos, se consideran como básicos los que se describen a continuación.

Educación emocional
El objetivo es que el niño entienda que existen diferentes emociones y que aprenda a
identificarlas y diferenciar aquellas que le hacen sentir bien. Quiles y León (2014) descri-
ben diferentes técnicas y dinámicas para trabajar las competencias emocionales, como
son la toma de conciencia de las propias emociones, el fomento de la empatía, la expre-
sión emocional, la autorregulación emocional y el fomento de la autoestima.

Actividades agradables
El objetivo es que el niño entienda que puede hacer algo para cambiar su estado de
ánimo. Para identificar las actividades agradables del niño se le pregunta directamente
tanto a él, como a los padres o profesores. Es aconsejable combinar actividades diarias
(como jugar en el parque) con otras semanales (como ir al cine), comenzando siempre
por aquellas que sean más fáciles de realizar para el niño y preferiblemente de tipo social.
Se trata de aumentar progresivamente la cantidad de actividades agradables, así como la
calidad o grado de satisfacción obtenido por el niño.

Reestructuración cognitiva
Esta técnica supone explicar al niño el modelo por el que los pensamientos son los
principales responsables de los sentimientos, a través de ejemplos y con un lenguaje
adaptado a su edad. El objetivo es sustituir los pensamientos disfuncionales por otros
más adecuados. Para facilitar la puesta en práctica, pueden llevarse a cabo experimentos
conductuales (por ejemplo, invitar a sus amigos a casa y comprobar cuántos aceptan la
invitación, analizando las razones de los que rechazan la invitación cuando el niño piense
que no tiene amigos).

Entrenamiento en relajación
El procedimiento de relación progresiva se simplifica en niños, quedando un protocolo
abreviado de siete grupos musculares: 1) brazos, 2) frente y ojos, 3) boca, 4) cuellos, 5)
hombros, espalda y pecho, 6) estómago, y 7) piernas.
Una variante de esta técnica es utilizar los ejercicios de tensión-distensión con ayuda
de la visualización. Koeppen (1993) narra historias en las que participan diferentes anima-
les y el niño, con el fin de provocar tensión en las diferentes zonas del cuerpo.
Estos componentes básicos pueden complementarse con elementos adicionales, como
el entrenamiento en habilidades sociales (para solucionar los problemas de retraimiento
social asociados a la depresión), la resolución de problemas (para fomentar el afronta-
miento de los problemas) y la higiene del sueño y hábitos alimentarios, como característi-
cas clínicas de la depresión.

2.3. Trastornos de ansiedad


2.3.1. Fobias específicas
Existen algunos miedos infantiles que son propios de la edad. Sin embargo,
cuando estos miedos se mantienen en el tiempo y provocan un grado de malestar
elevado, que interfiere en la vida normal del niño, es necesaria la intervención
psicológica para abordar el problema. Además, según el DSM-5 (APA, 2013), la
duración mínima para realizar el diagnóstico de fobia específica es de seis meses.

6
EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

A continuación, se detallan los principales miedos evolutivos asociados a de-


terminadas edades o fases del desarrollo (Orgilés, 2014).

Edades Miedos normales en la infancia


Hasta los 3 años - Personas u objetos extraños
- Ruidos fuertes
- Alturas
- Pérdida de apoyo
Hasta los 6 años - Estar separado de los padres
1 a 3 años - Fenómenos de la naturaleza
- Animales pequeños e insectos
3 a 8 años - Oscuridad
3 a 11 años - Animales
6 a 11 años - Daño físico y muerte
6 a 18 años - Situaciones escolares
11 a 18 años - Relaciones sociales

El tratamiento de elección para las fobias es la exposición gradual en vivo con


el estímulo fóbico. Sin embargo, existen otras técnicas que, junto con la exposi-
ción, se han mostrado eficaces en el tratamiento de las fobias. A continuación, se
describen las principales técnicas a aplicar.

Educación emocional
Consiste en realizar un entrenamiento para reconocer las señales que indican
activación fisiológica. Pueden utilizarse muñecos, dibujos y fotografías para que
el niño sea capaz de reconocer las señales.

Exposición gradual
Puede realizarse tanto en imaginación como en vivo (ésta última es más efec-
tiva). Previamente a la práctica de la exposición, se debe elaborar una jerarquía
con el niño, que varía en función de la línea base de la que se parte. Para poner
en práctica un ítem de la jerarquía, el anterior debe ser realizado al menos en dos
ocasiones sin manifestar señales de miedo. Se indica a los padres y al niño que
debe repetirse un paso de la jerarquía las veces necesarias hasta que el niño
logra permanecer en esa condición sin manifestar malestar. Si el niño se niega a
exponerse a un ítem determinado o lo hace manifestando una elevada ansiedad
en repetidas ocasiones, se puede introducir un ítem intermedio que sea menos
aversivo y pueda afrontar con éxito.

Imágenes emotivas
Se emplean como respuesta incompatible con la ansiedad en niños pequeños.
Se le pide que nombre un héroe y unos personajes que quieren que aparezcan
con él. Se van introduciendo los diferentes ítems de la jerarquía de forma gradual
dentro de la historia que se le va a contar.

7
Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés

Modelado participante
Esta técnica resulta efectiva cuando se trata de fobias que requieran exposi-
ción física del niño al estímulo al que teme (por ejemplo, fobia a los animales).

Reestructuración cognitiva
El objetivo es que entienda que lo que le asusta no es la situación ni lo que
ocurre, sino lo que él piensa o imagina. En niños pequeños se pueden emplear
cuentos para que comparen lo que habían pensado que iba a ocurrir y lo que
realmente ha pasado.

2.3.2. Trastorno de ansiedad generalizada


El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la ansiedad y preocu-
pación excesiva en relación a un rango amplio de sucesos y actividades, durante
al menos seis meses (DSM-5; APA, 2013). Asimismo, la preocupación en relación
a numerosos temas (p. ej., rendimiento escolar, economía familiar, muerte y en-
fermedades, catástrofes naturales) es difícilmente controlable y desproporciona-
da para la situación que se está viviendo o se teme vivir. Algunos de los síntomas
que pueden estar presentes en este trastorno son tensión muscular, irritabilidad,
fatiga, inquietud, problemas de concentración o de sueño. Los niños que padecen
este trastorno tienden a ser tímidos, inseguros, a requerir la continua aprobación
de los demás y suelen necesitar que les tranquilicen sobre aquello que les preo-
cupa (Papalia, 2012; Suveg, Jacob y Thomassin, 2009).
La intervención en niños y adolescentes que presenten este problema abarca
los componentes que se describen a continuación.

Psicoeducación
Para lograr el éxito de la intervención, los padres deben saber que un estilo
sobreprotector y un alto nivel de exigencia aumenta sus preocupaciones y le ge-
nera insatisfacción con los resultados obtenidos. El papel de los padres es fun-
damental para que la terapia resulte eficaz, supervisando el cumplimiento de las
tareas para casa y extinguiendo las quejas y preocupaciones. Los padres deben
atender brevemente cada preocupación, extinguiendo rumiaciones que ya hayan
sido abordadas.

Respiración profunda
Se debe enseñar en sesión al niño a realizar inspiraciones lentas y profundas.
El éxito del entrenamiento en respiración profunda es la práctica, por lo que los
padres deben supervisar la ejecución. Para ello, se les puede instruir en juegos
(p. ej., hacer burburjas).

Relajación
El procedimiento más recomendado para niños es la técnica de Koeppen
(1993), basada en la imaginación. Se le pide al niño que tense y relaje diversas
zonas de su cuerpo mientras imagina determinadas escenas.

Reestructuración cognitiva
En primer lugar, el niño debe identificar sus pensamientos negativos o pre-
ocupaciones excesivas. Para ello, debe completar autorregistros cada semana

8
EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

en los que anota la situación ocurrida, su pensamiento y su emoción. Para susti-


tuir los pensamientos ansiógenos por cogniciones más adecuadas, se enseña al
niño a cuestionarlos, añadiendo una columna en el autorregistro para anotar las
preguntas que ha utilizado para la discusión de esos pensamientos, así como el
pensamiento alternativo.

2.4. Problemas de autonomía personal


2.4.1. Sueño
A lo largo del segundo año de vida pueden aparecer dificultades para que el niño con-
cilie el sueño. A continuación, se detallan los principales trastornos asociados al sueño
durante la infancia (Ortigosa, Villalba, y Riquelme, 2012).

Disomnias
Insomnio Dificultad en iniciar el sueño solo o reanudarlo tras un des-
pertar nocturno.
Parasomnias
Pesadillas Fenómenos oníricos angustiosos, donde el niño es capaz de
explicar con claridad qué es lo que ha soñado.
Similares a las pesadillas, pero se caracterizan por llanto
brusco e inesperado del niño, con una expresión de miedo
Terrores nocturnos intenso y sudor frío, siendo muy difícil despertar al niño.
Repetición automática de conductas aprendidas durante la
Sonambulismo vigilia, con el niño profundamente dormido. Al despertar el
niño suele manifestar amnesia del episodio.
Somniloquia Se caracteriza por el habla mientras se permanece dormido.
Bruxismo Contractura excesiva de los maxilares que produce un ruido
típico de rechinar de dientes que no despierta al niño.
Movimientos rítmicos Movimientos rítmicos y estereotipados que implican todo el
cuerpo y los miembros o sólo la cabeza sobre la almohada.

Un aspecto fundamental para el entrenamiento del sueño es el control de estímulos


ambientales:
- No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir.
Levantarse todos los días a la misma hora, sin importar la cantidad de horas que
haya dormido ni la hora de acostarse.
- Reducir el horario de siesta al mínimo necesario para su edad.
- Evitar dormir en habitaciones que puedan estar cerca de sitios ruidosos.
- Evitar bebidas estimulantes.
- Realizar actividades estimulantes durante el día.
- Utilizar un muñeco que simbolice la acción de irse a dormir.

El procedimiento a seguir para un entrenamiento correcto del sueño es el siguiente:


1. Avisar al niño de que se acerca la hora de irse a la cama unos 15 minutos antes
(poner un despertador para que suene y avise).
2. Disponer todo de modo que los momentos antes de irse a la cama sean tranqui-
los para que el niño no esté sobreestimulado. A un niño emocionado y excitado

9
Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés

no sólo le cuesta conciliar el sueño, sino que también es más probable que se
despierte durante la noche.
3. Incluir una rutina: cepillarse los dientes, ducharse y ponerse el pijama dentro de
la rutina de irse a dormir.
4. Arropar al niño en su propia cama. Puede también formar parte de su rutina
habitual contarle un cuento (en ese caso es importante tenerlo en cuenta para
calcular el tiempo que el niño necesita descansar).
5. Si el niño está intranquilo y tiene dificultades para calmarse, podemos prever las
siguientes actividades: cantarle una canción, hablarle sobre lo que va a hacer el
día siguiente, entregarle algo con lo que se sienta a gusto (chupete, osito, manta,
etc.) o ponerle música relajante.
6. Despedirse hasta mañana por la mañana, apagar la luz y salir de la habitación,
diciéndole "buenas noches, que duermas bien".
7. Si el niño llora o llama a los padres, es importante tratar de tranquilizarle desde
su habitación diciéndole que se duerma (a menos que sea una señal de urgen-
cia que requiera que acudan a su cama). Cuando se levante y vaya donde se
encuentren los padres, hay que llevarlo de nuevo a su habitación y meterlo en la
cama, diciéndole de manera firme pero cálida: "Debes quedarte en la cama. Si
te levantas, te traeré de nuevo a tu cama". Esta acción debe repetirse de forma
consistente cada vez que se levante.

Resulta efectivo pegar un gráfico en el que cada recuadro equivalga a una noche
de la semana. Si no se levanta, marcar una señal en el recuadro correspondiente
y poner una cara alegre o algún otro sticker (también se puede dejar al niño que
coloree una parte de un dibujo).
Es importante alabar cada uno de sus logros y prometerle alguna recompensa
especial para el fin de semana (invitar a un amigo a merendar a casa, ir al par-
que, etc.) por completar el gráfico, momento en que se debe quitar de la habita-
ción del niño y colocarlo en un lugar de honor en el salón.

2.4.2. Alimentación
Durante la primera infancia pueden producirse problemas relacionados con la
comida, como la aversión a ciertos alimentos o la falta de apetito. Según la Guía
de la Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria (2009), éstos
se diagnostican en niños por debajo de los 6 años y tienen que ver con algo más
global que comprende también la relación del niño con sus padres y la influencia
que la familia o los cuidadores ejercen sobre él. Por ello resulta fundamental el
control de la familia y su implicación en los tratamientos.
Entre los trastornos asociados al acto de comer, se encuentran los que se deta-
llan a continuación (Ortigosa, Villalba, y Riquelme, 2012).

10
EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

Pica Ingesta recurrente de sustancias no nutritivas e inapropiadas


para el desarrollo del niño.
Rumiación Devolver a la boca los alimentos parcialmente digeridos, sin
vómitos, mediante regurgitación, y masticarlos detenidamente.
Síndrome de rechazo Rechazo persistente a comer por sí mismo, que puede ser de
a la comida tipo generalizado o específico.
Aversión a la comida Miedo desproporcionado a comer por temor al atragantamien-
o fobias alimentarias to de sólidos (fagofobia) o bebidas (dipsofobia), envenena-
miento (toxofobia), vómito (emetofobia) o prueba de alimentos
nuevos (neofobia).

Existen diversas estrategias conductuales para apoyar tanto la adquisición inicial del há-
bito alimentario como para resolver los casos en los que surjan problemas de alimentación.
1. Exposición gradual al alimento: se introduce de forma progresiva y repetida el ali-
mento, teniendo en cuenta las variables de visibilidad, cantidad e intensidad del
olor y sabor. Por ejemplo, las legumbres se pueden enmascarar convirtiéndolas
en puré.
2. Manejo de contingencias:
a. Refuerzo: se aplica o bien a comportamientos correctos en la mesa o bien a
la ingesta de alimentos: "Si comés toda la verdura podrás agarrar de la hela-
dera tu postre favorito".
b. Extinción: se retira la posibilidad de obtener refuerzo ante conductas disrupti-
vas (rabietas, escupir, etc.). Cuando empiece a jugar con la comida o a tirarla,
retirársela y decirle con calma: "Se ha terminado".
3. Modelado: en estas edades puede ser útil el modelado simbólico mediante per-
sonajes de ficción con los que el niño se identifica.
4. Control estimular: se eliminan todos los estímulos ambientales que dificultan la
conducta que se quiere instaurar y se potencian los que favorecen la aparición
de la conducta deseada. Por ejemplo, si la televisión actúa como distractor, es
aconsejable apagarla. En cambio, es posible que comer con su plato favorito
estimule al niño a comer.

2.4.3. Control de esfínteres


La enuresis es la micción de forma involuntaria o intencionada, durante el día y/o
la noche, sin que exista ninguna enfermedad previa que lo justifique (Bragado,
2009). Puede ocurrir a cualquier hora del día, aunque es más frecuente durante
la noche. A partir de los 5 años la enuresis es considerada un problema, puesto
que es a partir de esta edad cuando los niños ya deberían controlar la micción.
Según la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) la encopresis es la evacuación
repetida de heces en cualquier lugar inadecuado que no sea el inodoro, como el
suelo o la ropa. La edad a partir de la cual puede considerarse encopresis son
los cuatro años.
Detrás de las causas de la encopresis puede estar el estreñimiento: los niños
retienen tanto las heces que la presión del colon vence al esfínter y se producen
evacuaciones involuntarias. El estreñimiento se ha asociado significativamente

11
Gonzálvez 1 Espada 1 Orgilés

al estrés, motivado por circunstancias familiares adversas y problemas escola-


res, entre otros (Bragado, 1998).
A continuación, se detallan las pautas evolutivas del control vesical por edades
(Bragado, 1998; 2009).

Edad
Procesos
(en años)
Control vesical Control intestinal
0-1 Micción automática Defecación automática
1-2 Conciencia de necesidad de orinar Inicio control diurno y nocturno
3-4 Control diurno Control diurno y nocturno
Duplicación de la capacidad vesical
Inicio voluntario micción
Inhibición voluntaria micción
4-5 Control nocturno
Posposición voluntaria micción
Inhibición micción durante el sueño
5 o más Diagnóstico enuresis Diagnóstico encopresis
Tratamiento precoz

Con respecto a los métodos para entrenar al niño en el uso del baño, se clasifican en
aquéllos dirigidos al niño y los dirigidos a los padres.
Los primeros se fundamentan en la participación activa del niño, mientras que los mé-
todos dirigidos a los padres reservan un papel pasivo al niño (Choby y George, 2008).

Acercamientos dirigidos al niño Acercamientos dirigidos a los padres

Método de Libro Dr. Spock Entrenamiento Comunicación de


Brazelton asistido la eliminación
Empezar cuando Empezar entre los Empezar a los dos o Empezar a los dos
el niño dé señales 24 y 30 meses. tres años de edad. años de edad.
de estar preparado Permitir que el niño Colocar al niño en Aprender a recono-
(después de los 18 acompañe a los el inodoro después cer el lenguaje cor-
meses). miembros de la fa- de una comida o si poral, sonidos y pa-
Elogiar el éxito. milia cuando utilicen muestra signos de trones de eliminación
Evitar el castigo y la el baño. eliminación. del niño.
vergüenza. Hacer el proceso re- Recompensar el éxi- Colocar al niño sobre
Entrenamiento posi- ¡ajado y agradable, to en los vaciados el inodoro o pelela,
tivo, sin amenazas y evitando las críticas. con comida o afecto. mientras los padres
natural. Permitir que el niño hacen sonidos o de-
use el orinal volunta- jan correr el agua.
riamente.
Elogiar el éxito.

12
EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

El condicionamiento con método de alarma (Mowrer y Mowrer, 1938) es el mé-


todo más utilizado en el tratamiento de la enuresis nocturna (Guía Clínica NICE,
2010). Su objetivo es que el niño aprenda a responder al estímulo de plenitud de
la vejiga, despertándose e inhibiendo la orina, mediante la contracción del esfín-
ter, antes de que se dispare el reflejo de micción. El procedimiento a seguir es el
que se detalla a continuación:
1. Explicar al niño y a los padres el funcionamiento del aparato y los objetivos del en-
trenamiento, incluyendo una demostración práctica de cómo funciona la alarma.
2. Dar instrucciones para no restringir la ingesta de líquidos durante la tarde-noche,
e incluso se le anima a que los ingiera antes de irse a dormir. Además, se le pide
al niño que orine antes de ir a dormir y los padres deben colocar y encender el
dispositivo de alarma.
3. Cuando suene la alarma, los padres tienen que levantarse, supervisar la actua-
ción del niño, el cual ha de levantarse rápidamente, apagar la alarma e ir al baño
para terminar de orinar.
4. Entrenamiento en limpieza . solicitar al niño su colaboración en las tareas de re-
componer la cama (cambiar las sábanas y su pijama, limpiar lo que se haya moja-
do y hacer la cama con sábanas limpias) y volver a conectar el aparato de alarma.
5. Reforzar al niño por no mojar la cama.

La enuresis diurna y nocturna a veces puede acabarse utilizando un simple gráfi-


co de estrellas para las camas (o ropa) secas. Algunas veces será suficiente para
motivar al niño a estar seco más a menudo, pero puede apoyarse ofreciendo
alguna recompensa si gana un determinado número de estrellas cada semana.
Con respecto al tratamiento de la encopresis, éste se va a centrar en la reali-
zación de un entrenamiento en hábitos de defecación, que se va a potenciar
mediante el uso de reforzamientos positivos. Resulta fundamental que el entre-
namiento se lleve a cabo de manera secuencial:
- Levantarse por la mañana
- Ingerir líquido y alimento
- Dejar transcurrir entre 15-20 minutos
- Sentarse en el baño 5-10 minutos: si se produce la defecación habrá reforza-
miento; si no se produce habrá ausencia de reforzamiento
En las primeras fases es conveniente repetir esta secuencia después de cada
comida.

Además, es importante enseñar al niño a identificar las señales que le alertan


de la necesidad de evacuar para posteriormente moldear y modelar la práctica
de hábitos adecuados (localizar el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el
inodoro y evacuar). El exceso o déficit de alguna de las respuestas que inte-
gran el repertorio conductual pueden conducir a episodios de encopresis. En
todo momento se ha de ir reforzando la adquisición de conductas, utilizando
para ello técnicas como la economía de fichas, y evitando siempre el castigo y
las amenazas.

2.5. Tics y hábitos nerviosos


Los tics son el trastorno del movimiento más frecuente en pediatría (Tijero-Merino,
Gómez-Esteban, y Zarranz, 2009). La edad media de inicio es de 7 años, aunque pueden

13
Gonzálvez 1 Espada Orgilés

ocurrir en edades como los 2 años (Chowdhury y Heyman, 2004). Según el DSM-5 (APA;
2013), los diferentes tipos de trastornos por tics son: trastorno de Tourette, trastorno por
tics motores o vocales crónicos y trastorno por tics transitorios.
El tratamiento de inversión de hábito propuesto por Azrin (Azrin y Peterson, 1988) es
el procedimiento psicológico más eficaz para el tratamiento de los tics. Esta intervención
incluye diferentes componentes, que se detallan a continuación (Bados, 2002).

Autorregistro de los tics


Se lleva a cabo antes y durante el entrenamiento y se complementa con el registro
obtenido por otra persona.

Revisión de los inconvenientes de los tics


Se revisan todas las molestias e inconvenientes de los tics, así como las ventajas y
aspectos positivos de reducirlos o eliminarlos, con el fin de aumentar la motivación.

Descripción y detección de los tics


El objetivo es que el niño se dé cuenta de cómo realiza los tics y de su ocurrencia.

Identificación de las sensaciones asociadas con los tics


Se identifican y enumeran todas las sensaciones que preceden a cada tic.

Relajación
Ayudar al niño a relajarse cuando está nervioso, reduciendo la ocurrencia de los tics.

Aprender y practicas reacciones incompatibles con los tics


Una reacción incompatible es una acción contraria al tic que hace imposible su ocurren-
cia simultánea, de manera que el tic no tiene posibilidad de producirse mientras se realiza
dicha acción.

Ensayo del control de los tics


Consiste en imaginarse en situaciones facilitadoras de los tics, imaginar que se siente
el impulso a realizar un tic y practicar brevemente la reacción incompatible.

Apoyo social
Las personas significativas recuerdan al niño cuándo realiza los tics sin corregirlos y le
animan por los esfuerzos y progresos que realiza.

Exhibición de la mejora
A medida que el niño mejora, debe buscar aquellas situaciones, actividades y personas
que ha evitado previamente debido a los tics, con el fin de hacer patentes sus progresos.

3. Eficacia de los tratamientos psicológicos en la infancia


La Asociación Americana de Psicología (APA) establece unos criterios de valoración de
la eficacia de los tratamientos psicológicos, distinguiendo entre tratamientos bien estable-
cidos (eficaces), tratamientos probablemente eficaces y tratamientos experimentales. Los
criterios seleccionados por la comisión de expertos están basados en la idea de que un
tratamiento no está nunca definitivamente validado, puesto que pueden aparecer estudios
que reanalicen los resultados. La mayoría de los trastornos más comunes cuentan con

14
EL ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

tratamientos psicológicos de los que se puede decir que están "bien establecidos", como
se describe a continuación.
La terapia de conducta, incluyendo el enfoque cognitivo, es hasta el momento el único
tratamiento psicológico para la depresión infantil del que se dispone apoyo empírico. Tanto
el programa "Acción" (Stark, 1996) como su equivalente en español "Emoción-acción-cog-
nición" (Méndez, 2008) incluyen los dos procedimientos sobre los que existe evidencia de
su eficacia: entrenamiento en habilidades sociales y reestructuración cognitiva.
Los problemas relativos a la timidez, el aislamiento, la inhibición y fobia social o tras-
torno de ansiedad social no han sido considerados durante muchos años. Ateniendo a los
criterios de la Task Force (1995) sólo dos tratamientos pueden ser calificados como bien
establecidos: el modelado simbólico de O'Connor (1969) y el GCBT-A (Albano, Marten, y
Holt, 1991).
De igual forma que ha sucedido con otros trastornos internalizados, se ha subestimado
el malestar y las repercusiones negativas de las fobias en la infancia. La evidencia sobre la
eficacia del tratamiento psicológico para las fobias en niños y adolescentes es importante.
El nivel de eficacia de los tratamientos "bien establecidos" es alto, siendo éstos la desen-
sibilización sistemática en vivo, la práctica reforzada y el modelado participante. A su vez,
los tratamientos "bien establecidos" comparten la interacción gradual en vivo con los es-
tímulos fóbicos, constituyendo este elemento común la base del tratamiento de elección.
Con respecto a los problemas de autonomía, y más concretamente en referencia al
control de esfínteres, la evidencia sobre el método de la alarma para la enuresis nocturna
es incuestionable. El entrenamiento en cama seca con alarma es una alternativa también
"bien establecida".
En cuanto al tratamiento de la encopresis, no existe ningún procedimiento "bien esta-
blecido", por lo que a día de hoy se requiere de datos claros sobre los resultados obtenidos
de un tratamiento, diferenciando con claridad entre remisión y curación de la encopresis.

Conclusiones
En este capítulo se pretendía dotar de recursos teóricos y técnicos para el aborda-
je de la psicoterapia infanto-juvenil. En concreto, facilitar material actualizado sobre la
psicopatología y psicoterapia de niños y adolescentes, así como presentar pautas de
diseño de tratamiento para diferentes situaciones clínicas. Por tanto, este capítulo es una
herramienta para estudiantes que decidan orientar su formación y práctica en la clínica
de niños y adolescentes.

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16
Capítulo 2

LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS
EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL

Gabriel Genise y Lía N. Crocamo

La conceptualización de caso es una herramienta fundamental para la terapia cognitivo


comportamental y se ha definido como el proceso de integración de la información obteni-
da durante las primeras entrevistas de evaluación (González-Brignardello, 2016; Liese &
Esterline, 2015; Lievendag, 2014; Neukrug & Schwitzer, 2006), forma parte de la fase ini-
cial de la psicoterapia y es considerado momento clave para finalizarla de manera exitosa
(Fernández, Krause, & Pérez, 2016; Oddli & Halvorsen, 2014). Allí es donde todo comien-
za y es una de las competencias fundamentales que todo terapeuta TCC debería manejar
hábilmente puesto que las técnicas a utilizar y el modo de implementarlas se desprenden
de una correcta conceptualización de caso que nos permitirá trazar la ruta de acción a lo
largo de todo el proceso psicoterapéutico que naturalmente podrá ir reviéndose en función
de la evolución del tratamiento. Este capítulo intentará proveer al lector de un GPS cuya
finalidad sea proveer tratamientos basados en la evidencia e individualizados para poder
alcanzar los objetivos propuestos junto al consultante.

En palabras de Fierberg and McClure (2010)

La conceptualización del caso es una guía o borrador inicial del funcionamien-


to psicológico del paciente. En general, se trata de un conjunto de hipótesis de-
rivadas empíricamente que proveen un modelo de trabajo con el paciente. Estas
hipótesis conceptuales explican las características actuales del paciente tomando
en cuenta su historia de desarrollo y su contexto cultural (p — 67).

La conceptualización de casos es un enfoque que permite a los clínicos elegir entre las
teorías psicológicas y los tratamientos empíricamente validados para poder comprender
los problemas que presentan los consultantes e individualizar las intervenciones (W. Ku-
yken, C. Padesky, & R. Dudley, 2009; Neze, Nezu, & Lombardo, 2004; Person, 2008). En
la mayoría de los modelos de competencias internacionales, donde se detallan las compe-
tencias que los psicoterapeutas deben desarrollar, se considera que la conceptualización
de caso es sinónimo de formulación clínica y conlleva la especificación de objetivos, el
diagnóstico y la evaluación de la situación (European Association for Psychotherapy, 2013,
2017; Kaslow, 2004). Para ello, será necesario conocer y manejar un cuerpo teórico am-
plio y coherente y aplicar ese bagaje teórico al caso particular de la persona que consulta
(Eells, 1997; Lievendag, 2014).
17
Genise I Crocamo

Si bien muchos modelos de conceptualización de casos son de gran utilidad, gene-


ralmente no contemplan los mecanismos específicos subyacentes en los problemas psi-
cológicos que se han identificado en la investigación empírica (Frank & Davidson, 2014).
Existen una serie de razones por las cuales es importante desarrollar una formulación de
caso, la más convincente es que una formulación correcta permite al terapeuta experimen-
tar una sensación de seguridad en su trabajo. Hill (2005) plantea que esa confianza que
adquiere el terapeuta, luego es comunicada al consultante, lo cual permite consolidar un
lazo de confianza entre ambos y favorecer la creencia que el terapeuta sabe lo que tiene
que hacer y posee un plan creíble, lo cual marca una diferencia en el proceso terapéutico.
Algunos estudios indican que la conceptualización de casos se enriquecería a través
de la experiencia y muestran diferencias de asignación de importancia a cada elemeñto
que lo compone de acuerdo a esta (Ells & Lombart, 2003; González-Brignardello, 2016).
Un estudio de Eells et al. (2011) concluye que existen diferencias en las formulaciones
que realizan los expertos y los terapeutas con menor trayectoria. Los primeros, incluirían
mayor cantidad de información descriptiva, inferencias, elementos diagnósticos y más da-
tos sobre el plan de tratamiento en comparación con los terapeutas nóveles. También, los
más experimentados pondrían mayor atención en la descripción de los síntomas, historial
de relaciones en la adultez y mecanismos psicológicos; señalarían con mayor frecuencia
la necesidad de mayor evaluación y necesidad de obtener más datos y, por último; otorga-
rían mayor peso a las expectativas sobre el tratamiento.

Algunas consideraciones acerca del diagnóstico


Para poder implementar un tratamiento diferenciado y específico para cada paciente,
debemos considerar que la naturaleza y la severidad del problema que presenta el con-
sultante determina la naturaleza del tratamiento asignado, si esto no sucede, entonces el
terapeuta comenzará a aplicar indiscriminadamente un tratamiento para cada problema
que el consultante presente (Beautler & Clarkin, 2013).
En las últimas décadas, se ha logrado un avance significativo en la identificación de
dimensiones nucleares de la psicopatología. La iniciativa propuesta por el Instituto Nacio-
nal de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) en la creación del RDoC (Research
Domain Criteria) es un claro ejemplo de ésta búsqueda (Hayes & Hofmann, 2018).
Actualmente, nos encontramos en un momento de la psicopatología en donde las in-
vestigaciones nos permiten ir reconsiderándola. Ya se han podido identificar varias di-
mensiones que atraviesan a los trastornos mentales propuestos por el DSM: La regula-
ción emocional es un claro ejemplo como variable central que recorre a la psicopatología.
Esto es consistente con los trabajos propuestos por Gross (1998). Existen muchas más
dimensiones psicopatológicas que atraviesan al DSM: tales como el afecto negativo, el
control de los impulsos, el control atencional, la rumiación y la preocupación, la flexibilidad
cognitiva, la auto conciencia, entre otros. Por todo esto, en lugar de asumir que los trastor-
nos mentales surgen de entidades subyacentes, esta nueva perspectiva sostiene que los
mismos provienen de una red interrelacionada de elementos (Hayes & Hofmann, 2018).
El problema que surge de los protocolos manualizados de intervención es que, si bien
tanto terapeutas como consultantes se han beneficiado de estos avances, generalmente
las personas no encajan completamente en las categorías diagnósticas para las cuáles
estos protocolos son diseñados (Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005). Kendall and
Beidas (2007) alentaron a los terapeutas a incorporar flexibilidad y creatividad cuando
conceptualizan los problemas de los pacientes e implementan protocolos de tratamiento
con la finalidad de evitar robotizar la implementación de las intervenciones.
Componentes de la Conceptualización de Casos
18
LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL

Siguiendo a Sperry and Sperry (2012), una correcta formulación de caso se encuen-
tra comprendida por cuatro componentes: una formulación diagnóstica, una formulación
clínica, una formulación conceptual y una formulación terapéutica. (Ver tabla 1). En otras
palabras, una conceptualización de caso completa se reconoce por la capacidad de res-
ponder a las siguientes preguntas:

• ¿Qué pasó?
• ¿Por qué pasó?
• ¿Cuál es el rol que juega la cultura en ésta situación?
• ¿Qué podría hacerse acerca de ésta situación?

Tabla 1 Cuatro componentes de la formulación de casos

Componentes Descripción
Provee una descripción del problema presentado por
Formulación Diagnóstica el consultante, sus factores desencadenantes, patro-
nes de personalidad, brinda respuesta a las pregun-
tas fundamentales que permiten arribar a un diagnós-
tico DSM.
Provee una explicación de los patrones que presen-
Formulación Clínica ta el consultante. Responde a las preguntas del tipo
¿por qué? (e.g. ¿por qué ocurrió esto?) es el com-
ponente central en una conceptualización de caso ya
que permite conectar el diagnóstico con la formula-
ción terapéutica.
Provee un análisis de los factores sociales y cultu-
Formulación Cultural rales. Responde a la pregunta ¿Cuál es el rol que la
cultura está jugando en esta situación?, niveles de
aculturación y estrés.
Provee un mapa para la planificación de las interven-
ciones. Conjuga las formulaciones anteriores y res-
Formulación Terapéutica ponde a la pregunta ¿Cómo puede cambiar? Contie-
ne los objetivos de tratamiento, el foco, las estrategias
y las intervenciones específicas. Permite al terapeuta
anticiparse de los desafíos y obstáculos que se pre-
sentarán durante la cumplimentación de los objetivos.

(Sperry & Sperry, 2012)

Además, una conceptualización completa incluye la posibilidad del terapeuta de antici-


parse a los obstáculos que puedan aparecer durante el proceso tales como la resistencia,
disponibilidad del paciente hacia el cambio, etc., y funciona como una base para el diseño
de un tratamiento individualizado. También, funcionaría como una herramienta para tomar
o modificar decisiones, como una base para el establecimiento y sustento de la alianza
terapéutica y para la planificación y anticipación de la terminación del tratamiento. Por
ejemplo, muchos padres mostrarán durante el curso de la psicoterapia dificultades para
respetar el encuadre en lo que respecta a horario, pago de honorarios, frecuencia de las
19
Genise 1 Crocamo

entrevistas pautadas, o seguir las indicaciones que se le brindan como ser que el niño
cuente con mayor tiempo de ocio y esparcimiento, o llevar a cabo una reducción horaria
escolar porque la doble jornada no se adapta a las necesidades de su desarrollo.
Johnstone y Dallos (2006) teorizaron las fases que tienen en común las diversas moda-
lidades de formulación de casos: sintetizar el problema central del paciente, sugerir cómo
las dificultades del paciente se relacionan entre sí mediante principios y teorías psicológi-
cas, explicar —basándose en la teoría— el desarrollo y mantenimiento de las dificultades del
paciente en la actualidad, indicar un plan de intervención basado en principios y procesos
psicológicos ya identificados, y por último, revisar y reformular lo realizado.
Keyken, Padesdky, & Dudley (2009) comentan que la investigación comienza a demos-
trar que el uso de la conceptualización de casos se encuentra vinculado a resultados tera-
péuticos positivos. Los autores proponen contemplar las siguientes variables al momento
de diseñar una formulación de casos:

Presentación Presentación del problema y respuestas características.


Precipitantes Disparadores que activan los patrones disfuncionales dando
como resultado la presentación del problema.
Patrones desadaptativos Inflexibilidad, patrones desadaptativos de pensamiento, ac-
ting outs.
Factores Predisponentes Factores de favorecen el funcionamiento adaptativo o desa-
daptativo del problema.
Perpetuantes Disparadores que activan el patrón disfuncional .

Identidad Cultural Sensación de pertenecer a una etnia cultural.


Cultura: aculturación y Nivel de adaptación a la cultura dominante; Aculturación
estrés aculturativo arraigada incluyendo dificultades psicosociales.
Explicación cultural Creencias con respecto a la causa de la angustia, condición
o deterioro.
Cultura vs. Personalidad Combinación operativa de dinámicas culturales y de per-
sonalidad.
Patrones de Tratamiento Manera flexible, efectiva de percibir, pensar y actuar.
Objetivos de Tratamiento Resultados de tratamiento indicados a corto y largo plazo.
Foco del Tratamiento El énfasis terapéutico central proporciona direcciónalidad al
tratamiento que está relacionado con el patrón de adaptación.
Estrategias del Tratamiento Plan de acción para alcanzar mejores patrones adaptativos.
Intervenciones del Técnicas específicas de cambio y tácticas relacionadas a
Tratamiento las estrategias terapéuticas para alcanzar los objetivos de
tratamiento.
Obstáculos de Retos predecibles en el proceso de tratamiento anticipados
Tratamiento a partir del patrón desadaptativo.
Tratamiento - Cultura Incorporación de intervenciones culturales o intervenciones
cuando sea lo indicado.
Prognosis Predicción del curso probable del tratamiento, la duración, el
del Tratamiento resultado de un tratamiento de salud mental.

20
LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL

Asimismo, es parte del espíritu colaborativo de la terapia cognitiva compartir con los pa-
cientes la conceptualización del caso de manera cuidadosa, solicitarles feedback y utilizar
esta información para lograr los objetivos propuestos (Newman, 2012).
Sin embargo, para Hofmann y Asmundson (2017) la formulación de casos presenta
una serie de desventajas, cuya principal crítica es que se apoya en la idea que el clínico
se encuentra en condiciones de realizar una formulación cognitiva precisa del consultante.
Dado que aprender a conceptualizar casos puede resultar difícil, los terapeutas deben en-
trenar esta competencia en virtud de poder crear, testear y revisar la formulación realizada.
Aún luego de haber sido entrenados, no todos los terapeutas logran crear formulaciones
de casos precisas.
Sin importar el formato específico que se utilice para ayudar a construir una formulación
de caso cognitiva, existe un número de elementos que conjugan la problemática actual del
consultante, sus pensamientos, emociones y conductas, y las creencias subyacentes que
están involucradas en los pensamientos, emociones y conductas actuales. El terapeuta
cognitivo conductual emplea un abordaje estratégico y se encuentra interesado en com-
prender cuáles son los factores de mantenimiento y desencadenantes de dichas creencias
(Beck & Dozois, 2011; Beck & Haigh, 2014).

Factores de vulnerabilidad y mantenimiento


La razón por la que un problema psicológico se desarrolla generalmente no es por
la misma razón por la que se mantiene. Conocer los factores iniciales del trastorno no
provee la información suficiente para el desarrollo de un tratamiento psicoterapéutico
(Hofmann, 2012).
Un elemento estresor puede ocasionar diferentes efectos en diferentes personas. La
mayoría de las personas afrontan los estresores que devienen en la vida cotidiana sin
experimentar consecuencias a largo plazo. Solamente a una minoría este estresor puede
devenir en un problema psicológico, cuando esto ocurre, el mismo estresor se encuentra
raramente vinculado con un problema psicológico específico. Si el estresor se encuentra
asociado a un problema psicológico específico tiene que ver con la vulnerabilidad de la
persona en desarrollar ese problema. Ahora bien, este problema se encuentra principal-
mente determinado por la predisposición genética que presenta el individuo para desa-
rrollarlo. Para complicar las cosas aún más, el campo de la epigenética sugiere que las
experiencias medioambientales pueden llevar a la activación o suspensión de ciertos ge-
nes, y estos cambios no solamente pueden conducir a modificaciones de largo plazo, sino
que también podrían ser transmitido en futuras generaciones, de allí la importancia que
se le otorga al aprendizaje y la experiencia. En la mayoría de las situaciones, los factores
de inicio y mantenimiento son muy diferentes, es decir la razón por la cual un problema se
desarrolla en primer lugar, a menudo no se encuentra relacionado tangencialmente con la
razón por la que persiste (Hofmann, 2012).

La conceptualización de casos en la clínica de niños y adolescentes


En terapia cognitiva co existen varios elementos al momento de formular un caso,
claramente las variables de procesamiento de la información son pivotales. Articulándolo
con un modelo de terapia cognitiva, los patrones conductuales de un niño son respuestas
aprendidas modeladas por la interacción con el medioambiente, interpersonal, intraperso-
nal, y por la presencia de factores biológicos. Además, los comportamientos se encuentran
integrados en un contexto cultural y de desarrollo. La conceptualización de casos aborda
todos estos aspectos.

21
Genise Crocamo

Friedberg and McClure (2002) refieren que tal como se viene mencionando, las con-
ductas de los niños y adolescentes son complejas de poder determinar.

\
HISTORIA Y CONTEXTO )
DESARROLLO CULTURAL

$
MOTIVO DE CONSULTA
(-- ■
SÍNTOMAS

ANTECEDENTES Y
CONSECUENCIAS
DE LA
CONSULTA 41-,
7 PSICOLÓGICOS

Á
2 ESTRUCTURAS
COGNITIVAS

INTERPERSONAL ÁNIMO

COGNICIÓN CONDUCTA

(Friedberg & McClure, 2002)

De acuerdo al gráfico 1 las variables que rodean al motivo de consulta (historia y de-
sarrollo, contexto cultural, antecedentes y consecuencias de la conducta y estructuras
cognitivas) se encuentran interrelacionadas e influenciadas una con la otra. Las otras va-
riables que están vinculadas al motivo de consulta (síntomas psicológicos, ánimo, conduc-
ta, cognición e interpersonal) interactúan con el motivo de consulta de un modo similar.
Para lograr tener un panorama completo, el terapeuta de niños deberá recoger e integrar
los datos provenientes de distintas fuentes lo que permitirá realizar una síntesis de dicha
información que luego guiará el plan de tratamiento (Kendall, 2000).

Pasos para la formulación de casos

A) Motivo de consulta
El primer paso consistirá en poder identificar de manera precisa el motivo que trae a
consulta al niño, adolescente y a su familia. Person (2008) sugiere dividir los problemas
que involucran al motivo de consulta en cognitivos, psicológicos, comportamentales, emo-
cionales e interpersonales.
Por ejemplo, un niño de 11 años que expresa no tener autoestima y sus padres refieren
querer que su hijo sea feliz. Del modo en que presentan el problema tanto el niño como
los padres resulta muy vago, esto no permite obtener una clara descripción del problema
y los desafíos que el niño atraviesa en su vida cotidiana. Por el contrario, una descripción

22
LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL

que incluya los diversos aspectos anteriormente mencionados, permitirán al terapeuta una
mejor comprensión de la problemática. Dentro de los aspectos conductuales se incluyen
timidez al vincularse con sus pares o el despliegue de conductas evitativas ante tareas
desconocidas por el niño, dificultad en persistir con actividades desafiantes. Los com-
ponentes emocionales incluyen irritabilidad, ansiedad y algo de tristeza. Dentro de los
aspectos interpersonales: poseer pocos amigos. Finalmente, se incluyen componentes
cognitivos tales como "no soy divertido", "ningún chico quiere estar conmigo" "nadie me
comprende, todos están en contra mío".

B) Evaluación
La evaluación clínica infantil y adolescente, es un tema relativamente reciente'. Cual-
quier teoría debe tener en cuenta que una aproximación a la evaluación infantil tiene que
cumplir con los siguientes requisitos:
• Una aproximación multimodal. Puesto que las conductas infantiles pueden resul-
tar difíciles de percibir y por tanto variar según distintos entornos, informantes y
técnicas empleadas.
Adecuadas características psicométricas de las técnicas utilizadas.
Normas evolutivas de comparación. Cualquier evaluación que se hace de un
niño tiene que ser referida a un determinado nivel de edad, puesto que la norma-
lización de la medida en función de esta variable es esencial. Atención al entorno
del niño. El aprendizaje social es una de las estrategias más potentes que el niño
utiliza para adaptarse a su medio; por tanto, es imprescindible saber cuáles son
las características del entorno para entender la conducta del niño.

Una aproximación que tenga en cuenta estos requisitos, está en el camino de hacer
una evaluación seria y adecuada del mundo infantil. El olvido o descuido de alguno de
ellos puede conducir a una inexactitud en la toma de datos, y por tanto, a una inadecua-
ción del proceso diagnóstico.
Sin importar el instrumento seleccionado, la evaluación inicial provee la línea de base
para el trabajo terapéutico. La toma de decisiones con respecto a los objetivos iniciales de
tratamiento y las estrategias de intervención futura pueden mejorarse mediante el uso de
datos de pruebas estandarizadas (Friedberg & McClure, 2002).

C) Variables contextuales y culturales


La psicoterapia es en sí mismo un fenómeno cultural, la expresión clínica de los trastor-
nos mentales, la percepción e identificación del malestar, el curso, pronóstico, tratamiento y
las intervenciones están determinadas por factores culturales (Balbás Yusta, 2015; Bernal
& Scharrón-del-Río, 2001; Fung & Lo, 2016; Martínez, Martínez & Calzado, 2006).
De acuerdo con el código de ética de la American Psychological Association (APA)
los psicólogos deben estar atentos y demostrar respeto por la identidad del paciente en
cuanto a raza, etnia, orientación sexual, estatus socioeconómico y género (APA, 2016).
Sin embargo, la investigación, educación y práctica de la psicoterapia no siempre ha con-
siderado estas variables. Los desafíos de incluir los aspectos contextuales y culturales en
la psicoterapia ocuparon un lugar prominente en la literatura durante los últimos 30 años.
A modo de ejemplo, se ha señalado que numerosos tratamientos basados en la evidencia
no representarían a los grupos minoritarios (Whaley & Davis, 2007).

' Si bien a éste tema se le dedicará un capítulo completo, aquí se realizará una breve descripción de las variables
necesarias a tener en cuenta al momento de considerarlas para la conceptualización de casos.

23
Genise 1 Crocamo

Un terapeuta es competente culturalmente cuando posee los conocimientos y habili-


dades requeridos para llevar a cabo intervenciones efectivas para los miembros de una
cultura y demuestra habilidad para moverse en dos perspectivas culturales -la del paciente
y la propia-, lo que le permite comprender los significados de los sujetos pertenecientes a
otras culturas (López, 1997; Rockwell, 2001; Sue, 1998).
Numerosos autores consideran que esta competencia es necesaria para maximizar la
efectividad de la evaluación, diagnóstico y tratamiento y es susceptible a ser desarrollada
por lo que debe ser parte integral de la formación y supervisión, mientras que otros consi-
deran que no redundaría necesariamente en una terapia más efectiva (Barnett & Johnson,
2008; Barnett & Molson, 2014; Fung & Lo, 2017; Patterson, 2004; Sue & Torino, 2005;
Tervalón & Murray-García, 1998; Vásquez, 1992). Su desarrollo requeriría de la voluntad
de confrontar las actitudes y creencias relativas a la diferencia racial y étnica y la identidad
(Comelles et al., 2010), pero además, requeriría de un entrenamiento regular continuo
(Keen Crook, 2016).
Los terapeutas enfrentamos un desafío muy grande en identificar nuestro nivel actual
de competencias multiculturales e identificar las actitudes y creencias, conocimiento y ha-
bilidades que requerimos para trabajar con consultantes que son culturalmente diferentes
a nosotros. Los factores culturales representan la edad, el género, la etnia, la habilidad
mental y física, la orientación sexual, la religión, el idioma y la clase social. Los factores
de identidad personal incluyen las experiencias idiosincráticas, la genética, el camino del
desarrollo, la socialización, etc. Los factores contextuales se refieren al contexto histórico,
social, político, medio ambiental y económico que representan un impacto significativo en
la experiencia del consultante (Collins & Arthur, 2010). Todas estas condiciones pueden in-
fluir tanto en los pensamientos, emociones y conductas que pueden significar expresiones
problemáticas en niños y adolescentes como en los resultados de psicoterapia. Forehand
and Kotchick (1996) mencionan que las familias de bajos niveles socioeconómicos expe-
rimentan estresores que no se presentan típicamente en familias de clase media, por este
motivo, pueden no responder de la misma manera a las intervenciones psicoterapéuticas
o mantener los resultados al igual que familias que tienen un nivel de ingresos medios.
De esta misma manera, ciertos grupos culturales pueden poseer creencias diferentes en
cuanto a la obediencia y la autoridad y por tal motivo es de vital importancia contemplarlo
en la formulación de caso.

D) Historia del desarrollo y variables familiares


Para que una conceptualización de caso sea completa, hace falta contar con sus ele-
mentos característicos, que implican: obtener datos de diferentes fuentes que permitan
percibir la interpretación que del niño hace el plural entorno adulto e infantil que le rodea.
En cuanto al desarrollo del niño, éste designa las continuidades y los cambios sistemá-
ticos del individuo que ocurre entre la concepción y la muerte. Estos cambios siguen un
patrón específico.
Para entender el significado de desarrollo es preciso conocer dos procesos importantes
en que se basa el cambio evolutivo: maduración y aprendizaje. La maduración designa el
despliegue biológico según la herencia de la propia especie y la herencia del individuo.
En parte la maduración es la causa de algunos cambios psicológicos como la creciente
capacidad para concentrarnos, la capacidad para resolver problemas y entender los pen-
samientos y sentimientos ajenos.
El segundo proceso trascendental para el desarrollo es el aprendizaje, en virtud del cual
las experiencias producen cambios relativamente permanentes en nuestros sentimientos,

24
LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL

pensamientos y conductas. Muchas de nuestras habilidades y hábitos no se desarrollan


simplemente como parte de la maduración; a menudo se aprende a sentir, a pensar y a
comportarnos en nuevas formas al observar a nuestros padres e interactuar con ellos, con
los profesores y otras persona importantes en nuestra vida (Serca, 2017).
En vistas de lo expuesto, recoger información acerca del desarrollo del niño o adoles-
cente resulta fundamental ya que esto influenciará sobre la conceptualización del caso y el
eventual diseño de tratamiento. Los padres, cuidadores y otros significativos son los princi-
pales informantes que proporcionarán la información necesaria para realizar la conceptua-
lización del caso. Los efectos de sus características en los resultados de los tratamientos
han sido analizados en numerosos estudios con el objetivo de facilitar el desarrollo e im-
plementación de intervenciones más efectivas (McClure, Brennan, Hammen, & Le Broque,
2001; Victor, Bernat, Bernstein & Layne, 2007).

La información acerca del desarrollo del niño también nos acercará a la historia de los
cuidadores. ¿Qué podría significar que una madre no tenga registro sobre los hitos evo-
lutivos de su hijo? Tal vez la madre presente dificultades en la memoria, en la atención o
no repare importancia en estos eventos. También esto nos permitirá indagar qué estaba
sucediendo en esa época ¿estaba la madre deprimida?¿presentaba problemas con cier-
tas sustancias?. La historia de apego del niño con sus cuidadores también será un tema
que el terapeuta deberá indagar durante el proceso de evaluación y recopilación de infor-
mación. Se han encontrado efectos en la respuesta de los tratamientos de niños y adoles-
centes vinculadas a la psicopatología de los padres, la disfunción familiar y la tensión de
los cuidadores (Schleider et al., 2015). Por consiguiente, los terapeutas deben estar en
condiciones de orientar a los padres desde el momento inicial en el que se conceptualiza
el caso. Para ello, es menester del terapeuta considerar que los padres hacen lo mejor
que pueden con los recursos que tienen, lo que no significa desestimar que muchas veces
su propia actuación puede funcionar como factor de mantenimiento de las conductas dis-
funcionales de sus hijos, pero implica que el terapeuta se posicione de manera empática.
Continuando con la indagación acerca del desarrollo, la historia del desempeño escolar
es también de vital importancia. Es la escuela donde el niño responde a las demandas,
demuestra productividad e interactúa con otros.
También sugerimos evaluar la prácticas disciplinarias que implementan los padres con
su hijo ya que desearemos conocer cómo se refuerzan las conductas deseadas y cómo se
manejan los padres con las indeseadas. Esto también nos permitirá conocer el estilo que
manejan los padres en cuanto a las prácticas de crianza de sus hijos.
Finalmente, indagaremos sobre los tratamientos anteriores (en caso de existir). El tipo,
la duración, cómo fue la respuesta al tratamiento, si alcanzaron los objetivos deseados,
cuál es la representación que tienen tanto los padres como el niño de la psicoterapia.

E) Variables Cognitivas
Una completa conceptualización de caso debe incluir los procesos, estructuras y con-
tenidos cognitivos tanto del consultante como de sus cuidadores, incluye también los pen-
samientos automáticos, esquemas cognitivos y distorsiones cognitivas. A continuación,
describiremos brevemente cada uno de estos componentes:
1. Pensamientos automáticos: estos se definen por su carácter impuesto, son pen-
samientos que surgen en el fluir del pensamiento normal y condicionan su direc-
ción o curso; se les suele atribuir una certeza absoluta, no suelen ser cuestio-
nados por este motivo, condicionan la conducta y el afecto. Generalmente son

25
Genise Crocamo

breves, pueden ser verbales o aparecer en forma de imágenes, a las personas


se les imponen, por este motivo es que son automáticos. Pueden entenderse
como la expresión o manifestación clínica de las creencias (Camacho, 2003).
2. Esquemas: Es un tema central para la psicoterapia cognitiva. Originalmente
fue utilizado por Barlett para referirse a procesos relacionados con la memoria,
también fue mencionado por Piaget y por Neisser y reformulado y ampliamente
utilizado por Beck, quien considera que los esquemas son patrones cognitivos
relativamente estables que constituyen la base de la regularidad de las interpre-
taciones de la realidad. Según el autor, las personas utilizan sus esquemas para
localizar, codificar, diferenciar y atribuir significaciones a los datos del mundo
(Camacho, 2003). Los esquemas funcionan para mantener la homeostasis. La
información que es consistente con las estructuras del sujeto son asimiladas,
mientras que información discrepante tiende a ser eliminada o transformada para
que pueda encajar con el esquema del sujeto (Fierberg & McClure, 2010).
3. Distorsiones Cognitivas: Durante el procesamiento de la información pueden
ocurrir ciertas alteraciones que llevan a los pacientes a sacar conclusiones arbi-
trarias. Se han descripto ampliamente varias distorsiones cognitivas en las que
las personas solemos incurrir. Es importante destacar que las distorsiones no
se observan solamente en población con trastornos psicológicos, sino que se
observa en la población en general.

Ejemplo de conceptualización de caso

A) Motivo de consulta
Martín de 6 años concurre a segundo grado en un colegio de gestión privada de doble
escolaridad. Sus padres solicitan la consulta a pedido del colegio y su pediatra de cabe-
cera debido a que Martín últimamente presenta dificultades para permanecer en el aula,
escapándose y corriendo por los pasillos.
Anteriormente, durante su escolaridad de nivel inicial, le habían solicitado realizar una
consulta psicológica debido a que mordía y pegaba a sus compañeros y docentes. En ese
momento, los padres consultaron a una profesional y al poco tiempo de iniciado el trata-
miento, decidieron suspenderlo dado que no evaluaban resultados positivos.
La madre de Martín refiere, al momento de la consulta, que se distrae fácilmente, le
cuesta focalizar la atención y mantenerse sentado. Suele enojarse con facilidad en el cole-
gio y agredir físicamente tanto a docentes como a compañeros. Ambos padres comentan
que no observan estas conductas en el hogar y refieren encontrarse sorprendidos por la
conducta de su hijo ya que su hermana mayor no presentó mayores dificultades en su
crianza mostrando hasta el momento un rendimiento académico ejemplar.
En la entrevista con el niño, Martín menciona que se enoja con facilidad y que viene al
psicólogo porque se porta mal. Comenta que en el colegio no tiene amigos con quien jugar
en los recreos.

B) Evaluación
Se llevó a cabo una evaluación neuropsicológica con el objetivo de conocer el perfil
cognitivo del niño. Los instrumentos utilizados fueron: SNAP IV, GADS, CBCL, WISC V,
TMT Ay B, NEPSY II y BRIEF a padres.
Durante la evaluación Martín mostró dificultades para adaptarse a la situación con mar-

26
LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL

cada hiperactividad no logrando mantenerse en la posición de trabajo debiendo moverse


en forma permanente.
De la evaluación realizada se desprenden los siguientes resultados:
Screening atencional negativo para desatención e hiperactividad.
El rendimiento cognitivo total a través de la escala WISC V fue de un CI 112 co-
rrespondiente a índice normal, comprensión verbal 118, índice visoespacial 114,
índice de razonamiento fluido 114, memoria de trabajo 82, velocidad de procesa-
miento 95.
Se observó un buen desempeño de span atencional auditivo con buen logro
en dígito total sin diferencia de rendimiento entre modalidad directa e inversa.
Presentó dificultades para sostener la atención en modalidad auditiva con buen
rendimiento en atención selectiva.
En cuanto a la evaluación de memoria se observó un rendimiento normal en
relación a su edad en el aprendizaje de lista de palabras en forma inmediata con
buena recuperación de la información en forma diferida indicando buenas habili-
dades de almacenamiento.
Martín presentó un desempeño esperado para su edad en las pruebas de fluen-
cia fonológica, logró atender entre dos tipos de información según TMT B con
presencia de flexibilidad cognitiva, un rendimiento acorde a su edad en aritmética
con capacidad de trabajo en memoria de corto plazo y razonamiento cuantitativo.
Se observaron dificultades en la capacidad de control inhibitorio y autorregula-
ción de la conducta.

C) Variables contextuales y culturales


Su familia se encuentra compuesta por sus dos padres profesionales. Su padre ejerce
el cargo de gerente en una empresa de logística y su madre es jefa de personal en una
empresa de servicios de salud. Martín tiene una hermana mayor de 12 años que asiste al
mismo colegio que él. La familia posee un nivel socioeconómico de clase media, media
alta. Poseen medicina prepaga la cual utilizan para la asistencia y tratamiento de sus hijos.
El colegio al que el niño asiste se encuentra en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
es una escuela que posee la modalidad de colegio bilingüe, católico. La elección de es-
cuela estuvo dada por las características de la misma ya que es compatible con la jornada
laboral de ambos padres. Se trata de uno de los colegio más caros de la zona por lo que
asisten familias de alto poder adquisitivo.
Ambos padres refieren que el problema se encuentra exclusivamente en la escuela,
consideran que la institución no sabe cómo manejarse con Martín. Refieren también el
colegio debería destinar más recursos en la capacitación del personal docente para que
éste sepa hacer frente a los desafíos que presenta su hijo.

D) Historia del Desarrollo y variables familiares


Los padres informaron que Martín nació de 37 semanas de gestación, mediante parto
normal con doble vuelta de cordón. Recibió el alta en tiempo y forma y no requirió asisten-
cia específica posterior.
Inició la marcha a los 18 meses, controló esfínteres a los 3 años y 6 meses y no pre-
sentó dificultades en cuanto a la adquisición y producción del lenguaje
En cuanto a antecedentes familiares, la madre refiere que de niña solía ponerse muy
nerviosa durante los exámenes y presentaciones escolares, tenía dificultades para con-
ciliar el sueño. Refiere también que tuvo muy buen desempeño académico a lo largo de
su formación.
27
Genise 1 Crocamo

Su padre presentó dificultades en sus relaciones interpersonales durante la infancia y


adolescencia, logrando mejorar sus vínculos durante la universidad. En numerosas oca-
siones, le llamaban la atención por su comportamiento y se mostraba resistente a asistir
a la escuela.

E) Variables Cognitivas
Algunos de los pensamientos automáticos que expresaba Martín al inicio del trata-
miento eran: "yo no soy un buen chico", "todos se alejan de mí porque me enojo y me
porto mal", "la seño no me quiere porque dice que hago lío", "todos se enojan conmigo",
"no voy a poder portarme bien nunca", "a mí nadie me puede ayudar". Sus distorsiones
cognitivas características incluyen pensamientos dicotómicos, inferencias arbitrarias, per-
sonalización y generalización. Dado que Martín solo tiene 6 años, sus esquemas aún no
se encuentran completamente formados. Sin embargo, es sensible a desarrollar creencias
nucleares tales como "soy una mala influencia para otros", "ser diferente me transforma
en una persona aislada en un mundo donde los demás son más inteligentes o mejor pre-
parados de que yo".

Conclusiones
Tal como se mencionó al comienzo, la conceptualización forma parte de la fase inicial
de la psicoterapia y es considerado momento clave para finalizarla de manera exitosa
(Fernández, Krause, & Pérez, 2016; Oddli & Halvorsen, 2014) puesto que nos permitirá
trazar la ruta de acción a lo largo de todo el proceso
Sin embargo, no se trata de una tarea fácil, el desarrollo de las habilidades para con-
ceptualizar casos se adquiere por instrucción directa, supervisión y práctica clínica (Sperry
& Carlson, 2014). También, requiere de la aplicación de un cuerpo teórico amplio y cohe-
rente al caso particular de la persona que consulta (Eells, 1997; Lievendag, 2014).
Aunque se trata de una de las competencias más valiosas para llevar a cabo la psico-
terapia (Falvey, 2001), los terapeutas suelen estar pobremente entrenados para llevar a
cabo esta tarea (Eells, 2007). Afortunadamente, la realización de entrenamientos especia-
lizados puede favorecer la adquisición de estas habilidades rápidamente. A modo de ejem-
plo, Kelsey (2014) realizó un estudio experimental con 85 terapeutas quienes fueron en-
trenados durante 2 hs. para conceptualizar los casos, como resultado se encontró que los
participantes mejoraron significativamente después del entrenamiento. El entrenamiento
del terapeuta infanto juvenil será abordado en el capítulo 3.

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28
LA CONCEPTUALIZACIÓN DE CASOS EN CLÍNICA INFANTOJUVENIL

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29
Capítulo 3

LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO
DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES

Lía Nadia Crocamo

La formación de grado de psicología


Históricamente, la carrera de grado de psicología tuvo una fuerte impronta en clínica
de adultos con orientación psicoanalítica. En la actualidad, otros modelos teóricos tienen
mayor lugar tanto en universidades públicas como privadas, en las últimas mucho más. A
pesar que la tendencia a abrirse a otros modelos teóricos se ha incrementado, y también
se ha dado mayor espacio a otras ramas de la psicología como ser la psicología del depor-
te, la formación del psicólogo sigue siendo clínica y en particular la especialidad de adultos
la que sigue guiando la formación.
Por consiguiente, los terapeutas que quieren dedicarse a asistir a niños y adolescen-
tes se encuentran con un primer problema, la falta de conocimiento especializado ya que
como mucho han tenido contacto con dos o tres asignaturas básicas que dan un breve
acercamiento al rol del psicoterapeuta. Tómese a modo de ejemplo materias como psi-
cología del desarrollo, psicopatología y clínica de niños y adolescentes, además, depen-
diendo del enfoque que utilice la universidad, los contenidos de alguna materia de terapia
familiar o de psicología educacional pueden colaborar a completar el panorama.
Afortunadamente, hoy en día es amplia la oferta de todo tipo de cursos de formación de
posgrado en niños y adolescentes, y progresivamente las universidades han incorporado
carreras de especialización y en menor medida maestrías en niños y adolescentes con
diversas orientaciones teóricas.

La formación del psicoterapeuta


Numerosas investigaciones señalan la importancia de la formación especializada en
psicoterapia, el desafío profesional de mantenerse actualizado y la responsabilidad ética
de poseer conocimientos y utilizarlos para aplicar las intervenciones de mejor calidad com-
probada (Casad, 2017; Feixas & Miró, 1993; Fernández Alvarez, 2017; Goodyear, Wam-
pold, Tracey & Lichtenberg, 2017; Keegan, 2012; Loubat, 2005; Oblitas, 2008; Ronnestad,
2016; Yonantan-Leus, Tishby, Shefler & Wiseman, 2017). No obstante, no se encuentran
resultados concluyentes acerca del vínculo entre la formación del terapeuta y evolución
del paciente (Davidson & Scott, 2009; Milne, Baker, Blackburn, James & Reichelt, 1999;
Ronnestad & Ladany, 2006).
Mientras que algunos estudios otorgan un valor limitado a la relación entre eficacia
terapéutica y formación profesional (Baringoltz, 2005; Walters, Matson, Baer & Ziedonis,

31
Crocamo

2005), en otros, se afirma que el nivel educativo alcanzado y la cantidad de tiempo dedica-
do a actividades para desarrollar las habilidades profesionales predeciría la efectividad de
algunos tipos de terapia (Overholser, 2010; Wampold & Brown, 2005).
Para Klein, Bernard y Schermer (2011) la educación del terapeuta atraviesa diferentes
etapas: el entrenamiento en una profesión en particular, por ejemplo, medicina o psicolo-
gía, luego la educación de posgrado donde se define una orientación teórica, el entrena-
miento para desarrollar una especialidad que definiría su identidad profesional y, por últi-
mo, la educación profesional contínua en la que el terapeuta sigue desarrollándose como
profesional y busca mantenerse actualizado en su práctica.
Siguiendo este modelo, se puede observar claramente que la formación de grado es
necesaria, pero no suficiente para el ejercicio de la psicoterapia, los profesionales deben
desarrollar una serie de competencias entendidas como:

Agrupaciones de conocimientos, habilidades, capacidades y otros atributos


que le permiten a una persona lograr actuar de manera eficaz y dentro de un
estándar definido en una situación particular de su ejercicio profesional (Interna-
tional Association of Appfied Psychology, 2016, P4).

También, debemos considerar que, aunque la presencia de un alto nivel de competen-


cia es prerrequisito de una adecuada ejecución, ello no la garantiza puesto que hay diver-
sos factores personales y situacionales que influyen en la actuación profesional. Dentro
de los primeros: motivación, fatiga y vitalidad, y dentro de los segundos: disponibilidad de
instrumentos, equipamientos, información y recursos (Martínez & Carmona, 2009; Pereda
& Berrocal, 2001; Roe, 2003).

¿POR QUÉ SE TORNA FUNDAMENTAL EL ENTRENAMIENTO DEL PSICOTERAPEUTA?

Se estima que entre el 3 y el 15% de los pacientes que concurren a psicoterapia tie-
nen una experiencia negativa (Boisvert & Faust, 2003; Crawford et al., 2016; Hardy et al.,
2017) que incluye el empeoramiento de los síntomas, la aparición de otros, el aumento
de la preocupación sobre los existentes, alteraciones en el funcionamiento del individuo,
generación de dependencia con el terapeuta y reticencia a buscar tratamiento en el fu-
turo (Barlow, 2010; Ortiz Lobos, 2013; Parry, Crawford & Duggan, 2016). Con respecto
al terapeuta, Ghraiba (2006) expresa que, a pesar de tener las mejores intenciones, las
intervenciones poco planeadas o mal ejecutadas pueden tener un impacto negativo en el
bienestar del paciente y concluye que cuanto menos competente sea el terapeuta mayor
probabilidad tiene de generar efectos adversos e iatrogenia.
Por otra parte, existe una creencia popular de que la realización de psicoterapia siem-
pre es algo positivo, y en lo que respecta a población infanto-juvenil se deben considerar
todas las variables y responder la siguiente pregunta: ¿Realmente se justifica iniciar un
proceso psicoterapéutico? Puesto que es primordial favorecer que los niños y adoles-
centes conserven su ambiente natural. Muchas veces asisten a doble jornada escolar y
concurren a múltiples actividades a contra turno, ya sea consultas profesionales o talleres
programados. Entonces, ¿generará efectos positivos iniciar terapia? Para ello, considerar
el movimiento que realiza la familia para concurrir a la consulta, ya sea desde el punto
de vista económico como logístico, se debe resguardar el buen funcionamiento de todos
los miembros de la familia y favorecer hábitos saludables ¿el niño descansa lo suficiente

32
LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES

como para poder beneficiarse de nuestra intervención? En algunos casos transmitir a la


familia que no es momento de iniciar un proceso terapéutico o que no están dadas las con-
diciones necesarias para poder lograr los beneficios esperados constituye una interven-
ción terapéutica en sí misma. Por ejemplo, es muy común que los padres de adolescentes
consulten porque hablan poco con sus hijos y quieren saber si les está pasando algo, o
buscan que el terapeuta sea un interlocutor entre el adolescente y su familia. Cuando se
trata de situaciones clínicas que no presentan riesgo, se puede orientar y explicar a la
familia que no es recomendable exponer a un adolescente a una consulta Si no es de su
interés, pero que pueden ser ellos quienes concurran a recibir orientación sobre cómo
acercarse a su hijo.
En situaciones de conflicto parental, muchas veces traen a los niños para aliviarlos
del padecimiento que sufren por las discusiones de pareja. En alguno de estos casos,
suele ser recomendable que se explique a los padres que mientras ellos no solucionen
sus problemas, la psicoterapia solo será un paliativo, pero no se estará abordando el foco
principal de conflicto.

¿En qué se tiene que formar el terapeuta de niños y adolescentes?


Los terapeutas deben desarrollar competencias clínicas que permitan llevar a cabo las
diferentes fases del proceso psicoterapéutico, desde la primera consulta hasta la finali-
zación del tratamiento (Fuentes Pallas & Lorenzo Pontevedra, 2008). En otras palabras,
deben ser capaces de establecer un vínculo terapéutico con los padres, luego con el niño
o adolescente y posteriormente con otros involucrados en el proceso (directivos los cole-
gios y docentes, otros profesionales intervinientes, cuidadores), llevar a cabo un proceso
diagnóstico de la situación por la que consultan donde se pueda determinar cuál es el
problema y diseñar el plan de tratamiento que mejor se adapte a las necesidades del niño
o adolescente y su familia. Durante todo el proceso, los terapeutas deben ir monitoreando
su labor y el estado del niño y su familia. Ver gráfico 1.

Grafico 1. Competencias clínicas para la psicoterapia. Fuente: Crocamo, 2019.

Vínculo terapéutico

Proceso diagnóstico

Diseño, intervenciones
y técnicas

Evaluación y finalización
del proceso

33
Crocamo

1. Vínculo terapéutico
La psicoterapia es un tratamiento de colaboración, basado en el establecimiento de
una relación interpersonal, que abarca una compleja red de nexos personales entre el
terapeuta, el niño/adolescente, su familia y otros participantes significativos, y que incluye
aspectos tales como empatía, confianza, aceptación y contacto afectivo (American Psy-
chological Association, 2018; Botella & Maestra, 2016; Fernández Liria & Rodríguez, 2001;
Fuentes Pallas & Lorenzo Pontevedra, 2008). Con cada intervención del terapeuta existe
una posibilidad de ruptura en la relación, definida como los deterioros y puntos de desco-
nexión emocional entre paciente y terapeuta que crean un cambio negativo en la calidad
de la alianza terapéutica (Beutler & Harwood, 2000; Safran & Muran, 1996; 2000).
Si bien las particularidades de la alianza terapéutica en el tratamiento de niños y ado-
lescente serán abordadas en el capítulo 4, a modo de síntesis mencionaremos que la
mayoría de las investigaciones encuentran una relación significativa entre la calidad de
la alianza terapéutica y el desarrollo y los resultados finales de la psicoterapia (Andráde
González 2005; Botella & Corbella, 2003; Crits-Christoph, Gibbons, & Mukherjee, 2013;
Horvath, Del Re, Fluckiger & Symonds, 2011; Laws, et al., 2017; Wampold, 2015; Zil-
cha-Mano, 2017), al punto que algunos autores consideran que es el principal predictor de
cambio y que incluso podría ser suficiente para inducir el cambio por sí mismo (Baldwin &
Imel, 2013; Constantino, Romano, Coyne, Westra, & Antony, 2018; Duncan et al., 2010;
Garfield, 1994; Garay, Fabrissin, Korman, Etchevers & Biglieri, 2008; Norcross & Lambed,
2011; Zilcha-Mano, 2017).
Si bien no todos los psicoterapeutas deben tener que tener el mismo nivel de habilidad
para realizar cada tarea, existen una serie de competencias genéricas que deben poseer,
más allá del área de especialidad que tengan dentro de la clínica de niños/adolescentes.

En concreto, ¿Qué debe poder hacer?


• Adaptar su conducta a las necesidades del desarrollo niño/adolescente
para entablar y sostener la relación. El terapeuta debe poder adaptarse a las
necesidades del desarrollo del consultante, considerar su nivel de comprensión
del lenguaje, tiempos de atención e intereses desde el primer contacto y durante
todo el proceso terapéutico.
• Vincularse con equipos interdisciplinarios. El terapeuta debe conocer quié-
nes son los otros profesionales que asisten al niño/adolescente y tener la posibi-
lidad de ser contactado o contactar a ellos si fuera necesario.
• Involucrarse activamente con los miembros de la familia. El terapeuta debe
poder comunicarse con diferentes actores que conforman la red social del niño/
adolescente, no solo sus padres, sino también abuelos, tíos, cuidadores. Cada
uno de ellos puede aportar información diferente a la hora de conceptualizar el
caso y también son potenciales agentes de cambio si el terapeuta los orienta
acerca de cómo ayudar el niño.

2. Proceso diagnóstico
Una vez establecida la relación, los terapeutas deben estar en condiciones de eva-
luar las dimensiones cognitivas, afectivas y conductuales del niño o adolescente y su fa-
milia, proceso que requeriría elaborar un diagnóstico provisorio, conceptualizar el caso,
establecer el motivo de consulta, foco y objetivos terapéuticos, además de la formulación
de hipótesis.

34
LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES

Tal como se afirmaba previamente, no todas las competencias tienen el mismo nivel
de importancia puesto que dependerán del puesto de trabajo en el que se desempeñe el
profesional, algunas tareas se tornarán centrales y diarias mientras que otras simplemente
las deberá realizar de manera circunstancial.

En concreto, ¿Qué debe poder hacer?


• Realizar entrevistas de diagnóstico clínico.
• Aplicar diversos test psicológicos para comprender la situación que se presenta.
• Realizar diagnósticos clínicos según criterios internacionales (DSM-V ó CIE-10).
• Evaluar diferentes áreas del desarrollo: lenguaje, pensamiento, aprendizaje,
conducta, socialización, motricidad, atención, memoria.
• Redacción de informes psicológicos para profesionales y no profesionales.

En relación al último punto, muchas veces los terapeutas son reacios a dejar constan-
cia escrita de las intervenciones realizadas. También, suele suceder que los terapeutas
son resistentes a enviar informes escritos al colegio. Realizarlo es un deber del terapeuta
y recibirlo un derecho de la familia. Numerosos padres llegan a consulta, cuyos hijos han
sido evaluados en reiteradas ocasiones, y no tienen registro escrito de ello. También su-
cede que mientras el terapeuta realiza una evaluación psicológica los niños reconocen los
protocolos porque ya lo han completado y el profesional no tenía conocimiento de ello.
A modo de ejemplo, ¿cómo se puede actuar frente a un pedido de informe por parte del
colegio? En primer lugar, la comunicación telefónica puede darnos más información acer-
ca de lo que sucede, para qué necesitan un informe y cuál será el uso que se le dará. Con
frecuencia, los colegios simplemente quieren saber si realmente la familia ha consultado,
puesto que no confían en su palabra o simplemente ponerse a disposición. Otras veces
necesitan ayuda porque no saben cómo manejarse tanto con el niño/adolescente como
con la familia o deben tomar una decisión y buscan apoyo, opinión o un aliado.
En segundo lugar, aunque muchas veces no se dispone del tiempo para realizarlo, es
deseable acercarse a la institución escolar, observar el espacio, conversar personalmente
con los miembros de la comunidad educativa, escuchar qué tienen para decirnos. Como
resultado de estas acciones puede que no sea necesario redactar un informe ya que trans-
mitimos el mensaje que estamos disponibles de ser necesario más allá de las formalida-
des, aunque sería deseable dejar constancia escrita que permita tener información para
un seguimiento detallado.
A la hora de redactar informes, se sugiere remitirse a datos descriptivos, utilizar voca-
bulario de uso frecuente, evitar tecnicismos, la experticia del terapeuta se demuestra en
la simpleza de su lenguaje y no en una redacción técnica que pueda llevar a malos enten-
didos. Asimismo, tal como se mencionó, acompañar el informe escrito con una comunica-
ción telefónica o un encuentro personal para explicar los contenidos del informe escrito.

3. Diseño, intervenciones y técnicas


Mediante la información obtenida durante el proceso diagnóstico, el terapeuta diseñará
y ejecutará el plan de tratamiento que mejor se adapte a las necesidades del consultante
(Nezu, Nezu & Lombardo, 2006). Para ello, los profesionales deben poseer información
acerca de cuáles son las intervenciones que funcionan mejor, con mayor eficacia, veloci-
dad y economía para el malestar del paciente y así también contar con información actua-
lizada acerca de los avances de la investigación, importancia que ya ha sido destacada
por Casad (2012), lo que permitirá seleccionar y emplear los procedimientos adecuados

35
Crocamo

para abordar las diferentes condiciones clínicas en el marco de un plan de tratamiento que
potencie e integre los recursos disponibles.
El diseño de tratamiento implica la selección del área de intervención y las técnicas
más adecuadas que se deben aplicar (Fuentes Pallas & Lorenzo Pontevedra, 2008), in-
cluye la toma de decisiones acerca del tipo de tratamiento, formato, duración estimada,
objetivos y expectativas de resultado (Fernández-Álvarez, Pérez & Fraga Míguez, 2008;
García & Fernández-Álvarez, 2001). Según Fernández-Álvarez et al. (2008) los principales
elementos que se consideran a la hora de diseñar las intervenciones terapéuticas son:
datos básicos de identidad y referencia social, motivo de consulta declarado, evolución de
la demanda, tratamientos anteriores y resultados informados, antecedentes clínicos signi-
ficativos, acontecimientos vitales significativos, signos diagnósticos autodescriptivos, red
social y familiar, nivel de expectativa, motivación para el cambio y reactancia.

En concreto, ¿Qué debe poder hacer?


• Elaborar un plan de tratamiento.
• Implementar las técnicas adecuadas.
• Seleccionar los materiales acordes a los intereses y capacidades del niño/ado-
lescente.
• Considerar recursos, potencialidades, y fortalezas del niño, adolescente y su
familia durante el curso de la psicoterapia.
• Orientar a padres, docentes y directivos de escuelas.
• Orientar la crianza para el desarrollo de hábitos y rutinas saludables.

4. Evaluación y finalización del proceso


Por último, la eficacia de la psicoterapia está en gran parte determinada por el monito-
reo constante de los resultados y la incorporación de ese feedback al proceso (Goldberg
et al., 2016; Heinonnen, 2014; Holdsworth, Bowen, Brown & Howat 2014). El estudio de
resultados se hace imprescindible para la toma de decisiones, la mejora de la calidad del
servicio prestado y para difundir los resultados que permiten el establecimiento de están-
dares en los sistemas salud mental (Hirsch & Lardani, 2001).

En concreto, ¿Qué debe poder hacer?


• Aplicar diversos test psicológicos para monitorear el estado del proceso psicote-
rapéutico.
• Reflexionar acerca de la propia actuación.
• Determinar cuáles son las intervenciones que generan el efecto deseado.
• Comprender y monitorear las expectativas del niño, adolescente y su familia.
• Determinar si se cumplen los objetivos prefijados.
• Reconocer limitaciones personales.
• Reconocer errores y fracaso terapéutico.
• Derivar y realizar interconsulta con otros profesionales.
• Finalizar el proceso cuando corresponda.

Hasta al momento, se han señalado cuatro competencias clínicas básicas que los psi-
coterapeutas deben desarrollar, además, deberán adquirir otras específicas de acuerdo al
tipo de patología abordada y el modelo teórico al que adscriban. Por ejemplo, se han ela-
borado modelos de competencias específicos para la terapia cognitivo conductual (New-
man, 2010; Roth & Pilling, 2008), terapia psicodinámica y psicoanalítica (Lemma, Roth &

36
LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES

Pilling, 2008), terapia sistémica (Pilling, Roth & Stratton, 2010) y psicoterapia humanísti-
ca-existencial (Roth, Hill & Pilling, 2009). Una vez determinadas las competencias clínicas
que se deben adquirir, cabe preguntarse cómo poder desarrollarlas.

¿Cuáles son los caminos para formarse como psicoterapeuta?


Algunos indicadores que han mostrado estar asociados al desarrollo de competencias
clínicas básicas para la psicoterapia son: pertenencia a instituciones y red de profesiona-
les, experiencia personal y profesional, actividades de desarrollo personal)/ trabajo sobre
sí mismo y supervisión (Crocamo, 2019). Ver gráfico 2.

Gráfico 2. Indicadores asociados al desarrollo de competencias clínicas. Fuente: Croca-


mo, 2019.

Pertenencia a instituciones
y red de profesionales

Experiencia personal
y profesional

Desarrollo personal y trabajo


sobre sí mismo

Supervisión

1. Pertenencia a instituciones y red de profesionales


El primer indicador denominado Pertenencia a instituciones y red de profesionales se
define como el establecimiento de contactos formales e informales de apoyo y colabora-
ción con colegas y otros profesionales con el objetivo de intervenir, discutir, reflexionar e
intercambiar acerca del ejercicio profesional (Crocamo, 2019).
La necesidad de colaborar con otros profesionales y formar parte de un equipo se ha
conceptualizado en diferentes modelos de competencias internacionales (European As-
sociation of Psychotherapy, 2013; New Zealand Psychologists Board, 2011). El grupo de
trabajo del terapeuta puede estar conformado por colegas, alumnos y/o profesionales de
otras disciplinas y diversos pueden ser los motivos por los que se reúnen. En una inves-
tigación reciente, los terapeutas que informaron dedicar los encuentros con su grupo de
trabajo a solucionar problemas y resolver situaciones concretas vinculadas a la práctica
profesional mostraron diferencias significativas en su autopercepción de competencias
clínicas para el establecimiento del vínculo terapéutico, diseño de tratamiento, la imple-
mentación de intervenciones y técnicas, llevar a cabo entrevistas y evaluar el curso del
proceso terapéutico (Crocamo, 2019).

37
Crocamo

Asimismo, diversos estudios señalan la marcada necesidad de trabajo interdisciplina-


rio para desarrollar las propuestas de trabajo, puesto que numerosas situaciones clínicas
requieren incluir a profesionales de otras áreas de la salud en el diseño de tratamiento
(Martínez Mejías, Félix-Fermín, Ruíz-Alfaro & Rivera-Maldonado, 2015). Pero, en con-
creto, ¿Quiénes conforman la red de profesionales que el terapeuta infanto- juvenil debe
considerar? Ver gráfico 3.

Gráfico 3. Red de profesionales intervinientes en psicoterapia infanto juvenil. Fuente:


Crocamo, 2019.

Escuela
- Directivos
- Equipo de orientación escolar
- Docentes
- Auxiliares
- Acompañante terapéutico
- Integrador escolar

Médicos
- Pediatra
- Neurólogo
- Psiquiatra

Otros tratamientos en curso


- Psicopedagogía
- Fonoaudiología
- Terapia ocupacional
- Psicomotricidad

En primer lugar, la escuela representa para el niño, lo que para el adulto es su trabajo,
transcurren allí gran parte de su día, en algunas ocasiones más horas en el colegio que
despiertos en sus hogares. Dentro de este espacio, hay múltiples actores que deben ser
considerados durante el curso del tratamiento psicoterapéutico: directivos, miembros del
equipo de orientación escolar —psicopedagogos, asistentes sociales, psicólogos, fonoau-
diólogos-, docentes, auxiliares, acompañantes terapéuticos e integradores escolares. Se-
guidamente, los profesionales médicos, quienes en algunos casos conocen a los niños/
adolescentes antes que el terapeuta y probablemente conozcan diferentes facetas, tanto
de ellos como de sus familias. Finalmente, es muy común que el espacio de psicoterapia
no sea el único tratamiento en curso. Alguno de los tratamientos habituales que suelen
combinarse con la psicoterapia son: psicopedagogía, fonoaudiología, terapia ocupacional
y en menor medida psicomotricidad.

2. Experiencia personal y profesional


El segundo indicador, denominado Experiencia personal y profesional refiere a todos

38
LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES

los acontecimientos, condiciones y vivencias críticas significativas para los psicoterapeu-


tas considerados de aplicación práctica para su obrar futuro. Dentro de este indicador se
incluyen: conocimientos, habilidades, actitudes y comportamientos adquiridos a lo largo
del tiempo a partir del contacto directo o indirecto con sucesos, actividades y procedimien-
tos propios o afines a su profesión o a partir de vivencias personales a lo largo de la vida
(Crocamo, 2019).
Desde una mirada clásica, la experiencia profesional se ha definido como nivel educati-
vo alcanzado, entrenamiento clínico, años de ejercicio profesional, y cantidad y/o variedad
de pacientes asistidos (Bergin, 1963; Castañeiras et al., 2006; Chambless & Hollon, 1998;
Overholser, 2010; Sánchez-Bahíllo, Aragón-Alonso, Sánchez-Bahíllo & Birtle, 2014; Selig-
man, 1995; Tracey,Wampold, Goodyear, & Lichtenberg, 2017; Wampold & Brown, 2005).
Aunque para el desarrollo de las competencias clínicas para la psicoterapia, se torna fun-
damental la exposición a variedad y cantidad de pacientes a lo largo de la vida profesional
del terapeuta (Crocamo, 2019) y suele suponerse que la falta de experiencia profesional
constituye un factor negativo, un elevado nivel de experiencia en general, o en relación
con un tipo de problema en particular, podría favorecer que la generalización de situacio-
nes y la falta de atención a las particularidades del caso (Fernández-Álvarez, 2009).
Si bien, el concepto de experiencia profesional ha sido abordado en mayor medida, son
diversas las experiencias personales que estarían asociadas al desarrollo de las compe-
tencias del psicoterapeuta (Crocamo, 2019). Ver gráfico 4.

Gráfico 4. Experiencia personal y profesional del terapeuta Fuente: Crocamo, 2019.

r
Experiencia profesional Experiencias interpersonales
\
r
Experiencias familiares Experiencias amorosas
2 \
r
Experiencias de salud Experiencias de duelo

Experiencias educativas Experiencias laborales

Experiencias de un
Experiencias culturales
periodo hitórico

La experiencia profesional involucraría no solo la cantidad de años de ejercicio pro-


fesional, cantidad de pacientes asistidos por semana, variedad de población y patología
asistida sino también, la realización de prácticas: pre-profesionales realizadas durante la

39
Crocamo

carrera de grado, prácticas profesionales no rentadas realizadas luego de la obtención


del título, trabajo en hospital o centros de salud: visitancias, concurrencias, residencias,
trabajo para obras sociales, prepagas y realización de práctica privada. También se deben
considerar las experiencias interpersonales vinculadas al compañerismo y amistad; las
experiencias familiares ligadas a la crianza, relación con la familia de origen, infancia, ado-
lescencia, paternidad, maternidad; las experiencias amorosas de pareja, noviazgo; las ex-
periencias de salud y enfermedad, que no implican necesariamente que el terapeuta haya
padecido alguna patología sino el contacto con la temática que ha tenido a lo largo de su
vida; las experiencias de duelo o pérdidas que incluye creencias en relación a la muerte,
accidentes, catástrofes u otros eventos trágicos; las experiencias educativas el atravesa-
miento de procesos de aprendizaje, escolaridad; las experiencias laborales incluso aque-
llas que no tienen relación directa con el trabajo como psicoterapeuta; las experiencias
culturales como ser viajar, emigrar, conocer otras tradiciones, rituales y religiones y, por
último, las experiencias de un período histórico haber vivenciado condiciones sociales,
económicas, políticas de un momento en particular (Crocamo, 2019).

3. Desarrollo personal y trabajo sobre sí mismo


Seguidamente, el indicador Desarrollo personal y trabajo sobre sí mismo hace referen-
cia a todo tipo de actividades que promueven la salud, crecimiento, satisfacción y calidad
de vida del terapeuta durante toda la vida profesional (Crocamo, 2019). Las situaciones
vitales que atraviesa el terapeuta influyen de modo decisivo en la manera de afrontar su
trabajo y facilitan o dificultan su capacidad para resolver los problemas específicos de su
actividad laboral (Fernández-Álvarez, 2008).
El rol asignado a la realización de terapia personal del terapeuta ha variado a lo largo
de la historia de la psicología, pero dado que la persona del terapeuta es la herramienta
principal en la psicoterapia es deseable que presente salud mental compatible con su que-
hacer (Casad, 2010; Consoli & Machado, 2004).
Tal como se mencionaba al inicio del capítulo, la psicoterapia históricamente estuvo
ligada al psicoanálisis y en consonancia, inicialmente, se creía que la concurrencia a tera-
pia era una condición sin e qua non para el ejercicio de la profesión constituyéndose como
uno de los pilares fundamentales de la formación junto con la supervisión y el estudio de
los textos psicoanalíticos (Schejtman, 2011). Posteriormente, se fue flexibilizando esta
postura y hoy en día no existe una clara posición al respecto, sino más bien depende del
modelo teórico en el que se esté formando el terapeuta.
Recientemente, Regas, Kostick, Bakaly y Doonan (2017) señalaron una falta de énfasis
en el desarrollo emocional de los terapeutas en los programas de posgrado, hipotetizando
que proviene de la resistencia tradicional a la fusión de las estrategias de crecimiento per-
sonal y profesional. Desde el punto de vista del paciente, Ivey y Phillips (2016) exploraron
la creencia de 230 pacientes acerca de la terapia personal del terapeuta, el 61% estaba
muy de acuerdo en que la terapia personal del terapeuta debiera ser obligatoria, el 75%
se sentiría más comodo y con mayor confianza al atenderse con un terapeuta que haya
realizado psicoterapia.
Otra investigación reciente realizada con terapeutas argentinos encontró diferencias en
el nivel de competencia para diseñar tratamientos, implementar intervenciones y técnicas
entre los terapeutas que realizaban terapia personal y quienes no lo hacían, asimismo se
concluye que la frecuencia de tratamiento no diferenciaría a los profesionales de acuerdo
a su nivel de competencia (Crocamo, 2019).
Seguidamente, la realización de actividad física ha mostrado diferenciar a los terapeu-

40
LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES

tas de acuerdo a su nivel de competencia para establecer un vínculo terapéutico, regular


la distancia interpersonal y dominar los límites de la relación terapéutica y elaborar un plan
de tratamiento y seleccionar las intervenciones y técnicas correspondientes (Crocamo,
2019). Más allá de este hallazgo, es deseable que el terapeuta en formación participe
de actividades que promuevan su salud, crecimiento, satisfacción y calidad de vida. Por
ejemplo, la inclusión de la práctica de mindfulness en los programas de formación de ha-
bilidades clínicas podría ofrecer una alternativa novedosa, práctica y efectiva en el entre-
namiento de las habilidades terapéuticas claves para facilitar el cambio terapéutico, tales
como las de autoobservación y el autocuidado (Araya-Véliz & Porter Jalife, 2017).

4. Supervisión
Por último, el indicador Supervisión, uno de los caminos más conocidos y utilizados
en Argentina para formarse como psicoterapeuta. Según Crocamo (2019) definida como
el proceso interpersonal de colaboración activa para recibir orientación y asesoría e inter-
cambiar criterios en relación a uno o varios casos clínicos durante toda la carrera profe-
sional, cuyo objetivo es mejorar el desempeño profesional y la calidad de los servicios
profesionales ofrecidos a los clientes (Barnett & Molzon, 2014; Bernard & Goodyear, 2014;
Bernard & Luke, 2015; Milne, 2007; Keegan, 2012).
En Argentina, en la vida cotidiana la palabra supervisión se utiliza en el ámbito del
control de calidad de un producto o servicio, el supervisor suele intervenir cuando se re-
quiere ayuda, resolución de una situación de la que no se posee conocimiento suficiente
o cuando se presenta alguna queja o conflicto (Fernández-Álvarez, 2016). La supervisión
se constituye como metodología de enseñanza y aprendizaje de la psicoterapia mediante
cuatro mecanismos: modelado, feedback, instrucción directa y aprendizaje autorregulado
a través de la práctica reflexiva (Bernard & Goodyear, 2014; Goodyear, 2014).
La supervisión como práctica se originó en la tradición del psicoanálisis y luego, en el
entrenamiento de otras orientaciones teóricas, se comenzó a exigir horas de supervisión
como actividad evaluativa de las destrezas y desempeño profesional (Bernard, 2015; Kee-
gan, 2012). Más allá de ser un requisito formal, la mayoría de los terapeutas supervisan su
trabajo (Andreucci Annunziata, 2016; Orlinsky & Ronnestad, 2005). Existen características
distintivas en la metodología e intensidad de la supervisión dependiendo de las necesida-
des del supervisado, la etapa profesional en la que se encuentra y el modelo teórico al que
adscribe (Falender & Shafranske, 2004; Barnett & Molzón, 2014). Por ejemplo, en las te-
rapias sistémicas se incluye como aspecto diferenciador la supervisión en vivo en cámara
Gesell, los supervisores forman parte del sistema terapéutico y, por lo tanto, pueden entrar
a la sesión de ser necesario (Daskal, 2008; Haley, 1976,1980).
En el ámbito clínico, la concurrencia a supervisión generaría mejores resultados en los
procesos psicoterapéuticos (Mullen et al., 2004), favorecería el desarrollo profesional y la
satisfacción laboral (Andreucci Annunziata & Bock Gálvez, 2015; Carless, Robertson, Wi-
lly, Hart, & Chea, 2012) y, por último, constituiría un factor de protección frente al estrés la-
boral y el agotamiento emocional (Andreucci Annunziata, & Bock Gálvez, 2015; Knudsen,
Roman, & Abraham, 2013; Wallace, Lee, & Lee, 2010). Puesto que, durante la supervisión,
se alienta a los supervisados a llevar a cabo actividades que reduzcan su nivel de estrés,
en algunas ocasiones puede ser difícil diferenciar el proceso de supervisión y la terapia
personal (Keegan, 2012; Padesky, 1996).
Un estudio argentino señala un alto grado de adhesión a la práctica, 85,6% de los te-
rapeutas supervisan su trabajo bajo diversas modalidades. Los diferentes tipos de super-
visión varían de acuerdo a los participantes que la componen, la modalidad, la frecuencia

41
Crocamo

de los encuentros, el tipo de dispositivo y los objetivos que persiguen (Crocamo, 2019).
Ver gráfico 5.

Gráfico 5. Diferentes tipos de supervisión

Frecuencia
Participantes
- Establecida: semanal, quincenal,
- Coordinado por un
mensual o mayor a mensual
terapeuta con
- Solicita si lo requiere
mayor trayectoria
- Pares

Modalidad
r
- Individual Dispositivo
- Grupal - Verbal
- Con apoyo de audio, video

Objetivos
- Verificar el proceso
- Corroborar criterios
- Trabajar implicaciones personales (sentimientos, sesgos, compartir
situaciones tóxicas ligadas al ejercicio de la profesión)
- Buscar alternativas y estrategias de intervención
- Establecimiento del encuadre
(honorarios, cumplimiento de asistencia y horario)
- Detección y corrección de errores y obstáculos

En primer lugar, en cuanto a participantes y modalidad, la supervisión se puede realizar


con un terapeuta de mayor trayectoria o puede realizarse con colegas que se encuentren
en la misma etapa del desarrollo profesional y de manera individual o en grupo, mientras la
primera tiene como ventaja el seguimiento personalizado del terapeuta y la posibilidad de
utilizar el tiempo para responder a sus requerimientos, la segunda se constituye como es-
pacio para poder escuchar otros casos y anticiparse a futuros problemas que se le podrían
presentar. Asimismo, compartir con otros colegas las vicisitudes de la práctica profesional
es un factor protector del síndrome de burn out.
En segundo lugar, algunos terapeutas tienen una frecuencia de encuentro con su su-
pervisor establecida, semanal, quincenal, mensual o mayor a mensual mientras que otros
solicitan supervisión si lo requieren.
En tercer lugar, en lo que respecta al dispositivo del encuentro se puede realizar de
manera verbal donde el terapeuta expone su caso y los interrogantes que le genera, pero
se torna altamente recomendable incorporar material concreto ya sean grabaciones de
audio o video, transcripciones textuales, protocolos que permitan analizar el caso con la
mayor objetividad posible.

42
LA FORMACIÓN Y EL ENTRENAMIENTO DE LOS TERAPEUTAS INFANTO JUVENILES

Por último, los objetivos de la supervisión dependerán de la necesidad de cada tera-


peuta. En una investigación local, el 69,3% de los terapeutas argentinos afirma concurrir
con el objetivo de buscar alternativas y estrategias de intervención y el 62,2% verificar el
proceso terapéutico y corroborar criterios de intervención (Crocamo, 2019).
Para los terapeutas noveles es de gran beneficio incorporarse a un grupo de supervi-
sión con frecuencia establecida, donde puedan compartir con otros colegas sus primeros
pasos en la práctica profesional. Sin embargo, una dificultad que se presenta cuando los
terapeutas comienzan a ejercer la profesión es que atienden a pocos pacientes y muchas
veces son elevados los costos de supervisión si se los compara con lo que ganan los te-
rapeutas en sus primeros años como profesionales. En estos casos, grabar con audio los
encuentros con el paciente, con previa autorización y escucharse o transcribir fragmentos
textuales de las entrevistas para luego reflexionar acerca de su actuación son alguna de las
actividades alternativas que pueden emplear los terapeutas que desean mejorar su nivel
de competencia.

Síntesis final
Durante este capítulo se han detallado algunas de las Competencias Clínicas Básicas
que los psicoterapeutas de niños y adolescentes deben desarrollar: Vínculo terapéutico,
Diseño, intervenciones y técnicas, Evaluación y finalización del proceso que luego serán
abordadas con mayor profundidad durante el desarrollo del manual. Asimismo, se han
establecido alguno de los medios para entrenar estas habilidades, denominados Indicado-
res asociados: Pertenencia a instituciones y red de profesionales, Experiencia personal y
profesional, Desarrollo personal y trabajo sobre sí mismo y Supervisión.

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47
Capítulo 4

LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN EL
TRATAMIENTO DE NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES

Lucía Núñez Hidalgo & Juan Martín Gómez Penedo

I. INTRODUCCIÓN

La alianza terapéutica ha demostrado ser un predictor robusto de resultados en el tra-


tamiento de adultos, tanto en terapia familiar, de parejas como individual (Flückiger, Del
Re, Wampold, & Horvath, 2018; Heatherington, Friedlander, Diamond, Escudero, & Pinsof,
2015), siendo la calidad de la alianza entre paciente y terapeuta esencial para un abordaje
terapéutico exitoso. Del mismo modo que en la clínica con adultos, en el contexto de la
psicoterapia con niños/as y adolescentes la relación con el terapeuta destaca como uno de
los ejes centrales para alcanzar un resultado terapéutico positivo (Shirk & Karver, 2011).
De este modo, la relación terapéutica en psicoterapia infanto-juvenil ha sido concebi-
da como un tema central para el proceso del tratamiento y el cambio de los pacientes. A
pesar de esta comprensión, la relación terapéutica con niños/as y adolescentes ha sido
escasamente estudiada (DeVet, Kim, Charlot-Swilley & Ireys, 2003; Shirk & Saiz, 1992).
Clerk (2013) pone de manifiesto dicha brecha, al señalar la total ausencia de la relación te-
rapéutica con niños/as y adolescentes en la primera revisión de la American Psychological
Association (APA, 2002) sobre el tema, integrando luego un solo capítulo de dicha materia
en la versión publicada nueve años más tarde (Norcross, 2011).
Al abordar la psicoterapia infanto-juvenil, la relación terapéutica puede considerarse un
factor incluso más crítico que en el tratamiento de adultos, ya que los niños/as y adoles-
centes no suelen referirse por sí mismos a la terapia, asistiendo a menudo desconociendo
sus principales problemáticas clínicas, en conflicto con sus padres respecto a la moti-
vación a consultar y/o resistentes al cambio (Clerk, 2013; Elvins & Green, 2008; Karver,
Handelsman, Fields, & Bickman, 2006; Shirk & Karver, 2003). La motivación al cambio
generalmente refleja los intereses de otros actores en la vida del/la niño/a o adolescente
(Baylis, Collins & Coleman, 2011). Con frecuencia, niños/as y adolescentes son llevados a
psicoterapia por el mundo adulto que los rodea (padres, cuidadores y/o escuela). En este
escenario, el desarrollo de relaciones terapéuticas sólidas con los/as niños/as y adoles-
centes, y su familia, se convierte en un elemento fundamental para fortalecer el compromi-
so hacia la terapia y facilitar su proceso (Karver et al., 2006).
Otra de las cuestiones a tomar en consideración, es que en la psicoterapia infanto-ju-
venil, la relación terapéutica trasciende la clásica díada paciente-terapeuta, ya que los
adultos, generalmente los padres, son una tercera parte (igualmente importante) en el

49
Núñez Hidalgo 1 Gómez Penedo

sistema terapéutico. La relación entre los padres y el terapeuta del/la niño/a o adolescente
se ha estudiado escasamente , a pesar de que la participación de los padres en la terapia
infanto-juvenil está asociada directamente a los resultados de ésta (DeVet et al., 2003,
Shirk y Saiz, 1992).
El estudio de la dimensión relacional en psicoterapia con niños/as y adolescentes, se
encuentra fuertemente anclado al concepto tradicional de alianza terapéutica propuesta
por Bordin (1979), sustentada en las dimensiones de acuerdo y colaboración consciente
en torno a metas y tareas terapéuticas y en el vínculo. Las investigaciones sobre la alianza
terapéutica con niños/as y adolescentes/as, se han apoyado en la utilización de instrumen-
tos de medición mayormente aplicados a terapeutas y padres. Los resultados principales
han asociado una buena alianza con mejoras en la parentalidad y en las interacciones fa-
miliares (Kazdin, Whitley & Marciano, 2006) y en disminución de sintomatología en niños/
as y adolescentes (Marker, Comer, Abramova, & Kendall, 2013).
Sin embargo, los trabajos en la materia aún son escasos, sugiriendo la necesidad de un
mayor volumen de investigaciones con foco en la alianza terapéutica con niños/as y ado-
lescentes, para alcanzar un entendimiento a la par de la investigación clínica con adultos.
Además, a nivel conceptual la alianza presenta importantes desajustes en el escenario
clínico infanto-juvenil, producto de que se genera desde el setting adulto, que tiene dentro
de sus características a un paciente que busca ayuda de modo directo y activo. Es por ello
que los resultados obtenidos en el estudio de la alianza terapéutica con niños/as y ado-
lescentes deben ser interpretados con cautela (Baylis et al., 2011). Específicamente los
elementos colaborativos de la alianza se presentan de modo diferente con el consultante
infanto-juvenil, quien generalmente es convocado desde el mundo adulto. La dimensión
de la alianza que prevalece con mayor claridad en la psicoterapia con niños/as y adoles-
centes es la vinculación afectiva entre terapeuta y paciente (Shirk & Karver, 2011).
En este contexto heterogéneo y de desarrollos incipientes, este capítulo presenta una
revisión del concepto de alianza terapéutica en niños/as y adolescentes, discutiendo sus
particularidades clínicas, teóricas evolutivas y metodológicas en la investigación clínica
infanto-juvenil. El objetivo central es integrar una perspectiva sensible desde el punto de
vista evolutivo al momento de estudiar los elementos relacionales del proceso terapéutico
con niños/as y adolescentes.

II. EL CONCEPTO DE ALIANZA TERAPÉUTICA

La conceptualización de la alianza terapéutica tiene sus primeras raíces en la teoría


psicodinámica, siendo definida a partir de los aspectos saludables y confiables de la re-
lación entre paciente y terapeuta (Baldwin, Wampold & Imel, 2007; Zetzel, 1956). A partir
del trabajo de Freud (1912), se destaca el rol de la transferencia positiva en psicoterapia,
asociado a la observación clínica de los pacientes que abordan contenidos particular-
mente dolorosos en sesión. A pesar de la alteración emocional generada, los pacientes
se muestran compelidos a colaborar con la exploración del terapeuta (Horvath, Del Re,
Flückiger, & Symonds, 2011).
Posteriormente, el concepto fue desarrollado por diversos autores, destacando el apor-
te de Luborsky (1976), quien extiende el concepto más allá de sus raíces psicodinámicas,
enfatizando los elementos relacionales colaborativos a la base de todo contexto de ayuda.
Desde una perspectiva similar a la de Luborsky, surge el modelo pan-teórico de alianza
terapéutica propuesto por Bordin (1979), el cual conceptualiza a la alianza como el pro-
ducto de una relación de ayuda, enfatizando nuevamente el rol colaborativo del paciente

50
LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES

orientado al cambio. El constructo de alianza terapéutica de Bordin, se guiaría a partir de


cuatro posposiciones básicas: 0) la alianza terapéutica juega un rol fundamental en los
tratamientos de todas las escuelas psicoterapéuticas que reconocen la alianza terapéuti-
ca, diferenciándose principalmente por el tipo de alianza que requieren; (ii) la efectividad
de la terapia deriva significativamente de la fortaleza de la alianza; (iii) diferentes aproxi-
maciones a psicoterapia se distinguen en torno a las demandas que hacen al paciente y
terapeuta; y (iv) la fortaleza de la alianza terapéutica surge en función del ajuste particular
entre las demandas particulares de la alianza y las características personales de pacientes
y terapeutas (Baylis et al., 2011). En el modelo de Bordin (1979), la alianza terapéutica se
sostiene en tres pilares constitutivos e interdependientes (Horvath, 1994):
a) El acuerdo respecto de las metas terapéuticas entre paciente y terapeuta, quie-
nes resguardan el logro de los objetivos de la intervención,
b) el consenso sobre las tareas a realizar en terapia, donde se espera que tanto
paciente como terapeuta acuerdan y aceptan su responsabilidad en las tareas
desarrolladas, y
c) el vínculo afectivo entre paciente y terapeuta, que engloba la compleja red de
apego personal positivo entre ambos miembros de la díada, incluyendo elemen-
tos como la confianza mutua, la aceptación y la confidencialidad.

Desde el modelo de Bordin, la calidad de la alianza deriva de la capacidad del paciente


y el terapeuta de colaborar en torno a tareas terapéuticas y metas, así como de la calidad
del vínculo. La alianza terapéutica evolucionaría a lo largo del proceso, favoreciendo el
trabajo sobre ésta el cambio en el consultante (Altimir, Capella, Núñez, & Abarzúa, 2017;
Horvath, 1994).
Revisando las principales aproximaciones a la noción de alianza terapéutica, a partir de
una mirada psicodinámica tradicional, se parte del supuesto que pueden ser diferenciados
los aspectos transferenciales de la relación terapéutica, de la dimensión más racional aso-
ciada a la colaboración entre terapeuta y paciente (Greenson, 1965). Sin embargo, esta
distinción ha sido cuestionada, desde una perspectiva que sostiene que la transferencia y
la alianza siempre se superponen en la realidad (Safran & Muran, 2006). En este contexto,
Bordin evitaría el problema teórico señalado, al no abordar en su conceptualización la pre-
gunta respecto de cuán consciente, racional y/o inconsciente, transferencial es el proceso
colaborativo. De este modo, Bordin logra desarrollar un concepto acotado y especialmente
útil en la investigación en psicoterapia (Safran & Muran, 2006), sustentando uno de los
instrumentos más utilizados en el estudio de la alianza terapéutica, el Inventario de Alianza
de Trabajo (Working Afflance Inventor}, WAI]; Horvath, & Greenberg, 1989).
[

Si bien Bordin, así como Luborsky, al entender a la alianza dentro de un marco más
amplio que incluye todo tipo de relaciones de ayuda, generaron un puente entre las di-
ferencias conceptuales del término entre lo facilitador versus ingrediente activo. En esta
distinción conceptual, la alianza puede ser entendida como un elemento necesario para
apoyar el trabajo clínico y el cambio terapéutico, es decir, que facilita el proceso y el resul-
tado positivo de la terapia (Hatcher, & Barends, 2006). Sin embargo, para otros autores
destaca la alianza como un ingrediente activo de cambio en psicoterapia, al destacar la
importancia de un proceso dinámico de negociación en la formación y el mantenimiento de
la alianza, que la hacen curativa en sí misma (Safran, & Muran, 2006). Si bien el término
se usa para referirse a cada uno de estos roles, debe destacarse que una alianza positiva
entre paciente y terapeuta desde el inicio del tratamiento, que facilita la colaboración y
el despliegue de técnicas efectivas, es diferente del proceso de construir una alianza o

51
Núñez Hidalgo l Gómez Penedo

repararla, lo que tiene el potencial de crear una experiencia correctiva en la que la alianza
constituye un factor curativo (Zilcha-Mano, 2017).
De este modo, el concepto de alianza terapéutica ha sido objeto de importantes de-
bates, ya que reviste una dificultad central determinar la naturaleza que compone este
elemento esencialmente relacional. En ello se abre la pregunta respecto de cuáles son
los ingredientes que componen a la alianza: ¿es la alianza producto de una relación real,
consciente entre paciente y terapeuta, o bien se basa esencialmente en los elementos
trasferenciales de la relación? (Horvath, 2006).
Si bien, actualmente no existe un consenso generalizado respecto de la definición más
adecuada para la alianza, muchos investigadores han adoptado la definición panteórica
de Bordin (1979), la cual permite estudiar la relación entre alianza y resultados dentro de
variadas escuelas terapéuticas (Baldwin et al., 2007). Bordin (1979) es considerado el pri-
mero en proponer la investigación respecto de los efectos de la alianza independiente de
las perspectivas teóricas, disciplinas y roles profesionales (Baylis et al., 2011).
El uso primordial del modelo de Bordin para la investigación en alianza ha generado
apertura para comprender su peso dentro del proceso terapéutico, sin embargo su uso
masivo ha conllevado a importantes limitaciones en la comprensión de la profundidad del
elemento relacional como eje dinámico del cambio en psicoterapia. De este modo, el mo-
delo de Bordin enfatizaría en el rol de la colaboración consciente o racional, subestimando
la influencia de factores inconscientes tanto de terapeutas como de pacientes, afectando
la investigación en alianza que utiliza únicamente este modelo (Safran & Muran, 2006).
Por otra parte, se ha criticado que en el terreno de la investigación, el concepto de
alianza fue tratado como un fenómeno uniforme en dos sentidos: como similar entre dife-
rentes tipos de terapia y como estable en el transcurso del tiempo. No obstante, la alianza
puede variar según el informante que la describe y el contexto en el que lo hace (Kazdin
et al., 2006). Además, la relación terapéutica, como toda relación, evoluciona con el paso
del tiempo (Horvath, 2006).
Desde esta perspectiva, es fundamental incorporar la evolución de la alianza a lo largo
del tratamiento en las mediciones utilizados (Roussos, Gómez Penedo, & Muiños, 2016),
además de una comprensión más dinámica de los aspectos previos de pacientes y tera-
peutas que influyen en el encuentro relacional (Gómez Penedo, Morgade, Alalu, & Rous-
sos, 2018). En este escenario, es posible visualizar la alianza a partir de su naturaleza
tanto intrapersonal, como interpersonal y conscientemente colaborativa. Existiría eviden-
cia que soporta ambas miradas, en donde la unión de los dos procesos contribuiría a la
calidad general de una alianza positiva (Horvath, 2006).
Otra forma de abordar la dimensión vincular entre paciente y terapeuta, ha sido a partir
del concepto de relación terapéutica, el cual también presentaría disenso respecto de su
definición, quedando más supeditada a la escuela teórica desde donde se origina la inves-
tigación (Kennedy & Migdley, 2007).
En este escenario, destaca la definición de relación terapéutica propuesta por Gelso
(2014) quien aborda esta brecha teórica y propone una definición amplia, precisa y teóri-
camente neutral (Norcross, 2011). Define la relación terapéutica como los sentimientos y
actitudes que los terapeutas y clientes experimentan entre sí, y la forma en que se expre-
san. Incluye la relación real, la alianza terapéutica, más los componentes transferenciales
y contratransferenciales, todo organizado en un modelo tripartito. Los componentes están
interrelacionados y están presentes desde el inicio del proceso terapéutico, e incluso an-
tes, en las fantasías del paciente y del terapeuta sobre los demás. El autor hace hincapié
en la tensión entre los aspectos técnicos y relacionales de la psicoterapia, ya que mues-

52
LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES

tran una influencia mutua durante el proceso. La relación terapéutica no es lo mismo que
el tratamiento y las técnicas, y se relaciona con el proceso y el resultado directamente
(Gelso, 2014). En síntesis, la definición de la relación terapéutica es más amplia y contiene
a la alianza terapéutica (DeVet et al., 2003).

III. LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN LA PSICOTERAPIA CON NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES

En términos conceptuales, desde los inicios de la terapia infantil, destacan dos miradas
primordiales de la relación terapéutica. Una de ellas deriva de los postulados de Anna Freud
(1946), quien señaló que un apego afectivo entre niño/a y terapeuta era prerrequisito para
todo el trabajo terapéutico posterior, donde el vinculo afectivo permitiría que el/la niño/a
trabaje intencionadamente en las tareas de la terapia. Desde esta mirada, el vínculo mismo
no es visto como curativo de por sí, sino como un medio para lograr el trabajo terapéutico
elaborativo (Shirk & Russell, 1996; Shirk & Karver, 2011; Shirk, Karver & Brown, 2011).
En contraste, los terapeutas de juego a partir del trabajo de Axline (1957), han enfatiza-
do la naturaleza curativa de la relación terapéutica, donde la experiencia de los/as niños/
as y adolescentes con un terapeuta apoyador, sintonizado, y no enjuiciador es concebido
como un pivote para el cambio terapéutico. Para Carl Rogers, la terapia no es concep-
tualizada como un tratamiento al niño, sino como una oportunidad de crecimiento. Las
condiciones relacionales de empatía, el ser genuino y tener consideración positiva, fueron
vistos por el padre de la terapia centrada en el cliente como los ingredientes activos del
tratamiento. De este modo, las asociaciones entre vínculo y resultados son directas desde
esta perspectiva, más que mediadas a partir del trabajo terapéutico (Shirk & Karver, 2011;
Shirk, Karver & Brown, 2011). La conexión emocional, por ende, sería un componente
nuclear de la alianza y el cambio terapéutico con niños/as y adolescentes.
Si bien la alianza terapéutica con niños/as y adolescentes es reconocida como un ele-
mento central para alcanzar el éxito terapéutico, en el escenario actual no es un concepto
claramente entendido. De esta forma, si bien el modelo de Bordin ha servido como punto
de partida conceptual para entender la alianza en terapia infantojuvenil, no es clara su
aplicabilidad en esta población (Baylis et al., 2011), siendo posible señalar importantes
desajustes.
En primer lugar, la construcción de la alianza terapéutica con niños/as y adolescentes
responde a un escenario particular y complejo, en un principio asociado a que son clientes
involuntarios, llevados a terapia por los adultos de los cuales dependen, y se espera de
ellos que confíen en otros adultos que les han dicho que lo hagan. Rara vez los niños/as
y adolescentes consultan por sí mismos, en cambio los adultos van a terapia en busca de
alivio. En consecuencia, desde el inicio del tratamiento, las preocupaciones y motivación
para el cambio usualmente reflejan los intereses de otros involucrados en la vida del niño
(Baylis et al., 2011). De este modo, en el inicio de la terapia con niños/as y adolescentes,
se observa la tendencia a no tener un motivo de consulta claro, lo que junto a la incipiente
introspección desarrollada a una temprana edad, conlleva bajo involucramiento inicial de
los niños/as y adolescentes en la terapia (Shirk & Karver, 2011).
La niñez y la adolescencia son períodos en esencia evolutivos, que se caracterizan
por su constante cambio y desarrollo. Ello influye en la naturaleza de los problemas de los
niños/as y adolescentes, sus habilidades cognitivas, su desarrollo emocional y consecuen-
temente como se relacionan con el terapeuta y el proceso de tratamiento (Baylis, Collins
& Coleman, 2011). Los niños/as más pequeños pueden tener menor comprensión de la
necesidad de tratamiento debido a su estadio evolutivo, y los adolescentes, por su parte,

53
Núñez Hidalgo l Gómez Penedo

pueden estar en desacuerdo con sus padres tanto en la naturaleza del problema, como
en la necesidad de tratamiento. El foco del tratamiento puede ser complejo y diferente en
varias partes de la familia. Ello hace pensar que la alianza terapéutica con pacientes infan-
tojuveniles es mas compleja y variable, y por ende más crítica para el resultado terapéutico
(Green, 2006).
En este escenario, lograr vincular a los niños/as y adolescentes a la terapia es un de-
safío particular para los terapeutas infantojuveniles (Shirk & Karver, 2011), y previo a la
construcción de cualquier alianza, prescindiendo del aspecto colaborativo que el concepto
de Bordin formula. El clínico infanto-juvenil tiene el desafío particular de enganchar al
consultante en un proceso que no necesariamente visualiza como necesario o de poten-
cial ayuda, pudiendo existir desacuerdos entre los niños/as y adolescentes y sus padres
respecto de lo que el tratamiento debiera ser. Ello implica nuevamente el cuestionamiento
respecto de la aplicabilidad de la teoría de Bordin, centrada en la idea de colaboración, en
pacientes infanto-juveniles (Baylis et al., 2011).
Sumado a lo anterior, al revisar los tres componentes centrales de la alianza terapéuti-
ca propuestos por Bordin, en la clínica infanto-juvenil podemos ver sólo cierta correspon-
dencia respecto del elemento vincular, ya que las perspectivas actuales en psicoterapia
con niños/as y adolescentes tiene en común el énfasis en la conexión emocional entre
paciente y terapeuta. Sin embargo, en la terapia infanto-juvenil, este elemento vincular
trasciende la relación entre paciente y terapeuta, ya que es importante relevar que este
último debe establecer múltiples alianzas . al menos una con el paciente y otra con sus
padres (Green, 2006; Shirk & Karver, 2011). Al hablar sobre alianza terapéutica con niños/
as y adolescentes, también es necesario mirar la alianza con los padres, que afecta el
compromiso con la terapia y puede apoyar o menoscabar el tratamiento, por fuera de las
sesiones, asociándose así al cambio terapéutico y al abandono de tratamientos (Kazdin
et al., 2006). En este terreno, la mayoría de las investigaciones se enfocan en la alianza
con el/la niño/a o el/la adolescente, a partir de cuestionarios iniciales de alianza, existiendo
escasos estudios que ahonden en la relación del terapeuta con los padres (Shirk & Karver,
2011), y menos aún que exploran ambos niveles vinculares desde una mirada sistémica
complementaria.
Respecto de los otros dos elementos centrales del concepto de alianza terapéutica, es
posible señalar que se presentan significativos desajustes a la luz de la práctica terapéu-
tica con población infanto-juvenil. De tal modo, respecto del acuerdo en tareas, muchas
veces los niños/as y adolescentes no conceptualizan este factor con tanta claridad, menos
aún en el inicio de su proceso terapéutico. De este modo, al momento de observar este
elemento en la psicoterapia con niños/as y adolescentes, se ha optado por definirlo de
acuerdo al nivel de participación de los niños/as y adolescentes en tareas terapéuticas y
no por el grado de acuerdo explícito acerca de éstas, distanciándose de este modo del
componente consciente del acuerdo al centrarse exclusivamente en el aspecto colabora-
tivo del paciente.
Respecto de la dimensión de acuerdo en metas terapéuticas del concepto de alianza
terapéutica, este elemento también se encuentra comprometido por el aspecto evolutivo.
De esta forma, el contexto terapéutico con niños/as y adolescentes, involucra generalmen-
te a los padres y otros miembros de la familia o adultos significativos, y ellos son quienes
presentan en la mayoría de los casos la motivación por consultar de acuerdo a sus propias
metas terapéuticas respecto del paciente. Estos objetivos no siempre coinciden con las
metas de los niños/as y adolescentes, en el caso de que ellos las tengan, y tampoco ne-
cesariamente con los planificados por el terapeuta (Shirk et al., 2011). De esta manera, la

54
LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NIÑOS/AS ADOLESCENTES

variabilidad del acuerdo respecto de las metas se complejiza, y es tarea de los terapeutas
infanto-juveniles lograr conciliar al menos el motivo de consulta del/la niño/a o adolescente
con sus objetivos, y por otra parte con las demandas de los padres respecto de la terapia
de su hijo/a. La alianza terapéutica en niños/as y adolescentes es compleja dada por las
múltiples relaciones que la determinan, entre paciente y terapeuta, entre cuidador y tera-
peuta, entre la institución educativa y el terapeuta, y así como también por las múltiples
perspectivas respecto de esas relaciones (terapeuta, paciente, cuidador, observador ex-
terno) (Accurso & Garland, 2015).
Una particularidad de los consultantes infanto-juveniles es que dependen fuertemente
de lo que sus entornos cercanos les provean para un desarrollo y salud óptima, siendo
un factor de influencia central en sus vidas. El tratamiento efectivo con niños/as y adoles-
centes debe considerar este elemento, ya que por muy buena alianza establecida con el
terapeuta, ésta tendrá muy poco impacto, si no hay cambios contextuales para mejorar los
motivos por los que van a terapia. Se podría investigar si una alianza fuerte mitigaría los
efectos negativos de un entorno desfavorable, pero ello conlleva una serie de limitaciones
éticas (Baylis et al., 2011).

IV. INVESTIGACIONES SOBRE ALIANZA TERAPÉUTICA EN PSICOTERAPIA INFANTO-JUVENIL

Se observa una significativa asimetría entre el volumen de estudios sobre alianza te-
rapéutica realizados con adultos y aquellos desarrollados con niños/as y adolescentes.
Mientras que más de 7.000 estudios analizaron los efectos de la alianza en psicoterapia
con adultos (Horvath et al., 2011), únicamente 38 estudios examinaron la alianza terapéu-
tica y los resultados en psicoterapia con niños/as y adolescentes (Green, 2006; McLeod,
2011). Como la mayoría de la investigación en alianza ha sido desarrollada con consul-
tantes adultos, se siguiere cierta cautela al momento de trasladar e interpretar estos re-
sultados en el campo de la psicoterapia con niños/as y adolescentes (Baylis et al., 2011).
No obstante, el estudio específico de la relación terapéutica con niños/as y adoles-
centes ha sugerido que ésta también es crucial para un resultado positivo, al igual que
con los adultos (Shirk & Karver, 2011). En la psicoterapia con niños/as y adolescentes,
la alianza terapéutica ha sido fuertemente asociada con mejoras en la parentalidad y en
las interacciones familiares (Kazdin et al., 2006), así como también en la disminución de
sintomatología en niños/as y adolescentes (Marker et al., 2013).
Si bien existe un consenso generalizado respecto de la importancia de la alianza en el
trabajo clínico con niños/as y adolescentes, existe limitada investigación que defina y guíe
la práctica relacionada con el desarrollo de la alianza terapéutica (Baylis et al., 2011). En
el terreno de investigación en general, el modelo principalmente utilizado ha sido el de la
alianza terapéutica propuesto por Bordin (1979), y ya descripto previamente en este capí-
tulo, el cual es originado a partir del abordaje de adultos.
En el contexto particular de la investigación sobre alianza terapéutica en psicoterapia
con niños/as y adolescentes, se observan también desacuerdos en la definición de qué
elementos deberían ser estudiados. De esta forma, una importante proporción de investi-
gaciones se han enfocado en el elemento vincular de la alianza en la psicoterapia con ni-
ños/as y adolescentes, obviando las dimensiones de metas y tareas de la alianza propias
del modelo de alianza terapéutica propuesta por Bordin (ver apartado II). Esta postura ha
sido criticada, ya que existen aproximaciones que enfatizan además la importancia del
acuerdo en metas y tareas, especialmente en la psicoterapia con adolescentes. En con-
secuencia, no se observa una definición unificada de alianza terapéutica con niños/as y

55
Núñez Hidalgo Gómez Penedo

adolescentes al momento de investigar (Shirk & Karver, 2011), presentándose bastantes


discrepancias al respecto.
Más allá de las discusiones conceptuales respecto a qué se debería estudiar de la
alianza por parte de los investigadores, se evidencia escasa investigación respecto de la
perspectivas subjetivas de los propios niños/as y adolescentes en torno a la relación tera-
péutica (Shirk et al., 2011). Este fenómeno derivaría de la literatura en alianza en general,
donde los constructos más utilizados no incorporan con la misma fuerza la perspectiva de
los clientes, primando por ende la de los investigadores y los terapeutas, siendo aún más
notorio en la investigación infanto-juvenil (Baylis et al., 2011).
De tal modo, la literatura reporta opiniones divergentes respecto de los elementos que
puede influir en el desarrollo de la alianza con niños/as y adolescentes. Generar la alianza
con niños/as y adolescentes puede ser más difícil porque escasamente ser refieren a sí
mismos a terapia, pueden estar resistentes a entrar a terapia y con poca frecuencia reco-
nocen la existencia de un problema o concuerdan con los adultos respecto de la metas
terapéuticas (Green, 2006; Shirk & Karver, 2011; Campbell & Simmonds, 2011).
Además, el estudio de la alianza terapéutica en niños/as y adolescentes conlleva im-
portantes desafíos. En primer lugar, implica una compleja comparación entre informantes,
debido a que las investigaciones con frecuencia usan mediciones diferentes para evaluar
la alianza entre el terapeuta y el paciente y otra con el cuidador, basadas en diferentes
conceptualizaciones de la alianza terapéutica y por ende miden constructos en parte di-
ferentes (Accurso & Garland, 2015). Además escasos estudios han utilizado mediciones
repetidas, por lo que se sabe poco sobre la estabilidad de la alianza terapéutica a los largo
del tratamiento, a pesar de la importancia que tiene para entender la relación entre alianza
y resultados (Kazdin, et. al, 2006).
Respecto de las principales investigaciones, el año 2011, Shirk, et al. realizaron un me-
ta-análisis sobre la asociación de la alianza terapéutica y resultados en terapia individual
de niños/as y adolescentes. Un total de dieciséis estudios cumplieron con los criterios de
inclusión, de los cuales la alianza infantojuvenil fue evaluada en catorce estudios (cuatro de
niños/as y adolescentes, nueve de adolescentes y un grupo de edades combinadas) y la
alianza parental en seis estudios. La correlación entre alianza y resultado fue de.22 (k =16,
n = 1306, p < .001) con un intervalo de confianza de 95%, siendo un valor similar a lo ob-
tenido con población adulta (Flückiger et al., 2018). Estos resultados refuerzan la idea que
la alianza es un predictor importante del resultado terapéutico en psicoterapia con niños/as
y adolescentes, siendo un ingrediente esencial para que diversas terapias infantojuveniles
funcionen. Los autores destacan la noción que la alianza tanto con niños/as y adolescentes
como con sus padres, son predictores del resultado terapéutico, por ende los psicoterapeu-
tas deben atender múltiples alianzas, y no sólo con el paciente (Shirk et al., 2011).
Por otro lado, la investigación desarrollada por Kazdin et al. (2006), estudia la asocia-
ción entre alianza terapéutica y resultados en terapia infanto-juvenil, desde la perspectiva
de terapeutas, padres y niños/as y adolescentes. Los hallazgos son similares a los desta-
cados por Shirk et al. (2011), al señalar que tanto la alianza entre el terapeuta y el niños/
as y adolescentes, como con los padres, se relacionaba con el cambio en los niños/as y
adolescentes, ya que mientras mejor la cualidad de las múltiples alianzas, mayores eran
los cambios en los niños/as y adolescentes. Específicamente, la alianza entre el terapeuta
y los padres se asociaba con mejoras en las habilidades parentales y en las interacciones
en el hogar. A lo largo de las tres perspectivas, las evaluaciones de los niños/as y adoles-
centes y los padres de la alianza tendían a producir hallazgos más consistentes y robustos
que la de los terapeutas.

56
LA ALIANZA TEFtAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES

Por su parte, Marker et al. (2013), estudian la alianza terapéutica en niños/as y ado-
lescentes con trastornos ansiosos, incluyendo múltiples perspectivas (terapeutas, niños/
as y adolescentes y madres), encontrando consistencia con estudios previos asociados
con los resultados. Se observa una relación recíproca entre la alianza terapéutica y res-
puesta al tratamiento, donde la reducción de síntomas ansiosos lleva a una mejor afianza
terapéutica y viceversa, de acuerdo a los diversos informantes. Los autores destacan que
las mediciones de la alianza terapéutica con niños/as y adolescentes desde la perspectiva
de sus padres es escasa, aún cuando puede ser un factor importante para optimizar la
continuidad del tratamiento y comprometer en tareas relacionadas con el tratamiento en
el hogar.
En esta línea, la investigación de Accurso & Garland (2015), tuvo por objetivo estudiar
la estabilidad temporal y el grado de acuerdo entre la alianza del terapeuta con el niño y la
alianza con el cuidador. Además, buscó explorar la línea de base demográfica y predicto-
res clínicos de una mayor alianza, y diferentes trayectorias de alianza a lo largo del tiempo.
Este estudio recaba datos desde múltiples perspectivas, a lo largo del tiempo, y dentro
del contexto de la terapia en general. Los principales resultados señalan que los clientes
perciben una alianza más fuerte y estable con sus terapeutas, mientras que los terapeutas
subestiman el grado en que las familias se sienten aliados a ellos. Dentro de los factores
de los niños/as y adolescentes asociados a la percepción de la alianza, destaca un mayor
aumento de la alianza con las niñas y con pacientes con trastornos ansiosos, mientras que
con los niños/as y adolescentes y aquellos sin trastornos ansiosos permanece estable.
Los terapeutas tienden a puntuar menos la alianza que los niños/as y adolescentes y los
cuidadores. Dentro de los resultados, destaca además que los cuidadores reportaron una
alianza más fuerte con terapeutas de menos experiencia que con los más expertos, lo
que los autores asocian por una parte con el burnout de terapeutas con mayor trayectoria,
y por otra con el entusiasmo de crear nuevas alianzas terapéuticas en los aquellos con
menos experiencia.
Si bien algunos estudios incorporan la perspectiva de múltiples informantes, la mayoría
de ello se basan en el uso de instrumentos como el WAI y el TASC (Escala de Alianza
Terapéutica para Niños/as; Shirk & Saiz, 1992), que se basan en la conceptualización de
Bordin, a partir de una escala que explora elementos del vínculo afectivo y la colaboración
mutua. De este modo, existen muy pocos estudios que rescaten las perspectivas subje-
tivas de los actores del proceso terapéutico desde sus propias narrativas, ajustando en
general los contenidos a lo teóricamente predefinido.
En este escenario, destaca la investigación desarrollada por Campbell & Simmonds
(2011), quienes estudiaron la perspectiva de los terapeutas respecto de la alianza terapéu-
tica con niños/as y adolescentes, utilizando un diseño metodológico mixto (a partir de un
cuestionario y una entrevista semi-estructurada). Sus resultados indican que en relación al
concepto de alianza terapéutica, el vínculo terapéutico fue el aspecto que más terapeutas
consideraron muy importante en la alianza (68% de los participantes), seguido de las me-
tas terapéuticas (25%) y las tareas (19°/0). Al evaluar el aporte del terapeuta, el 65% de los
participantes evaluó que el vínculo que establece es el elemento más importante, seguido
de sus cualidades personales (20.6%). En relación al niño, destaca su contribución al ra-
pport (27%) y su estilo de apego (20.6%) como los aspectos más influyentes en la alianza.
En cuanto a los padres, el apoyo parental fue evaluado como el aspecto más importante
por el 41% de los participantes, seguido de la relación de los padres con el niño (19%). En
conclusión, desde la perspectiva de los terapeutas, la definición de la alianza enfatiza la
colaboración y el vinculo, con un foco predominante en el aporte del terapeuta al vínculo,

57
Núñez Hidalgo Gómez Penedo

a partir de la empatía y la confianza brindada. También se destaca el compromiso y apoyo


de los padres a la terapia como esencial para desarrollar una alianza terapéutica con los
niños/as y adolescentes, aportando la calidad de la alianza del terapeuta con los padres a
la calidad de la alianza con los/as niños/as y adolescentes (Campbell & Simmonds, 2011).
Por su parte, en un esfuerzo por integrar investigación y práctica clínica, Baylis, Collins
& Coleman (2011), desarrollan un estudio cualitativo y en profundidad, que explora la
experiencia de los niños/as y adolescentes de sus alianzas terapéuticas. A partir de sus
resultados, construyen la Teoría de Proceso de Alianza con Niños/as y adolescentes (Child
Alliance Process Theory; Baylis et al., 2011), la cual describe una aproximación gradual
en la construcción de la alianza, desde un terapeuta flexible, inicialmente más receptivo
y luego más propositivo, en miras de lograr una fuerte alianza terapéutica que represente
una psicoterapia centrada en el niño.

V. REFLEXIONES EN TORNO A LA ALIANZA TERAPEUTICA PARA LA CLÍNICA


E INVESTIGACIÓN CON NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES

Para alcanzar una investigación en profundidad respecto de la alianza terapéutica en


niños/as y adolescentes, que aporte y enriquezca la conceptualización del fenómeno, es
fundamental superar las brechas conceptuales y metodológicas, precisando la noción de
la alianza terapéutica, la comprensión del sistema terapéutico y el uso de medios evoluti-
vamente sensibles que rescaten la perspectiva de los pacientes infanto-juveniles.
En ello, el modelo propuesto por Bordin, tradicionalmente utilizado en la investigación
(i.e., alianza constituida por el vínculo afectivo y el acuerdo en tareas y metas), no re-
presenta la clínica en la población infanto-juvenil, específicamente en el eje de acuerdos
conscientes en metas y tareas, lo que es resultado natural de su origen evolutivamente di-
símil. Más aún, debido a que los niños/as y adolescentes no conforman un grupo homogé-
neo y no debiesen ser tratados con uniformidad evolutiva (Campbell & Simmonds, 2011).
Asimismo, el alto grado de heterogeneidad en este grupo nos llama a un uso cauteloso de
los tratamientos manualizados para esta población, atendiendo siempre a las característi-
cas y necesidades particulares del paciente infanto-juvenil.
Como se ha señalado, los consultantes infanto-juveniles con frecuencia presentan una
vaga noción de la psicoterapia. Por ende, la formación inicial de la alianza requiere que el
terapeuta logre balancear una escucha activa en conjunto con un encuadre explícito res-
pecto del proceso terapéutico (roles, tareas, relevancia) (Shirk et al., 2011). A lo anterior se
suma la importancia de sostener una relación real con los niños/as y adolescentes, ya que
de acuerdo a los terapeutas, los pacientes infanto-juveniles tendría la habilidad de detectar
a un terapeuta poco genuino y honesto, destacando la importancia de la sinceridad y auten-
ticidad del terapeuta para desarrollar la confianza relacional (Campbell & Simmonds, 2011).
Por otra parte, es preciso ampliar la conceptualización de la alianza más allá de la
relación diádica tradicional entre terapeuta y paciente adulto, ya que la psicoterapia infan-
to-juvenil incluye además la relación con los padres y/o adultos responsables, por lo que
es necesario explorar al menos ambos niveles de alianza y su relación conjunta. Se ha se-
ñalado que padres e hijos/as con frecuencia presentan diferentes perspectivas en relación
a las metas terapéuticas, por ende formar una alianza terapéutica con ambos requiere que
el terapeuta atienda múltiples perspectivas, y que desarrolle un plan de tratamiento que
contenga tanto la perspectiva de los niños/as y adolescentes o adolescentes y de sus pa-
dres (Shirk et al., 2011). Se plantea que esta multiplicidad de relaciones enfrenta al clínico
infanto-juvenil a constantes, nuevos y complejos retos (Dugmore, 2014).

58
LA ALIANZA TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES

Como se ha mencionado anteriormente, la alianza terapéutica con los padres es signi-


ficativa para predecir el cambio terapéutico en niños/as y adolescentes. En la medida en
que la alianza es un moderador del entrenamiento parental, puede ser además un indica-
dor temprano en el tratamiento para el cambio terapéutico (Kazdin et al., 2006).
Más allá de la importancia de trabajar con los padres, a través de devoluciones tem-
pranas respecto de comprender la conducta de su hijo/a y verlos más allá de su conducta
problemática, algunos modelos enfatizan el trabajo con los padres como una oportunidad
de apoyar su capacidad de 'mentalización'. Sorensen (2005) asocia este punto además
como la posibilidad de mirar las cosas desde una perspectiva diferente, lo cual alivia a los
padres de sentimientos de ineficacia, enojo y culpa, permitiéndoles ver que pueden tener
una función parental poderosa, intuitiva y empática. Esta experiencia positiva en los pa-
dres puede promover la confianza de los padres en el terapeuta y, por ende, fortalecer la
alianza (Campbell & Simmonds, 2011).
Alentar sentimientos positivos en el niños/as y adolescentes y orientar a los padres
desde sus propias emociones, puede generar mejoras clínicas antes de que cualquier
intervención especifica ocurra, como se ha observado en pacientes adultos (Ilardi y Crai-
ghead, 1994). De este modo, las intervenciones vinculares a través del juego, pueden
ayudar a sanar los efectos de alteraciones de apego tempranos, llevando a resultados po-
sitivos. En este escenario, la empatía y creatividad del terapeuta también emergen como
variables relevantes para sostener una buena alianza (Campbell & Simmonds, 2011).

En conclusión, pensando en la alianza terapéutica, se abre la posibilidad de proveer


al consultante infanto-juvenil una experiencia relacional directa y reguladora con un tera-
peuta adulto, potenciando en ello la posibilidad de cambio. Este cambio se ve significati-
vamente fortalecido cuando la intervención se acompaña de modificaciones en las pautas
de interacción de los adultos significativos (Santelices et al., 2016). En este escenario,
se torna relevante ahondar en los procesos de cambio, y particularmente en la matriz re-
lacional de la terapia con niños/as y adolescentes, con miras a aportar a la comprensión
de cómo la experiencia terapéutica en la infancia cataliza una nueva forma de relación
consigo y con el mundo.
Tanto los terapeutas noveles como aquellos con mayor experiencia, requieren de un
marco de comprensión amplio de la función relacional y lo genuino en psicoterapia. La psi-
coterapia con niños/as y adolescentes necesita otorgarle un lugar prioritario a la relación
terapéutica, la que es facilitada por un adulto cálido, preocupado y honesto, enfocado en
cuidar el crecimiento sano de su joven paciente (Blanco, Muro & Stickley, 2014).
Finalmente, para avanzar en el conocimiento sobre el rol de las relaciones terapéuticas
en la clínica infanto-juvenil, además de también expandir el volumen de investigaciones
sobre alianza en esta población particular, se torna necesario realizar importantes ajustes
metodológicos respecto de la medición tradicional de la alianza en la terapia infanto-juve-
nil. En ello, cobra relevancia la inclusión de metodologías que favorezcan la emergencia de
contenidos a partir de la perspectiva de los terapeutas, los consultantes infanto-juveniles
y sus familiares, que respeten a su vez la naturaleza evolutiva de la relación terapéutica.

59
Núñez Hidalgo I Gómez Penedo

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Núñez Hidalgo Gómez Penedo

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a0040435

Lucía Beatriz Núñez Hidalgo, Psicóloga. Magíster en Psicología


Clínica Infanto-Juvenil, Universidad de Chile. Doctora (c) en Psicote-
rapia, Pontificia Universidad Católica De Chile. Email: Itnunez@uc.c1

Juan Martín Gómez Penedo, Psicólogo. Doctor en Psicología, Uni-


versidad de Buenos Aires. Becario post-doctoral, Universidad de Ber-
na, Suiza. Email: jmgomezpenedo@gmail.com

62
Capítulo 5

LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLÍNICA


DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

Leandro Martín Casario2)


Claudia Garcíao
1. Instituto de Ciencias Humanas, Ambientales y Sociales [INICIHUSA], Consejo Nacional de Inves-
tigaciones Científicas y Técnicas [CONICET], Centro Científico Tecnológico Mendoza.
2. Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación, Ponfificia Universidad Católica Argentina.

Queremos agradecer a las profesionales que amablemente


hicieron sus aportes clínicos y teóricos sobre la temática:
Lic. Sofía Juárez, Lic. Agustina Bernabé, Lic. Paula Soler.

Introducción
En este capítulo se intentará brindar un panorama actualizado a la complejidad de la
evaluación infanto juvenil. Comenzaremos detallando qué necesita saber un psicólogo
para realizar una evaluación infanto-juvenil y exploraremos la necesidad de contar con los
padres del niño y adolescente. Luego se profundizará en qué se entiende por evaluación
y los dos elementos centrales de los que disponemos como profesionales: entrevista y
test de evaluación. Sobre éstos últimos se expondrá un listado actualizado de test psico-
métricos que cuentan con propiedades psicométricas satisfactorias. Posteriormente, se
expondrá el análisis funcional de la conducta y algunos breves consejos en caso de ser
citados a declarar por cuestiones judiciales. El capítulo concluye con reflexiones finales,
indicando algunos desafíos actuales que nos plantean las infancias y adolescencias de
nuestra sociedad, que están en constante cambio.

¿QUÉ NECESITA SABER UN PSICÓLOGO PARA REALIZAR UNA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL?

Conocer acerca del desarrollo normal en sus diversas áreas: funcionamiento


ejecutivo, regulación emocional, importancia del grupo de pares, capacidad de
auto-percepción, etc. No se puede realizar una evaluación psicológica en abs-
tracto, sin considerar la etapa del desarrollo en la cual se encuentra un niño
o adolescente. Si bien en un adulto también es necesario atender a factores
evolutivos, el crecimiento que se produce en la infancia (hasta los 18 años) es
exponencialmente mayor. Es importante que el clínico esté actualizando periódi-
camente sobre este tema, una forma es consultar manuales de referencia (Pa-
palia & Martorell, 2016).
63
Casari I Garcia

Conocimiento en psicopatología. Periódicamente surgen cambios en los siste-


mas nosológicos, y los profesionales deben mantenerse actualizados, ya que
muchas veces son los seguros médicos (obras sociales o compañías de medici-
na pre-paga) las que demandan un diagnóstico para autorizar las prestaciones,
generalmente según el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales
(American Psychiatric Association, 2014), o la Clasificación Internacional de En-
fermedades Mentales de la Organización Mundial de la Salud.
Dominio de técnicas de evaluación, en ello nos detendremos en este capítulo.
- Una teoría psicológica que permita integrar la información.
Conocimiento de normativas éticas locales (códigos de ética del Colegio de
Psicólogos de su localidad o provincia), también a nivel de leyes generales (se
ahondará más adelante en este punto).
Por último, un aspecto que no se enseña en las universidades, está relacionado
a aspectos culturales. Los niños y adolescentes traen un mundo de significados
cargado de personajes de referencia (dibujos animados, cantantes, deportistas,
series televisivas, personajes de juegos informáticos, etc.), y se logrará llegar
mejor a ellos a través de metáforas, o bien trabajando sobre la biografía de sus
ídolos. Es relevante conocer y profundizar en el conocimiento del mundo de fan-
tasía del niño que será evaluado. Esto aumenta la comprensión en el momento
de la evaluación psicológica.

Ahora bien, ¿cuál es la principal diferencia entre la evaluación psicológica de niños y


adolescentes, con adultos? La necesidad de otros informantes clave, debido a dos motivos:
1. El posible sesgo de autopercepción, que se da principalmente por motivos evo-
lutivos. Nuestros consultantes no son conscientes de su grado de malestar,
tienden a infravalorar generalmente su nivel de padecimiento. Por ende, en la
evaluación participan más actores, principalmente sus padres, y también pue-
den ser sus maestros u otras personas significativas que puedan brindarnos
más información sobre el estado general del evaluado (Loeber, Green, & Lahey,
1990; Maristany, 2015).
2 Por motivos legales. Por regla general, un menor de edad no puede iniciar un
tratamiento por su cuenta, deben asistir necesariamente sus padres.

La siguiente conversación transcurrió durante octubre del año 2010, vía telefónica:
P (paciente): Hola, me llamo Marcos, ¿Usted es Licenciado en Psicología?
T (terapeuta): Hola Marcos, sí efectivamente.
P: Bueno, quería sacar un turno para charlar acerca de unos temitas.
T. Sí perfecto, Marcos ¿qué edad tenes?
P: /7 años.
T. Como tenes menos de 18 años, la primera vez tienen que venir tus papás tam-
bién, ellos tienen que estar al tanto de que vas a venir a verme.
P: Es que no puede ser, tengo un problema con ellos, no me comprenden.
r Lo entiendo Marcos, pero es así lamentablemente.
P: ¿y cuándo cumpla 18 años puedo ir solo?
T. Sí, no habría problema.
P: Bueno, entonces el 13 de abril lo estoy llamando...

Efectivamente, cumplió su palabra y llamó el /3 de abril del año siguiente...

64
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLÍNICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

Sin embargo, el nuevo Código Civil y Comercial de la Nación introdujo una serie de
modificaciones, en pos de brindar una mayor autonomía al adolescente, especialmente a
partir de los 13 años. Se detalla en el artículo 26 que el mismo puede iniciar un tratamiento
en salud por sus propios medios sin mediar la autorización de los padres (Ministerio de
Justicia y Derechos Humanos, Presidencia de la Nación, 2014).
En este punto se hace necesario detenernos. Si bien los aspectos legales hacen po-
sible esta situación, vale la pena cuestionarnos la factibilidad y la viabilidad de ese trata-
miento. Las posibilidades de realizar intervenciones terapéuticas efectivas se complican
ya que el adolescente se encuentra inserto en una red familiar que sostiene al menor; y la
evaluación psicológica que realicemos debe considerar estos aspectos.
Retomando el punto de los informantes clave, la primera consulta generalmente es con
los padres, donde se explora el motivo de consulta y se realiza una evaluación psicológica
general del estado del niño. Recordemos que aquí la demanda psicológica no es espontá-
nea, son los padres quienes deciden consultar ya sea por motivos propios, o bien porque
desde la escuela hacen la derivación.

Primera consulta: padres de Benjamín, 5 años

P: Pedimos la consulta porque nos enviaron del colegio. La maestra nos pidió que
consultemos por el mal comportamiento de Benja. Hace semanas que nos lle-
gan notificaciones de la Escuela porque golpea a los compañeros. Nosotros le
hablamos, pero parece que no nos escucha, también nosotros hemos estado
alterados porque en el último año nos hemos mudado tres veces.

En la clínica infanto-juvenil es operativo y útil realizar la evaluación y diagnóstico pen-


sando en tres niveles:

Figura 1: Aspectos a considerar para la evaluación psicológica y diseño de la intervención


clínica.

65
Casari García

Como se ha mencionado anteriormente el conocimiento sobre psicología evolutiva


no puede faltar. Esto irá guiando la evaluación; las distintas etapas evolutivas que atra-
viesa un niño en su desarrollo poseen características cognitivas y emocionales propias
de cada edad.
La emocionalidad es un eje presente en la vida de todo niño con características norma-
les. Las dos primeras décadas de la vida son drásticas e intensas en este aspecto, pero
su expresión continuará a lo largo de todo el ciclo vital (Céspedes, 2008). Los cambios
cognitivos son constantes en la niñez y adolescencia por lo cual el conocimiento propio de
cada etapa debe estar presente en el momento de la evaluación psicológica. Entre los 6
y 7 años se produce un avance muy claro en el desarrollo cognitivo, la entrada a la etapa
de las operaciones concretas en la que los niños pueden realizar operaciones mentales,
como los razonamientos para resolver problemas reales en el aquí y ahora. Los niños
piensan de manera lógica porque ya son capaces de considerar varios aspectos de una
misma situación. (Papalia & Martorell, 2016). El ingreso al período de las operaciones
formales (aproximadamente a los 12 años) determina cambios a nivel cognoscitivo que se
evidencian en la evaluación psicológica. Se activan el razonamiento abstracto, la planifica-
ción a futuro y la capacidad de elaboración de juicios morales.
Estos avances desde aspectos neurocognitivos y emocionales permiten la ejecución
de tareas evolutivas relacionadas con la edad. Un púber entre los 10 y 11 años puede
hacerse cargo de las tareas escolares con autonomía, si esto no ocurre es un indicador de
algún patrón cognitivo o familiar disfuncional.
Volviendo al tema de la consulta psicológica en la adolescencia, puede ocurrir que el
sujeto consulte por motivación propia, ya que aquí comienza un proceso de auto-reflexión
en pos de la búsqueda de identidad stdel logro de autonomía, si bien este se inicia un par
de años antes, es en la adolescencia cuando se consolida (Fernández-Álvarez, 2008).

Primera consulta: Natalia (16 años).

T. Buenas tardes Natalia, mi nombre es Rosa, soy psicóloga. ¿alguna vez acudiste
a un psicólogo?
P: No, nunca.
T. Bueno, inicialmente te voy a hacer algunas preguntas para conocerte y me po-
dés contar lo que necesites.
Luego de algunas preguntas generales como edad, colegio, grupo familiar, se
indaga en el motivo de consulta:
P: Vengo porque no me siento bien. Hace un mes, me pasé dos semanas encerra-
da en mi habitación y no quería ver a nadie. Todo pasó porque mi mejor amiga
se mudó a Buenos Aires. Mi mamá dice que exagero, pero para mí, los amigos
son lo más importante que tengo.
T. ¿Tu mamá sabe que acudiste a la consulta psicológica?
P: Sí sabe, me preguntó si quería que me acompañe, pero no me llevo bien con ella.
T. Natalia, para que nosotras podamos continuar trabajando, sería muy importante
que acudan tus papás. Además, necesito hacerles algunas preguntas sobre tu
infancia que seguramente no recordarás. Es importante que sepas, que lo que
hablemos nosotras dos, ellos no lo sabrán, de no ser que vos quieras contarles.
En el caso de corras un riesgo muy importante, sí estoy autorizada a ponerlos
en alerta.

Natalia asistió a la sesión siguiente acompañada de su madre.

66
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLÍNICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

Un aspecto importante como puede verse en el ejemplo anterior es que el psicólogo


debe tener una actitud directiva en la primera entrevista, más allá de que la demanda sea
espontánea. Esto se hace porque la relación terapéutica si bien implica una colaboración,
no es simétrica. Es el profesional quien estructura el encuadre de trabajo, por ende, siem-
pre tratar de tener bajo control lo que está ocurriendo.
Es primordial tener en claro la finalidad de la evaluación, es decir cuál es el objetivo de
la misma. Ésta puede ser solicitada desde ámbitos escolares y/o judiciales, lo que guiará
la elaboración del informe final teniendo en cuenta también a quién va dirigido. Si la eva-
luación tiene como finalidad el diagnóstico clínico con fines de intervención y diseño de un
tratamiento, es pertinente considerar en este caso lo consignado en la Figura 1.

Evaluación Psicológica
¿En qué consiste concretamente la evaluación psicológica? Básicamente en una inte-
gración de información clínica relevante, para conformar un cuadro diagnóstico que brinde
una orientación al terapeuta sobre cómo llevar adelante el proceso terapéutico si es nece-
sario, ya que no todos los que acuden a psicoterapia necesitan de un proceso terapéutico.
Se trata de brindar información al consultante (y a sus padres) a modo de devolución, y
señalar los caminos que se podrían seguir en psicoterapia en caso de que la persona quie-
ra esta opción (Maristany, 2015). Siempre en pos de fomentar la libertad de decisión, en
consonancia con la idea de brindar el mejor tratamiento disponible tal como señala la ley de
Salud Mental (Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, Presidencia de la Nación, 2010).
Recientemente ha surgido un movimiento, llamado Evaluación Psicológica Basada en
Evidencia (Bornstein, 2017), que implica la integración de:
• mejor información científica disponible (acerca de test y evaluación en general)
• experticia clínica (aquí se incluye el pensamiento crítico sobre el material reco-
lectado, devolución de información y opciones de tratamiento)
• características del paciente (preferencias y cultura).
La mejor información científica disponible la vamos a encontrar teniendo una actitud
crítica hacia las pruebas de evaluación (leyendo sus propiedades psicométricas, y ana-
lizando posibles desventajas de las mismas). La experticia del clínico es clave, de ello
depende sus habilidades de entrevista, las hipótesis que pueda formular, el análisis de las
pruebas y la integración de la información. Y las características del paciente, nos llevarán
a optar por determinadas pruebas o dinámicas para obtener información.
La evaluación psicológica también debe ser un proceso científico, donde hipotética-
mente, dos evaluadores arriben al mismo diagnóstico si contaran con el mismo material.
Sin embargo, la psicología del desarrollo debe guiar cualquier evaluación infanto-ju-
venil. Deben considerarse dos aspectos en la evaluación con niños y adolescentes: 1) la
identificación de conductas de anormalidad debe darse en un contexto donde también se
identifiquen recursos o áreas fuera de conflicto; 2) las deficiencias encontradas deben ver-
se dentro de un continuo, esto es como variaciones de cantidad y no de cualidad (Contini,
2018). Una conducta que hoy es clasificada como anormal puede luego, en un momento
ulterior de desarrollo ser vista como normal, considerando también aspectos de su contex-
to relacional y social.
¿Cómo se logra esta integración de información para conformar un diagnóstico? Bá-
sicamente disponemos de dos grandes herramientas: la entrevista psicológica y un re-
pertorio de técnicas de evaluación (Maristany & Fernández-Álvarez, 2009; Vega, 2015).
Pero previo a adentrarnos en estas herramientas, es necesario una teoría que sustente
la información que vamos a obtener, es decir, un modelo teórico o macro teoría donde el

67
Casari García

caudal de datos que se obtengan tenga una coherencia interna. Dependiendo del enfoque
teórico con el clínico trabaje, también será su inclinación por una diversidad de técnicas.

Anécdota no clínica —
En un grupo de una red social que aglutina profesionales interesados en terapia
cognitiva conductual, una colega preguntó si podían utilizarse test proyectivos
en el diagnóstico. Los colegas ofuscados por la pregunta (es un grupo que no
simpatiza con el psicoanálisis), le contestaban entre otros argumentos las dife-
rencias epistemológicas que había entre las teorías cognitivo-conductuales y las
psicoanalíticas. Sin embargo, reflexionemos un segundo ¿es cierto acaso que
todos los test psicométricos se basan en una teoría similar y por ello es simple su
integración? Por ejemplo, ¿usted diría que el modelo psicopatológico que explo-
ra el Child Behavior Check List es compatible con aquel sostenido en e/ SCL-90?
(pensemos en este ejemplo que exploran variables similares desde perspectivas
o informantes diferentes)

Por ello, es que el entrenamiento en psicoterapia debe basarse en una teoría de la


mente, un modelo psicopatológico y un programa de cambios (Fernández-Álvarez, Kirz-
man & Vega, 2015). Los test psicométricos responden a un constructo teórico, a la forma
en que fue previamente conceptualizado el mismo. Entonces, el clínico muchas veces
debe saber de antemano cómo irá integrando ese caudal de información que le llegará. Y
es allí donde las teorías integrativas demuestran su utilidad clínica, porque permiten amal-
gamar información que "epistemológicamente" es dispar.
Sea cual fueren los instrumentos de evaluación que se utilicen, éstos proporcionarán
una línea base para el diseño de las intervenciones. Las medidas de autoevaluación ad-
ministradas inicialmente pueden aplicarse luego de un tiempo para evaluar los avances en
tratamiento (Friedberg & McClure, 2005). Claro que esto va a depender del constructo que
evaluemos. Podemos hacerlo con conceptos como la autoestima, habilidades sociales,
depresión, autoeficacia, ansiedad, fobias, entre otros. Pero no podrá hacerse con cons-
tructos estables tales como personalidad. En relación a este aspecto los estudios sobre la
infancia no terminan de ponerse de acuerdo en la definición de este fenómeno. Algunos
sugieren hablar de temperamento o carácter en edades tempranas, y sugieren utilizar el
término de personalidad aproximándose a los 18 años.
Así las puntuaciones arrojadas por los tests se suman a la información obtenida de las
entrevistas y las impresiones clínicas. Los objetivos iniciales de tratamiento y las estrate-
gias de intervención a futuro se irán ajustando de acuerdo a la información obtenida con
los instrumentos de evaluación específicos.

Retomando el tema de entrevista, algunos aspectos a tener en cuenta con los padres
son (Preve, 2015):
- cómo definen y enuncian el problema
- atribución del mismo

La entrevista clínica con los padres es una herramienta muy importante. Provee infor-
mación sobre la definición del problema y las características del menor que se evaluará.
Dependiendo la edad del niño o niña esta entrevista de evaluación puede realizarse con el
menor presente o sin su presencia.

68
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLINICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

Una entrevista de evaluación podría perfilarse de acuerdo a los siguientes aspectos:


Características del problema por el cual se consulta
- Antecedentes históricos y evolutivos relacionados al motivo de consulta
Antecedentes Familiares en relación al motivo de consulta, Sociales, Escola-
res-relacionales,
- Definición de las metas de tratamiento,
- Pruebas diagnosticas instrumentales (de acuerdo al diagnóstico que se sospeche)
- Devolución de resultados a los padres.
- Devolución de resultados al niño (este aspecto es de mucha relevancia ya que le
devuelve información que colabora en su autoconocimiento y entiende entonces
la estructura de las sesiones y el tratamiento en general).
Un apartado especial merece la consideración del trabajo con niños muy pequeños
(menores de 5 años). Aquí es innegable la necesidad de realizar la evaluación con la
colaboración de los padres. Si bien existen instrumentos de evaluación para niños en
edades preescolares (por ejemplo, el "Child Behavior Checklist" para niños entre 1.5 y 5
años -CBCU1.5-5), es muy buena sugerencia realizar observación de conducta y guiarse
por criterios evolutivos y de desarrollo en aspectos de psicomotricidad y lenguaje, juego,
dibujo. Los parámetros evolutivos en estos casos son muy buenos indicadores de la pre-
sencia de psicopatología.
Retomando la temática de la entrevista con los padres algunos de los temas que de-
berían indagarse son datos sociodemográficos generales, composición familiar, motivo de
consulta, derivante o cómo llegan al tratamiento, anamnesis (datos generales sobre emba-
razo, nacimiento, posparto, primer año de vida, desarrollo temprano), alteraciones severas
actuales, otras enfermedades, escolaridad, áreas adaptativas (higiene, vestimenta, segu-
ridad), vida cotidiana (alimentación, sueño), habilidades sociales, humor, ocio, indicadores
de trastornos clínicos en la infancia o adolescencia. Existe una entrevista estructurada en
base a estos criterios; en la cual también se interroga especificamente respecto a la pato-
logía que se sospecha está presente (Uriel, Scheinsohn, Becerra & D'Anna, 2017).
Luego de la entrevista, el apartado de tests psicológicos se puede dividir a nivel general
entre observaciones y cuestionarios. Las primeras las debe realizar un profesional capa-
citado (que tenga dominio en el tema), e implica un registro sistemático de conductas en
base a una grilla pre-establecida (León & Montero, 2015). Ejemplos de ellas pueden ser la
Guía de Observación comportamental para niños, que consta de 9 factores: agresividad,
negativismo, transgresión, impulsividad, hiperactividad, déficit de atención, autoagresión,
inhibición conductual y aceptibilidad (lson & Soria, 1997).
Por otro lado, los cuestionarios o inventarios pueden dividirse entre psicométricos y
proyectivos (Gómez Ramírez, 2017). En ambos, existe la distinción entre autoadministra-
dos o heteroadministrados, según su formato de administración. En el primer caso, es el
propio niño o adolescente quien lo completa, mientras que en el segundo es un evaluador
externo: el psicólogo, sus padres o maestros.
Si bien es demostrada la utilidad clínica de los test proyectivos, existen cuestionamien-
tos acerca de la validez de los mismos, por la forma en que fueron construidos (Lilienfeld,
Wood, & Garb, 2000).
Entonces, abordaremos únicamente los test psicométricos que cuentan estudios de va-
lidez y confiabilidad. ¿Por qué es necesaria esta condición? Porque en variables psicoló-
gicas la influencia de la cultura es notoria, por lo tanto, determinados constructos teóricos
deben estudiarse siempre en relación a su grupo de pertenencia (al menos por países, y
si es posible por provincias).

69
Casari García

Se han documentado casos donde un constructo psicológico, en los estudios de vali-


dez de constructo (análisis factoriales), no se consiguen replicar los factores subyacentes
en muestras diferentes (ver Casari, Morán & lson, 2017). Por lo tanto, a veces los análisis
factoriales terminan reflejando características de la muestra más que de un constructo
teórico (Tornimbeni, Pérez & Olaz, 2004). Es decir, un concepto que puede estar teórica-
mente representado por 3 dimensiones puede ocurrir que aparezca representado por más
factores, en análisis realizados con individuos de otras culturas.
Por lo cual, es prácticamente obligatorio que los test psicométricos cuenten con es-
tudios de adaptación locales, ya que también es una sugerencia ética local (Asociación
Argentina de Estudio e Investigación en Psicodiagnóstico [ADEIP], 1999). Se necesitan
baremos, pero nos vamos a encontrar con el problema de que no todos los test poseen
estos puntajes de referencia que nos permitan interpretar los valores, por lo que debemos
recurrir a otros recursos (puntuación superior a un desvío estándar, o el puntaje z).
Aquí debemos considerar el aporte de la Psicología Transcultural que ha hecho aportes
distintivos al problema de la diversidad/universalidad del comportamiento. El psicólogo
debe preguntarse: "hasta qué punto las funciones psicológicas y los procesos subyacentes
son comunes a la condición humana (Universalismo) o, por el contrario, son específicos de
ciertos grupos culturales (Relativismo)" (Contini, 2018, p.149). Por lo tanto, el trabajar con
instrumentos adaptados cultural y regionalmente es fundamental.
Y otro problema más importante si se quiere, es que aún no hay un listado unificado
que pretenda ser general sobre todos los instrumentos disponibles en Argentina. Existen
dos iniciativas que se han propuesto alcanzar esta tarea:
1) Psicometriar: http://www.psicometriar.com.ar/index.html
Es una base de datos sobre instrumentos psicométricos construidos o adaptados
para su uso en población argentina. Desarrollado originalmente en el año 2014,
cuenta actualmente con 79 instrumentos, de los cuales se desarrolla un exhaus-
tivo análisis acerca de sus características. Es una iniciativa de la Dra. Guadalupe
de la Iglesia.
2) Técnicas de Evaluación Psicológica (Argentina):
https://www.facebook.com/groups/Tecnicasdeevaluacionpsicologicas/about/
Es un grupo en facebook, donde los miembros suben información acerca de
instrumentos de evaluación. Es coordinado por el Lic. Nicolás Griffa.

También se está trabajando desde el Centro Interdisdplinario de Investigaciones en


Psicología Matemática y Experimental [CIIPME] del Consejo Nacional de Investigaciones
Científicas y Técnicas [CONICETI, en un compendio que aglutine todos los instrumentos
psicométricos validados o desarrollados en población argentina. Dicho proyecto comenzó
en el año 2014, y se encuentra en proceso de edición.

Un comentario especial merece los test neuropsicológicos, que aquí no serán tratados,
básicamente porque se necesita una formación especializada para hacer su diagnóstico y
tratamiento en caso de ser necesario. Es importante que como diagnosticadores podamos
discriminar si se necesita hacer una evaluación neuropsicológica exhaustiva, y en dicho
caso hacer la derivación pertinente. Es decir, poder detectar si el niño o adolescente re-
quiere dicho examen a cargo de un especialista.
A continuación, se exponen una serie de instrumentos de utilidad clínica, según la
variable que se explore, la población para la que fue adaptado, y la perspectiva desde la
cual se evalúa.

70
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLINICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

Tabla 1. Principales instrumentos de uso clínico para niños y adolescentes que cuentan
con estudios psicométricos locales.
Variable para Nombre del Población para Persona/s que Autores ar-
evaluar instrumento la que fue responde/n gentinos de
adaptado la creación
o adapta-
ción del
instrumento
Aspectos Screening de La Entrevista Niños de entre 4 Padres o Uriel,
negativos psicopatología para la Evalua- y 12 años tutores Scheinsohn,
general o compor- ción Diagnóstica Becerra
tamiento disruptivo Infantil & D'Anna
(2017)
Child Behavior Niños de 6 a Padres o Samaniego
Check List 11 años tutores (2008)
Child Behavior Niños de 1 a 5 Padres o Vázquez &
Check List l'A- 5 años tutores Samaniego
(2017)
Synthomp Check Adolescentes de Adolescente Casullo &
List-90 12 a 19 años Castro-Sola-
no (1999)
Listado de Sínto- Adolescentes de Adolescente De la Iglesia
mas Breve-50 12 a 18 años et al. (2017)
Inventario de Adolescentes de Adolescente Stover et al.
Evaluación de la 12 a 18 años (2017)
Personalidad para
adolescentes
Escala de Niños de 9 Niño Richaud de
Autoinforme de a 12 años Minzi et al.
Sintomatología (2001)
Depresiva para
Niños y Adoles-
centes (DDPCA).
Orientación Suicida Inventario de Adolescentes de Adolescente Fernández
Orientación 13 a 20 años Liporace
Suicida & Casullo
(2006)
Trastornos del Listado Modifica- Bebés de 18 a Padres Manzone
espectro autista do para Autismo 24 meses (2013)
en Niños
Déficit de atención Evaluación de Niños de 4 a Padres Grañana et
con hiperactividad déficit de atención 14 años y maestros al. (2011)
con hiperactividad
SNAP IV
Riesgo de Test de Actitudes Niños de 9 Niño/a Elizathe et
trastornos alimen- Alimentarias a 13 años al. (2012)
tarios en niños y para Niños
adolescentes Cuestionario de Adolescentes de Adolescente Góngora
Cogniciones Ano- 13 a 18 años (2010)
réxicas de Mizes

71
Casari I García

Deseabilidad Escala de Niños de 10 a 12 Niño/a Lemos


Social Infantil Deseabilidad años (2005)
Social Infantil
Perfeccionismo Escala de Perfec- Niños de 8 a Niño/a Oros (2003)
cionismo Infanfil 13 años
Estrés Escala de Sínto- Adolescentes de Adolescente Oros y Nei-
mas de Estrés 20 años fert (2006)
Estrés Escala de Trauma Adolescentes de Adolescente Villafañe et
Postraumático de Davidson 18 a 20 años al. (2003)
Codependencia Escala Argentina Adolescentes Adolescente Biscarra et
de Codependencia desde 15 años al. (2013)
en adelante
Conducta Cuestionario de Adolescentes de Adolescente Lacunza et
antisocial Conducta Antisocial 11 y 12 años al. (2016)
Consumo de Cuestionario de Adolescentes de Adolescente Pilatti &
alcohol Contextos de Con- 13 a 18 años Brussino
sumo de Alcohol (2009)
para Adolescentes
Autoconcepto Perfil de Autoper- Niños de 8 a Niño/a, Padres, Molina et al.
cepciones para 13 años Maestros (2011, 2013)
Aspectos
Niños
positivos .

Bienestar Escala de Acceso Niños de 10 a Niño/a Grinhauz, A.


al Bienestar Para 12 años (2012).
Niños
Emociones Cuestionario de Niños de 8 a Niño/a Oros (2014)
Posifivas y emociones positi- 12 años
empatía vas para niños
Cuestionario Adolescentes de Adolescente Schmidt
de emociones 14 a 19 años (2008)
positivas
Inventario de Re- Niños de 9 a Niño/a Richaud de
actividad Interper- 12 años Minzi (2008)
sonal de Davis
Autoestima Escala de Autoes- Adolescentes de Adolescente Góngora et
tima de Rosenberg 13 a 18 años al. (2010)
Autoeficacia Escala Multidimen- Niños de 8 a 13 Niño/a Oros (2004)
sional de Autoefi- años
cacia infantil
Inventario de Adolescentes de
Afrontamiento Estrategias de Adolescente Ongarato et
14 a 16 años al. (2009)
Afrontamiento
para Adolescentes
y Adultos
Cuestionario Ar- Niños de 8 a 12 Niños Richaud de
gentino de Afronta- años Minzi (2006)
miento para niños
de 8 a 12 años

72
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLÍNICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

Personalidad Cuestionado de Adolescentes de Adolescente Cupani


Persona-
los Cinco Factores 13 a 15 años & Ruarte
lidad o
para Niños (2008)
aspectos
globales Cuestionario de Adolescentes de Adolescente Cupani
Personalidad 12 a 16 años (2009)
IPIP-FFM
Inventario de Adolescentes de Adolescente Pérez et al.
Personalidad 16 a 20 años (2004)
16PF-IPIP
Cuestionario de Niños de 9 a Niño/a Lemos
Personalidad 12 años (2006)
Infantil
Dibujo de la Figura Test del Dibujo de Niños de 5 a Niño/a Fernán-
Humana la Figura Humana 12 arios dez-Liporace
et al. (2017)
Percepción de re- Escala Argentina Niños de 8 Niño/a Richaud de
lación con padres de Percepción de a 12 años Minzi (2007)
la Relación con los
Padres
Batería de Sociali- Adolescentes de Adolescente Lacunza et
Socialización o
zación BAS-3 11 a 19 años al. (2013)
Competencia
de edad
social
The Matson Eva- Niños, niñas y Niños y padres Ipiña et al.
luation of Social Adolescentes de o docentes (2010)
Skills in Youngsters 4 a 18 años
(Escala Messy)
Evaluación de Niños de 4 a Niño/s Morelato et
Habilidades Cogni- 12 años al. (2005)
tivas para la Solu-
ción de Problemas
Interpersonales
para niños
(EVHACOSPI)

Escala de Compor- Niños de 3 a Padres o Reyna &


tamiento Preesco- 7 años maestros Brussino
lar y Jardín Infantil (2009)

Como puede observarse, se cuenta con un amplio repertorio de técnicas, que sirven
para apoyar el juicio clínico y confirmar una hipótesis. La batería que se sugiere debería
incluir una prueba de psicopatología general (como el Child Behavior Check List o el SCL-
90 para adolescentes), además pruebas específicas para explorar síntomas (por ejemplo,
perfeccionismo infantil), así como también evaluar aspectos saludables de la personalidad
global (afrontamiento, autoestima, etc.). La duración del proceso diagnóstico debería ser
entre 3 o 4 sesiones, incluyendo luego una devolución.
Una sesión debería ocuparse con los padres, para la recolección de datos vitales y
de contexto (como se ha descripto más arriba). La segunda sesión puede consistir en el
contacto con el niño o adolescente, es importante establecer un mínimo de rapport. Es útil
conversar sobre sus preferencias en actividades, con quiénes vive, qué actividades reali-
za y disfruta, y si sabe por qué ha asistido a esa entrevista. Se explica la finalidad y esto

73
Casari j García

colabora con el proceso y la disposición para la evaluación. En la tercera se continúa con


la administración de las técnicas. En la cuarta sesión se realiza la devolución a los proge-
nitores, y también a quien realiza la derivación (si así fuera). Cuando el evaluado ha sido
un niño, debe adaptarse el lenguaje de acuerdo a su capacidad de comprensión y nivel
cognitivo al comunicar los resultados de las pruebas. La devolución al adolescente puede
realizarse en un contexto que permita incorporar esta información a la posterior etapa de
tratamiento, como parte de un proceso de autoconocimiento.
Es importante que, en la devolución, se siga un orden y continuamente se esté atento
a la respuesta de los padres y niño/adolescente (recordar hacer por separado). Observar
el lenguaje no verbal del consultante mientras se le devuelve la información. El orden se
refiere a: comenzar por el motivo de consulta, señalar aspectos positivos (fortalezas), y
aspectos negativos o debilidades. Luego informar acerca de las opciones terapéuticas
disponibles, y apelar a la honestidad intelectual en caso de que no sienta que esté dentro
de su área de experticia. Una vez informadas las opciones, se deja el espacio para que los
consultantes decidan cómo continuar.
Una vez que se inicia el tratamiento, es importante que periódicamente se haga una
evaluación de resultados, por lo que la evaluación psicológica la realizaremos en al menos
dos momentos: Inicio de la terapia y para la evaluación del proceso terapéutico (Maristany
& Fernández-Álvarez, 2015).

Evaluación
Psicológica

Evaluación del
Diagnóstico )
proceso terapéutico

Diseno del
tratamiento

Figura 2. Utilidades de la evaluación psicológica. Fuente: elaboración propia.

Análisis funcional de la conducta:


En ciertas situaciones los padres pueden ser un poco ambiguos frente a la definición
del problema: "Vengo porque mi hijo se porta mal..."

Entonces, necesitamos saber qué significa para los padres esta afirmación. Por lo
tanto, un complemento al uso de los cuestionarios, puede ser el análisis funcional de la
conducta (Molina Moreno, 2001). En primer lugar, implica definir la conducta problema
(aquella que pretende modificarse), qué significa operacionalmente (cómo se manifiesta),
y luego clasificarla en función de:
- Duración
- Intensidad
- Frecuencia

74
LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN LA CLINICA DE NIÑOS V ADOLESCENTES

Por ejemplo, para los padres "portarse mal" significa que le pegue a sus compañeros
en clase (definición operacional).
Una vez identificada, se trata de analizar los factores antecedentes o predisponentes:
"está en la escuela, y sus compañeros se ríen de él". Sabemos que tiende a ser agresivo,
entonces tratamos de indagar: cuánto dura esta conducta, con qué frecuencia lo hace, y
si su modo de reaccionar es siempre el mismo (puede recurrir a agresiones verbales o
físicas, por ejemplo). La forma de llevar adelante este proceso es mediante una grilla de
observación que permita ir puntuando la conducta a fin de que sea completada por los
informantes claves (generalmente son los padres o maestros).

La ventaja es que una vez objetivada la conducta problema se puede trabajar en clínica
y hacer el seguimiento. Y los padres reciben un feedback constantemente sobre el avance,
tienen un indicador más para considerar cómo evoluciona el proceso, y permite responder
a la pregunta: "¿Usted cree que va a mejorar?"

EL PSICÓLOGO ANTE LA LEY: CUANDO SOMOS CONVOCADOS A DECLARAR

En el primer caso, es frecuente, que los profesionales que trabajan con niños y adoles-
centes, sean citados a declarar ante denuncias de casos de maltrato infantil. Entonces se
deben tener ciertos recaudos:
- Es recomendable que antes de acudir al encuentro con el personal que tomará
declaración, que se repase la historia clinic,a del paciente. Muchas veces ocurre
que los profesionales somos citados a declarar años después de haber visto a
un paciente, por lo tanto, siempre es necesario conversar las historias clínicas.
Brindar únicamente la información solicitada. No están solicitando un ateneo clí-
nico, sino que se harán preguntas muy específicas y se debe responder puntual-
mente lo preguntado.
No se deben mostrar las pruebas utilizadas (ya sea pruebas proyectivas o test
psicométricos).
Leer la declaración y si hay algún error (aunque sea ortográfico), pedirle que la
rehaga y no firmar hasta no haber leído todo con detenimiento.

Reflexiones finales
Como ha podido observarse, la evaluación psicológica infanto-juvenil tiene varias aris-
tas. Demanda al profesional una actualización constante y una permanente evaluación de
su rol como terapeuta, a través de diversas herramientas. Se necesita que el psicólogo pe-
riódicamente sistematice sus resultados, los de a conocer a la comunidad profesional (Ca-
zabath, 2013), esté dispuesto a cuestionarse constantemente sobre su modo de accionar.
A futuro el panorama plantea nuevos desafíos: niños cada vez más expuestos a la tec-
nología a temprana infancia, niños con más dificultades para sostener la atención, niños
que pasan cada vez menos tiempo con sus padres, formas de buylling no manifiestas
(como el cyberbuylling), etc. Pero también el mundo de la investigación clínica progresa
de manera exponencial, cada vez contamos con más técnicas que constantemente se
evalúan, asociaciones profesionales encaminadas a promover el conocimiento científico
sobre el desarrollo y terapia infanto-juvenil, ofertas de capacitación abundantes.
En síntesis, la evaluación psicológica infanto-juvenil es dinámica, nuevas problemáti-
cas demandarán más actualización, pero también mayor creatividad en los profesionales.
No olvidemos que la premisa básica de la psicología basada en evidencia es la integración

75
Casari I García

de la mejor evidencia disponible a nivel científico, con las características del paciente y el
juicio del profesional. Por ende, la persona del terapeuta siempre será clave para conducir
el proceso diagnóstico.

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78
Capítulo 6

INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA
DimENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES

Nicolás Genise

1. La clasificación dimensional de la psicopatología infantojuvenil: "el cami-


no de Achenbach..."

El advenimiento de la psiquiatría moderna fue anunciado en parte por la introducción


en 1883 del sistema de diagnóstico de Kraepelin. En sus formas más tempranas, el siste-
ma se basó en el supuesto de que todos los trastornos mentales eran debido a patologías
físicas en el cerebro. Kraepelin tenía como objetivo idear categorías de trastornos basadas
en las descripciones de los síntomas manifiestos, en el curso de la enfermedad. Aunque
prontamente, fue el propio Kraepelin quien dejó atrás la teoría de que los trastornos men-
tales eran señales de disfunción cerebral y comenzó a centrar su interés en los procesos
psicológicos.
Un segundo modelo posible para la categorización de los trastornos mentales se ilustra
con las conjeturas de Rado (1953) y de Meehl (1962) sobre la naturaleza de la esquizo-
frenia. Siguiendo a este modelo, ciertas anomalías hereditarias o constitucionales eran
las causas necesarias, pero no suficientes del trastorno clínico. Debido a la anomalía de
los requisitos previos y otras debilidades constitucionales y/o tensiones psicológicas gra-
ves, el régimen de aprendizaje social típico daba como resultado una organización de la
personalidad susceptible a la esquizofrenia clínica, por lo que una personalidad esquizo-
típica podía manifestar potencialmente una reacción esquizofrénica clínica. Es decir que,
el desorden era producto de la interacción entre un atributo constitucional específico, el
historial de aprendizaje de la interacción entre el sujeto y el medio y la presencia de estrés
precipitante (Achenbach, 1966).
Un tercer modelo posible para los trastornos mentales fue el presentado por los teóri-
cos del comportamiento quienes sostenían, que las desviaciones de comportamiento de-
bían considerarse como reacciones aprendidas más que manifestaciones sintomáticas de
"enfermedad". Es decir que, el comportamiento sintomático debía explicarse en términos
del condicionamiento social de la enfermedad específica observada, en lugar de recurrir a
analogías médicas.
Más allá del modelo desde donde se parta, la tendencia dentro de la psicopatología
se dirigió hacia la creación de categorías diagnósticas. Wittenborn, Holzberg, y Simon
(1953) realizaron el estudio más extenso de la época y, junto a la ayuda de un grupo de
psiquiatras construyeron cincuenta y cinco escalas de síntomas, cada una de las cuales

79
Genise

contenían tres o cuatro conductas descriptas objetivamente. Se encontraron nueve clús-


ters, todos similares a las categorías diagnósticas tradicionales, a los que se le dieron
las siguientes etiquetas: ansiedad aguda, histeria de conversión, estado maníaco, estado
depresivo, excitación esquizofrénica, condición paranoide, esquizofrenia paranoica, esqui-
zofrénica hebefrénica y compulsiva fóbica.
Estos autores no fueron los únicos, Phillips y Rabinovitch (1958) utilizaron una técnica
diferente para aislar los grupos de síntomas y obtuvieron distintos resultados a los ya men-
cionados. Los síntomas no fueron relacionados estadísticamente con los clústers, sino
que estos fueron asignados mediante un análisis racional. Los clústers se interpretaron
como patrones que representaban: (a) evitación de otros; (b) auto indulgencia y volverse
contra los demás; y, (c) auto-privación y volverse contra el yo.
Los estudios empíricos de agrupaciones de síntomas infantiles siguieron los mismos
patrones de los estudios mencionados. Por ejemplo, Hewitt y Jenkins registraron la pre-
sencia o ausencia de noventa y cuatro rasgos sintomáticos que aparecían en cada una de
las 500 historias clínicas infantiles estudiadas. Cuarenta y cinco de esos noventa y cuatro
fueron elegidos ya sea por su alta frecuencia como por su importancia clínica. Se encon-
traron tres grupos de rasgos: 1) niños sobreinhibidos, 2) niños agresivos no sociabilizados
y 3) niños delincuentes sociabilizados.
A pesar del énfasis teórico iniciado por Freud, sobre la continuidad entre los problemas
de adaptación infantil y la aparición de trastornos en adultos, ha habido una síntesis no-
tablemente pequeña en los estudios de las formas de los trastornos en niños y adultos,
dejando a la psicopatología infantil rezagada, como así también, los estudios que vinculan
ambas etapas del ciclo vital fueron rezagadas.
Si bien el asilamiento empírico de los clústers de atributos (creación de categorías) fue
un primer paso necesario, resultó indispensable avanzar en la creación de un sistema de
clasificación basado en principios teóricos que determinen los grupos observados.
Fue Achenbach (1966) quien realizó un estudio sumamente importante para la psico-
patología infantojuvenil con el propósito de dilucidar, en el dominio de los síntomas del
niño, la relación entre los clústers de síntomas generales marcados hasta ese momento en
los estudios sobre población infantil (entre los que se encontraban los estudios, ya men-
cionados de: Phillips and Rabinovitch, Hewitt y Jenkins y el de Guestin) y los síndromes
funcionales específicos empleados en la psiquiatría adulta. Su idea era que los síndromes
específicos eran subtipos de clústers más generales .
Lorr (1957) ya habia encontrado evidencia de esta posibilidad cuando sometió informa-
ción hallada por Wittenborn a un análisis factorial por método oblicuo y de segundo orden
encontrando tres factores de segundo orden. El primero de los cuales representa un "giro
general contra el yo", el segundo representó "beligerante paranoico" definido por idea-
cion paranoide, combatividad e inquietud motora y el tercero de los factores representó
"desorganización del pensamiento" unido a una actividad psicomotra ralentizada.
Como resultado, Achenbach obtuvo evidencia de que los clústers de síntomas gene-
rales, como asi tambien, varios de los síndromes tradicionales de diagnóstico en adulto,
existían el la clínica infantojuvenil. El autor decididó rotularlos bajo una simple dicotomía
que permitiera facilmente ser utilizada para clasificar las historias de casos de pacientes:
Externalizadores vs Internalizadores.
Asi, en contraste con el promiente modelo categorial utilizado para clasificar la psicopa-
tología en los adultos, el modelo dimensional se hizo presente con gran vigor en el mundo
psicopatológico infantojuvenil.

80
INTRODUCCIÓN A LA PSICÓPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES

Como conclusión de su investigación Achenbach resaltó que:


• Los padres de niños internalizadores se muestran "preocupados" con mayor fre-
cuencia que los padres de los niños externalizadores. Según el autor estos datos
sugiere que los padres del primer grupo toman con mayor responsabilidad la
sintomatología de sus hijos, que los padres del grupo de externalizadores.
Por otro lado, los niños internalizadores presentan, significativamente, menos
problemas sociales previos y un rendimiento escolar superior lo cual sugiere
que, al igual que sus padres, los niños internalizadores son más adecuados
socialmente.
Los síntomas externalizadores, para ambos sexos, presentan comportamientos
antisociales, los cuales, la mayoría de las personas aprenden mediante sancio-
nes negativas a no realizarlos. Según el autor, los padres de los niños exter-
nalizadores presentan significativamente más problemas sociales y se mues-
tran menos preocupados por la dificultad de sus hijos, lo que sugiere que los
síntomas externalizadores reflejan un régimen de aprendizaje en el hogar que
conduce a un comportamiento antisocial. Dicho de otra forma, los régimenes
de aprendizaje social que experimentan los niños con características externa-
lizadoras probablemente no proporcionan la combinacion de contingencias de
recompensa y buenos modelos de roles necesarios para disuadir las respuestas
antisociales y promover respuestas sociabilizadas. Por lo que, las desviaciones
de las reacciones de comportamiento manifestadas son debido a la ausencia de
aprendizaje adecuado del comportaminto sociabilizado.
Por último, remarcó que hay ciertos casos que se ubican como inclasificables ya
que presentan una conjunción de sintomas externalizadores e internalizadores.
Por ejemplo, el sindomre depresivo busca clasificar a los individuos tanto en el
grupo internalizar como del no-clasificable.

2. Evolución de la psicopatologia

En las últimas décadas los problemas relacionados con la salud mental han aumentado
de manera significativa. Dichos problemas comenzaron a ser reconocidos como un factor
importante en diversas patologías como las enfermedades crónicas, las enfermedades
terminales, condiciones degenerativas y adicciones (Carey, Mansell, & Tai, 2015).
La Organización Mundial de la Salud (WHO, 2008), dando cuenta de la magnitud de
la cuestión, publicó en 2008 un informe sobre la carga mundial de enfermedades, en el
cual se marcaba que, en países en vías de desarrollo, 3 de cada 10 personas enfermas
padecían algún trastorno de salud mental, mientras que, en países desarrollados, este
número ascendía a 4. Junto a los incrementos en las prevalencias de los problemas de
salud mental, se dió un aumento en la demanda de efectividad y eficacia en las terapias
(Carey et al., 2015).
La preocupación por los niveles de eficacia y efectividad en los tratamientos psicote-
rapéuticos no es nueva, sino que vió su inicio en la década del 50 junto al comienzo del
auge de la ciencia cognitiva. En 1952 Eysenck publicó un controvertido artículo en el cual
sostenía que los índices de mejoría de los pacientes que realizaban tratamiento psicotera-
péutico eran inferiores al que no lo recibía por lo que su aplicación no era recomendada.
En dicha publicación resaltó la falta de evidencia científica aplicada en los tratamientos
(Eysenck, 1952):

81
Genise

"Se realizó un estudio sobre los reportes de mejora de pacientes neu-


róticos luego de tratamiento psicoterapéutico y el resultado compa-
rado con el mejor disponible de recuperación sin los beneficios de
dicha terapia. Las cifras fallan en sostener la hipótesis de que la psi-
coterapia facilita la recuperación del desorden neurótico".

Desde esta publicación en adelante, el arduo trabajo emprendido para demostrar la


efectividad de la psicoterapia aumentó notablemente, junto al esfuerzo por identificar qué
técnica terapéutica o enfoque producía, mejores resultados (Winkler, Cáceres, Fernandez,
& Sanhueza, 1989).
En la década del 80, Smith, Glass y Miller (1980) en un estudio meta-analítico sobre la
eficacia de la psicoterapia, concluyeron que aproximadamente el 80°Á, de las personas que
recibían tratamientos psicoterapéuticos mejoraban en relación aquellas que no lo recibían.
A su vez, se comprobó que los objetivos alcanzados en los tratamientos se mantenían en
la mayoría de las condiciones clínicas (Hubble, Duncan, & Miller, 1999).
Si bien, estos resultados obtenidos marcaron una notable diferencia con los publicados
por Eysenck, las investigaciones continuaron en busca de mejorar los índices de eficacia.
En una primera instancia los esfuerzos se dirigieron, hacia el estudio de las variables es-
pecíficas o técnicas utilizadas en los tratamientos. Al dar cuenta de solo un porcentaje del
cambio terapéutico, se comenzó a estudiar las variables inespecíficas, que compartían los
distintos modelos terapéuticos. Dentro de estas variables se encuentran las vinculadas
con la figura del terapeuta, tales como: la actitud para favorecer un clima de cambio, carac-
terizada por cierto nivel de empatía, de calidez, de aceptación incondicional, la personali-
dad del terapeuta y su estilo particular de ser terapeuta, el nivel de experticia o experiencia
clínica que tenga y las habilidades que posee para identificar las características que tiene
el paciente que dificulten el cambio como el tipo de problema o trastorno, como así tam-
bién, las variables del paciente que influirán en la toma de decisión que deberá realizar en
los distintos momentos del proceso psicoterapéutico (Beutler, Consoli, & Williams, 1995;
Goodyear, Wampold, Tracey, & Lichtenberg, 2017; Wampold & Budge, 2012; Winkler et
al., 1989).
Dentro de los esfuerzos que se realizaron para mejorar la psicoterapia y resultado, la
creación y el impulso para la utilización del DSM buscó desde sus orígenes establecer
un lenguaje común entre los clínicos, investigadores y funcionarios de la salud pública
(Regier, Kuhl, & Kupfer, 2013). La respuesta de su inclusión fue dramática y eficaz. En
su primera edición se detalló definiciones de los trastornos mentales que, al ser utilizadas
adecuadamente, el profesional lograba resultados certeros.
Su introducción produjo una revolución en el campo de la salud mental ya que facilitaba
las investigaciones, y luego con la aparición del DSM-III, la práctica clínica ordinaria, bus-
cando poder limitar y disminuir, en ambos casos, la ambigüedad, subjetividad inherente al
proceso diagnóstico clásico y la variabilidad en la inclusión y exclusión de criterios utiliza-
das por los clínicos pero sin desmerecer la experiencia de estos. Sin ir más lejos, Spitzer
(1983), en uno de los primeros documentos realizados sobre el desarrollo del DSM-III,
reconoció y remarcó que el uso específico de los criterios no excluía al juicio clínico, sino
que su uso requería de una cantidad considerable de experiencia clínica y conocimiento
psicopatológico y que, por ende, el juicio clínico era el que debía primar.
En los últimos años, el diagnóstico de la salud mental ha enfrentado nuevamente una
gran crisis de confianza causada, en esta oportunidad, por la inflación diagnóstica. El
DSM agregó una gran cantidad de diagnósticos que se presentaron como variantes más

82
INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES

severas del comportamiento normal. El concepto de expansión del desorden mental trajo
consigo consecuencias poco deseables. Se calcula que aproximadamente el 5% de la
población general tiene un desorden mental y que entre 15 y 20% adicional, tiene condi-
ciones más leves y/o temporales que son sensibles al placebo y a menudo, difíciles de
distinguir de los problemas esperables de la vida cotidiana. La nueva edición del manual
diagnóstico, el DSM-V, introdujo varios trastornos nuevos con bordes y requisitos borrosos
para muchos trastornos existentes (Frances, 2013).

3. El desafío de la psicopatología infantojuvenil


Así como se mencionó anteriormente, la carga de enfermedad global aumentó brusca-
mente. Aproximadamente la mitad de las personas que sufren de algún tipo de trastorno
mental manifestó el comienzo de sus problemas antes de los catorce años. A su vez, las
personas que experimentan problemas mentales durante la niñez y la adolescencia, son
más propensos a desarrollar formas más graves de problemas en su salud mental y de
participar en conductas de riesgo como el uso de sustancias o intento de suicidios en la
edad adulta (Wu, Kirk, Ohinmaa, & Veugelers, 2017).
Estudios epidemiológicos realizados en los Estados Unidos estimaron que la tasa de
prevalencia promedio de la psicopatología infantil (9-13 años) y adolescentes (13-18 años)
está entre el 13 y 22%. Además, de aquellos que tienen un trastorno, entre el 25% y 40%,
tiene un segundo trastorno o más. La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y la
depresión es extremadamente alta. Se estima que asciende al 75% aproximadamente, lo
cual sugiere que los pacientes no encajan de manera perfecta dentro de los rótulos diag-
nósticos creados para ellos (Barlow et al., 2017; Brown, Campbell, Lehman, Grisham, &
Mancill, 2001).
Tanto niños como adolescentes con psicopatología concurrente tienen un mayor ries-
go de tener problemas posteriores de consumo de alcohol y sustancias, aumenta las
conductas antisociales, arrestos, promiscuidad sexual, ideación suicida, repetidas admi-
siones en servicios de salud y psicopatología adulta (Mikolajewski, Allan, Hart, Lonigan,
& Taylor, 2013).
Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, and Angold (2003) en una muestra de 1420 niños y
jóvenes adolescentes, durante un período de entre 4 y 8 años, evaluaron mediante una
entrevista estructurada, los tipos más comunes de psicopatología en estas etapas del ciclo
vital. Los resultados indicaron que los trastornos de internalización (como los trastornos de
ansiedad y depresión), así como los trastornos de externalización (trastorno de conducta
disruptiva, oposicionista-desafiante y trastorno de la conducta) eran altamente prevalen-
tes: cada año, las tasas de prevalencia fueron de alrededor del 5% para ambos tipos de
trastornos. Sin embargo, el hallazgo más notable del estudio fue que el 36,7% de los jó-
venes habían cumplido con los criterios diagnósticos de al menos un trastorno psicológico
antes de cumplir los 16 años. De acuerdo con investigaciones previas, las niñas exhibieron
con más frecuencia trastornos de internalización, mientras que los niños sufrieron con
mayor frecuencia trastornos de externalización. Vale aclarar que la tasa de comorbilidad
entre ambas dimensiones es alta.
Incluso con estos números alarmantes, solo una pequeña proporción de los jóvenes
con problemas psicológicos son referidos a tratamiento a pesar de que en muchos casos
los problemas que presentan los niños y adolescentes continúan manifestándose como
un trastorno mental en la edad adulta. De hecho, investigaciones retrospectivas y pros-
pectivas han demostrado con fuerza que los trastornos de ansiedad en los jóvenes con
frecuencia son un precursor potente de los trastornos de ansiedad y depresión en la vida

83
Genise

adulta, que los episodios depresivos durante la adolescencia predicen episodios posterio-
res y que los problemas de comportamiento durante la infancia son marcadores sólidos
para el desarrollo de trastorno de personalidad antisocial.
Estos hallazgos, entre otros, han llevado a que los investigadores pongan mayor én-
fasis en estudiar los orígenes de los trastornos psicológicos en los niños, permitiendo
comprender que la psicopatología infantil no se debe a un solo factor que opera de ma-
nera aislada, sino que se origina a partir de la interacción dinámica de múltiples factores
de vulnerabilidad y de protección, entrando en juego factores biológicos (ej. genética,
hormonas y neurotransmisores), psicológicos (ej. afrontamiento, autoestima y distorsio-
nes cognitivas) y sociales (ej. Crianza de los padres, estrés y experiencias negativas de
aprendizaje). El temperamento también juega un rol importante en la etiología multifacto-
rial de trastornos en la infancia (Muris & 011endick, 2005).

4. Equilibrio entre las dimensiones


La depresión, la ansiedad y los problemas de "internalización" de niños y adolescentes
han sido el foco de preocupación profesional creciente a lo largo de las últimas dos o tres
décadas. Durante la mayor parte del siglo XX, se prestó relativamente poca atención a
estos problemas. De hecho, hasta aproximadamente la década del 80' hubo una negación
profesional generalizada de que ciertos tipos de trastornos de internalización, como la
depresión, podrían incluso existir en los niños. Hasta finales de la década del sesenta, la
teoría psicoanalítica prevaleciente sugería que la verdadera depresión no podía experi-
mentarse hasta que el superyó se desarrollara por completo en la adolescencia. Además,
se sostuvo que las manifestaciones conductuales de sobrecontrol psicológico en la infan-
cia eran relativamente inestables y no eran significativamente predictivas de inadaptación
durante la adolescencia y adultez (Rubin & Milis, 1991).
Afortunadamente, tanto los clínicos como los investigadores entendieron que estos pro-
blemas son reales, serios, complejos y lo que resulta más importante, que pueden ser tra-
tados e incluso prevenidos en muchos casos (Merrell, 2013). El interés predominante que
hubo en los problemas de externalización, probablemente deriva de varios factores signi-
ficativos: 1) Desde los primeros años de la infancia, los problemas de externalización son
más fáciles de detectar. Las manifestaciones de dificultades en el control de impulsos son
muy importantes pudiendo evocar alguna forma de afecto negativo (como el enojo) en el re-
ceptor, incluso durante el período preescolar temprano a diferencia de los comportamientos
de control excesivo. 2) Los niños, en la actualidad, asisten a centros de cuidado y educación
grupales a edades más tempranas y por períodos más largos de la vida que en generacio-
nes anteriores. Como tal, el control en estos entornos grupales es un elemento importante
para los cuidadores y educadores. Así, los niños "fuera de control" son vistos como desafíos
serios para la prestación de atención y/o educación apropiada. Por otra parte, los niños tran-
quilos y demasiados controlados, a menudo, representan verdaderos modelos de decoro
escolar adecuado. Al ser menos disruptivo, sus dificultades tienen más probabilidad de no
ser detectadas o ignoradas por el cuidador o educador (Rubin & Milis, 1991).
Los tratarnos de internalización (TI) se caracterizan por la presencia de ansiedad, mie-
do, timidez, baja autoestima, tristeza y depresión (011endick & King, 1994). En esta dimen-
sión se encuentra el grupo más común de trastornos mentales, afectando a un 20-30%
de las personas en su vida, lo que a menudo conduce a una disminución significativa del
funcionamiento (R. C. Kessler et al., 2007). Esta gama de trastornos crea una carga con-
siderable de enfermedad en parte porque con un alto nivel de frecuencia inicia durante la
infancia y persiste durante la edad adulta (Rappaport et al., 2018).

84
INTRODUCCIÓN A LA PSICÓPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES

Investigaciones longitudinales han descripto la estabilidad de los síntomas de inter-


nalización incluso cuando estos han sido identificados tan temprano como en la niñez
(Tandon, Cardeli, & Luby, 2009). Por ejemplo, Briggs-Gowan, Carter, Bosson-Heenan,
Guyer, and Horwitz (2006) encontraron tasas de persistencias de un año en síntomas
de internalización de 37,8% en una cohorte de población general en niños de entre 1 y 3
años, sin evidenciar diferencias significativas de género. Los niños de edad preescolar con
trastornos de internalización evaluados en una cohorte de población general a las edades
de dos y tres años tienen un riesgo tres veces mayor de psicopatología de internalización
ocho años después, según entrevistas realizadas con los padres. Los estudios en gemelos
pequeños sugieren que los factores genéticos representan el 50% de la varianza y el en-
torno alrededor del 30°/0 de la varianza en las escalas de internalización de la evaluación
social y emocional del niño pequeño.
También, estos estudios longitudinales han demostrado que la prevalencia de los TI
aumentan desde la infancia hacia la adolescencia y continúan incluso hasta la adultez,
mientras que la prevalencia de los trastornos externalizadores (como el trastorno por dé-
ficit de atención/hiperactividad, trastorno de conducta y trastorno de oposición desafiante)
disminuyen. La investigación sobre la estabilidad ha demostrado que los síntomas y los
trastornos persisten en diversos grados desde la infancia hasta la edad adulta. Además,
la comorbilidad es común, no solo concurrentemente, sino también sucesivamente, como
se ha establecido en los estudios longitudinales, los trastornos de internalización en la
infancia predicen los trastornos de externalización en la edad adulta y viceversa. Y es bien
sabido que la comorbilidad se asocia con resultados más pobres (Nivard et al., 2017).
En su opuesto, se encuentran los trastornos externalizadores los cuales por sus carac-
terísticas explosivas fueron observados, estudiados y se han realizado numerosos pro-
gramas de intervención (Walsh, Roddy, Scott, Lewis, & Jensen-Doss, 2018). El estudio
de las dificultades de externalización en la infancia tiene un historial empírico conceptual
más amplio y más rico que los internalizadoras. La etiqueta de externalización se aplica
a numerosas formas de comportamiento problemático, que van desde hiperactividad, im-
pulsividad y problemas sociales llegando a comportamientos antisociales y agresivos. Las
conductas externalizadores se caracterizan por ser trasgresoras en los derechos de los
demás (por ejemplo, agresión, destrucción de propiedad) llevando al individuo a un conflic-
to significativo con las normas sociales o figuras de autoridad. Estas conductas se encuen-
tran asociadas a problemas de ajuste en los dominios académicos, sociales y emocionales
a lo largo de la vida. Los comportamientos problemáticos externalizadores constituyen una
variedad de conductas tales como: agresión, delincuencia, hiperactividad, desafío y subti-
pos de agresión reactiva (por ejemplo, agresión motivada por las emociones), conductas
encubiertas (ej. robo, mentir) y problemas de conductas proactivas de externalización (p.
ej. agresión para la auto ganancia).
Si bien los trastornos de externalización se han conceptualizado tradicionalmente como
problemas de comportamiento y cognición en lugar de afecto, estas condiciones están
inextricablemente vinculadas con los procesos emocionales. De hecho, sus descripciones
incluyen patrones desorganizados, explosivos y desafiantes de afecto y comportamiento,
que interfieren con el aprendizaje, la maduración social y los derechos de los demás. Por
lo tanto, a primera vista, la emoción y su regulación parecería estar centralmente involu-
crada en tales condiciones. Más allá de la validez, un cuerpo de investigación indica que
los déficits en la regulación emocional pueden coincidir con los problemas desinhibitorios
del trastorno de déficit de atención/ hiperactividad (TDAH) y pueden representar un meca-
nismo clave en la aparición de formas particulares de comportamiento antisocial (Mullin &

85
Genise

Hinshaw, 2007). Existe una creciente evidencia empírica que respalda la premisa de que
la regulación emocional está asociada negativamente, y la impulsividad está asociada
positivamente, con la externalización de conductas problemáticas en todo el desarrollo
(Eisenberg, Hernández, & Spinrad, 2017).
Mas allá de la dimension en la cual se encuentre una persona, todos nosotros experi-
mentamos diversos tipos de emociones y tratamos de hacer frente a distintas situaciones
con ellas (ya sea de una manera efectiva o ineficiente). La experiencia de las emociones,
como por ejemplo la ansiedad, no es el verdadero problema si contamos con la habilidad
para reconocerla, aceptarla, utilizarla (sí es posible) y continuar. Sin emociones nuestro
presente perdería significado, riqueza, textura, disfrute y conexión con los otros. Las emo-
ciones nos dan información sobre nuestras necesidades, frustraciones, nos motivan para
realizar cambio, alejarnos de situaciones difíciles y conocer cuándo estamos satisfechos
(Leahy, Tirch, & Napolitano, 2011).
Las emociones son un componente esencial en la vida de las personas influyendo tanto
en el funcionamiento cognitivo, como en su bienestar e impactarán en los procesos intra e
interpersonal. Pero cuando estas se desregulan pueden volverse intrusivas y destructivas
para la vida de la persona, contribuyendo al desarrollo, mantenimiento y propagación de la
psicopatología (Slee, Arensman, Garnefski, & Spinhoven, 2007).
Muchas personas que se sienten abrumadas por sus emociones tienden a ser temero-
sos de ellas y no sienten estar capacitados para afrontarlas, pudiendo llegar a pensar que
la tristeza o la ansiedad los alejan de comportamientos efectivos.
Pero ¿qué entendemos por emoción y qué valor tiene para la clínica?

5. Emociones....
Existen numerosas definiciones sobre qué es una emoción o sentimiento, pero en sí
mismo, ambos términos no han sido definidos claramente. Según Greenberg el senti-
miento puede ser entendido como "el darse cuenta" de las sensaciones producidas por el
afecto o respuesta biológica, no consciente, de cierta estimulación. Por su parte, las emo-
ciones son entendidas como experiencias que implican la integración de diversos niveles
de procesamiento. Estas dan un significado profundo a nuestra experiencia, nos brindan
información de aquello que para nosotros es significativo, influyendo en el qué, cómo y
cuándo de las decisiones que tomamos (Greenberg & Paivio, 2000). Las emociones nos
asisten a la evaluación de alternativas, a darnos motivación para realizar los cambios o
para realizar algo, como así también nos dicen acerca de nuestras necesidades. Nos
ayuda a vincularnos con otros y constituye a la teoría de la mente (Baron-Cohen, 2009).
Las emociones pueden ser definidas como una experiencia multidimensional caracte-
rizada por diferentes niveles de activación y de grados de placer-displacer que se asocian
a experiencias subjetivas, sensaciones somáticas, tendencias motivacionales, factores
culturales y contextuales que pueden ser regulados, en cierto grado, a través de procesos
intra e interpersonales. Una emoción es una experiencia que es, en general, estimulada
por una situación, un evento, una persona o un recuerdo.
En sí, a diferencia de lo que muchas veces se enuncia, una emoción no es buena ni
mala, esta podrá ser experimentada como placentera o displacentera, fuerte o débil, corta
o larga dependiendo de factores contextuales como por ejemplo los aspectos específicos
de una situación o la interpretación de la persona. Las experiencias emocionales depende-
rán en gran medida del marco de referencia desde donde las emociones son experimenta-
das, el contexto y sobre todo, la valoración cognitiva que se haga de la situación, el evento
o el disparador (Hofmann, 2016).

86
INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES

La multidimensionalidad de la emoción nos permitirá evaluar como clínicos, qué dimen-


sión se encuentra afectada y en cuál conviene hacer foco para planificar las intervenciones
y el tratamiento. Por ejemplo, si un paciente se siente abrumado por la situación que le
toca vivir es posible que el terapeuta considere aplicar reestructuración cognitiva o técni-
cas de resolución de problemas (Leahy et al., 2011).
Las emociones tienen un doble impacto en el desarrollo de la personalidad, por un
lado, la predisposición genética desempeñará un papel integral en el establecimiento de
rasgos centrales, propensiones y umbrales para los distintos estados emocionales. Por el
otro, las experiencias del niño y el aprendizaje emocional resultante de la sociabilización
donde aprenderá a expresar sus emociones y a regularlas. A su vez, este último punto irá
influenciando la forma en que sociabilice (John & Gross, 2004).
En términos de desarrollo, los infantes presentarán diferencias en la intensidad y fre-
cuencia con la que expresan sus emociones. A su vez, la forma en que los cuidadores
responden a sus expresiones será fundamental para el desarrollo de las competencias de
regulación emocional y su estilo de apego azard, 2013)., Por ejemplo, el apego inseguro
ha sido asociado al incremento de riesgo de padecer problemas emocionales, interperso-
nales o de conducta (Dang & Gorzalka, 2015).
El desarrollo del dominio de las emociones se encuentra altamente entrelazado con los
avances en los dominios sociales, cognitivos y biológicos. El desarrollo cognitivo ejercerá
su influencia en el desarrollo socioemocional al aumentar la sofisticación cognitiva propor-
cionándole al niño una mejor comprensión de las causas, las consecuencias y la natura-
leza general del funcionamiento socioemocional. Por su parte, el desarrollo biológico pro-
porcionará el sustrato sobre el que se produce el desarrollo socio — cognitivo — emocional
(Mullin & Hinshaw, 2007).
Las emociones que siente una persona tienen un valor funcional muy importante, cual-
quiera sea la sensación experimentada, será de gran utilidad para que la persona pueda
adaptar su conducta a una situación particular. Pero si la intensidad, la frecuencia y/o el
modo, afectan significativamente su conducta o la de las personas que la rodea, las mis-
mas podrán transformarse en un problema para la persona y derivar en motivo de consul-
ta psicológica (Howells & Day, 2003).
Por ejemplo, el enojo, como toda emoción cumple un papel importante en la vida de
una persona, pero existen ocasiones en que éste podrá ser en un verdadero problema.
Cuando el enojo se logra expresar de manera constructiva y no hostil, nos dará la posibili-
dad de vivenciar sentimientos importantes, identificar problemas, corregir preocupaciones
y motivar comportamientos efectivos. Pero, cuando es expresada de manera hostil y agre-
sivamente o de alguna otra manera disfuncional, el enojo podrá llevarnos a problemas.
El cómo la persona regula sus emociones y su consistencia en el tiempo serán de suma
importancia para el desarrollo de su salud mental.

5.1. Regulación emocional


Gross (1998, 2013) define a la regulación emocional (RE) como una serie de procesos
individuales y heterogéneos que el individuo implementa para modular sus experiencias
emocionales. Esta puede ser entendida como una serie de procesos que pueden ser tanto
automáticos como voluntarios (así como conscientes e inconscientes), que pueden ocurrir
antes o después de la activación de una emoción y que sirve para amplificar, mantener o
disminuir su intensidad.
La regulación de la emoción implica el manejo y organización de diversos sistemas y
componentes, incluidos los sistemas internos (es decir, evaluaciones neurofisiológicas,

87
Genise

cognitivas y subjetivas), componentes de comportamiento (acciones faciales y de com-


portamiento) y componentes externos/sociales (ej. valores, significación social contextual,
motivación personal, metas; Ver tabla 1).
Las habilidades necesarias para administrar estos sistemas tienen su base en sustra-
tos neuronales y fisiológicos emergiendo a través de la interacción continua con el medio
ambiente. La capacidad de los niños para regular una emoción dependerá de las interac-
ciones previas que haya tenido con alguien del entorno (ej. La relación niño-cuidador, los
procesos de sociabilización y las interacciones entre compañeros), así como el estado de
desarrollo y la organización de los sistemas emocionales (Zeman et al., 2006).
Eisenberg and Spinrad (2004) plantean que tanto los factores intrínsecos como los ex-
trínsecos desempeñan un papel importante en la regulación de las emociones. Estos son
responsables de monitorear, evaluar y modificar las reacciones emocionales, especialmen-
te sus características intensivas y temporales, para lograr los objefivos (Thompson, 1994).
Resulta ventajoso distinguir entre la regulación externa e interna. La externa hace re-
ferencia a las intervenciones de agentes externos como padres, maestros y compañeros
que influyen en la RE. Será particularmente importante en los primeros años de infancia
donde el apoyo por parte de los adultos resultará ser la forma primaria de regulación del
afecto en el desarrollo normativo. Por su parte, la regulación interna hace referencia a la
autorregulación con esfuerzo, que podrá incluir una variedad de estrategias cognitivas y
de comportamiento que erigirá el individuo para modular su respuesta emocional (Eisen-
berg & Spinrad, 2004).
Las personas que afrontan una situación o experiencia estresante experimentarán un
aumento en la intensidad de la emoción que, en sí mismo, puede ser una causa adicional
de estrés y una mayor intensificación de la emoción. Por ejemplo, un adolescente que se
encuentra atravesando la disolución de una relación íntima podrá experimentar tristeza,
enojo, ansiedad, desesperanza, etc. Si esas emociones aumentan en intensas, él podrá
buscar aliviar su malestar utilizando algún tipo de drogas, alcohol, generándose un atra-
cón, cortes o comenzar a experimentar pérdida de sueño, aumento de autocrítica o desga-
no. Es decir, que una vez que las emociones se intensifiquen, los estilos de afrontamiento
problemáticos podrán surgir como un intento de dominar el intenso aumento emocional.
Los estilos de afrontamiento problemáticos podrán por un tiempo reducir la activación
emocional. Por ejemplo, el beber alcohol reducirá momentáneamente la ansiedad, pero
luego se generará una exacerbación del problema posteriormente. Es decir, que la propia
forma de afrontar la situación (evadir, rumiar, usas sustancias, etc.) a lo mejor se trans-
forme posteriormente en un problema. Las estrategias de afrontamiento adaptativas son
entendidas como la implementación de estrategias que mejorarán el reconocimiento y
procesamiento de respuestas útiles aumentando, ya sea corto o a largo plazo, la producti-
vidad según lo definan los objetivos y el propósito que posee el individuo.

Algunas de las estrategias adaptativas podrán incluir:


• Auto calmarse como por ejemplo con ejercicios de relajación
• Distraerse temporalmente mientras dure la mayor intensidad de la emoción
• Ejercicio físico
• Vincular emociones a valores más altos
• Compartir una comunicación intima, entre otras estrategias

88
INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES.

Componentes de la emoción Procesos de regulación de emociones


Componentes internos
Neurofisiológicos Tono vagal
Funcionalidad del eje HHA
Procesamiento cortical prefrontal
Inhibición cortica'
Cognitivo Gestión de la atención
Cambio de concepto/codificación de estímulo
emocionales
Generar opiniones de respuesta
Seleccionar estrategias regulatorias
Subjetivo Identificar/etiquetar sentimiento subjetivo
Mantener la sensación de control sobre la intensi-
Componentes del dad de los sentimientos.
comportamiento.
Expresiones Faciales Modificar la expresión facial
Suprimir expresión facial
Sustituir expresión facial alternativa
Accioes Buscar recursos de afrontamiento externo
Cambiar demandas ambientales
Componentes exter-
nos/Sociales. Considerar el significado cultural del comporta-
Relevancia Cultural miento regulado
Considerar el impacto de las estrategias en el
entorno social

Significado social
Propocionar contingencias para el comportamien-
Comportamiento de
to emocional
los demás
Entrenar/discutir estrategias regulatorias
Eliminar/gestionar estímulos ambientales
Gestión directa (ej. Calmante físico)

HHA Hipotalámico - Hipofisario - Adrenal

Tabla 1: Componentes que comprenden el proceso de regulación de emociones (Zeman,


Cassano, Perty-Parrish, & Stegall, 2006).

89
Genise

Folkman and Lazarus (1988) identificaron y describieron 8 estrategias de afrontamiento


emocional:
• Confrontativo
Distanciamiento
• Auto control
• Búsqueda del soporte social
• Aceptar responsabilidad
• Escapar o evitar
• Plantear resolución de problemas
• Reevaluación positiva

Es importante reconocer a la RE como un termostato homeostático que podrá moderar


las emociones y mantenerlas dentro de un "rango manejable" para que uno pueda hacer
frente. (Leahy et al., 2011). Lidiar con la experiencia es parte de la RE. Si la persona afron-
ta mejor, será menos probable que escale sus emociones.
La evaluación que se realice de la regulación no debe ser realizada sin tomar en cuenta
el contexto o la situación en la que se dé. Esta no es, en sí, problemática o adaptativa, sino
que habrá que evaluarla junto al individuo y la situación del momento.

5.2. Función de la regulacion emocional


Históricamente se planteó la hipótesis de que la RE cumplía la función de satisfacer
las necesidades hedónicas, buscando maximizar el placer y disminuir el dolor. Sin em-
bargo, estas no son la única motivación. La búsqueda de objetivos a largo plazo, por
ejemplo, obligan a la persona a retrasar la gratificación, lo cual podrán generar malestar
al corto plazo. El retraso de la gratificación es un paradigma común que se utiliza en las
investigaciones sobre competencias de regulación emocional en niños en la década del
70'. Las primeras investigaciones mostraron que algunos niños tenían la capacidad de
practicar estrategias para regular sus emociones postergando la gratificación para obtener
una recompensa mayor, como por ejemplo el reencuadre y la distracción. La existencia de
dificultades para retrasar la gratificación podría ser un signo temprano de desregulación
emocional. Esta característica es vinculada a los trastornos externalizadores (Essau, Le-
Blanc, & 011endick, 2017).

5.3. Desarrollo de la RE
En general, las competencias de RE se irán desarrollando junto al crecimiento del niño,
quienes, comenzarán utilizado la ayuda o soporte de los adultos como de técnicas con-
ductuales para su regulación.
A medida que los niños van llegando a la adolescencia, se irán haciendo más autosu-
ficientes, se involucran en la solución de problemas y utilizan estrategias cognitivas con
mayor frecuencia para resolver eventos estresantes.
La gran mayoría de estos niños y adolescentes lograrán con éxito desarrollar habilida-
des de afrontamiento adecuadas que le permitan adaptarse al medio, pero para algunos
se iniciará una carrera llena de desafíos (Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005).

PRIMERA INFANCIA

Durante los primeros años de vida se producen cambios significativos en las estrate-
gias de RE. En sus comienzos, la regulación es menos reflexiva y más intencional. Se han

90
INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES

observado que comportamientos tales como auto-calmarse, reorientación de la atención


y distraer la mirada de los estímulos negativos reducen los efectos negativos de la des-
regulación en niños. Entre los 24 meses y 4 años aumentará la capacidad de retrasar las
gratificaciones. (Eisenberg, Spinrad, & Eggum, 2010).
Los niños comenzarán a manifestar un mayor control del afecto y del comportamiento
entre los 3 y 4 años gracias al desarrollo de las funciones ejecutivas, área prefrontal, hi-
pocampo y amígdalas las cuales se encuentran asociadas a la toma de decisión, control
atencional, y regulación de las emociones (Ochsner & Gross, 2007).
Los procesos atencionales desempeñarán un papel clave en la capacidad para regular
la motivación y la excitación emocional, por lo tanto, la función ejecutiva (FE) se considera
un componente esencial en la RE.
La FE es un constructo multidimensional que se relación a con los procesos que ejer-
cen control sobre la cognición, la atención y los comportamientos. Esta emergerá a finales
de la infancia y mostrará cambios muy importantes durante los años preescolar continuan-
do su formación a lo largo de toda la adolescencia. En su desarrollo será fundamental la
disminución del impacto emocional de los estímulos perturbadores y el desarrollo de su
capacidad de distracción (Essau et al., 2017).
El desarrollo emocional de los niños se enfocará principalmente en la adquisición de
expresiones emocionales diferenciadas conectadas a sucesos específicos y habilidades
de lenguaje (las cuales le ayudarán a etiquetar sus estados emocionales). Los adultos
serán los agentes primarios para ayudar a los bebes y niños pequeños a regular sus ma-
nifestaciones emocionales mediante el uso de conductas relajantes y de reducción de la
exposición a eventos que provoquen emociones.
A medida que las relaciones de apego entre el cuidador y el bebé se solidifica (alrede-
dor de los 7 meses), los bebés comenzarán a expresar cautela y temor ante la presencia
de un adulto extraño (DeHart, Sroufe, & Cooper, 2000). La sociabilización de las demostra-
ciones emocionales también comenzará durante este período. Normalmente, los bebés en
desarrollo se involucran en referencias sociales, por medio de las cuales los bebés usan
las expresiones emocionales de otros (generalmente aquellas que muestra un cuidador
principal) para guiar sus reacciones ante aspectos novedosos de un entorno o situación.

5.3.1. Segunda infancia


Entre los 6 a 10 años los niños desarrollan el autocontrol, aprenden a identificar,
comprender y analizar situaciones que provocan emociones de manera causal y al
mismo tiempo descubren formas alternativas de expresar sus sentimientos.
El desarrollo de emociones autoconscientes (por ejemplo, la vergüenza y el or-
gullo) ocurrirán durante este período, con amplias variaciones en la expresividad.
Para el final de esta etapa, los niños habrán adquirido un extenso léxico emocio-
nal que utilizan para etiquetar sus experiencias emocionales con mayor facilidad y
diferenciación. El lenguaje adquirido le permitirá al niño autorregularse de tal ma-
nera que pueda hablar sobre situaciones emocionalmente difíciles o expresar sus
preocupaciones a una persona que pueda ayudarlo a regular su estado de ánimo.
Su comportamiento emocional expresivo continuará a lo largo de toda la infan-
cia haciéndose más diferenciado, de modo que pueda elegir entre un repertorio
cada vez mayor de estrategias específicas ante las demandas del contexto. A lo
largo de la escolaridad primaria, se producirá un aumento en la comprensión y
el uso de las reglas visuales, las cuales son definidas culturalmente para guiar la
decisión de una persona para alterar el comportamiento emocional de acuerdo

91
Genise

con las demandas que exija el contexto social. Por ejemplo, desde muy pequeños
a los niños se les enseña que deben sonreír y dar las "gracias" cuando reciben un
regalo, incluso si este no es de su agrado. Este acto implica una forma específica
de regulación de las emociones debiendo realizar la separación intencional de
la experiencia emocional y la expresión facial, vocal y/o de comportamiento que
muestra (Zeman et al., 2006).

5.3.2. Adolescencia
Al llegar a esta etapa del ciclo vital, la capacidad de los hasta ahora niños para
regular sus emociones aumentarán, y comenzarán a tener un papel fundamen-
tal la motivación, el tipo de emoción y los factores socio-contextuales (Zeman &
Garber, 1996).
Los adolescentes comenzarán a tener mayor conciencia de las consecuencias
interpersonales de las emociones. El cambio en las relaciones sociales (padres y
compañeros) influirán en cómo exprese sus emociones, cuándo y a quién (Ship-
man, Zeman, & Stegall, 2001). Por ejemplo, los adolescentes son más propensos
a expresar emociones cuando se espera una reacción de apoyo.
Finalmente, aunque ya han surgido emociones conscientes o sociales como la
vergüenza y el orgullo con anterioridad, estas experiencias emocionales podrán
aumentar en intensidad y/o frecuencia en esta etapa evolutiva, dada la mayor
sensibilidad de los adolescentes a las evaluaciones de los otros.
En la adolescencia, el desarrollo de estrategias de regulación muestra un au-
mento en el uso de reevaluación y una reducción del uso de supresión. Esto estará
en consonancia con el desarrollo que se produce en la funciones ejecutivas duran-
te esta etapa (Essau et al., 2017).

5.4. Temperamento y procesos de autoregulacion


5.4.1. Temperamento
El temperamento puede ser definido como las diferencias individuales bioló-
gicamente arraigadas en las tendencias de comportamiento presentes en una
etapa temprana de la vida. Estas tendencias son relativamente estables en el
tiempo. Algunos investigadores ven al temperamento como la parte determinada
genéticamente de la personalidad mientras que otros lo consideran como la ma-
nifestación observable de la personalidad emergente del niño.
Caspi y sus colegas proporcionaron evidencia empírica de esta noción me-
diante el llamado estudio Dunedin, en donde más de 1.000 niños de 3 años fueron
clasificados en distintos grupos de temperamento, en base a observaciones de su
comportamiento. Encontraron tres grupos: 1) bien ajustado, 2) el grupo de bajo
control (donde se encontraban niños impulsivos, inquietos, negativitas, distraídos
y lábiles en sus respuestas emocionales) y 3) el grupo inhibido (incluía niños so-
cialmente poco comunicativos, temerosos y fácilmente molestos por la novedad).
Al volver a evaluar 20 años después a estos tres grupos, los resultados mostra-
ron que las cualidades temperamentales predecían las personalidades adultas.
Más específicamente, los niños que habían sido clasificados como no controlados
cuando tenían 3 años, eran intolerantes, se molestaban fácilmente, reaccionaban
demasiado los eventos menores y desconfiaban de otras personas a los 26 años.
Los niños que habían sido identificados como pertenecientes al tercer grupo, eran
demasiados controlados y no asertivos como adultos, y parecían expresar poco

92
INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES

placer en su vida posterior. Finalmente, aquellos pertenecientes al primer grupo


todavía continuaban representando al grupo normativo en la edad adulta.
Lo más destacable en esta serie de estudios, fue la posibilidad de demostrar la
estabilidad en ciertas características de comportamiento de los individuos durante
largos períodos de tiempo (Caspi, 2000; Caspi et al., 2003; Caspi, Henry, McGee,
Moffitt, & Silva, 1995).
Según Rothbart, Bates, Damon y Lerner (2006) al temperamento se lo puede
entender como las diferencias individuales constitucionales en la reactividad y la
autorregulación de los dominios del afecto, la actividad y la atención. Así como in-
dica la definición, el temperamento tiene una base biológica y estará influenciado
por la herencia, la maduración y a la experiencia. La reactividad y la regulación de
la reactividad Oncluida la reactividad emocional) son los dos componentes princi-
pales del temperamento.
Las investigaciones han demostrado que la dimensión del temperamento de
la emocionalidad o neuroticismo está involucrado en la etiología de la psicopato-
logía infantil. Por ejemplo, John, Caspi, Robins, Moffitt, and Stouthamer Loeber
(1994) demostraron que está asociado a altos niveles de síntomas emocionales
y de comportamiento en los jóvenes. Tanto en este estudio como en otros pos-
teriores, el neuroticismo quedo relacionado positivamente con la internalización
de los síntomas y no con la externalización. Es decir, que el neuroticismo está
acompañado por altos niveles de ansiedad y depresión, pero no de problemas
de conductas. Además de los datos de corte transversal en el enlace entre emo-
cionalidad/neuroticismo y psicopatología, también hay evidencia proveniente de
estudios prospectivos que apoyan esta relación.
Caspi et al. (1995) evaluaron distintas dimensiones de temperamento en niños
de entre 3 y 5 años de edad. Los resultados demostraron que la dimensión del
temperamento de retirada, la cual puede ser considerada como un derivado de
la emocionalidad/neuroticismo, evaluada a través de los padres y los maestros,
predijeron los síntomas de internalización en la infancia media y la adolescencia
temprana. El neuroticismo se relacionó significativamente con niveles más altos
de inhibición (pero no de agresión) y niveles más bajos de autoestima (Muris &
011endick, 2005).
Ruschena, Prior, Sanson y Smart (2005) examinaron el impacto de una transi-
ción familiar negativa, es decir, la separación de los padres, divorcio o muerte de
alguno en la vida de los niños y adolescentes examinados. Los resultados nueva-
mente indicaron que las características temperamentales de la retirada fueron un
importante indicador de la internalización de los síntomas. Estos resultados se re-
flejaron tanto en los jóvenes que se habían enfrentado a una transición familiar ne-
gativa como también en los jóvenes en los que las familias permanecieron intactas.
La revisión del vínculo entre la emocionalidad/neuroticismo y la psicopatología
infantil, llevada a cabo por Muris y 011endick (2005), sugiere que el factor de per-
sonalidad reactiva está particularmente asociado con altos niveles de síntomas
de internalización en los jóvenes. Estos resultados no significan que los factores
de temperamento sean menos relevantes para la etiología de la psicopatología
externalizadora en los jóvenes.
Debe notarse, que la emocionalidad/neuroticismo consiste en varios rasgos
de orden inferior, de los cuales el miedo, la ira, frustración y la tristeza son los
más importantes. Esto quiere decir que, por ejemplo, el rasgo de miedo de orden

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Genise

inferior predice los problemas de internalización, mientras que el rasgo de orden


inferior de ira/frustración predice problemas de externalización.
Una observación clínica que apoya el papel de la dimensión del temperamento
de la emocionalidad/neuroticismo y sus rasgos de orden inferior en la manifes-
tación psicopatológica infantil, es la proporción sustancial de niños que mues-
tran problemas de adaptación o incluso desarrollan un trastorno de adaptación
después de ser confrontados con grandes eventos de la vida. De hecho, existe
fuerte respaldo a la idea de que los niños con un temperamento emocional o "una
personalidad neurótica", son más susceptibles a desarrollar tales trastornos de
adaptación (Heringa, 2002).
Curiosamente, el trastorno de adaptación puede manifestarse de distintas ma-
neras: algunos niños muestran predominantemente síntomas de ansiedad, otros
repentinas conductas desafiantes y problemas de conducta, mientras que otros
muestran síntomas depresivos. La razón para esta diversidad en la sintomato-
logia probablemente sea porque la estructura temperamental de orden inferior
subyacente determine el tipo de psicopatología del niño.
Ante esta afirmación uno podría preguntarse si esto significa que la contribu-
ción del temperamento a la etiología de la psicopatología infantil debería ser con-
siderado simplemente como un proceso reactivo que ocurre cada vez que un niño
vulnerable es expuesto a estímulos potencialmente amenazadores o eventos vi-
tales estresantes. De acuerdo con las formulaciones de Rothbart (Putnam, Ellis,
& Rothbart, 2001; Rothbart & Bates, 1998), la respuesta a esta pregunta es ne-
gativa. Su teoría propone que el temperamento no solo consiste en dimensiones
de temperamento reactivo como la emocionalidad/neuroticismo, sino que también
contienen un factor de temperamento regulado, a saber, "control de esfuerzo".
Este se refiere a los procesos de autorregulación que puede definirse mejor como
la capacidad que tiene una persona de inhibir una respuesta dominante para
realizar una respuesta subdominante. Es decir, que una persona buscará con-
trolar o regular el comportamiento bajo ciertas circunstancias.
El control de esfuerzo (CE), considerado el núcleo temperamental de la au-
to-regulación, implica la capacidad de desplegar la atención voluntaria (por ejem-
plo, para enfocar y cambiar la atención según sea necesario) e inhibir o activar
voluntariamente el comportamiento (control inhibitorio y activador, respectivamen-
te), especialmente cuando una persona prefiere no hacerlo, pero debe adaptarse
al contexto o para lograr un objetivo. Por lo tanto, algunas habilidades de las FE
están implicadas en el control de esfuerzo (especialmente el despliegue de aten-
ción con esfuerzo, la integración de la información atendida y la planificación).
Estos procesos podrán ser utilizados para modular la experiencia emocional y la
expresión manifiesta de la emoción, así como para regular los comportamientos
emocionales. El hecho de que este control sea con "esfuerzo" o voluntario no sig-
nifica que la persona siempre esté consciente de que está modulando la emoción
o el comportamiento. Por ejemplo, un niño podrá obligarse a sí mismo a realizar
una tarea que le interese poco sin monitorear conscientemente lo que está ha-
ciendo. Algunos aspectos del CE generalmente pueden ser automáticos y ser eje-
cutados sin una consciencia sustancial mientras que otros podrás ser ejecutados
en un modo consciente y cuándo sean necesario (Mischel & Ayduk, 2004).
El CE consta de dos componentes principales: el control inhibitorio, que se
refiere a la capacidad de inhibir el comportamiento de uno si es necesario, y el

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INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES

control tradicional, que hace referencia a la capacidad de enfocar y cambiar la


atención según sea necesario. Ésta muestra fuerte similitudes con los que los
neuropsicólogos denominan funciones ejecutivas (Muris & 011endick, 2005).

5.4.2. La Autorregulación
La desregulación emocional (el título del apartado es autoregulacion) puede
ser entendida como la dificultad o la incapacidad de la persona a afrontar la ex-
periencia o procesar las emociones debido al aumento de la intensidad o al in-
cremento de la desactivación. El aumento de la emoción generará pánico, terror,
pavor o un sentido de urgencia que llevaran a que incremente el malestar y con
ello la dificultad de tolerar lo que siente (Hofmann, 2016; John & Gross, 2004).
La falta de RE o conductual a menudo se considera un componente de la
psicopatología; de hecho, algunos tipos de problemas se definen en parte por la
falta de autorregulación (por ejemplo, algunos problemas externos y depresión/
ansiedad). Sin embargo, empíricamente, no se ha llegado a un acuerdo sobre
qué capacidades están incluidas en la construcción de "regulación" o "autorregu-
lación" (Eisenberg, Hofer, & Vaughan, 2014).
Rothbart et al. (2006) definieron a la autorregulación (empezaría con esta defi-
nición y después desregulación x el tema del título del apartado) como la eficacia
de la atención ejecutiva, incluyendo la habilidad para inhibir respuestas dominan-
tes y/o activar otra respuesta, para planear y detener errores. Si entendemos a la
emoción como una transacción entre la persona y la situación que llama su aten-
ción, tiene un significado particular para el individuo y da lugar a una respuesta
multisistémica coordinada pero flexible a la transacción en curso de la situación
personal (Gross & Thompson, 2007), esta tendrá un significado experiencial par-
ticular para los individuos y estará vinculada a las tendencias de acción. Entendi-
da así, obviamente las emociones afectarán la calidad de nuestra experiencia y
también proporcionarán gran parte de la motivación detrás de nuestras acciones
(Eisenberg et al., 2014).
La autorregulación relacionada con las emociones se refiere a los procesos
utilizados para gestionar y cambiar si, cuándo y cómo (por ejemplo, con qué inten-
sidad) se experimentan las emociones y los estados motivacionales y fisiológicos
relacionados con las emociones, así como la forma en que se expresan las emo-
ciones en el comportamiento. Por lo tanto, la regulación relacionada con las emo-
ciones (RRE) incluye procesos que se usan para cambiar el estado emocional
propio, para prevenir o iniciar la respuesta emocional (por ejemplo, al seleccionar
o cambiar situaciones) para modificar la significación del evento para el yo, y para
modular la expresión conductual de la emoción (por ejemplo, a través de señales
verbales o no verbales). La RRE puede ser definida como un proceso utilizado
para gestionar y cambiar el "si, cuándo y cómo"(por ejemplo, con qué intensidad)
uno experimenta emocional y estados motivacionales y fisiológicos relacionados
con las emociones, así como la forma en que las emociones se expresan en la
conducta (Eisenberg et al., 2017).
La RRE se utilizará al servicio de la adaptación biológica y social, así como
también, para lograr objetivos individuales, aunque no siempre lo haga. Al ser ex-
tremadamente difícil diferenciar la emocionalidad de su regulación, resultará útil
enfocarse en los procesos involucradas en lugar de tratar de definir la regulación
de la emoción en función de la cantidad de emoción experimentada o expresada,

95
Genise

por ejemplo, una persona que expresa poca emoción en un contexto potencial-
mente evocador puede estar regulando su emoción o simplemente puede no es-
tar respondiendo emocionalmente. Por lo que será de mayor beneficio centrarse
en los procesos utilizados para manejar la emoción, la cognición y el comporta-
miento asociado, en lugar de medir la cantidad de emoción experimentada o ex-
presada. La RE incluye la selección de situaciones, modificación de situaciones,
despliegue de atención, cambio cognitivo y modulación de respuesta. (Eisenberg
et al., 2014; Gross & Thompson, 2007).
El término de autorregulación relacionada con las emociones es utilizado ya
que muchos de los procesos/habilidades que forman parte de la RRE pueden in-
volucrarse en la regulación de múltiples aspectos del funcionamiento, que incluye
no solo la expresión y la experienda de las emociones, sino también aspectos de
la cognición, la atención y el comportamiento que no implica (o implica secundaria
o mínimamente) la modulación de la expresión y la experiencia de la emoción.
Por lo que, Eisenberg y sus colegas propusieron que es de gran utilidad distinguir
entre los procesos de autorregulación que pueden volverse volitivos cuando sea
necesario para adaptar o lograr una meta y aquellos que "regulan o controlan" los
procesos que afectan la emoción y el comportamiento, pero son más difíciles de
controlar voluntariamente (Eisenberg et al., 2017). Según Eisenberg et al. (2014)
el término "autorregulación" para referirse a "procesos potencialmente volitivos,
autorregu lados".

Eisenberg et al. (2014)A su vez, aunque se cree que el CE es el núcleo tempe-


ramental de la autorregulación, la autorregulación emergente puede ser concep-
tualizada ampliamente, incluyendo no solo a las habilidades básicas relacionadas
con el funcionamiento ejecutivo involucradas en el control con esfuerzo (por ejem-
plo, las habilidades para cambiar con esfuerzo y enfocar la atención y activar e
inhibir con esfuerzo el comportamiento según sea necesario para la adaptación),
sino también a las estrategias cognitivas complejas como la reestructuración cog-
nitiva, la búsqueda de apoyo social, la persistencia y los componentes motivacio-
nales, como el deseo de actuar de manera compatible con las normas o expecta-
tivas, también pueden considerase aspectos de la autorregulación.
El CE es mediado, en general, por los padres y los docentes en distintos com-
portamientos como por ejemplo aquellos que evaluan el retraso de las gratifica-
ciones (ejemplo: esperar a que la campana suene o que levante algo del suelo),
inhibir o activar comportamientos similares basados en distintos comandos (como
en el juego de Simón) y habilidades ejecutivas que involucran el manejo de la
atención y el comportamiento inhibidor (Eisenberg et al., 2017).
A medida que la persona cuente con un nivel adecuado de RE podrá respon-
der de manera flexible a las diferentes demandas de experiencia con una gama
de respuestas que son socialmente aceptables sin perder la espontaneidad. Del
mismo modo, los niños bien regulados podrán iniciar o inhibir con esfuerzo las
conductas cuando sea apropiado o requerido para alcanzar los objetivos, pero
también podrán ser espontáneos cuando no sea necesario el control (Eisenberg
et al., 2014).
Las capacidades de autorregulación no son necesariamente buenas o malas
en términos de sus resultados. Las personas podrán utilizar a la autorregulación
para lograr objetivos que son inadaptados o adaptativos, y si una consecuencia

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INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES

es positiva o negativa (social, moral o en términos normativos) puede diferir en el


corto plazo en compartición con el largo plazo.
En relación con emocionalidad y CE, los niños (4-8) con características inter-
nalizadoras han mostrado ser más propensos a la tristeza y menos impulsivos en
comparación con aquellos que padecen trastornos externalizadores (Eisenberg
et al., 2001). Los altos niveles de CE (se entiende como la capacidad de suprimir
una respuesta dominante a favor de mostrar una respuesta menos dominante)
parecen estar asociada con síntomas de internalización o aparente control ex-
cesivo, mientras que los niveles bajos de control de esfuerzo están asociados
con síntomas de externalización. Los niveles moderados de control de esfuerzo
están asociados con una regulación más adaptativa. Consistentes con menos
impulsividad, estos niños parecen presentar comportamiento inhibido, constreñi-
do y propenso a internalizar síntomas como la ansiedad (Eisenberg et al., 2017;
Eisenberg et al., 2010).

5.5. Control reactivo y su relacion con los problemas internalizadores/


externalizadores
En las últimas dos décadas, en el campo de la psicoterapia infantojuvenil se han desa-
rrollado numerosas investigaciones sobre la RE, buscando elucidar la interrelación entre
los aspectos cognitivos, sociales y emocionales en la infancia. El conocimiento que fue
surgiendo en el campo de la RE comenzó a utilizarse para estudiar a su vez la psicopa-
tología en niños y adolescentes. Cole, Michel yTeti (1994) separan a la regulación en dos
formas o en un mismo continuo:
• Regulación insuficiente
• Sobre regulación
Los autores argumentan que la mayoría de las formas de psicopatología resultan de
una regulación insuficiente o excesiva de la intensidad o expresión de emociones particu-
lares. Este continuo encuentra en uno de los extremos a los problemas de internalización,
donde se incluye la tristeza y otros indicadores depresión, ansiedad, retraimiento social
y preocupaciones somáticas y en el otro los problemas de externalización, que incluyen
desinhibición, agresión y comportamiento antisocial.
En estas etapas del ciclo vital la relación psicopatológica más frecuente que se da es
entre la regulación emocional y los trastornos externalizadores (Kazdin, 1995). Dentro
del grupo de los externalizadores, existen numerosas formas de problemas conductuales
como hiperactividad /impulsividad y problemas sociales hasta comportamientos antisocia-
les y agresivos.
Como se ha señalado anteriormente, hay muchos procesos que son controlados o
regulados (en el sentido de que modulan otro sistema) casi siempre automáticos y menos
flexibles que los controles de esfuerzo. Debido a que tanto la naturaleza volitiva como
la flexibilidad de los procesos "reguladores" probablemente afectan su efectividad y sus
resultados, se puede argumentar que es útil diferenciar la autorregulación volitiva de los
procesos menos volitivos involucrados en el control de la emoción, la respuesta fisiológica
y el comportamiento.
Rothbart et al. (2006) diferenciaron a la regulación temperamental de la reactiva. De-
finiendo a esta última como la capacidad de respuesta que tiene la persona al cambio en
el entorno externo e interno, incluyendo reactividad emocional y tendencia de acción. El
término control reactivo es utilizado para referirse a la tendencia de acción, en lugar de la
emoción, que son parte de la reactividad. Según los autores, la reactividad emocional y la

97
Genise

reactividad conductual son entendidos como procesos fuertemente vinculados, parecien-


do probable que los comportamientos reactivos a veces se produzcan sin ser evocados
por la emoción porque son parte de la característica de respuesta de un niño en un con-
texto particular.
Según Eisenberg et al. (2017) los comportamientos sobrecontrolados y menos contro-
lados reflejan dos tipos de control reactivo en los extremos de un continuo heurístico. Con
respecto al control excesivo, el comportamiento inhibido de los niños en ciertos contextos
a menudo es relativamente involuntario y difícil de modular voluntariamente. Por ejemplo,
los niños que presentan inhibición en su comportamiento tienden a ser cautelosos y ex-
cesivamente limitados en situaciones nuevas y/o estresantes y parecen tener dificultades
para modular su inhibición voluntariamente. En el otro extremo, los chicos con bajo control
del impulso de acercarse a personas u objetos inanimados en el entorno (a menudo rápi-
damente) sin pensar mucho, parece ser relativamente involuntario. Tal comportamiento se
refleja claramente en al menos algunos tipos de comportamientos impulsivos.
Las investigaciones sobre la asociación entre impulsividad y problemas internalizado-
res no se ha estudiado con frecuencia. Eisenberg et al. (2001) encontró que estos niños
se caracterizaban por tener un bajo nivel de impulsividad, aunque existen investigaciones
como la desarrollada por Lengua et al. (1998) que marcan la existencia de una relación
positiva entre impulsividad y depresión. Una de las interpretaciones posibles es que la baja
regulación con síntomas internalizadores pueden co-ocurrir con síntomas externalizado-
res. Como ya se ha mencionado con anterioridad, ambos tipos de conductas presentan
una asociación positiva (Bornstein, Hahn, & Haynes, 2010) siendo posible el desarrollo de
comorbilidades de forma concurrente y/o secuencial (Boylan, Vaillancourt, Boyle, & Szat-
mari, 2007). Niños con problemas coexistentes pueden tener un bajo control de atención
e inhibición y una alta impulsividad al igual que los niños con problemas externalizadores
(Eisenberg et al., 2017). Por otro lado, el control excesivo reactivo (es decir, la inhibición
del comportamiento) tiende a mostrar relaciones positivas consistentes con los síntomas
de internalización.
Quizás algunas de las inconsistencias en las relaciones de control de esfuerzo y control
reactivo con los problemas de internalización se deben a las interacciones entre el con-
trol de esfuerzo (o impulsividad) y otros aspectos del temperamento (es decir, la emocio-
nalidad negativa, la timidez) al predecir problemas de internalización. De hecho, existen
evidencia de que el control de esfuerzo modera las relaciones positivas entre el efecto
negativo y los problemas de depresión/internalización (Muris, 2006). Especialmente, las
relaciones positivas entre la emocionalidad negativa y los problemas de internalización
parecen ser más fuertes para los niños con bajo control de esfuerzo. Las relaciones entre
el control reactivo y los problemas de internalización de los niños también pueden ser mo-
deradas por el control de esfuerzo (Eisenberg et al., 2017).
La relación entre el control con esfuerzo y los síntomas de internalización también pue-
de estar mediada por factores disposiciones, como la capacidad de resiliencia del ego. Es
decir, el control de esfuerzo puede permitir un comportamiento flexible y adaptativo frente
al desafío, y esta flexibilidad puede contrarrestar el desarrollo de problemas de internaliza-
ción. En resumen, las relaciones de control con esfuerzo y control reactivo a los problemas
de internalización de los niños son algo complejas. Aunque la mayoría de la literatura apo-
ya una relación negativa entre el control con esfuerzo y los problemas de internalización,
los hallazgos son un tanto mixtos (Eisenberg et al., 2017).

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INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGIA DIMENSIONAL: INTER/EXTERNALIZADORES

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102
INTERVENCIONES CLÍNICAS CON
NIÑOS Y ADOLESCENTES

103
Capítulo 7

TRASTORNOS INTERNALIZADORES:
"EL SUFRIMIENTO SECRETO"

Nicolás Genise

1. ¿De qué hablamos cuándo hablamos de internalizacion?


A menudo mal interpretados y frecuentemente pasados por alto, los trastornos de inter-
nalización constituyen un tipo específico de problema emocional y de comportamiento. En
términos generales, los trastornos de internalización consisten en problemas que se basan
en síntomas sobrecontrolados. Aquí, el término "sobrecontrolados" es utilizado para deno-
tar que estos problemas se manifiestan, en parte, cuando las personas intentan mantener
un control o regulación inadecuada o inadaptada, de su estado emocional y cognitivo, es
decir, de la forma en que piensan sobre la forma en que se sienten. El término internali-
zar también nos indica que estos problemas se desarrollan y mantienen en gran medida
dentro del individuo (Merrell, 2013b). Por dicha razón, los trastornos de internalización
han sido referidos como "enfermedades secretas", indicando lo difíciles que son de ser
detectados a través de la observación externa (Reynolds, 1992).

2. Su relación con los trastornos externalizadores


Los trastornos de internalización presentan un gran contraste en relación con los tras-
tornos de externalización. En uno de los polos nos encontramos con problemas de con-
ducta agresiva, hiperactividad, comportamientos antisociales y similares, pensados en
parte, como problemas de autorregulación o de control deficiente. Y en el opuesto, con
una naturaleza sobrecontrolados y con dejos de misterio.
Dicho con otras palabras, aquellos niños y adolescentes que presentan problemas gra-
ves de conducta, tales como pelear, robar, amenazar, entre otros comportamientos, tien-
den a tener serias dificultades para regular sus conductas y expresiones emocionales. La
naturaleza de dichos problemas hace que estos queden más expuestos siendo fáciles de
identificar ya que pueden ser observados directamente.
Si bien está establecido claramente de que los trastornos internalizadores y externali-
zadores son, de hecho, dominios distintos, no es raro que los niños muestren ambos tipos
de problemas al mismo tiempo. Tanto niños como adolescentes podrán estar deprimidos y
ansiosos, mientras al mismo tiempo, se involucran en conductas hostiles como miembros
de una pandilla. La presencia de depresión, ansiedad o problemas de internalización re-
lacionados no significa necesariamente que la existencia de problemas de externalización
sea imposible.

105
Genise

3. Tipos de problemas de internalización


Aunque la sintomatología relacionada con los trastornos internalizadores es numerosa
y compleja, los investigadores han demostrado que existe cuatro tipos principales de sín-
dromes específicos, trastornos o grupos de problemas dentro de esta categoría general.
Estos problemas incluyen principalmente a la depresión, la ansiedad, el retiro social
y los problemas físicos o somáticos. Por supuesto, la depresión y la ansiedad son los
más conocidos de los cuatro tipos de problema de internalización y constituyen el enfoque
principal de este capítulo (Merrell, 2013a).
Los trastornos de ansiedad y los depresivos, conforman la categoría denominada "tras-
tornos mentales comunes", ya que ambos tipos de trastornos presentan una gran preva-
lencia e impactan en el estado de ánimo o sentimientos de las personas. La cantidad de
personas que padecen de estos trastornos mentales comunes se encuentra en constante
crecimiento (Ver Figura 1). La comorbilidad entre ambos tipos de trastornos es extrema-
damente alta. Se estima que la misma asciende al 75% aproximadamente, lo cual sugiere
que los pacientes no encajan de manera perfecta dentro de los rótulos diagnósticos crea-
dos para ellos (Barlow et al., 2017; Brown, Campbell, Lehman, Grisham, & Mancill, 2001).

Deptessive disordIrs MII Anxiet

AFRICAN EAsTERN FuRCIPEAN REGION Tlie SOUTWEAST WESif Rad WORII)


InOINARANtAll FIGION AMEMCAS AStA PACtlIC RIGION
REGJON REGION

Figura 1: Prevalencia de Trastornos mentales comunes (% de población según las regio-


nes OMS (Organization, 2017).

3.1. Depresión
La depresión es un desorden del estado de ánimo caracterizado por el persistente
sentimiento de tristeza, desesperanza y pérdida de interés en actividades que antes la per-
sona disfrutaba. Se caracteriza por un aumento de sensación de cansancio y disminución
de la capacidad de concentración.
El trastorno depresivo puede ser duradero, como así también, recurrente perjudicando
sustancialmente las capacidades del individuo para funcionar con normalidad en la vida

106
TRASTORNOS INTERNAUZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO"

cotidiana. En los casos de mayor severidad la depresión puede llevar al suicidio de la per-
sona que la padece (Organization, 2017).
Es una condición discapacitante y compleja que afecta todos los aspectos de la vida y
perjudica las relaciones personales, familiares, laborales y la salud en general. El trastorno
representa una de las principales causas de morbilidad y discapacidad en todo el mundo.
Se calcula que el total de personas que viven con depresión en el mundo, es de 322 millo-
nes (Ver Figura 2). Se lo considera el mayor contribuyente a años vividos con discapaci-
dad, siendo la principal causa de discapacidad en adolescencia y adulto jóvenes. Según la
OMS, entre el 2005 y el 2015 se registró un incremento del 18,4% (Organization, 2017). En
una revisión sistemática de la literatura existente hasta febrero del 2017, Yatham, Sivatha-
san, Yoon, da Silva, and Ravindran (2018) encontraron que la tasa de prevalencia juvenil
de síntornas depresivos en países de bajo y medio ingreso varía entre O y 28%, el cual es
casi similar al obtenido en los países de altos ingresos (2-25%).

66,21 $2.96
21% 16%

ter canean O
European Raton
Aroencaa

Figura 2: Casos con Trastornos Depresivos (millones), por región de la OMS (Organiza-
tion, 2017).

El Trastorno Depresivo Mayor (TDM) es un trastorno altamente recurrente. Aproxima-


damente el 80% de las personas con un primer episodio experimentarán al menos una
recurrenda. Como es de imaginar, el TDM conlleva un deterioro en el funcionamiento
del trabajo como otras afecciones médicas crónicas y tiene un costo anual estimado de
$210.5 mil millones en los Estados Unidos, por lo que los investigadores han dirigido su
atención hacia los factores de riesgos asociados con el desarrollo del primer episodio y el
curso del TDM con la finalidad de generar estrategias preventivas (Shapero et al., 2019).

3.1.1. Presentación clínica


El trastorno depresivo incluye dos subcategorías principales (Organization,
2017):
• Trastorno depresivo mayor/ episodio depresivo: el cual involucra sínto-

107
Genise

mas como estado de ánimo deprimido, pérdida de interés y disfrute por cosas
u actividades que antes lo hacían, disminución de la energía. Dependiendo a
la cantidad y severidad de los síntomas podrá ser clasificada en leve, mode-
rada o severa.
Distimia: Se caracteriza por ser una forma persistente o crónica de depre-
sión leve cuyos síntomas son similares a los del episodio depresivo, pero
tienden a ser menos severos y durar más.

Será de gran importancia poder discernir la existencia o no de historial de episodios


maníacos en la persona deprimida, con el fin de poder descartar que se trate de un tras-
torno bipolar. Se utilizan criterios diagnósticos idénticos para definir al TDM en adultos,
adolescentes y niños. La única excepción marcada por el DSM-V (Association, 2013) es
la posibilidad de un estado de ánimo irritable como síntoma del estado de ánimo principal
en niños y adolescentes (Rice et al., 2019; F Rice & Warne, 2019). Aunque, como se verá
más adelante, existe evidencia que cuestiona la relevancia de la irritabilidad para el diag-
nóstico del trastorno.
La utilización de los mismos criterios diagnósticos para las distintas etapas vitales impli-
ca que la presentación del trastorno es independiente de la edad, aunque el cuadro clínico
en la adolescencia presenta una marcada diferencia con la presencian en los adultos. De
hecho, en esta etapa del ciclo vital el TDM se caracteriza por síntomas heterogéneos y
cambiantes (Nardi, Francesconi, Catena-Dell'osso, & Bellantuono, 2013). Por ejemplo, los
síntomas vegetativos específicos, incluidos el apetito y la alteración del peso, la fatiga y
el insomnio, pueden ser particularmente comunes en niños y adolescentes con depresión
clínica. Curiosamente, la hipersomnia parece ser menos frecuente en los jóvenes (Rice et
al., 2019). Los síntomas somáticos los cuales hacen referencia a problemas físicos inex-
plicables, como dolor musculoesquelético o dolores de cabeza, también se han descripto
como particularmente comunes en niños y adolescentes con depresión clínica (Nardi et
al., 2013).
Uno de los estudios más grandes realizados para identificar los perfiles sintomáticos
en la depresión juvenil fue el realizado por Cole et al. (2011). El autor y sus colegas iden-
tificaron problemas de concentración, sentimientos de inutilidad/culpabilidad y trastornos
del sueño que se presentan en niveles bajos de severidad de depresión, mientras que la
agitación/retraso psicomotor, el cambio de peso y apetito y la ideación o intentos de suici-
dios estuvieron presentes solo en niveles altos de seriedad de depresión. No obstante, la
interpretación de estas posibles diferencias en la presentación del TDM entre adolescentes
y adultos se ve, en cierta forma opacada por las inconsistencias en la manera de cómo se
evalúan los síntomas y la falta de investigaciones que comparen directamente los síntomas
en adultos y adolescentes utilizando métodos de evaluación y reclutamiento similares.
Sin embargo, Rice et al. (2019) realizaron un estudio familiar el cual permitió el empa-
rejamiento po,r naturaleza en una variedad de factores. Por ejemplo, el mismo equipo de
investigación fue quien empleó los protocolos de diagnósticos y evaluaciones similares
tanto para adultos como para adolescentes. También, ambas poblaciones coincidieron en
niveles generales de gravedad. Rice y sus colegas encontraron evidencia de que la pre-
sentación de TDM y los síntomas depresivos difieren estas ambas poblaciones. La pérdida
de energía (97%), la alteración del sueño (especialmente insomnio; 87%) y la alteración
del apetito/peso (87%) fueron más comunes en adolescentes con TDM que en adultos
(las cifras fueron 71%; 63%; y 59% respectivamente). Por lo que el perfil de síntomas
con una alta probabilidad de TDM en la adolescencia incluye: cambios en el apetito y el

108
TRASTORNOS INTERNALIZADORES EL SUFRIMIENTO SECRETO"

peso, insomnio y perdida de energía en niveles altos junto con un estado de ánimo bajo.
Los niveles altos en mal humor y sentimiento de inferioridad fueron similares para ambas
poblaciones. Como dato particularmente interesante, obtuvieron una falta de evidencia
(Vidal-Ribas, Brotman, Valdivieso, Leibenluft, & Stringaris, 2016) de que la irritabilidad
fuera más común en adolescentes que en adultos a pesar de lo indicado por el DSM. Este
hallazgo es consistente con otras evidencias que sostiene que la irritabilidad no parece
ser un criterio de carácter distintivo para la depresión en jóvenes y que el estado de ánimo
irritable es raro en la depresión juvenil sin un estado de ánimo depresivo cOexistente.
Además de las diferencias en la presentación clínica, existe diferencias etiológicas
entre el trastorno de adolescentes y adultos en términos de respuesta al tratamiento y
arquitectura genética (Rice & Warne, 2019). Por ejemplo, la evidencia de la efectividad
de los antidepresivos para tratar la depresión en los adolescentes es más escasa que la
de la depresión en adultos. En particular, los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos muestran mejores resultados en el trata-
miento de adultos que en el de adolescentes (Locher et al., 2017). Esto puede deberse en
parte a una mayor respuesta de placebo para la depresión en personas jóvenes (Janiaud
et al., 2017). Por su parte, los antidepresivos de tercera generación, como los IRSN y la
Mirtazapina, no han demostrado ser significativamente mejores que el placebo (Locher et
al., 2017).
Curiosamente, el efecto de la TCC también parece ser menor para los adolescentes
que para los adultos deprimidos (Weisz et al., 2017). Los estudios también sugieren que
existe una heterogeneidad genética de la depresión según la edad de inicio. De modo
que, una edad de inicio relativamente temprana se asocia más fuertemente con alelas que
confieren riesgo de trastorno bipolar y esquizofrenia en comparación con la depresión de
inicio tardío (Power et al., 2017).

3.1.2. Factores de riesgo


• La adolescencia como período de riesgo para la depresión
La transición a la adolescencia puede representa un período sensible para el
desarrollo y la prevención de los síntomas depresivos. Es uno de los trastornos de
salud mental más prominentes que afectan a los adolescentes con una prevalen-
cia de un año de 4 a 5% en todo el mundo. Los síntomas depresivos que emergen
en esta etapa del ciclo vital son probables de ser repetidos a lo largo de la vida
sino se abordan adecuadamente (Scott, Lewis, & Madi, 2019). Los adolescentes
con trastornos depresivos mayor tienen mayor probabilidad de intentar suicidarse,
tomar riesgos impulsivos (por ejemplo, relaciones sexuales sin protección), bajo
rendimiento escolar, discapacidades sociales, retiro social y consumir sustancias.
Sus síntomas están asociados con una serie de resultados adversos que incluyen
autolesiones deliberadas, fracaso educativo, futuros episodios depresivos y otros
problemas de salud mental en la vida adulta.
Un gran cantidad de adolescentes presentan síntomas depresivos por debajo
del umbral diagnóstico, que si bien no llegan a cumplir con los criterios necesarios
para diagnosticar el trastorno, los síntomas podrán tener implic,aciones clínicas
y sociales a largo plazo predisponiendo a un desarrollo posterior de un trastorno
completo (Nardi et al., 2013). Las consecuencias anteriormente marcadas para la
depresión en jóvenes, también podrán ocurrir en individuos con niveles subclíni-
cos de síntomas depresivos, por lo que resulta imperativo entender qué contribuye
a la sintomatología depresiva (Goncalves et al., 2019). En general, la depresión

109
Genise

en los jóvenes es poco reconocida y, a menudo, no recibe asistencia clínica, ya


que solo entre el 25% y el 40% de los niños y adolescentes que cumplen con los
criterios diagnósticos de un trastorno depresivo reciben algún tipo de intervención
de un profesional de la salud (Rice & Warne, 2019).
En la preadolescencia, su incidencia oscila entre el 0,5% y el 2,5% y entre
el 2,5% y el 8°/c, durante la adolescencia, mientas que la prevalencia se estima
entre el 4% y el 8% (Nardi et al., 2013). Durante la adolescencia, la incidencia de
los síntomas y trastornos depresivos aumenta notablemente (especialmente en
las mujeres) con estimaciones de prevalencia de 12 meses del 2 al 8% (Rice &
Warne, 2019).
El periodo transitorio entre la preadolescencia y la adolescencia comienza
aproximadamente entre los 9 y 10 años. Aquí se producirán cambios multisistémi-
cosa que influirán en el funcionamiento y en el aprendizaje social y afectivo. Esto
incluye un rápido crecimiento físico, cambios en el funcionamiento endócrino y el
desarrollo neuronal, la renegociación de las relaciones familiares y entre compa-
ñeros, la activación de intereses románticos, desarrollo de pensamiento hipotético
y cambios en el sueño y regulación circadiana. Se cree que estos cambios con-
vergen en formas que amplifican el riesgo de síntomas depresivos durante este
período de desarrollo. Por lo que, la adolescencia es el momento oportuno para
modificar los factores de riesgo de manera que potencialmente puedan tener un
impacto positivo en la trayectoria del ciclo vital (Silk et al., 2019). En la infancia,
los estudios informan que no existe diferencia significativa de género en las pro-
porciones de personas afectadas a diferencia de lo que ocurre durante la adoles-
cencia donde la proporción variará al doble de mujeres afectadas que hombres.

• La ansiedad como factor de riesgo para la depresión


Rice et al. (2017) sugirieron que el aumento del miedo y la ansiedad pueden
representar un camino hacia la depresión. Tener elevados niveles de miedo y/o
ansiedad en la infancia o la adolescencia temprana aumenta dramáticamente el
riesgo de desarrollar depresión durante la adolescencia. Esto es especialmente
cierto para los jóvenes con ansiedad social, de separación y generalizada, por lo
que, su abordaje con intervenciones preventivas primarias resulta ser importante.
Aunque no todos los niños con trastornos de ansiedad desarrollan depresión,
aproximadamente el 75% de los jóvenes que desarrollan depresión tienen un
historial de haber tenido al menos un trastorno de ansiedad. Mientras que la an-
siedad y la depresión se predicen mutuamente con el tiempo, la ansiedad surge
típicamente antes. Los tratamientos psicológicos para la ansiedad son eficaces
para muchos jóvenes, teniendo una tasa de respuesta al tratamiento TCC de
aproximadamente el 65%, siendo más efectiva que el tratamiento TCC para la
depresión en la infancia y la adolescencia (Silk et al., 2019).
Uno de los mecanismos a través del cual la ansiedad elevada puede contribuir
a la generación de síntomas depresivos, es la reducción de los comportamien-
tos de búsqueda de recompensa que conlleva a la reducción de experiencias de
eventos agradables. En general, los jóvenes con ansiedad evitan actividades po-
tencialmente riesgosas, pero también gratificantes, como ir a una fiesta, practicar
un deporte o hacer nuevos amigos. Este proceso podría contribuir a la retirada
social y la anhedonia que caracterizan y a menudo preceden a la depresión (Silk,
Davis, McMakin, Dahl, & Forbes, 2012).

110
TRASTORNOS iNTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO"

En el estudio realizado por Silk et al. (2019) indicaron que jóvenes que recibie-
ron tratamiento TCC para algún trastorno de ansiedad durante la preadolescencia
o en la adolescencia temprana, mostraron bajos niveles de síntomas depresivos
en comparación con jóvenes que recibieron tratamiento fallido. El efecto preventi-
vo del tratamiento TCC para la ansiedad durante la preadolescencia y adolescen-
cia temprana parece conferir un efecto preventivo en la sintomatología depresiva
de los adolescentes, especialmente en las mujeres.

• Soledad, ansiedad social y depresión


Como es sabido, la adolescencia se caracteriza por la presencia de diversos
desafíos, siendo uno de ellos, el dominio social. Uno de los cambios sociales
más notables es el aumento de la importancia de las relaciones con los pares.
Por ejemplo, los adolescentes tienden a pasar más tiempo con sus pares, trans-
formándose estos en una fuente importante de soporte social. Sin embargo, al
mismo tiempo las relaciones con los pares comienzan a ser un desafío durante
esta etapa del ciclo vital. Por ejemplo, los adolescentes desarrollan expectativas
más altas con respecto a las relaciones con sus compañeros y, a la vez, se vuel-
ven más sensibles a las expectativas y opiniones de sus pares (Brown & Larson,
2009). Por lo que, no es sorprendente que los adolescentes sean particularmente
vulnerables a desarrollar sentimientos de soledad, ansiedad social y síntomas
depresivos, siendo todos estos problemas de internalización con fuertes compo-
nentes interpersonales.
La soledad, la cual es conceptualizada como un problema emocional (Mat-
thews et al., 2016), es definida como un sentimiento negativo que las personas
experimentan cuando perciben a sus relaciones sociales como insatisfactorias
ya sea cuantitativa o cualitativamente. Dicho con otras palabras, cuando las per-
sonas experimentan que la calidad de sus relaciones sociales es peor que lo
deseado que a ellos le gustaría o cuando el número de relaciones que tienen no
satisfacen a sus expectativas, los sentimientos de soledad emergen (Danneel et
al., 2019).
La ansiedad social (AS) se caracteriza por un miedo prominente a una o más
situaciones sociales en las que la persona está expuesta a un posible escrutinio
por parte de otros. Las personas que la padecen se muestran particularmente
preocupadas de comportarse de una manera particular, que muestren síntomas
de ansiedad (como por ejemplo el rubor o voz temblorosa) que provoquen una
evaluación negativa por parte de otros.
Según la literatura, la asociación entre la soledad, la AS y los síntomas depre-
sivos presentan dos conceptualizaciones. La primera de ellas implica que la sole-
dad, la AS y los síntomas depresivos representan tres constructos latentes sepa-
rados pero relacionados. La segunda conceptualización implica que la soledad,
la AS y los síntomas depresivos son reflejos de una sola construcción latente.
Independientemente de cómo se lo conceptualice, los tres tipos de problemas de
internalización están asociados con los mismos factores de riesgo, por ejemplo,
el rechazo de los pares (Danneel et al., 2019).

• Depresión perinatal: factor de reisgo para el infante


La depresión materna durante el embarazo y el período posparto es preo-
cupante no solo por el sufrimiento y la angustia que causa en las mujeres, sino

111
Genise

también por el riesgo de efectos adversos en el feto y el niño en desarrollo. Los


cimientos de la salud mental se establecen durante los períodos de desarrollo de
la gestación, la infancia y la primera infancia, momento en el que se está produ-
ciendo un rápido crecimiento cerebral, y el desarrollo se encuentra particularmen-
te afectado por el entorno existente (Lyons-Ruth et al., 2017).
Los entornos más tempranos de un niño, tanto en el útero como en la infancia,
desempeñan un papel crucial en la formación de la salud mental futura del niño.
Por lo que, la depresión materna puede ser una de las exposiciones ambientales
adversas más tempranas que un niño puede experimentar. Hasta uno de cada
cinco bebes están expuestos a la depresión materna, ya sea en el útero o en los
primeros meses de vida. Por lo tanto, los enfoques para la salud mental infantil
requieren la atención a la salud mental materna.
La depresión perinatal, puede ser definida como la depresión mayor y menor
materna durante el embarazo y/o durante el primer año después del parto. Las
principales características de la depresión perinatal son: estado de ánimo depre-
sivo, ansiedad, pensamientos compulsivos, pérdida de control, sentimientos de
insuficiencia, incapacidad para hacer frente, miedos irreales, fatigas y desespera-
ción. En algunos casos, la madre puede desarrollar pensamientos y planes suici-
das y/o infanticidio. Los principales factores de riesgo para la depresión perinatal
incluyen antecedentes de depresión y/o ansiedad, trastorno bipolar, embarazo no
deseado, estrés de la vida, antecedentes de abuso sexual, violencia doméstica,
bajo apoyo social y mala calidad de las relaciones sociales. El estado depresi-
vo materno puede dificultar el ajuste que la familia debe realizar ante la llegada
de un nuevo integrante. Las mujeres que están deprimidas durante el embarazo
tienen menos probabilidades de atender a su salud y bienestar personal, tiene
más probabilidad de subutilizar a la atención prenatal, tiene mayor consumo de
sustancias, una nutrición más deficiente, un aumento de peso excesivo y un fun-
cionamiento materno más deficiente. Dentro de las complicaciones obstétricas
asociadas con la depresión en el embarazo incluyen tener un parto prematuro y
bebés con bajo peso al nacer. En el período posparto, la depresión puede afectar
las prácticas de cuidado, de modo que las madres tienen menos probabilidad de
amamantar y es menos probable que sigan las recomendaciones de seguridad
para bebés, llevar al recién nacido en menor cantidad a las visitas de salud, etc.
(Goodman, 2019).
Resulta importante resaltar que los índices específicos de salud mental del
infante y la niñez temprana incluyen el temperamento, el desarrollo socioeconó-
mico, el apego, la RE y las dificultades de comportamiento. El desarrollo cognitivo
también se incluye debido al rápido desarrollo neurológico durante los primeros
años de vida y sus vínculos con la salud mental infantil (Herba, Glover, Ramchan-
dani, & Rondon, 2016).
La depresión perinatal tiene efectos perjudiciales en el desarrollo infantil. En
particular, existe una gran cantidad de investigaciones que demuestran que la
depresión perinatal y postparto materna están asociadas con un mayor riesgo
de efectos adversos en el desarrollo infantil que pueden afectar la salud mental.
Tales efectos incluyen al apego inseguro, desarrollo cognitivo, social y emocional
deteriorado y problemas de comportamiento a largo plazo. Los recién nacidos
expuesto a la depresión materna muestran un comportamiento más desregulado,
como el sueño perturbado/desorganizado y el temperamento difícil, lo que puede

112
TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO"

aumentar recíprocamente la depresión materna (Goodman, 2019; Netsi, Evans,


Wulff, O'Mahen, & Ramchandani, 2015).
De manera más concluyente, la depresión perinatal se ha asociado con un
mayor riesgo de problemas emocionales, incluido la depresión y la ansiedad, que
comienzan en la primera infancia y persistentes hasta la edad adulta temprana.

• Otros factores de riesgo y protectores


La etiología de la depresión es compleja y mulflfactorial con gran cantidad de
factores de riesgo causales y factores de protección que implican contribuciones
genéticas y ambientales, las cuales actuarán de manera compleja. Se asume, en
general, que los factores de riesgos distales influyen a través de procesos neura-
les, cognitivos y/o biológicos más proximales, a veces denominados mecanismos
de riesgos. Los mecanismos cognitivos y neuronales potenciales sobre los que
pueden actuar estos factores incluyen estilos de pensamiento pesimista como la
rumiación, la sobre generalización, las interrupciones en el procesamiento de re-
compensas y amenazas. Otros mecanismos potenciales incluyen los efectos so-
bre las hormonas, los neurotransmisores y los neuropéptidos involucrados en la
respuesta al estrés, la neuroinflamación y las modificaciones epigenéticas (Rice
& Warne, 2019).
Entre personas jóvenes los posibles factores de riesgo incluyen: sintomatolo-
gía psiquiátrica por debajo del umbral (por ejemplo, ciertos síntomas depresivos,
irritabilidad y ansiedad), la depresión en al menos uno de los padres. Este factor
resulta muy importante prestarle atención ya que aumenta hasta 3 veces el ries-
go de desarrollo de TDM en la descendencia en comparación al grupo control y
también incrementa la probabilidad de un curso recurrente de depresión en la
descendencia y un curso a largo plazo de sintomatología que requiera tratamien-
to intensivo. Varios estudios demostraron que contar con padres con historial de
depresión en un factor de riesgo en el inicio temprano del trastorno en los hijos.
Los eventos estresantes de la vida y la pobreza también son factores de riesgo
importantes, como así también los cambios temporales (hormonales y sociales)
que suceden con la llegada de la adolescencia.
En un estudio longitudinal realizado en niños y adolescentes con alto riesgo
familiar de TDM, Rice et al. (2017) examinaron los mecanismos subyacentes al
desarrollo de un primer episodio de TDM de inicio en la adolescencia. La irritabili-
dad y el miedo/ansiedad surgieron como predictores del desarrollo de sintomato-
logia depresiva. Estos efectos fueron independientes entre sí, así como también
de comportamientos disruptivos y bajo estado de ánimo. A su vez, indicadores de
riesgo social mostraron ser también un predictor potente para el TDM indepen-
dientemente del riesgo familiar correlacionado, la gravedad de la depresión de los
padres y los antecedentes clínicos en el niño. Los resultados sugieren que los mé-
todos de prevención primaria para la depresión en grupos con alto riesgo familiar
deben ser incluidos en el tratamiento para la depresión de los padres.
Jaffee et al. (2002) encontraron evidencia de que la depresión pediátrica se
asoció con una variedad de factores de riesgo en la niñez, que incluyen el desa-
rrollo en un ámbito familiar hostil, psicopatología parental, déficit de habilidades
motoras e inestabilidad del cuidador y abuso sexual. Existe evidencia de que el
riesgo ambiental y los factores de protección no actúan de manera aislada de los
factores genéticos. Las disposiciones genéticas pueden actuar de manera indi-
recta a través de los factores de riesgo ambientales.
113
Genise

La baja competencia durante la infancia en una variedad de dominios está


asociada a un mayor riesgo de depresión, lo que resulta importante y necesario
tener en cuenta. El modelo de competencia de la depresión sugiere que la depre-
sión infantil está arraigada en déficit de desempeño reales, especialmente en el
ámbito académico y social. Dicho modelo sugiere que los niños reciben retroali-
mentación continua de adultos y compañeros sobre sus competencias sociales y
académicas, lo que contribuye a sus autopercepciones y atribuciones emergen-
tes. Durante los años de la escuela primaria, los niños tienen la capacidad cogni-
tiva de internalizar la retroalimentación social negativa, lo que puede proporcionar
una base para los hábitos de pensamiento estable y distorsiones que son el sello
de la depresión más adelante en el desarrollo. Dada la gran prioridad que se le
otorga al éxito académico y social, los niños que no rinden según lo esperado/
deseado pueden ser percibidos como menos competentes y, a su vez, llegar a
verse de esta manera. El modelo de competencias de la depresión sugiere que
la exposición repetida a la retroalimentación negativa sobre el rendimiento puede
inhibir el desarrollo de un esquema positivo y las percepciones de competencia.
En sintonía con este modelo, numerosos estudios han demostrado que la baja
competencia académica durante los primeros años de la escuela primaria predice
el riesgo futuro de síntomas depresivos (Herman et al., 2019; Herman, Reinke,
Parkin, Traylor, & Agarwal, 2009). Entre los factores que pueden actuar como pro-
tectores se incluyen a las relaciones de buena calidad con los padres y amigos,
mayor capacidad cognitiva y la realización de ejercicios físicos de manera regular.

3.2. Ansiedad en la infancia


La ansiedad puede ser definida cómo un sistema de respuestas de componentes múlti-
ples que involucra tanto componentes afectivos, de comportamiento, fisiológico y cognitivo
y como tal, tiene un papel funcional en el comportamiento humano normal (Barlow, 2004a).
Los miedos son una parte natural del desarrollo de un niño. Sin embargo, para un sub-
grupo bastante grande de la población, los temores reflejan un nivel de ansiedad pertur-
bador e interferente en su vida. Diversos estudios han descripto las graves consecuencias
de los trastornos de ansiedad, teniendo un impacto negativo en múltiples dominios de la
vida (Baxter, Vos, Scott, Ferrari, & Whiteford, 2014) y un mayor riesgo psicopatológico a lo
largo de esta (Bittner et al., 2007).
Las características específicas y básicas de la ansiedad es la desregulación del sis-
tema de respuestas la cual puede implicar, por ejemplo, una intensa inquietud buscando
sin éxito anticipar un peligro futuro. La teoría de la desregulación positiva del sistema de
respuesta de ansiedad y el efecto negativo/angustia como ingredientes básicos necesa-
rios de la ansiedad desadaptativa, se encuentra basada en un conjunto convergente de
datos y teorías sobre el tratamiento de los trastornos emocionales (Barlow, 2004b; Moses
& Barlow, 2006), el desarrollo de la regulación emocional (Eisenberg et al., 2001; Suveg &
Zeman, 2004) y versiones actualizadas de la teoría tripartita de la ansiedad y la depresión,
la cual sostiene que todos los trastornos de ansiedad comparten una dimensión común
de alto orden de afecto negativo mientras que cada trastorno individual se caracteriza por
facetas únicas. (Watson, 2005). La importancia del concepto de desregulación para la
emoción ansiosa inadaptada se destaca en investigaciones que sugieren que los jóvenes
con trastornos de ansiedad en realidad tienen una capacidad reactivamente reducida para
controlar y comprender las emociones mientras que, en los niños, se sugiere que los pro-
blemas de ansiedad se caracterizan por diferencias en la respuesta fisiológica (Weems,

114
TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO"

2008). Sin embargo, numerosas investigaciones han mostrado que la expresión de la an-
siedad en la niñez puede estar asociada a desafíos normativos (es decir, desafíos que es-
tán relacionados en cierta medida con el nivel de desarrollo del niño), como la separación
de los cuidadores en los primeros años escolares o las interacciones interpersonales en
los adolescentes. Por ejemplo, las investigaciones en muestras clínicas han sugerido que
el trastorno de ansiedad por separación es más común en niños, mientras que la ansiedad
social es más frecuente en adolescentes (Weems, 2008) y que sus síntomas permanecen
estables o aumentan con la edad en las muestras de edad escolar, en contraste, con los
síntomas de temores a las lesiones físicas y la ansiedad por separación, que generalmen-
te disminuyen (Ahlen & Ghaderi, 2019). De hecho, la ansiedad social es el trastorno de
ansiedad más común en la adolescencia y la edad adulta y ocupa el tercer lugar en preva-
lencia en la vida entre todos los trastornos psiquiátricos, después del trastorno depresivo
mayor y la dependencia al alcohol (011endick et al., 2019).
Una característica central adicional, pero no específica, es la angustia resultante de la
desregulación en el sistema y los correspondientes estados emocionales negativos (por
ejemplo, estar molesto, preocupado, experiencia del efecto negativo). Estas característi-
cas principales de los problemas de ansiedad pueden ser expresadas de manera: con-
ductual (p. Ej., evitación), cognitiva (p. Ej., rumiación y dificultades en la concentración),
fisiológica (p. Ej., mareos, aceleramiento del corazón) y socialmente (p. Ej., dificultades
interpersonales) generando una tendencia a la evitación, preocupación/rumiación y miedo
asociados a síntomas somáticos. Las características secundarias de los problemas de
ansiedad son aquellos que diferencias los manuales diagnósticos. Weems (2008) sugiere
que las características principales de la ansiedad son estables a lo largo del tiempo, mien-
tras que las características secundarias cambian con mayor frecuencia y, en parte, están
configuradas por los desafíos normativos del desarrollo infantil.
El DSM-V incluye tres categorías diferentes para los trastornos que anteriormente se
agrupaban bajo el paragua de trastornos de ansiedad en el DSM-IV: (1) Trastornos de
ansiedad (es decir, trastorno de ansiedad por separación, mutismo selectivo, trastorno de
pánico, agorafobia, fobia específica, trastorno de ansiedad social y trastorno de ansiedad
generalizada); (2) Trastornos obsesivo-compulsivo y relacionados (es decir, trastornos
obsesivos-compulsivo, trastorno dismórfico corporal, tricotilomanía, trastorno de acapara-
miento y trastorno de excoriación); (3) Trastornos relacionados con el trauma y el estrés
(entendiéndose por trastorno de estrés postraumático, trastorno de estrés agudo, trastorno
de vinculación reactiva y trastorno de compromiso social desinhibido). Esta división de los
trastornos se encuentra en distintos caminos alineada con el modelo de ansiedad presenta-
do por Barlow (2004a), donde las vulnerabilidades biológica y psicológica general se com-
binan con una tercera vulnerabilidad, específica del trastorno, en donde el foco de angustia
se relaciona directamente con la presentación específica del trastorno de ansiedad.

3.2.1 Epidemiología
Los trastornos de ansiedad se caracterizan por sentimientos intensos y prolon-
gados de miedo y angustia acompañados, a menudo, por síntomas fisiológicos.
Generalmente comienzan en los primeros años de vida y siguen un curso recu-
rrente e intermitente causando una discapacidad sustancial en termino de pérdida
de salud, deterioro del laboral y desventajas a lo largo de la vida en áreas como
ingresos, educación y relaciones interpersonales. A pesar de ser uno de los gru-
pos de trastornos mentales más frecuentes a nivel mundial (Kessler et al., 2009)
la carga global de los trastornos de ansiedad como grupo, nunca se ha cuantifi-

115
Genise

cado de manera integral. Varias encuestas han demostrado que la mayoría de las
personas que sufren un trastorno de ansiedad no buscan tratamiento, en particu-
lar las que tienen síntomas menos graves (Baxter et al., 2014).
Las tasas de prevalencia difieren entre los estudios, pero una buena estima-
ción indica que aproximadamente el 10°/0 de los niños ha sufrido un trastorno de
ansiedad a la edad de los 16 años, dejando en manifiesto la alta tasa de frecuen-
cia en que esta problemática se hace presente en la niñez y la adolescencia.
Los trastornos de ansiedad en la infancia comúnmente co-ocurren y no sue-
len aparecen exclusivamente de forma secuencial en las diferentes fases de la
vida. Los trastornos de ansiedad presentan altos niveles de comorbilidad entre sí,
como así también, con otros trastornos psiquiátricos, especialmente la depresión
y los trastornos por consumo de alcohol (Bittner et al., 2007).
Estudios que evalúan el inicio de los trastornos de ansiedad, han demostrado
constantemente que los diferentes trastornos de ansiedad tienden a aparecer
en distintas edades. Por ejemplo; se ha encontrado que los trastornos de an-
siedad por fobia específica y separación tienen su inicio promedio a los 7 años,
mientras que el trastorno de ansiedad social, de pánico y generalizada tienen su
inicio promedio en la adolescencia o en la edad adulta (Kessler, Chiu, Demler,
& Walters, 2005).

3.2.2 El origen de la ansiedad como trastorno


La manera más sencilla y simple de describir la etiología de la ansiedad en
los niños es a través de la equifinalidad (es decir, las múltiples vías hacia cual-
quier resultado). Los modelos etiológicos contemporáneos de los trastornos de
ansiedad reflejan su heterogeneidad y asumen una interacción compleja socio
ecológica y generalmente incluyen componentes biológicos, de desarrollo, psico-
lógico, sociales y ambientales (Barlow, 2000; Hirshfeld-Becker, Micco, Simoes,
& Henin, 2008). Resulta importante destacar el rol que tienen las prácticas de
crianza/familiar. Por ejemplo, investigadores han demostrado las influencias del
modelo parental de comportamiento ansioso, trasmitiendo información que provo-
ca ansiedad y reforzando los comportamientos ansiosos mostrados por sus hijos.
Durante considerable cantidad de tiempo se ha observado que hijos de padres
con trastorno de ansiedad tienen hasta siete veces más probabilidades de tener
un trastorno de ansiedad que los hijos de padres que no tienen alguno de estos.
Además, los padres de niños con ansiedad tienen dos veces más probabilidades
de tener un trastorno de ansiedad que los padres de niños que no tienen otros
trastornos como el trastorno oposición desafiante o el trastorno por déficit de aten-
ción/hiperactividad. Estas observaciones nos muestran que la ansiedad es tema
de familia. Exactamente cómo y por qué se produce esta agregación no se entien-
de aun con claridad. Apenas se está comenzando a comprender los mecanismos
de trahsmisión y, en realidad, si la dirección de la trasmisión es de padres a hijos o
de niños a padres, o más probablemente, si es debido a una compleja interacción
bidireccional de estos factores (Ahlen & Ghaderi, 2019; 011endick & Grills, 2016).
El modelo de ansiedad y sus trastornos desarrollado por Barlow (2004a) ha
destacado el papel de la capacidad de control y la falta de control percibida sobre
las amenazas externas (como, por ejemplo, eventos, objetos o situaciones que
producen temor) y amenazas internas (ejemplo, activación fisiológica, señales
interoceptivas de activación) en la etiología y la expresión subsiguiente de la an-

116
TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO"

siedad. Desde hace tiempo contamos con una gran cantidad de evidencia para
este modelo explicativo, como por ejemplo en el temprano estudio realizado por
Rapee, Craske, Brown, y Barlow (1996) en donde se remarcó que la baja percep-
ción de control sobre las amenazas externas e internas estaban relacionadas con
autoinformes de ansiedad en adultos y que los adultos con trastornos de ansiedad
tenían percepciones más bajas de control sobre estas amenazas que los adultos
sin un trastorno de ansiedad.
Continuando con los resultados obtenidos, Chorpita, Brown, y Barlow (1998)
extendieron el modelo de Barlow a los niños y realizaron uno de los primeros es-
tudios transversales con niños con y sin trastornos de ansiedad para estudiar las
relaciones entre las estrategias de crianza que controla en exceso según lo infor-
mado por los padres y las percepciones del control y la ansiedad por rasgo según
lo informado por los niños en la etiología de la ansiedad infantil. Como resultado
obtuvieron evidencia sugestiva de que la percepción de una falta de control en las
relaciones mediaba las relaciones entre las prácticas de crianza excesivamente
controladas y la ansiedad infantil.
Weems (2008) postuló un modelo de desarrollo integral de la continuidad y
el cambio de los síntomas de ansiedad en los niños de edad escolar planteado
como punto de partida del modelo a la desregulación del sistema de respuestas
a la ansiedad como característica básica de la ansiedad desadaptativa. Esta idea
se encuentra respaldada con evidencia obtenida en distintas áreas de investiga-
ción. Por ejemplo, en estudios de neuroimágenes se ha observado que niños con
trastornos de ansiedad mostraron un aumento en la reactividad de la amígdala y
la corteza prefrontal. Otros estudios, como los realizados sobre el temperamento
han encontrado que altos niveles de afectividad negativa y bajos niveles de con-
trol con esfuerzo se asocian con síntomas de ansiedad (Ahlen & Ghaderi, 2019).
Estudios sobre el procesamiento de la información (desarrollado más adelan-
te) han encontrado que los niños ansiosos tienen una mayor sensibilidad hacia los
estímulos amenazantes o temerosos en el ambiente (Dudeney, Sharpe, & Hunt,
2015) y una tendencia a imaginar interpretaciones excesivamente amenazadoras
de estos estímulos, lo que a su vez podría implicar una regulación de la emoción
más pobre y más frustración (Cisler & Koster, 2010).
Finalmente, estudios sobre regulación emocional (RE) han encontrado que los
niños con trastornos de ansiedad muestran expresiones más desreguladas y un
manejo emocional menos adaptativo (Suveg & Zeman, 2004).

3.2.3. Factores influyentes para el desarrollo de trastornos de ansiedad


• Control parental
En numerosos estudios y revisiones bibliográficas (Bógels, Bamelis, & Van der
Bruggen, 2008; DiBartolo & Helt, 2007; Fisak & Grills-Taquechel, 2007; McLeod,
Wood, & Weisz, 2007) se ha planteado la hipótesis de que el control parental
constituye al desarrollo de la ansiedad en al menos dos formas principales. En
primer lugar, los criterios de crianza comunican al niño sobre la existencia de una
amenaza constante que, a su vez, puede llevar a la hipervigilancia y al aumento
del miedo en el niño. Se transmite al niño que la amenaza y el peligro están siem-
pre presentes y que tales eventos pueden estar más allá de su control personal
(Nanda, Kotchick, & Grover, 2012). En segundo lugar, este estilo de crianza po-
dria limitar las oportunidades para que los niños exploren su entorno de manera

117
Genise

natural y generen posibilidades de aprender a enfrentar situaciones amenazantes


por sí mismos, lo que se traduce en niveles más bajos de autoeficacia y compe-
tencias asociadas (Affrunti & Ginsburg, 2012). Es decir que, en general existe un
apoyo considerable para la relación entre las prácticas de crianza y la ansiedad
infantil (011endick & Grills, 2016).
El control parental (CP) puede estar ejercido desde un control del com-
portamiento a través de prácticas que establecen un conjunto de reglas para la
familia que ayudan a regular y controlar el comportamiento del niño. Como tal, in-
volucra principalmente el monitoreo de los padres sobre las acciones del niño y el
establecimiento de límites. Paralelamente, es posible de realizarlo a través de un
control psicológico. Barber y Harmon (2002) definen al control psicológico como
las conductas parentales que son intrusivas y manipuladoras de los pensamien-
tos y sentimientos de los niños como así también, del apego de los niños hacia
los padres. Según los autores, este tipo de control puede ser logrado a través de
diferentes tácticas de crianza como "la inducción de culpa", utilizando mensa-
jes de culpa para presionar al niño a cumplir con las solicitudes de los padres,
"el amor contingente o el retiro del amor", donde la atención o el amor de los
padres dependerá del comportamiento del niño, "inculcar la ansiedad", consiste
en hacer que el niño esté ansioso por cumplir y por último, "la invalidación de
los pensamientos y emociones", ya sea ignorando o negando la perspectiva
del niño. Por supuesto y como es de esperar, algunos padres se involucran en
formas de control tanto psicológicas como conductuales. En el control psicológi-
co, los padres son vistos por sus hijos como sobreprotectores y excesivamente
controladores (011endick & Grills, 2016).
Tradicionalmente, el control conductual inadecuado se ha asociado con tras-
tornos externalizadores mientras que el control psicológico inadecuado se ha aso-
ciado con problemas de internalización, como la depresión y la ansiedad (Van Der
Bruggen, Stams, & Bbgels, 2008). Las madres de niños con trastorno de ansiedad
suelen brindar más ayuda y ser más intrusivas durante una tarea de resolución de
problemas en comparación con madres de niños no ansiosos. Sus interacciones
también suelen ser menos cálidas y más críticas que las interacciones de las
madres de niños sin problemas de ansiedad (011endick & Grills, 2016). Estas for-
mas de interacción suelen ser estables en el tiempo según demostró Wijsbroek,
Hale III, Raaijmakers, y Meeus (2011) en el estudio realizado sobre 1.313 adoles-
centes holandeses donde evaluaron ambos tipos de control. Se observó que (1)
los adolescentes con altos niveles de ansiedad participan en interpretaciones de
amenazas y sesgos cognitivos que los lleva a percibir que sus padres se vuelven
más controladores con el tiempo; y (2) los padres de los jóvenes con ansiedad
realmente cambian sus comportamientos volviéndose más controladores psicoló-
gicamente a lo largo del tiempo, al intentar acomodar a los jóvenes brindándoles
menos autonomía, los ayudan a evitar amenazas asociadas con su ansiedad y
los controlan mediante tácticas como la culpa o la inducción de ansiedad. En re-
sumen, la relaciones entre el CP y la ansiedad infantil son obviamente complejas
y de acuerdo con lo descripto es, sin dudas, una variable importante para tener
en cuenta.

• Sobre control percibido de los niños


El modelo etiológico de Barlow (2004a) también pone énfasis en la percepción

118
TRASTORNOS iNTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO"

de falta de control sobre las amenazas externas e internas en el entorno de la per-


sona. Rapee et al. (1996) informaron que la baja percepción de control sobre las
amenazas externas e internas se asocian con niveles elevados de ansiedad en
adultos; además mostraron que los adultos con trastorno de ansiedad reportaron
percepciones más bajas de control sobre estas amenazas que los adultos sin pro-
blemas de ansiedad. Nanda et al. (2012) demostraron que el constructo de locus
de control mediaba completamente las relaciones entre el control (psicológico y
conductual) de los padres y la ansiedad de los niños.

• SENSIBILIDAD A LA ANSIEDAD: objetivo de tratamiento transdiagnóstico


La sensibilidad a la ansiedad (SA; definido como el miedo a la ansiedad y las
sensaciones relacionada; es un fuerte predictor tanto de la psicopatología como
de las conductas de salud negativas. Suele ser elevada en individuos con ansie-
dad particularmente en el trastorno de pánico y el trastorno de estrés postraumá-
tico y trastornos depresivos. Personas con problemas alimenticios también han
evidenciado tener una mayor SA, lo cual predice el comer en exceso en respuesta
a emociones negativas (Smits, Otto, Powers, & Baird, 2019).
Se ha evidenciado la existencia de relaciones también con una gran variedad
de comportamientos negativos para la salud y afecciones médicas relacionadas.
En una revisión reciente realizada por Horenstein, Potter, y Heimberg (2018)
identificaron a 160 estudios sobre la asociación entre la SA y las enfermedades
crónicas, la discapacidad y conductas de salud negativas. Los autores aportaron
evidencia convincente de que la SA está relacionada con: el miedo al dolor, el
miedo a los síntomas cardíacos, miedo a los síntomas respiratorios y el miedo a
los síntomas gastrointestinales relacionados con la discapacidad en una amplia
gama de afecciones medicas crónicas. De manera similar, la SA predice la evita-
ción de conductas saludables, incluido el ejercicio y también ciertos procedimien-
tos preventivos, como el tratamiento dental. En muchos casos; se ve asociado a
la SA con la utilización de drogas a fin de lograr afrontar ciertas conductas (Otto
et al., 2016). En resumen, la SA amplifica la aversión de una amplia gama de
experiencias somáticas y, por lo tanto, motiva la evitación y el escape, incluido el
uso de estrategias desadaptativas para evitar tales como el uso de drogas (Smits
et al., 2019).
También, la SA ha demostrado ser una alternativa útil para medir la tolerancia
al distrés. Esta se ha convertido en un construct° cada vez más estudiado para
comprender el desarrollo y mantenimiento de la psicopatología (Leyro, Zvolensky,
& Bernstein, 2010). La tolerancia al distrés se puede definir por: 1) la capacidad
percibida para soportar estados emocionales o somáticos negativos, y 2) el acto
conductual de resistir estos estados internos, como los provocados por estresores
particulares. Se presume que la tolerancia al distrés tiene tanto factores de domi-
nio generales como específicos, como por ejemplo la tolerancia a la incertidum-
bre, intolerancia a la frustración, intolerancia a la emoción, al dolor u otros estados
físicos inducidos (Zvolensky, Bernstein, & Vujanovic, 2011).
El valor de la SA como objetivo de tratamiento es de suma importancia. Por
ejemplo, los procedimientos de exposición interoceptiva brindan una intervención
especialmente enfocada a los temores de las emociones y las sensaciones cor-
porales asociadas, al proporcionar una exposición gradual a estas sensaciones,
como lo induce un rango de procedimientos físicos, brindándole la oportunidad, a

119
Genise

los pacientes, de (re) establecer una sensación de seguridad en torno a la ansie-


dad y sensaciones relacionadas (Boswell et al., 2013).
Por último, existe una gran cantidad de evidencia que implica a la SA como un
mecanismo crucial para el inicio y mantenimiento de ciertos trastornos como así
también, para el éxito de un tratamiento ya que es considerado como un factor
central de la regulación emocional (Smits et al., 2019). Las investigaciones sobre
RE (Gross & Thompson, 2007) generalmente se enfocan en estrategias para mi-
nimizar el impacto del contenido emocional negativo al minimizar la intensidad de
la exposición (ejemplo, distracción) modificar su significado (es decir, a través de
una reevaluación) o tratar de minimizar conductualmente sus efectos (es decir,
supresión emocional). Según Smits et al. (2019) las estrategias de RE se pueden
dividir en: 1) formas de modificar el impacto de los factores estresantes externos
(distracción y reevaluación) así como 2) formas de modificar el impacto de los
estímulos internos (mediante supresión o modificación de la SA). Es importante
remarcar que existe una gran cantidad de investigaciones que demuestran que
la supresión es una estrategia deficiente para el bienestar a largo plazo (John
& Gross, 2004). La desregulación emocional se ha transformado en una parte
muy importante de la conceptualización de los trastornos de ansiedad. Aunque se
ha encontrado que los adultos con síntomas de ansiedad elevados y trastornos
de ansiedad o estado del ánimo emplean más la falta de aceptación, supresión,
evitación, preocupación y rumiación (es decir, estrategias desadaptativas para
regular sus emociones) que adultos con problemas de ansiedad poco se ha es-
tudiado en jóvenes. Sin embargo, los niños con trastornos de ansiedad u otros
trastornos de internalización tienden a tener poca comprensión de las emociones,
poca autoeficacia acerca de sus habilidades de RE y dificultades para expresar
ciertas emociones (Schneider, Arch, Landy, & Hankin, 2018).

• SESGOS COGNITVOS: Interpretación negativa de la ambigüedad


El modelo cognitivo de la ansiedad entiende a esta, como un estado emo-
cional, de comportamiento y cognitivo relacionado con esquemas de amenaza.
Estos esquemas se activan y guían el procesamiento cognitivo en respuesta a
la amenaza y peligro. Cuando una persona tiene un esquema de amenaza hipe-
ractivado, se producen sesgos cognitivos negativos haciéndose presentes en las
distorsiones cognitivas. Estos sesgos pueden ocurrir en varias etapas del proce-
samiento de la información, incluida la atención y la interpretación. En las etapas
iniciales, donde la información sobre el mundo interno o externo se percibe y
codifica automáticamente, los individuos con ansiedad muestran una tendencia
típica a desviar su atención hacia estímulos amenazadores (es decir, sesgos de
atención — ver más adelante). Durante las etapas posteriores, la información se
interpreta conscientemente y se transforma en tendencia de acción y compor-
tamiento real. En la segunda etapa es posible que surjan dos tipos de sesgos
cognitivos: 1) El primero es el sesgo de interpretación, que se puede definir como
la tendencia a interpretar los estímulos ambiguos y las situaciones como amena-
zantes. 2) El segundo es el sesgo de confirmación, que se refiere a la búsqueda
selectiva de información que concuerda con la opinión que se tiene mientras que
se ignora la información que podría no confirmar esta visión. Al igual que otros
fenómenos psicopatológicos, se asume que los orígenes de los sesgos cognitivos
relacionados con la ansiedad se deben a factores genéticos y ambientales, inte-

120
TRASTORNOS iNTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO"

ractuando también entre sí. Existe evidencia que muestra que los sesgos que se
dan en la etapa temprana del procesamiento de la información se relacionan más
claramente con factores genéticos y para aquellos que se dan en etapas posterio-
res, el ambiente (ejemplo, la familia) se muestra como el factor con mayor peso.
De aquí, tal como ya hemos enunciado, las conductas de crianza promueven
sesgos cognitivos y los síntomas de ansiedad subsiguientes en los niños (Fliek,
Roelofs, van Breukelen, & Muris, 2019).
En el meta-análisis realizado por Stuijfzand, Creswell, Field, Pearcey, y Dodd
(2018) obtuvieron evidencia de la asociación general entre la interpretación nega-
tiva y la ansiedad en niños y adolescentes. A su vez observaron que a medida que
aumentaba la edad se incrementaba la asociación entre ambas variables. Este
hallazgo tiene importantes implicaciones clínicas ya que un apropiado tratamiento
para la ansiedad en niños y adolescentes debería incluir un trabajo específico
sobre las interpretaciones negativas.

• Sesgos atencionales hacia la amenaza


Cuando hablamos de sesgos de atención dirigidos hacia la amenaza nos refe-
rimos a la asignación diferencial de atención hacia estímulos amenazadores en re-
lación con estímulos neutros. Existe una gran cantidad de investigaciones que han
demostrado que los individuos ansiosos muestran sesgas de atención hacia fuen-
tes de información amenazadoras. Estos sesgos son menos consistentes y suele
no observarse en individuos no ansiosos. Si bien el efecto de los sesgos atencio-
nales se ha demostrado sistemáticamente aún queda mucho por saber sobre los
mecanismos que comprenden y subyacen. Según Cisler and Koster (2010) para
entender estos sesgos resulta necesario el examinar tres aspectos interrelacio-
nados: 1) los componentes observados del sesgo (es decir, las características
observables y medibles del sesgo de atención, las cuales pueden incluir: la aten-
ción facilitada a la amenaza (es decir, los estímulos de amenaza se detectan más
rápido que los estímulos que no son de amenaza); dificultad para desconectarse
o desvincularse de la amenaza (es decir, es más difícil desconectar la atención
de un estímulo de amenaza en relación con un estímulo neutral), y evitación de la
amenaza por la atención (es decir, asignación de atención hacia lugares opuestos
a la ubicación de amenaza), 2) los mecanismos que pueden mediar la expre-
sión de estos componentes (es decir, los mecanismos subyacentes que pueden
producir las características observables del sesgo atencional como por ejemplo,
la amígdala, la cual ha sido implicada como mecanismo neuronal que puede me-
diar la vigilancia automática de amenaza), y 3) la etapa de procesamiento de la
información durante la cual operan los mecanismos de mediación. Los com-
ponentes del sesgo atencional y sus mecanismos de mediación pueden estar vin-
culados a etapas específicas del procesamiento de la información. Dicho proce-
samiento puede ser dividido en dos etapas: 1) Automática: aquí el procesamiento
se encuentra libre de capacidades y ocurre sin intención, control o conocimiento y
2) Estratégica: el procesamiento es intencional, controlable, con capacidad limita-
da y dependerá del conocimiento.
La relación entre los sesgos atencionales hacia la amenaza y la ansiedad
se destacó en el metaanálisis realizado por Bar-Haim, Lamy, Pergamin, Baker-
mans-Kranenburg, and Van ljzendoorn (2007) donde analizaron los resultados
de 172 estudios que investigaron sesgos de atención en trastornos de ansiedad.

121
Genise

Su análisis proporcionó evidencia sustancial de que los individuos con ansiedad


muestran sesgos hacia la información relacionada con la amenaza a diferencia
de los individuos sin ansiedad. Si bien el estudio de Bar-Haim et al. (2007) in-
cluyó una cantidad mínima de trabajos sobre ansiedad en la infancia, a partir
de entonces ha aumentado la investigación de los sesgos de atención infantil.
En el metaanálisis realizado por Dudeney et al. (2015) dirigido hacia esta etapa
del ciclo vital, mostró evidencia de que los niños con ansiedad muestran mayor
sesgos de atención hacia la información relacionada con la amenaza que los
niños de control. También, remarcaron la existencia de sesgo de atención a la in-
formación relacionada con la amenaza sobre la información neutral en niños con
ansiedad aunque también hubo un pequeño sesgo de atención hacia estímulos
amenazantes en niños sin ansiedad, a diferencia de lo observado en la población
adulta según (Bar-Haim et al., 2007). Ahora, ¿Por qué es importante conocer los
procesos atencionales y su relación con los trastornos de ansiedad en niños? Si
bien el tratamiento TCC para los trastornos de ansiedad en niños ha mostrado
ser efectivo en una gran cantidad de ensayos clínicos aleatorio, donde en su ma-
yoría se aplicaron intervenciones de TCC estándar que generalmente consisten
en 10 a 16 sesiones, ya sea en formato individual o grupal, realizadas de manera
ambulatoria. Aunque es efectivo para un gran número de jóvenes, entre un 25%
y 40% no remiten al finalizar el tratamiento. Además, estas tasas de remisión son
considerablemente más bajas para los jóvenes con trastorno de ansiedad social
(011endick et al., 2019).
Por lo que nos encontramos ante la necesidad de continuar con la investiga-
ción en tratamientos novedosos para tratar y manejar la ansiedad en esta pobla-
ción. Una mejor comprensión de los procesos atencionales y su papel en la ansie-
dad infantil pueden conducir a intervenciones novedosas y aumentar la eficacia
de los tratamientos (Dudeney et al., 2015). Las tendencias recientes han sido
testigos del desarrollo de nuevos tipos de intervenciones como suplementos de
los tratamientos TCC estándar o como tratamientos independientes (Ost & 011en-
dick, 2017). Por ejemplo, el tratamiento de modificación de sesgos atencionales
o de atención. Un tratamiento computarizado que tiene sus orígenes en el trabajo
de McLeod, Mathews y Tata muestra la presencia de sesgos atencionales hacia
la amenaza en personas con trastornos de ansiedad. Luego este sesgo iba a ser
afirmado en revisiones cualitativas sistemáticas y diversos metaanálisis en pobla-
ción adulta y joven. Sin embargo, se debe tener en cuenta que estas revisiones
indican que los sesgos no están presentes en todos los individuos con trastornos
de ansiedad. De hecho, hasta el 50% de los niños y adolescentes ansiosos no
muestran un sesgo hacia la amenaza y aun no se ha logrado determinar qué jó-
venes muestran sesgos y cuales no (011endick et al., 2019). Aunque es importante
remarcar que se han reportado algunos hallazgos prometedores, como el obteni-
do en el meta-análisis realizado por Dudeney et al. (2015) quienes concluyeron
que este sesgo se encuentran en mayor medida en adolescentes que en niños
(aunque existen ciertas excepciones). Waters, Mogg, Bradley, and Pine (2011)
demostraron que el sesgo de amenaza tiende a existir principalmente en jóvenes
con niveles más altos de síntomas de ansiedad.

3.3. Predictores clínicos de resultado para la terapia


Si bien en los últimos años se han realizado una considerable cantidad de investiga-

122
TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO"

ciones en niños y adultos para proporcionar criterios con la finalidad de lograr enfoques
terapéuticos más individualizados y precisos, las guías de tratamiento para los trastornos
de ansiedad no presentan la misma especificidad que otros trastornos, como por ejemplo
el bipolar.
Dado el inicio temprano de los trastornos de ansiedad, la investigación sobre factores
clínicos en los últimos años se concentró de igual manera en adultos como en niños. En
niños, los factores clínicos que predicen una peor respuesta o una remisión menos estable
a la psicoterapia encontrados hasta el momento son: ser del sexo femenino, tener ansie-
dad social y un mayor apego ansioso.
Jóvenes con trastorno de ansiedad que han tenido un diagnóstico primario de ansiedad
social y aquellos que tuvieron un trastorno del ánimo comórbido tiene mayor probabilidad
de no responder a la TCC manualizada. En los estudios realizados sobre tratamiento en ni-
ños y adolescentes con ansiedad social han mostrado peores respuestas y menores tasas
de remisióna la TCC que aquellos con trastorno de ansiedad generalizada. Tanto el estado
de ánimo comórbido como los trastornos de externalización predijeron significativamente
peores resultados en el postratamiento y el seguimiento, mientras que la psicopatología
parental auto reportada tuvo poco efecto sobre los resultados postratamiento, pero predijo
significativamente la respuesta en el seguimiento (Deckert & Erhardt, 2019).

3.4. Regulacion emocional en trastornos internalizadores


La regulación emocional (RE) es la capacidad de modificar la expresión, la experiencia
y la fisiología de una emoción para satisfacer las demandas situacionales. Tener dificulta-
des continuas en la RE puede producir un deterioro psicosocial importante, siendo parti-
cularmente cierto en la adolescencia temprana donde, tal como ya se ha mencionado, se
producen numeroso cambios físicos y sociales que son estresantes lo que lleva a que el
adolescente ponga a prueba sus habilidades en RE, la cual se irá haciendo más sofistica-
da a medida que crezca el adolescente. Estas limitaciones de desarrollo en RE pone a los
adolescentes en mayor riesgo de síntomas depresivos. Altos niveles de expresión emocio-
nal negativa han sido encontrados como un potente indicador de dificultades para regular.
la emoción y se lo ha relacionado con la sintomatología depresiva (Goncalves et al., 2019).
Las dificultades en RE pueden ser referidos a varios procesos como la falta de concien-
cia emocional, falta de claridad emocional, falta de aceptación a las respuestas emocio-
nales, dificultades para involucrarse en el comportamiento dirigido a objetivos, dificultades
para controlar los impulsos y acceso limitado a las estrategias de RE (Gratz & Roemer,
2004). Primero, un adolescente puede no darse cuenta de sus emociones y/o tener dificul-
tades para entenderlas. Por ejemplo, la falta de conciencia emocional ha sido relacionada
en forma transversal con síntomas depresivos en adolescentes (Hendryx, Haviland, &
Shaw, 1991; Neumann, van Lier, Gratz, & Koot, 2009). También se encontró que la inca-
pacidad para identificar las emociones predijo de forma prospectiva síntomas depresivos
seis meses más tarde en la infancia tardía (Rieffe & Rooij, 2012). Un estudio longitudinal
también ha relacionado la falta de claridad emocional con síntomas depresivos en la ado-
lescencia temprana (Stange, Alloy, Flynn, & Abramson, 2013).
En segundo lugar, un adolescente puede tener consciencia y claridad emocional, pero
no estar dispuesto a aceptar su respuesta emocional. La claridad emocional es una face-
ta importante de la conciencia emocional e implica la identificación y compresión de las
propias experiencias emocionales. Las personas con un nivel adecuado de claridad emo-
cional pueden reconocer sus emociones y distinguirlas de otras emociones. La claridad
emocional permite que un individuo responda de manera adaptativa al estrés emocional

123
Genise

mientras que la baja claridad emocional se asocia con problemas de internalización como
la ansiedad y la depresión. La claridad emocional se incrementa durante la adolescencia,
siendo mayor en los varones que en las mujeres adolescentes. Blóte and Westenberg
(2019) hallaron la posibilidad de que se genere un ciclo vicioso cuando un adolescente
tiene altos síntomas depresivos que conducen a niveles relativamente bajos de claridad
emocional, que a su vez conducirán a niveles aún más altos de síntomas depresivos, etc.
Aquí, la rumiación de emociones negativas parece jugar un papel en la creación de este
ciclo, llevando a la persona a querer evitar o suprimir las emociones iniciales más amena-
zadoras. En el contexto de la RE, la rumiación se define como un enfoque repetitivo en el
estado de ánimo (negativo), en sus causas, significados y consecuencias.
Una falta de voluntad para aceptar emociones negativas puede llevar a los adolescen-
tes a suprimir las emociones, lo que puede llevar a una amplificación de las emociones
negativas (Davis, Sheeber, Hops, & Tildesley, 2000). Neumann et al. (2009) encontraron
que la no aceptación de las respuestas emocionales se relacionó en forma transversal con
los síntomas depresivos en la adolescencia temprana media y tardía.
En tercer lugar, aunque las emociones negativas a veces pueden ser adaptativas, otras
veces pueden dejar a un adolescente incapaz de participar en conductas dirigidas a un
objetivo. Por ejemplo, ser incapaz de realizar las tareas cotidianas como las tareas o
estudiar para un examen importante, mientras experimenta tristeza por una ruptura sen-
timental. Investigaciones recientes han revelado que la incapacidad para participar en
conductas dirigidas a un objetivo durante un estado emocional negativo es un predictor
longitudinal de los síntomas depresivos en adolescentes y preadolescentes (Smith, Guller,
& Zapolski, 2013). De manera similar, un adolescente puede participar en un comporta-
miento imprudente e impulsivo en respuesta a una emoción negativa. Este tipo de res-
puesta también se ha relacionado de forma transversal con el desarrollo de sintomatología
depresiva en adolescentes (d'Acremont & Van der Linden, 2007).
Por último, un adolescente podrá carecer de acceso a las estrategias necesarias para
modular la emoción negativa. Por ejemplo, podrá saber que está triste, pero no saber
cómo regularlo de manera efectiva . Este acceso limitado a las estrategias de RE se ha
asociado en forma transversal con los síntomas depresivos (Neumann et al., 2009). En
resumen, aquellos adolescentes con una limitada habilidad para regular sus emociones
son especialmente vulnerables ante síntomas de internalización.
Se espera que el control de esfuerzo (especialmente control de atención) reduzca los
síntomas de internalización de depresión, ansiedad y asilamiento social. En contraste, los
niños que son rígidos, constreñidos e inhiben su comportamiento (por ejemplo, aquellos
que les incomodan los estímulos novedosos, incluido las personas) propensos a presentar
problemas de internalización, presentan dificultades en el control de esfuerzo (particular-
mente el control de atención) (Eisenberg, Hemández, & Spinrad, 2017). De hecho, los ha-
llazgos empíricos sobre las relaciones de control con esfuerzo y reactivo a los problemas
de internalización de los niños son algo mixtos. En su mayor parte, los investigadores han
encontrado la relación negativa prevista entre el control con esfuerzo y la internalización
de problemas, ansiedad y/o depresión. Los datos longitudinales también apoyan la rela-
ción negativa (Buckner, Mezzacappa, & Beardslee, 2009). Algunos investigadores, como
Murray and Kochanska (2002), han encontrado una relación positiva entre la autorregula-
ción y problemas de internalización. Informaron que niños con mucho control de esfuerzo
mostraron síntomas de internalización más altos que aquellos con control de esfuerzo
moderado, aunque muy pocos niños en el estudio tenían problemas de internalización
graves. Otros investigadores no han reportado relación. Sin embargo, es probable que

124
TRASTORNOS INTERNALIZADORES. EL SUFRIMIENTO SECRETO"

algunos aspectos del control con esfuerzo, como el control de atención, sean particular-
mente importantes para los niños con problemas de internalización. Especificamente, se
piensa que el control de atención reduce el sesgo hacia las emociones negativas, como la
tristeza y la ansiedad, y puede servir para mover la atención de pensamientos negativos
a neutros o positivos.

3.4.1. Re como predictor de síntomas depresivos


Las dificultades en la RE son un factor de riesgo potencial para el desarrollo
de la sintomatología depresiva que han sido objeto de una extensa investigación
empírica. Las dificultades en RE han sido relacionadas con síntomas depresivos
y otros síntomas de internalización en la adolescencia. Sin embargo, se han rea-
lizado una menor cantidad de investigaciones longitudinales sobre esta relación
en la transición de la adolescencia temprana a la media. Además, al examinar los
efectos de las dificultades en la RE en los síntomas depresivos, es importante
examinar la moderación de género ya que, a partir de la adolescencia temprana
y hasta la edad adulta, el doble de niñas que de niños son diagnosticadas con un
trastorno depresivo. También han mostrado niveles más altos de síntomas depre-
sivos durante la adolescencia temprana (Goncalves et al., 2019).
Además, estudios han sugerido que la RE puede diferir de acuerdo al género,
con mujeres y niñas que reportan una mayor reactividad emocional (Charbon-
neau, Mezulis, & Hyde, 2009), mayor expresividad de emociones y uso diferente
de algunas estrategias de RE que los hombres y niños. Por lo que resulta impor-
tante ser sensible al género al examinar los factores predictivos relacionados con
las emociones de los síntomas depresivos.

4. Factores transdiagnósticos a tener en cuenta para el desarrollo de


problemas internalizadores
Pensar desde una perspectiva transdiagnóstica nos permite entender y tratar múltiples
formas de psicopatología dentro de un marco teórico unificado. Dicha perspectiva busca
hacer foco en los mecanismos comunes que subyacen el desarrollo y mantenimiento de
los trastornos psicológicos, en oposición a los factores que son exclusivos de presenta-
ciones clínicas particulares. Esta mirada supone la existencia de ciertos factores de riesgo
comunes que trascienden las categorías diagnósticas, donde la expresión fenotípica de
cualquiera de los factores de riesgo dependerá de su interacción con otros factores de
riesgo y de protección dentro del individuo, su familia y entorno.
La alta comorbilidad de los trastornos psicológicos en la clínica infantojuvenil subraya la
importancia de desarrollar tratamientos desde esta perspectiva. La comorbilidad es común
dentro de los amplios dominios de los trastornos internalizadores (es decir, las formas de
distrés emocional como la ansiedad, el miedo y la depresión) y de los trastornos exter-
nalizadores (es decir, los problemas de comportamiento como el desafío, la agresión, la
hiperactividad y la delincuencia) como así también, entre ambos dominios. Desafortuna-
damente, los niños con trastornos externalizadores e internalizadores, a menudo tienen
cursos más severos de patología y tienen un mayor riesgo de resultados negativos como
el fracaso escolar y las dificultades de relación, pero también nos brinda la posibilidad de
pensar la existencia de estrategias comunes de intervención que podrían tratar o prevenir-
los (Racer & Dishion, 2012).
Las intervenciones transdiagnósticasse pueden categorizar en cuatro enfoques: 1) un
enfoque de principios universales aplicado (enfoque "Top-Down") que conduce a interven-

125
Genise

ciones basadas en una escuela de pensamiento (por ejemplo, psicodinámica, comporta-


mental cognitiva, etc.) y que luego se aplican a múltiples trastornos independientemente
de la presentación de los síntomas; 2) un enfoque de elementos modulares o comunes,
el cual combina de diferentes manera componentes, elementos o estrategias de uso co-
mún de tratamientos basados en la evidencia para el abordaje de diversos problemas
manteniendo la flexibilidad en la selección de componentes, secuenciación y dosificación
de elementos; 3) un enfoque de mecanismos compartidos, los cuales están informados
por modelos teóricos y procesos subyacentes implicados en el desarrollo y mantenimien-
to de ciertos trastornos; y 4) un enfoque guiado por principios; supuestos basados en la
evidencia que subyacen a tratamientos psicológicos efectivos para trastornos múltiples y
asociados con una mejora incluso cuando se usa solo (Murray, Metz, & Callaway, 2019).
Se considerarán las variables a nivel individual (por ejemplo, temperamento, habilida-
des sociales), a nivel familiar (por ejemplo, crianza de los hijos, estrés de los padres, psico-
patología de los padres) y a nivel ambiental (por ejemplo, vecindarios, escuelas, entornos
de compañeros) como potenciales factores de riesgo o de protección.
Dentro de los factores transdiagnósticos a tener en cuenta en los trastornos internaliza-
dores se debe prestar una especial atención a los siguientes:

• Eventos de la vida estresantes


La exposición a eventos estresantes de la vida es uno de los factores de riesgo
más significativos para el desarrollo de psicopatología internalizadora y externa-
lizadora (Andersen & Teicher, 2009). Una reciente investigación meta-analítica
indicó correlaciones de 33 y 35 entre los eventos estresantes de la vida y dicha
psicopatología (March-Llanes, Marques-Feixa, Mezquita, Fananas, & Moya-Hi-
gueras, 2017). Más especificamente, los eventos estresantes de la vida predi-
cen el inicio de trastornos de internalización, como el trastorno depresivo mayor
(Kendler, Karkowski, & Prescott, 1999), aumenta la probabilidad de una recaída
en individuos con trastorno de ansiedad generalizada (Francis, Moitra, Dyck, &
Keller, 2012) y es asociado significativamente con el consumo de sustancias y
alcohol (Lijffijt, Hu, & Swann, 2014).
En la investigación realizada por Eisenbarth et al. (2019) obtuvieron como
resultado que los eventos estresantes de la vida se asocian positivamente con
la psicopatología internalizadora y externalizadora respaldando a la hipótesis de
que estos son un factor de riesgo transdiagnóstico de psicopatología.

• VULNERABILIDADES Y TEMPERAMENTO: el poder del afecto negativo...


Una vía para comprender la co-ocurrencia de los trastornos de internaliza-
ción y externalización puede ser a través de disposiciones subyacentes comunes,
como el temperamento o factores de personalidad (Clark, 2005; Muris & 011endick,
2005); Si bien distintas disposiciones pueden interactuar para influir en el desa-
rrollo de psicopatología específica, se ha propuesto que el afecto negativo puede
desempeñar un papel causal en el desarrollo de trastornos tanto internalización
como de externalización. El afecto negativo (a veces denominado emocionalidad
negativa) se define como la propensión estable y generalizada a experimentar
emociones aversivas, como el nerviosismo, la ira, la culpa, el rechazo y la tristeza.
Investigaciones han demostrado que el afecto negativo esta positivamente rela-
cionado con ambos sectores de la dimensión en la niñez y ha sido conceptualiza-
do como un factor predictivo para ambos tipos de trastornos (Mikolajewski, Allan,

126
TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO"

Hart, Lonigan, & Taylor, 2013). Distintas investigaciones muestran con claridad
que ambos tipos de trastornos presentan covarías y muchos han sugerido que el
efecto negativo puede explicar parcialmente la covarianza entre ambos. El estu-
dio llevado a cabo por Mikolajewski et al. (2013) amplió los hallazgos previos de
asociaciones sugiriendo que el efecto negativo comparte las influencias genéticas
y ambientales para ambos trastornos en la infancia. Estas influencias comunes
pueden explicar parcialmente su co-ocurrencia.
Las investigaciones actuales sobre temperamento asumen que la vulnerabi-
lidad a la psicopatología se caracteriza por una combinación de altos niveles de
emocionalidad/neuroticismo y bajos niveles de control de esfuerzo. Para ser más
específico, los altos niveles de emocionalidad/neuroticismo hacen que los niños
sean propensos a desarrollar trastornos psicológicos, pero puede darse el caso
de que el impacto negativo de este factor de temperamento reactivo pueda ser
amortiguado por un control de esfuerzo. Es decir que, un evento estresante de la
vida provocará emociones negativas en los niños y particularmente en aquellos
que se caractericen por altos niveles de emotividad. Sin embargo, solo los niños
y adolescentes con bajos niveles de control de esfuerzo experimentaran dificulta-
des para lidiar adecuadamente con estos sentimientos negativos y, por lo tanto,
reaccionaran con comportamientos de evitación, agresión y depresión. En con-
traste, niños con alto nivel de control de esfuerzo serán capaces de regular estas
emociones negativas al emplear estrategias de afrontamiento más estratégicas,
flexibles y efectivas (Lengua & Long, 2002).
Lo emocionante de este punto de vista es que nos permite predecir con mayor
precisión qué niño correrá mayores riesgos de desarrollar un trastorno psicológi-
co. Sin embargo, solo un puñado de estudios han examinado realmente el papel
de la emocionalidad y control de esfuerzo en la etiología de la psicopatología
infantil. Eisenberg et al. (2001) realizaron un estudio en donde se obtuvo como re-
sultados que los niños con problemas de internalización como de externalización
obtuvieron puntajes relativamente altos en el factor de temperamento reactivo de
la emocionalidad, particularmente en los rasgos de orden inferior que son rele-
vantes para sus quejas específicas (miedo y tristeza respectivamente) para la ira
o frustración. Además, estos niños evidenciaron niveles más bajos de control de
esfuerzo en compartición con los niños sin problemas psicológicos, aunque en el
caso de los síntomas de externalización el rol de control de esfuerzo parece ser
más prominente. En resumen, cuando la balanza indique la existencia de altos
niveles de emocionalidad y bajos niveles de control de esfuerzo, será posible que
nos encontremos ante posibles problemas de internalización y externalización.
Otro punto importante para tener en cuenta es la relación entre el tempera-
mento y las distorsiones cognitivas. De acuerdo con el modelo cognitivo de Beck,
la psicopatología es mantenida por distorsiones que ocurren durante varias eta-
pas del procesamiento de la información, y hay cada vez más evidencia que esto
también es cierto para los trastornos psicológicos en niños. Por ejemplo, jóvenes
ansiosos y deprimidos muestran una mayor tendencia a interpretar estímulos y
situaciones ambiguas de una manera más negativa. Curiosamente, los niños con
ansiedad interpretan predominantemente el mundo externo como amenazante,
mientras que los niños deprimidos suelen realizar evaluaciones negativas sobre
sí mismos (Muris & 011endick, 2005). Aunque la evidencia empírica es actual-
mente escasa, parece plausible que las distornciones cognitivas desempeñen

127
Genise

un papel importante en la persistencia de problemas de internalización como la


ansiedad y la depresión (Muris, Jacques, & Mayer, 2004). Varios estudios han de-
mostrado que los altos niveles de emocionalidad/neuroticismo se asocian con una
mayor frecuencia a distorsiones cognitivas en los jóvenes. Pero, paradójicamente
pocos estudios han examinado la influencia del esfuerzo de control sobre las dis-
torsiones cognitivas, a pesar de que la mayoría de estas se refieren a procesos
conscientes y controlados, que posiblemente sean susceptibles al impacto regu-
lador de este factor del temperamento. Lonigan, Vasey, Phillips, y Hazen (2004)
investigaron los efectos de los factores temperamentales de la emocionalidad/
neuroticismo y el control eficaz sobre el sesgo de atención de los niños con res-
pecto a los estímulos relacionados con a la amenaza. Los resultados demostraron
que los niños con alto nivel de emocionalidad/neuroticismo generalmente mostra-
ron un mayor sesgo de atención hacia las palabras relacionadas con la amenaza
que los niños con bajo nivel de emocionalidad/neuroticismo. Lo más interesante,
sin embargo, fue una interacción significativa que involucra neuroticismo y control
de esfuerzo. Es decir, que niños con alto nivel de neuroticismo y bajo control de
esfuerzo demostraron un sesgo significativo hacia las amenazas, mientras que
niños con alta emocionalidad y control de esfuerzo alto no mostraron un sesgo
significativo hacia la amenaza. Muris, Meesters, y Rompelberg (2007) investiga-
ron la relación entre el control de la atención y las distorsiones cognitivas en niños
no clínicos entre los 9 y los 13 años. Los resultados mostraron que el control de
la atención estaba relacionado negativamente con las distorsiones de la percep-
ción de amenaza, lo que significa que los niños con niveles bajos de este factor
de temperamento regulativo eran más propensos a mostrar este sesgo cognitivo.
En otras palabras, este estudio encontró cierto apoyo a la idea de que el control
de esfuerzo está involucrado en las distorsiones cognitivas relacionadas con la
psicopatolog la.
Por su parte, Dodge et al. (2003) encontraron que las distorsiones cognitivas
predicen el comportamiento agresivo en niños con problemas de externalización
que son rechazados por sus compañeros.

• Mecanismos atencionales
Numerosos estudios han dado cuenta de la vinculación entre atención y psi-
copatología. La habilidad atencional parece ser útil para moderar los rasgos an-
siosos y se encuentra estrechamente relacionada con la regulación emocional en
los infantes y aminora el efecto de la emocionalidad negativa en las conductas
problemáticas en los niños. En un gran estudio longitudinal, Dishion y sus cole-
gas (2004) encontraron que los puntajes compuestos en una medida de atención
ejecutiva (según la calificación de padres, docentes y adolescentes) moderaron
los efectos de comportamiento problemáticos de compañeros en el desarrollo de
comportamiento antisocial en la adolescencia. Sorprendentemente, se encontró
un mecanismo modelador similar para el desarrollo de la depresión en esta mues-
tra de adolescentes. Si bien el estrés psicosocial es asociado comúnmente a un
mayor riesgo de depresión, esta relación se vio moderada por la atención ejecuti-
va. Jóvenes con un buen nivel en la atención ejecutiva parecieron verse protegi-
dos por los efectos depresógeno de las experiencias estresantes de la vida. Estos
hallazgos brindan un apoyo fascinante para la atención ejecutiva como factor de
protección transdiagnóstico

128
TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO"

Rueda, Rothbart, McCandliss, Saccomanno, y Posner (2005) demostraron


que el entrenamiento atencional en niños y adolescentes favorece su mejoría
cognitiva pudiendo tener un impacto positivo en los procesos cognitivos de or-
den superior.
Muris et al. (2007) centraron su estudio en el control de la atención, el cuál
es un aspecto importante en el control de esfuerzo (recordemos que el mismo
permite que la persona logre auto regularse inhibiendo una respuesta dominante
para realiza una respuesta subdominante. Es decir que se encuentra relacionado
con la capacidad de organizar los estímulos entrantes para mantener un estado
mental tranquilo, retrasa la gratificación, tolera el cambio y crea una respuesta
cognitiva y conductual a estímulos seleccionados exclusivamente). Se asume
que, las habilidades de control de la atención aumentan progresivamente hasta el
comienzo de la adolescencia, y que la mejora gradual de esta capacidad cada vez
permite a los niños regular las emociones y el comportamiento.
Como resultado obtuvieron que el control de la atención se vinculó negativa-
mente con los síntomas de ansiedad, depresión, agresión y TDAH, mientras que
el neuroticismo se relacionó positivamente con tales síntomas, confirmando las
ideas formuladas previamente sobre el vínculo entre el control de la atención y
estos tipos de psicopatología infantil. Es decir, cuando los niños se vuelven ansio-
sos y excitados ante la amenaza, los altos niveles de control de esfuerzo pueden
funcionar como amortiguador mediante el empleo de procesos de autorregula-
ción en forma de regulación de la atención y otras conductas de afrontamiento.
Además, cuando el control de esfuerzo es bajo, los niños son menos capaces
de autorregularse y es propenso a desarrollar altos niveles de ansiedad. Es bien
conocido que una autorregulación defectuosa está involucrada en el desarrollo de
problemas emocionales y de comportamientos comórbida, que se observan con
frecuencia en niños con TDAH. En la depresión se vinculó negativamente con el
control de la atención cuando se controló el neuroticismo. Las agresiones tam-
bién fueron menos convincentes en la relación con el control de la atención. Una
explicación para el hallazgo negativo podrá ser la preponderancia de las niñas en
la muestra que tomaron ya que, contrariamente existe evidencia clara de que los
síntomas agresivos están relacionados de manera consistente con el control de
esfuerzo en general.
Lo que resulta interesante destacar es que los resultados proporcionaron evi-
dencia de la asociación positiva entre neuroticismo y las distorsiones cognitivas
relacionadas con la psicopatología en niños. De dicha investigación se desprende
un modelo en el cual se asume que la emocionalidad/ neuroticismo y el control
de esfuerzo desempeñan un papel para el desarrollo de la psicopatología (Ver
ilustración 1).
Más allá de lo enunciado, resulta interesante rescatar lo mencionado por Shi-
ner and Caspi (2003), quienes remarcan que el rol del temperamento en la psi-
copatología infantil no debe considerarse simplemente en términos de vulnerabi-
lidad y resiliencia.

129
Genise

Trastorno
de conducta
disruptiva

Ilustración 1: Modelo en el que la emocionalidadlneuroticismo y el control de esfuerzo


tienen efectos aditivos en el desarrollo de la psicopatología infantil (las flechas negras indi-
can una mayor vulnerabilidad, las flechas azules indican una influencia protectora) (Muris
& 011endick, 2005).

El temperamento también puede desempeñar un papel "psicoplástico", lo que


significa que las características de la personalidad afectan la presentación de la
psicopatología. Es decir, que la personalidad puede influir en la forma y el pronós-
tico de un trastorno, incluso si el rasgo de la personalidad no es un componente
o una causa del trastorno.

• Irritabilidad
La irritabilidad infantil, entendida como la propensión a la ira en relación con
sus compañeros, se ha identificado como un factor importante de correlación y
riesgo para el desarrollo de trastornos internalizadores (Brotman, Kircanski, Strin-
garis, Pine, & Leibenluft, 2017). Estudios en gemelos han indicado la existencia
de contribuciones genéticas consistente con la heredabilidad de un compuesto
latente de irritabilidad informada por el padre y el hijo), y ambientales comunes a
la depresión y los trastornos de ansiedad, lo que podría explicar la comorbilidad
observada a lo largo del ciclo de vida. Además, la irritabilidad es a menudo un sín-
toma clínico que se observa en la depresión mayor y en la ansiedad generalizada
particularmente en niños (Association, 2013). La irritabilidad se asocia, a lo largo
del desarrollo, con una respuesta emocional y conductual elevada a una amenaza
o una recompensa frustrada.

130
TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO"

El instituto nacional de criterios de dominio de investigación en salud mental


(Insel et al., 2010) propuso como factor de riesgo transdiagnóstico en el domi-
nio de valencia negativa. Dada sus características transversales como respuesta
afectiva normativa a la frustración y precursor de una amplia gama de síndromes
infantiles, la irritabilidad puede proporcionar un marcador común de, o vía para,
varios dominios de la psicopatología. Aunque la asociación de irritabilidad con
síndromes de externalización está bien documentada (Wakschlag et al., 2015) en
general, se tiene menos conocimiento acerca de los mecanismos por los cuales
la irritabilidad temprana se asocia con trastornos del estado de ánimo y ansiedad,
aunque presente una correlación moderada (Rappaport et al., 2018).

• Pensamiento negativo repetitivo


El alto grado de comorbilidad entre ciertos trastornos mentales, particularmen-
te la depresión y el trastorno de ansiedad llevaron a los investigadores a buscar
sus mecanismos responsables. Se han propuesto numerosos factores transdiag-
nósticos para esta diada comórbida (ejemplo, elementos de afecto, atención, me-
moria, razonamiento, pensamiento y comportamiento)(García-Escalera, Chorot,
Valiente, Reales, & Sandín, 2016). Recientemente, el pensamiento negativo re-
petitivo (PNR) ha sido sugerido como un factor transdiagnóstico muy importante,
siendo la rumiación el tipo de PNR más frecuente (McLaughlin & Nolen-Hoekse-
ma, 2011).
El PNR es una característica común de los trastornos emocionales, con rumia-
ción y preocupación excesiva, siendo característicos de la depresión y trastornos
de ansiedad, respectivamente. La rumiación puede ser definida como un pensa-
miento disfuncional, redundante, repetitivo y estereotipado. Particularmente, en la
depresión se lo puede entender como una "tendencia a" centrar la atención de uno
en los síntomas de depresión y en las implicaciones de estos síntomas. En con-
traste, la preocupación se ha definido como una cadena de pensamientos e imá-
genes cargada negativamente y generando dificultades en la persona para con-
trolarlo e involucra la anticipación enfocada en el futuro de resultados negativos.
A pesar de estas diferencias en el contenido, existen más similitudes que des-
acuerdos a través de distintas formas de PNR y se lo ha argumentado como un
constructo de orden superior transdiagnóstico (McEvoy et al., 2019).

5. Tratamientos para problemas internalizadores


Como es sabido, la ansiedad y la depresión son los trastornos psicológicos más pre-
valentes en niños y adolescentes. Tener ansiedad o depresión en la niñez o adolescencia
predice un mayor deterioro y un peor funcionamiento en la edad adulta, por lo que es de
suma importancia subrayar la intervención temprana para los trastornos de internaliza-
ción. La ansiedad, el estrés traumático y la depresión tienen sintomatología y mecanismos
comunes, como la rumiación, la preocupación y conductas evitativas. En consecuencia,
los respectivos tratamientos basados en la evidencia comparten muchas habilidades cog-
nitivas y conductuales. En comparación con otras modalidades, la terapia cognitiva con-
ductual (TCC) es el enfoque de tratamiento con el mayor apoyo establecido para mejorar
los síntomas de ansiedad, trauma y depresión en jóvenes. El efecto de los tratamientos
ha mostrado efectos moderados a grandes (Rith-Najarian et al., 2019). Estudios longitudi-
nales han proporcionado evidencia de que los síntomas de internalización de los jóvenes
persisten en la edad adulta cuando no se han tratado. Estudios individuales han demos-

131
Genise

trado los efectos duraderos de la TCC a largo plazo en jóvenes con trastornos de interna-
lización, especialmente la ansiedad (Kendall & Peterman, 2015).
En los últimos tiempos, existe un enfoque cada vez mayor en la intervención temprana
y la prevención de problemas de salud mental a través de la educación y políticas de la
salud. El desarrollo de programas educativos supone una comprensión de las percepcio-
nes actuales de los jóvenes sobre las dificultades de salud mental. La psicoeducación no
solo es un componente clave en los tratamientos psicológicos efectivos, sino que también
jugará un papel importante en la prevención para niños y adolescentes (Georgakakou
Koutsonikou, Taylor, & Williams, 2019).
Por su parte, desde hace algunos años se desarrollan tratamientos de intervención uni-
ficados y transdiagnósticos como por ejemplo el desarrollado por Barlow, Allen, y Choate
(2004) el cual busca: 1) alterar las reevaluaciones cognitivas (tanto internas como exter-
nas); 2) Reducir la evitación emocional; y 3) modificar las tendencias de acción.

5.1. Tratamiento para la depresion


Los tratamientos que han evidenciado mayor efectividad para tratar jóvenes deprimidos
son la TCC y la psicoterapia interpersonal. La TCC para la depresión apunta a los estilos
cognitivos y las conductas de afrontamiento inadaptadas, mientras que la Psicoterapia
interpersonal se enfoca en la disminución del estrés interpersonal y mejorar las respues-
tas conductuales específicas de los problemas de relación. Es importante remarcar que
ambos enfoques comparten los elementos activos de resolución de problema, desarrollo
de habilidades sociales y capacitación en asertividad (Weersing, Jeffreys, Do, Schwartz,
& Bolano, 2018).
La mayoría de los tratamientos farmacológicos tienen un perfil de riesgo-beneficio des-
favorable, su uso a menudo no es efectivo, pero si controvertido debido al posible aumento
del riesgo suicida. Por lo tanto, las intervenciones psicológicas basadas en la evidencia
son a menudo la primera opción de tratamiento. Por ejemplo, las pautas de NICE reco-
miendan la TCC como intervención psicológica basada en la evidencia para la depresión
leve, moderada y grave (Oud et al., 2019).
Si bien actualmente ninguno de los tratamientos basados en la evidencia cumple con
los criterios de una intervención bien establecida o probablemente eficaz para tratar la
depresión en niños pre púberes (es decir, menor de 13 años), la que mejor puntaje ha
obtenido es la TCC (Dorsey et al., 2019).
Weersing et al. (2018) remarca que se debe tener en cuenta que los datos sugieren
que la depresión infantil puede ser categóricamente separada de la depresión de los ado-
lescentes y del trastorno de humor recurrente en adultos, y que el ambiente de los niños
puede tener un mayor impacto en la depresión que para los adolescentes, por lo que sería
necesario desarrollar intervenciones específicas para esta etapa del ciclo vital que iden-
tifiquen mecanismos efectivos de las intervenciones psicológicas existentes para mejorar
la efectividad.

5.2. Tratamiento para la ansiedad


En una reseña bibliográfica que abarca 50 años, Higa-McMillan, Francis, Rith-Najarian,
and Chorpita (2016) identifico a la TCC, incluido los enfoques basados en la exposición,
como tratamiento efectivo para jóvenes con trastornos de ansiedad. Específicamente, la
TCC, la exposición, la TCC con los padres y la TCC con medicamentos han demostrado
reducir los síntomas y mejorar el deterioro funcional. Estos enfoques han demostrado te-
ner una fuerte y diversa base de evidencia.

132
TRASTORNOS INTERNALIZADORES: "EL SUFRIMIENTO SECRETO"

Las técnicas de exposición abordan la evitación de estímulos temidos por parte del
paciente al proporcionar experiencias que provocan ansiedad en un ambiente seguro (en
sesión o en un entorno natural) y en tiempo real (es decir, en vivo). Dependiendo de la
ansiedad del paciente, se puede desarrollar una jerarquía de miedo (por ejemplo, una
escalera de miedo) para trabajar hasta los estímulos más altos que provocan ansiedad.
Es decir, que la exposición es un componente clave en la TCC para la ansiedad y los
resultados del tratamiento variarán en función del tiempo y las tareas asociadas con ésta
(Dorsey et al., 2019).
Además, el trabajo con la familia puede mejorar la efectividad. Tanto TCC con padres,
psicoeducación familiar y TCC que incluya al niño y a los padres reducen los síntomas
de ansiedad. En particular, cuando hay una alta participación de los padres y el apoyo de
estos en el uso de las mismas estrategias de manejo de contingencias utilizadas por el
terapeuta (Manassis et al., 2014).

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139
Capítulo 8

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES


PARA NIÑOS CON PROBLEMAS
EMOCIONALES-CONDUCTUALES

David Aparicio y Alejandra Alonso

Los déficits en las habilidades sociales juegan un rol importante en el desarrollo y man-
tenimiento de los problemas emocionales-conductuales. Durante los últimos 30 años los
psicólogos se han preocupado por desarrollar programas de entrenamiento basados en la
evidencia que mejoren la competencia de interacción social y que sean adaptables a las
necesidades específicas de cada paciente.
En este capítulo exploramos las definiciones teóricas de las habilidades sociales, sus
componentes, instrumentos de evaluación, características, programas de entrenamiento
y recomendaciones clínicas que incluyen ejemplos concretos para guiar al terapeuta en
su aplicación.

DEFINICIÓN DE HABILIDADES SOCIALES

Conceptualizar los constructos psicológicos es una tarea difícil y las habilidades socia-
les no son la excepción, existen muchas definiciones y poco consenso. La razón por la
cual sucede esto es porque se trata de un constructo que depende de otros constructos
psicológicos y características humanas: lenguaje, actitud, inteligencia, percepción, per-
sonalidad, valorización e interacción conducta-ambiente (un mismo comportamiento en
dos situaciones diferentes puede ser igualmente habilidoso o puede ser habilidoso en una
situación y en otra no). Sumado a esto, son muchas las disciplinas que se han interesa-
do en las habilidades sociales (educación, psicología, psiquiatría, trabajo social, etc.), y
cada una las observa desde su perspectiva única, lo que resulta en una multiplicidad de
definiciones (Merrell y Gimpel, 1998; Pain, 2008). Es importante considerar también que
existe una amplia variedad de entornos y situaciones donde se da la vida social, lo que
hace difícil establecer un criterio único para definir a las habilidades sociales (Pain, 2008).
Para algunos autores es necesario hacer una distinción entre competencia social y
habilidades sociales. La competencia social suele definirse como la capacidad de ser muy
efectivo en las interacciones interpersonales (Rose-Krasnor, 2006). Además es una pro-
piedad que emerge del uso de la conducta adecuada en la situación apropiada (Dirks,
Treat y Weersing, 2007), por ejemplo, aunque sonreir es una conducta prosocial, sería
inapropiado hacerlo cuando me están hablando de algo triste. Por otro lado, las habilida-

141
Aparicio Alonso

des sociales serían todas esas conductas que nos permiten ser socialmente competentes
(Gresham y Elliott, 1984). La palabra "habilidad" indica que no se trata de un rasgo de
personalidad, sino más bien de un conjunto de conductas que pueden ser aprendidas (Mi-
chelson, Sugai, Woody Kazdin, 1983). Guerrero (2015) específica que cuando hablamos
de habilidades sociales nos estamos refiriendo a un grupo de conductas que necesita el
niño para mantener una relación positiva con pares y adultos, caracterizada por la eficacia
y la satisfacción de ambas partes.
El aprendizaje de habilidades sociales ayuda a afrontar las demandas del entorno,
conseguir determinados fines, obtener una sensación de bienestar en sus relaciones inter-
personales, entablar relaciones satisfactorias y ser capaz de comunicarse de forma eficaz
(Guerrero, 2015; Roca Villanueva, 2005; Zavala Berbena, Valadez Sierra y Vargas Vivero,
2008). Además, es considerado un factor protector de la salud mental, que se vincula con
los roles que adoptamos, el desempeño académico, la regulación conductual y la autoes-
tima (Lacunza, Solano y Contini, 2012; Santamaría Villar y Valdés Muñoz, 2017).
En su manual Merrell y Gimpel (1998) compararon 16 definiciones de habilidades so-
ciales y concluyeron que, a pesar de la gran variedad de conceptualizaciones únicas del
constructo, existen puntos que todas tienen en común. Para estos autores las habilidades
sociales son aprendidas, incluyen la utilización de conductas específicas, suponen la ca-
pacidad de iniciativa y de respuesta, son moderadas por el refuerzo social, interactivas,
utilizadas en situaciones concretas y pueden ser intervenidas.
Gil, Jarana Expósito y León Rubio (1995) explican que son conductas socialmente
aceptadas (respetando normas sociales y legales) que nos permiten recibir refuerzos (de
los otros y de nosotros mismos), no impiden que el otro consiga también sus metas y
requieren una gran variedad de respuestas conductuales versátiles, ya que deberán ade-
cuarse a las capacidades y objetivos del sujeto y a las características ambientales. Esta
última definición resalta el rol que tiene el contexto sociocultural en que se desempeñan
las interacciones sociales. Para Caballo (2005), dentro del factor cultural, la conducta ha-
bilidosa va a depender también del sexo, la clase social, el nivel educativo y la edad.
En suma, las características personales, la interacción con el ambiente, la situación y
el contexto cultural en el que se desenvuelve el individuo, son los que van a definir qué
componentes serán considerados habilidosos en cada interacción. Debido a esto no se
puede hablar de habilidades sociales universalmente válidas.

¿CÓMO SE ADQUIEREN LAS HABILIDADES SOCIALES?

El desarrollo de habilidades sociales comienza desde que nacemos, ya que desde ese
momento empezamos a interactuar con otros. Sin embargo, en la infancia y con el surgi-
miento del lenguaje y una mayor independencia motora, el niño explora mejor su ambiente
y puede relacionarse más ampliamente con otros. En estas etapas se deberían desarrollar
habilidades sociales básicas. Al entrar a la escuela y estar en contacto con niños de la
misma edad (y otros adultos que proveen modelos diferentes), las habilidades sociales se
van perfeccionando cada vez más, a la vez que aprendemos otras nuevas. Los padres,
hermanos, maestros y pares serán cruciales para este proceso.
La experiencia escolar de un niño será mucho mejor si ha aprendido habilidades so-
ciales apropiadas, que sirvan de apoyo para afrontar situaciones sociales en la escuela y
continuar beneficiándose de esas habilidades y experiencias. En consecuencia, probable-
mente tendrá relaciones interpersonales de calidad que provean recursos tanto sociales
como emocionales (Perry, Calkins, Dollar y Keaney Shanahan, 2018). Posiblemente con-

142
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES

tarán con redes sociales más eficientes que provean recursos, sean un factor protector en
el cuidado de la salud física y mental y un apoyo para enfrentar situaciones problemáticas.
Todo eso se traduce en un mayor bienestar general.
No obstante es posible que una persona presente deficiencias en estas habilidades,
debido a los síntomas y características propias de algunos trastornos que limitan la capa-
cidad de aprendizaje y generalización de las habilidades sociales; otras veces se dan por
falta de modelos apropiados o por no haber adquirido las habilidades pertinentes. Afortu-
nadamente se pueden aprender, existen programas de evidencia comprobada, factibles
de ser utilizados en terapia para trabajar las deficiencias en habilidades sociales.
Para aprender habilidades sociales hay que estar expuestos a situaciones que nos
permitan practicarlas y perfeccionarlas, para luego añadirlas al repertorio de respuestas
adaptativas; las indicaciones verbales no son tan relevantes en este caso (Fernández-Be-
rrocal y Ruiz Aranda, 2018). Las conductas que hacen que una persona sea habilidosa
socialmente pueden aprenderse por las mismas vías que se aprenden otras conductas:
por experiencia, por modelado, por instrucción directa, a través de la retroalimentación,
por refuerzo positivo, por refuerzo social, identificación de habilidades y práctica (Monjas
y González, 1998).
Una interacción social es considerada exitosa cuando intervienen factores individuales,
de respuesta del otro y contextuales. Las habilidades que ponen en juego dicho éxito son
verbales y no verbales e influyen en la percepción y la respuesta del otro. Asimismo es
importante mantener un equilibrio en la calidad y cantidad de las respuestas no verbales
(expresiones faciales, contacto ocular, postura, etc.) y verbales (claridad, tono de voz, con-
tenido del mensaje, etc.). Sumado a esto, se deben manejar habilidades complejas como
la de saber identificar cuándo es apropiado comenzar una conversación y la selección
de temas a hablar. Los jóvenes deben lidiar con muchas tareas sociales (decir que no,
pedir ayuda, requerir información, asistir a alguien, etc.), cada una de las cuales requiere
una serie de respuestas conductuales para lograr el éxito. A su vez, deben estar atentos
a percibir las respuestas del otro y adaptar la suya según sea necesario (Spence, 2003).

COMPONENTES DE LAS HABILIDADES SOCIALES

Aparte de la definición, otro elemento que nos ayuda a comprender mejor las habili-
dades sociales son los ejemplos concretos de ellas, ya que nos proveen una visión más
tangible (Merrell y Gimpel, 1998).
Existen muchas maneras de categorizar los componentes de las habilidades sociales:
puede tenerse en cuenta su nivel de complejidad o la importancia que se le de a factores
emocionales, conductuales o cognitivos. Independientemente de cuál sea la clasificación,
los componentes se interrelacionan y potencian entre sí. (Caballo, 2005) nombra otra for-
ma de categorizar: componentes molares y moleculares. Los componentes molares se-
rían las habilidades generales, las cuales dependen de los moleculares o las respuestas
conductuales más específicas. Según el autor, éstas categorías han creado confusión en
las investigaciones, ya que algunos utilizan las conductas molares, otros las moleculares
y otros ambas para realizar estudios. Sin embargo, con el fin de darle una forma más con-
creta a las habilidades sociales, utilizaremos esa clasificación.

A continuación presentamos habilidades sociales mencionadas por varios autores


(Aksoy y Baran, 2010; Caballo, 2005; Goldstein, 1980; Lazarus, 1973; Pain, 2008; Porti-
llo, 2001).

143
Aparicio Alonso

Categoría Componente

Molares asertividad, afrontamiento, defensa de derechos, empatía,


persuasión, trabajo en equipo, expresión de valores, creen-
cias y opiniones, resolución de conflictos, respeto, responsa-
bilidad, expresión de sentimientos, toma de decisiones, co-
municación social, peticiones, negación de peticiones, hablar
en público, elección de temas de conversación.

Moleculares sonrisa, expresiones faciales, contacto ocular, postura cor-


poral, forma de hablar (tono, claridad, fluidez, duración, con-
tenido, etc.), saludar, gestos, distancia, contacto físico, es-
cucha activa, iniciar, mantener y terminar una conversación,
refuerzos verbales, humor, conciencia y control emocional,
autoconciencia, conciencia de los otros, autocontrol, recolec-
ción y procesamiento de información, presentarse, presentar
a otros, disculparse, agradecer, ayudar, servir, compartir, diri-
gir, dar y recibir retroalimentación, apoyar, expresar y recibir
quejas, evitar peleas, dar y seguir instrucciones.

DÉFICITS DE HABILIDADES SOCIALES

Entre las razones por las cuales una persona presenta deficiencias en habilidades
sociales podemos encontrar un aprendizaje insuficiente o inadecuado en el proceso de
socialización. En consecuencia, la persona no adquiere las respuestas habilidosas y se
hace más vulnerable a desarrollar problemas como la fobia social. Adicionalmente, hay
ciertos factores que pueden mantener la fobia social: un proceso de socialización inade-
cuado, carencia de modelos apropiado, ausencia de oportunidades para practicar y falta
de refuerzo ante conductas prosociales (Pedro y Ortiz González, 2015). Otros factores que
se vinculan a la deficiencia en habilidades sociales son los trastornos conductuales y emo-
cionales (Spence, 2003). Las características de ciertos trastornos facilitan la vulnerabilidad
a tener deficiencias en las habilidades sociales, como los trastornos del espectro autista, el
trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el trastorno oposicionista desafiante, los
trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad.
Las deficiencias en las habilidades sociales pueden ser de varios tipos: el niño no
posee las habilidades, sí las posee pero no sabe cómo o cuándo utilizarlas o puede su-
ceder que cuando desempeña las habilidades no lo hace a un nivel aceptable (Gresham,
Sugai y Horner, 2001). Gresham (1997) también sostiene que el déficit puede estar en la
adquisición o en el desempeño, dependiendo de si no poseen la habilidad social en su
repertorio conductual o si la poseen pero no la demuestran en las situaciones sociales
que la requieren. Los problemas en el desempeño pueden deberse a factores cognitivos
(por ejemplo, distorsiones cognitivas o déficits en el procesamiento de la información),
afectivos o conductuales (por ejemplo, recibir refuerzo para conductas inapropiadas). Todo
esto no debe descartar el déficit en la adquisición de habilidades, ya que los factores antes
mencionados pueden ayudar a mantenerlo.

144
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA NINOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES

1 Al presentar problemas en las interacciones sociales el niño tiene que lidiar con el
rechazo de sus compañeros, la soledad, el aislamiento, el retiro social y dificultades para
iniciar relaciones sociales satisfactorias y mantenerlas (Asher y Markelly Hymel, 1981).
Uno de los mayores peligros es que quede atrapado en ciclos de interacción no apropia-
dos que frenen el desarrollo de su competencia social, debido a la falta de oportunidades
para aprender, practicar y mejorar (Mathur, Kavale, Quinn, Forness y Rutherford, 1998).
Las mayores barreras que afrontará un niño con disfunción social serán la dificultad
en establecer y mantener relaciones interpersonales buenas (lo que lo puede llevar a
amistades vinculadas a conductas antisociales) y la carencia de habilidades para llevarse
bien con el grupo de pares, enfrentando rechazo y/o victimización constantes, aislamiento,
desarrollo de conductas agresivas, baja autoestima, incapacidad de expresar opiniones o
deseos de forma apropiada y malestar emocional (Monjas y González, 1998). Esta insufi-
ciencia de habilidades sociales puede llegar hasta la vida adulta, donde también afectará
la consecución de metas sociales, académicas y laborales.

Déficits de habilidades sociales en población clínica


Los déficits en habilidades sociales suelen asociarse exclusivamente con el trastorno
del espectro autista (TEA) porque es la única condición que incluye un criterio diagnóstico
que evalúa la interacción y comunicación social (American Psychiatric Association, 2013).
Sin embargo, diversos estudios han demostrado que los niños con trastornos emociona-
les y conductuales frecuentemente presentan problemas de habilidades sociales (Merrell,
Merz y Johnsony Ring, 1992), relaciones negativas con sus pares (Asher et al., 1981) y
mayores dificultades de conducta antisocial, comparados con los niños que no poseen
estos diagnósticos (Merrell, Sanders y Popinga, 1993).
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una de las condiciones
más diagnosticadas en la población infanto-juvenil que, según algunas estimaciones, afec-
ta entre el 3% y el 7% de los niños en edad escolar (Polanczyk, De Lima, Horta, Biederman
y Rohde, 2007). Los estudios de Klimkeit et al. (2006) demuestran que los niños diagnosti-
cados con TDAH tienen mayores déficits en las habilidades sociales y de comunicación, en
comparación con los niños sin el diagnóstico. Suelen presentar menos conductas desea-
das, son menos propensos a compartir con sus pares, se muestran menos cooperativos,
tienen mayores problemas para esperar su turno, demuestran conducta hostil y utilizan
órdenes autoritarias con sus pares (Barkley, 2005). En consecuencia, tienen mayores difi-
cultades para establecer relaciones con sus pares, menos amigos y experimentan mayor
rechazo social (Soucisse, Maisonneuve y Normand, 2015). Las dificultades sociales de los
niños con TDAH se agravan al considerar que cerca del 60% tiene también un trastorno
comórbido (siendo el más frecuente el trastorno oposicionista desafiante) lo que los hace
más resistentes al tratamiento (Hirsch, 2016).
Así también los niños y adolescentes con problemas de conducta oposicionista mues-
tran déficits en las habilidades sociales, lo que desemboca en un mayor rechazo de sus
pares (Craig y Pepler, 1998). Esto se debe en parte a las dificultades para resolver proble-
mas sociales y a deficiencias en los procesos cognitivos, lo que hace que perciban erró-
neamente la conducta de sus pares como provocaciones y hagan atdbuciones negativas
sobre lo que motiva la conducta de los demás, incrementándose así las probabilidades
de que respondan de una manera agresiva (Kazdin, 2012). Así mismo, estos niños tienen
dificultades para generar soluciones alternativas a los problemas interpersonales y para
entender la "causa y el efecto" de sus propias conductas. Adicionalmente, las investiga-
ciones demuestran que los niños con problemas de autorregulación o autocontrol tienen

145
Aparicio Alonso

bajos niveles de aceptación social, pocos amigos y la mayoría de sus interacciones son
negativas (Pelco y Reed-Victor, 2008).
De manera similar a lo que ocurre con el TDAH, existe un buen cuerpo de evidencia
que registra que los niños con depresión sufren limitaciones en las competencias interper-
sonales. Estudios recientes estiman que tienen hasta seis veces más probabilidades de
sufrir algún déficit social (Herman et al., 2018). Se teoriza que la falta de energía, la fatiga
y los sentimientos de desesperanza limitan las oportunidades de interacción social y, a su
vez, la irritabilidad característica en la depresión infantil produce conflictos interpersonales
que aíslan al niño e incrementan los pensamientos negativos sobre sí mismo, como por
ejemplo "nadie me quiere", "soy despreciable", etc. (Krumholz, Ugueto, Santucci y Weisz,
2014). Cabe añadir que la mayoría de las investigaciones no ha explorado la naturaleza
de la asociación entre la depresión y los déficits en habilidades sociales, por lo tanto no
se sabe con precisión si la depresión es la causante de los déficits sociales o si son los
déficits sociales los responsables del estado de ánimo depresivo (Kazdin, 2012).
En cuanto a la ansiedad, los estudios también demuestran que los niños con estos tras-
tornos son más vulnerables a tener déficits sociales (Kingery, Erdley, Marshall, Whitaker y
Reuter, 2010). Probablemente se debe a un aprendizaje social limitado, causado por las
conductas de evitación, generadas a su vez por un diálogo interno negativo, subestima-
ción de sus propias habilidades sociales, miedo a cometer errores y temor exagerado a la
evaluación negativa de sus pares. Al mismo tiempo este patrón refuerza las creencias de
que las situaciones sociales son peligrosas y difíciles (Krumholz et al., 2014). No debemos
sorprendernos entonces de que a estos niños se los describa como menos habilidosos en
el área social, ya que no participan en tantas interacciones sociales y, por ende, disminu-
yen las probabilidades de obtener una respuesta positiva de sus pares.

EVALUACIÓN DE HABILIDADES SOCIALES

Las habilidades sociales se evalúan utilizando diferentes métodos y lo ideal es que se


combinen para lograr una mejor comprensión de las dificultades que pueda presentar el
individuo. Entre las herramientas que se pueden utilizar para evaluar estas habilidades
encontramos: las pruebas estandarizadas que recogen datos de reportes de maestros,
padres o la misma persona; por otro lado tenemos la observación directa de la conducta;
y finalmente, también se pueden realizar entrevistas y el análisis funcional de conducta.

Escalas de autoreporte y reporte de informantes


A continuación enumeramos varias pruebas estandarizadas que se utilizan para eva-
luar las habilidades sociales en niños. Las hemos ordenado en relación a las edades para
las que fueron confeccionadas:
1. Escala de Habilidades Sociales (Lacunza, 2016) su diseño pretende evaluar di-
chas habilidades en base a la percepción de los padres o cuidadores. Cuenta
con 3 opciones de respuesta y su puntaje total nos indicará si estamos frente a
un niño con buenas habilidades sociales o no. Puede utilizarse en niños de edad
preescolar (3 a 5 años) y ha sido validada con poblaciones en situación de po-
breza, en Argentina.
2. Preschool and Kindergarten Behavior Scale 2: se trata de la versión en español
del instrumento creado por (Carney y Merrell, 2002) y sus propiedades psicomé-
tricas fueron evaluadas en población española, mostrando adecuada propieda-
des psicométricas (Benítez Muñoz et al., 2011).

146
ENTRENAMIENTO EN HABILIDAOES SOCIALES PARA NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES

3. Escala de Competencia Comunicativa y Social para Niños (ECCS0): creado


por (Castillo Guevara et al., 2008) este instrumento chileno mide la competen-
cia comunicativa y social de niños en edad primaria y adolescentes. Puede ser
utilizada como autoinforme o informe externo y ha mostrado buenas propieda-
des psicométricas.
4. Cuestionario de Conducta Prosocial (CCP): creado por (Martorell, González, Or-
dóñez y Gómez, 2011) en España, es un instrumento diseñado para utilizarse
con niños y adolescentes de 10 a 17 años. Específicamente evalúa comporta-
mientos de ayuda. Está compuesta de 55 ítems y cuatro alternativas de respues-
ta que registran la frecuencia de las conductas.
5. Cuestionado de Evaluación de Dificultades Interpersonales en la Adolescencia
(CEDIA): diseñado por (Inglés Saura, Méndez y Hidalgo, 2000) en España, cuenta
con 39 ítems que representan 5 factores: hablar en público, relaciones con iguales,
relaciones con personas del otro sexo, relaciones con la familia y aserción.
6. BAS 3: estudia la conducta social de adolescentes de entre 11 y 19 años, a partir
de su propia percepción. Cuenta con 5 escalas: consideración de los demás, au-
tocontrol en las relaciones sociales, retraimiento social, ansiedad social y timidez
y liderazgo. El análisis de sus propiedades psicométricas realizado en Argentina
muestra buenos resultados (Lacunza, Valeria Caballero y Norma Contini, 2013).
También existen el BAS 1 y 2 que se valen de la percepción de profesores y pa-
dres, respectivamente.
7. TISS o Inventario de Habilidades Sociales para Adolescentes: fue ideado por
(Foster, Inderbitzen y Nangle, 1993) y sus propiedades psicométricas fueron
analizadas en población española por (Inglés, Hidalgo, Méndez y Inderbitzen,
2003) obteniendo resultados aceptables. Busca evaluar la competencia social
de los adolescentes. Se compone de 2 escalas: conducta prosocial y comporta-
miento antisocial.
8. Escala de Habilidades Sociales de Gismero (EHS, 2002): ésta prueba se indica
para adolescentes (12 años en adelante) y adultos. Consta de 33 ítems que
procuran explorar el comportamiento en situaciones específicas, valorar si las
habilidades sociales modulan dichas actitudes y en qué medida lo hacen.
9. AECS Actitudes y Estrategias Cognitivas Sociales: sus autores son Moraleda,
Galan y Garcia-Gallo (2004) quienes intenta evaluar con él la competencia social
de los adolescentes (12 a 17 años). Contiene 10 escalas de pensamiento social
y 9 de actitud social.
10. EMES-C: La escala consta de 44 ítems, agrupados en 12 factores. Puntuaciones
altas indican menor temor y mayores habilidades sociales adaptativas. (Caballo y
Ortega, 1989) encontraron buenas propiedades psicométricas en el instrumento.
11. Lista de Chequeo de Habilidades Sociales de Goldstein: Puede utilizarse en in-
dividuos a partir de los 12 años. Cuenta con 50 ítems y se divide en 6 grupos
de habilidades sociales. Es una prueba autoadministrada que utiliza una escala
Likert del 1 al 5 para indicar frecuencia de conducta. Cuenta con baremos que
miden a nivel específico y general (Daza Macías, 2017).

Observación conductual
La competencia social se manifiesta en un repertorio de respuestas comportamentales,
es por eso que uno de los métodos más utilizados para evaluarla es la observación. Como
mencionamos antes, hay dos tipos de observaciones:

147
Aparicio ¡Alonso

• Observación natural no participante: es directa y se realiza en un contexto fa-


miliar y natural para el sujeto. Se caracteriza por utilizar una definición clara y
sencilla de las conductas a observar (facilitando un trabajo preciso y confiable) y
luego registrar la frecuencia y duración de la misma, por ejemplo cantidad de ve-
ces que busca a otros niños para jugar. Generalmente el observador arma este
registro dependiendo de las conductas que le interesa evaluar. Para no interferir
o influir en las interacciones, debe elegir cuidadosamente dónde ubicarse. Este
tipo de observación no solo sirve para detectar niños con conductas sociales
inapropiadas, sino también para evaluar el alcance de los programas de inter-
vención (Guerrero, 2015). Las limitaciones con esta forma de recaudar datos son
que el observador puede acabar interfiriendo en las interacciones o bien puede
presentar sesgos (Michelson et al., 1983). También es posible que no haya opor-
tunidad de observar todas las conductas que se querían registrar.
• Observación artificial o de laboratorio: cuando se dificulta la realización de ob-
servaciones en un ambiente natural, se puede optar por recrear artificialmente
ese ambiente y observar las respuestas del sujeto en ellos. Las situaciones que
se le presentan al niño están relacionadas a las conductas específicas que se
quieren observar. La ventaja es que se pueden evaluar todas las habilidades que
se pretendían y que habrá más control sobre el ambiente y las personas que
intervienen. Uno de los métodos más utilizados para este tipo de observación es
el role playing (Caballo y Simón, 2010).

En ambos tipos de observación es muy importante que la persona que las realiza co-
nozca y tenga en cuenta las etapas del desarrollo de los niños y sus características parti-
culares. También debe haber un entrenamiento para asegurar un proceso justo y confiable
en contextos variados (Katz-Buonincontro y Anderson, 2018) y el dominio de las catego-
rías a observar.

Entrevista
La entrevista es una herramienta básica e indispensable en la clínica, con ella podemos
recabar los datos concretos que nos van a servir para entender mejor las problemáticas
de una persona, que es la mejor fuente para esta información y la única que puede darnos
acceso a sus propias emociones y pensamientos. Esta herramienta nos permite identificar
las conductas problemáticas junto con sus antecedentes y consecuentes, las habilidades
que faltan y además ayuda a determinar qué otras herramientas debemos utilizar para ob-
tener información más específica (Caballo, 2005). Adicionalmente, la entrevista nos permi-
te indagar sobre la historia del sujeto, el desarrollo de determinados patrones de conducta,
los modelos con los que contó para aprender a interactuar socialmente y las variables que
mantienen ciertas conductas.

Análisis funcional de la conducta


El análisis funcional de conducta es indispensable para determinar por qué se man-
tiene una conducta no deseable o cuál podría ser la razón por la que no se manifiesta un
comportamiento deseable (reforzamiento poco frecuente, por ejemplo).
El análisis funcional de la conducta es una hipótesis dinámica que se realiza sobre los
comportamientos problema, las variables involucradas (causales o no causales) y las rela-
ciones funcionales que existan entre ellos. Se realizan especificamente para un individuo
y sólo son útiles para este (Kaholokula, Godoy, O'Brien, Haynes y Gavino, 2013).

148
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES

La información que provee un análisis funcional sobre las variables ambientales res-
ponsables de conductas problemáticas puede utilizarse para realizar modificaciones que
resulten en una reducción de éstas conductas y el reemplazo de las mismas por otras más
apropiadas (Poole, Dufrene, Sterling, Tingstrom y Hardy, 2012).

PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Durante los últimos 30 años la investigación clínica infanto-juvenil ha estudiado con de-
tenimiento los efectos de los programas de entrenamiento en habilidades sociales (EHS).
Distintos análisis de ensayos aleatorios controlados (EACs) han demostrado su efectivi-
dad, tanto en su modalidad grupal como individual, para mejorar la competencia social,
las relaciones entre pares y reducir el riesgo de problemas emocionales y conductuales
a corto y largo plazo (Gresham, 2016). Los programas de EHS son estructurados y pro-
mueven el desarrollo de habilidades emocionales, cognitivas, verbales y no verbales que
incrementan la probabilidad de interacciones sociales positivas en personas con déficits
de interacción social (Linehan, Tutek, Heard y Armstrong, 1994; Spence, 2003). Según
Caballo (2005) los cuatro componentes indispensables de todo programa de EHS son: (1)
entrenamiento de habilidades; (2) reducción de ansiedad; (3) reestructuración cognitiva y
(4) habilidades de resolución de problemas. Estos componentes son implementados por
medio de una amplia variedad de técnicas y estrategias entre las cuales destacamos las
más relevantes en el contexto clínico:
1. Ensayo de conducta o role-playing
1.1.Inversión de papeles
1.2. Representación exagerada del papel
1.3. Ensayo de conducta dirigido
2. Modelado
2.1. Modelado encubierto
2.2. Modelado manifiesto
2.3. Modelado con participación dirigida
3. Reforzamiento
3.1. Reforzamiento encubierto
3.2. Reforzamiento interno
3.3. Autorreforzamiento
4. Feedback o Retroalimentación
4.1. Retroalimentación audio/video
4.2. Retroalimentación verbal
5. Reestructuración cognitiva
6. Auto-Instrucciones
7. Tareas para casa
8. Ejercicios de resolución de problemas
9. Técnicas de relajación
10. Discusión en pequeños grupos

La implementación del EHS se desarrolla en dos fases generales: valoración y aplica-


ción. En la evaluación el terapeuta debe identificar por medio de valoraciones, entrevistas
y observaciones cuáles son las necesidades específicas de interacción social del paciente
y qué situaciones representan mayores desafíos. Después llevará a cabo un análisis que
permita evidenciar cuáles son las posibles causas (déficits en conductas sociales, ansie-

149
Aparicio Alonso

dad social, distorsiones cognitivas, etc.) que limitan la conducta social (Caballo, 2005).
Luego procederá con la implementación del programa más adecuado para las característi-
cas idiosincráticas del paciente. La aplicación completa suele tomar entre 8 y 16 semanas,
con una sesión semanal que dura entre 60 y 90 minutos y puede administrarse en formato
individual o grupal, con el fin de que los niños puedan practicar las habilidades con sus
pares, favoreciendo la adquisición, desempeño y generalización de las conductas proso-
ciales (Cook et al., 2008). En caso de que no se den las condiciones necesarias para desa-
rrollar el entrenamiento en formato grupal, el terapeuta podrá buscar alternativas para que
el niño practique las habilidades, por ejemplo con otros miembros del equipo terapéutico y
al mismo tiempo fomentar su práctica en una variedad de contextos relevantes (escuela,
iglesia, club, hogar, etc.). Es sumamente importante la participación activa de los padres
y cuidadores en el proceso del entrenamiento, para que refuercen las conductas sociales
deseadas y promuevan su práctica.

Programas de entrenamiento en habilidades sociales disponibles en castellano:


• Programa SEA. Desarrollo de Habilidades Sociales, Emocionales y de Atención
Plena para Jóvenes. Es una intervención estructurada de 18 sesiones semana-
les que puede aplicarse en formato individual y colectivo. Integra habilidades de
mindfulness con las habilidades emocionales, atención, comprensión emocional,
regulación y adaptación social. Todo esto a través de actividades de relajación,
role-playing y análisis de videos.
• Programa de Enseñanza de Habilidades de Interacción Social (PEHS): compren-
de 30 habilidades que se presentan en fichas de trabajo a ser utilizadas en el
contexto clínico y escolar.
• Enseñanza de Habilidades de Soluciones Cognitivas para evitar Problemas In-
terpersonales (ESCePI): es un programa para niños de 4 a 10 años, dividido en
seis secciones que los ayudan a desarrollar estrategias cognitivas de resolución
de problemas de interacción social.
• Crecer y Aprender. Habilidades Sociales y Emocionales: programa multicompo-
nente para niños en edad preescolar con ejercicios de estrategias de aprendiza-
je, capacidades cognitivas y habilidades sociales, emocionales.
• PROGRAMA PEHIA (Enseñanza de habilidades interpersonales para adoles-
centes): fue desarrollado para potenciar las relaciones interpersonales durante la
adolescencia y prevenir los problemas de adaptación social. Está diseñado para
ser usado en el ámbito clínico y educativo en adolescentes que tienen entre 12 y
18 años con o sin diagnóstico clínico y tiene una duración de 8 sesiones.

HABILIDADES SOCIALES CENTRALES PARA DESARROLLAR EN NIÑOS


CON PROBLEMAS EMOCIONALES Y DE CONDUCTA

Los niños con problemas de interacción social o déficits en habilidades sociales suelen
presentar una variedad de problemas emocionales y conductuales tales como (Kavale,
Fornessy Mostert, 2004):
• Problemas de aprendizaje que no pueden ser explicados por factores intelectua-
les, sensoriales o de salud.
• Inhabilidad para crear o mantener relaciones interpersonales satisfactorias con
sus pares y maestros.

150
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES

• Síntomas generales de depresión, insatisfacción y ansiedad.


• Tendencia a desarrollar síntomas fisicos asociados con problemas de interacción.

En este apartado describimos cuatro componentes centrales de los EHS propues-


tos por Spence (2003) y Krumholz et al. (2014) para trabajar con niños que presentan
trastornos emocionales y de conducta y agregamos recomendaciones e intervenciones
terapéuticas.

Habilidades conductuales de interacción social


El entrenamiento en habilidades conductuales básicas tiene un poderoso impacto en
la interacción social. Al implementar el entrenamiento conductual es importante que el
terapeuta divida las conductas sociales en pequeñas partes para que el niño/adolescente
pueda adquirirlas adecuadamente y sean reforzadas de manera generosa durante el pro-
ceso de entrenamiento. Estas conductas incluyen: contacto ocular, expresiones faciales,
interpretación de signos sociales, habilidades verbales (tono, cadencia, volumen), cómo
iniciar y mantener una conversación, cómo introducirse en una situación social, cómo dar y
recibir cumplidos y cómo mantener una conversación por medio del chat y redes sociales.
Las habilidades pueden ser entrenadas por medio del modelado, ensayos conduc-
tuales, role-playing, análisis de situaciones y tareas para la casa. El ensayo y la práctica
frecuente son fundamentales en el entrenamiento de habilidades sociales, por lo tanto
el terapeuta debe proveer la mayor cantidad de oportunidades para que los niños practi-
quen, dichas oportunidades deben ser lo más realista posible e incluir a pares y personas
significativas. El reforzamiento y el feedback también son componentes esenciales del
entrenamiento y se deben administrar cada vez que el niño o adolescente realice una con-
ducta que se aproxime a las conductas objetivo. Es crucial que el terapeuta se comunique
con los padres y maestros para que ellos también sepan qué conductas reforzar y cómo
hacerlo. Este tipo de entrenamiento es sumamente útil con niños con trastornos emocio-
nales y de conducta, pero es especialmente beneficioso con niños que tienen fobia social
(Krumholz et al., 2014).
Al iniciar el EHS el terapeuta debe proveer, con ejemplos concretos, información so-
bre la importancia de las habilidades sociales (tendrás más oportunidades para jugar con
tus amigos, te sentirás mejor cuando estés con ellos, podrás contarles las cosas que te
interesan y saber si ellos se interesan por lo mismo o les gustan otras cosas, vamos a
aprender cómo puedes hacer para hablar más con Martita, etc.), y debe hacer énfasis en
que las habilidades se pueden mejorar, así como cuando aprendemos un deporte, a ma-
nejar bicicleta o a jugar videojuegos. En niños con depresión es importante resaltar que las
actividades sociales positivas mejorarán su estado de ánimo. En el caso de los pacientes
con trastornos de ansiedad se recomienda crear con este una jerarquía de conductas y si-
tuaciones sociales que le generan miedo y guiar el tratamiento por medio de la exposición
progresiva, es decir yendo de las más fáciles a las más difíciles.
Para facilitar la comprensión de las señales sociales, el terapeuta puede explicar cuá-
les son las señales que utilizamos para relacionarnos: expresiones faciales, contacto ocu-
lar, espacio personal, etc. Una actividad que proponemos para facilitar la comprensión del
lenguaje corporal consiste en presentar al paciente una serie de imágenes (recortes de
imágenes o descargadas de internet) de niños enojados, felices, preocupados o tristes,
por ejemplo, y pedirle al paciente que describa en un papel o en el tablero qué emociones
y sentimientos cree que están experimentando los personajes. Luego el terapeuta debe
revisarlo con el paciente y explicar qué podemos interpretar de las emociones a través de

151
Aparicio Alonso

las expresiones faciales y físicas. También se recomienda hacer un listado (en el tablero o
en una hoja de papel) de emociones y sentimientos (agotado, interesado, asustado, rela-
jado, etc.) para que el paciente pueda escribir qué lenguaje corporal describe cada una de
esas emociones (Shapiro y Holmes, 2008).
El terapeuta debe modelar las conductas sociales apropiadas: cómo saludar, cómo
mantener el contacto ocular, cómo pararse, cómo sonreír, etc. También puede hacer dos
representaciones con conductas apropiadas y conductas no apropiadas y solicitar al niño
feedback sobre por qué éstas últimas no eran adecuadas y con cuál de las dos repre-
sentaciones preferiría conversar. Se recomienda filmar las demostraciones mencionadas
para revisarlas en sesiones posteriores y evaluar cuáles eran las diferencias entre las dos
escenas (Weisz, Thurber, Proffitt, Sweeney y LeGagnoux, 1997).
Como mencionamos antes, el paciente también puede llevarse tareas, las cuales debe
planificar el terapeuta. Un ejemplo de éstas actividades es el Detective social. En ella el
terapeuta le solicitará al paciente que observe en distintos contextos (escuela, casa, reu-
niones familiares, iglesia, etc.) cómo las conductas de las personas afectan las situaciones
sociales y le pedirá que anote todas las situaciones posibles en una hoja de registro, que
ha sido preparada previamente por el terapeuta. La hoja debe contener tres columnas,
tituladas: Quién lo hizo, Qué pasó primero, Qué pasó después (Shapiro y Holmes, 2008).

Detective social

Quién lo hizo Qué pasó primero Qué pasó después


Un compañero del salón Sonrió a los compañeros Los niños lo invitaron a
de clases (ejemplo) (ejemplo) jugar fútbol (ejemplo)
1.
2.
3.
4.

Adaptado de Shapiro y Holmes (2008).

Habilidades de comunicación
Una comunicación clara y precisa ayuda a los niños a transmitir sus pensamientos
y emociones sobre aquello que les interesa y disfrutan o lo que les molesta y enoja, lo
que a su vez reduce los conflictos interpersonales y facilita el cambio conductual. Para
lograr una mejor comunicación, el terapeuta debe informar al niño acerca de la impor-
tancia de la comunicación para entender la perspectiva y emociones de los demás. Así
también el niño o adolescente debe aprender habilidades de escucha activa. Para ello
se pueden utilizar sesiones de role-play en las que se ilustra una conversación donde
uno de los interlocutores (María) interrumpe constantemente al otro (Ana) y evaluar las
consecuencias de las interrupciones (pérdida de información, invalidación, sentimientos
de rechazo). Luego se puede realizar otro role-play donde María escucha atentamente,
sin interrumpir la conversación con Ana y utiliza un lenguaje corporal adecuado (contacto
ocular, asentimiento y postura). Al finalizar la conversación, el terapeuta debe solicitarle
a la participante que hizo el rol de María que narre en sus palabras lo que Ana contó y
qué emociones percibió (alegría, emoción, tristeza, etc.); luego se le debe dar el turno al
otro participante para que cuente cómo se sintió al ser escuchado. Haga hincapié en la
importancia de que se practiquen las habilidades en la mayoría de los contextos posibles

152
ENTRENAMIENTO EN HAEELIDADES SOCIALES PARA NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES

y que los niños se sientan libres de usar sus propias formas de expresión. Basados en
las investigaciones de (Caballo, 2005) recomendamos el entrenamiento en 5 estrategias
para mantener la conversación:
1. Preguntas cerradas o abiertas: resulta útil enseñarle a los niños y adolescentes
las diferencias entre las preguntas cerradas (dónde, cuándo, quién) y las pregun-
tas abiertas (qué, cómo y por qué) y cómo usar las preguntas abiertas para hacer
las conversaciones más prolongadas.
2. Libre información: es una invitación a hablar sobre cualquier tema 'que la perso-
nas piensan que es apropiado dentro de un contexto en específico. En el EHS se
pueden generar una serie de ideas para proveer información libre adecuada.
3. Autorrevelación: son las verbalizaciones por las cuales las personas comparten
información sobre sí mismas. Para mantener una amistad cercana o íntima es
necesario que las personas puedan compartir información sobre ellas mismas,
sus emociones y pensamientos.
4. Escucha activa: es el proceso por el cual las personas comunican que están
prestando atención y que están interesadas en la conversación. En el entrena-
miento se pueden enseñar mensajes verbales que demuestran que el niño está
prestando atención (Ahh, Uhhh, ¡Oh!), parafrasear, asentimientos de cabeza,
sonrisas, contacto ocular, postura, etc. y transmitirlos naturalmente.
5. Silencios: los niños y adolescentes, especialmente aquellos con fobia social,
pueden sentirse intimidados por los silencios que surgen en una conversación.
Por lo tanto, el terapeuta debe explicar su función (sirven para cambiar de tema,
hacer preguntas o reflexionar sobre lo conversado) y también debe explorar los
pensamientos y autoverbalizaciones negativas (soy un tonto, ya no sé qué decir,
no tengo nada interesante que conversar) y proponer estrategias de reestructu-
ración cognitiva.

Elegir las palabras adecuadas para cada situación social puede ser especialmente
difícil para aquellos que no han tenido suficientes oportunidades de practicar habilidades
de comunicación. Un ejercicio que puede ser útil en estos casos es recortar imágenes de
revistas o descargar de internet situaciones sociales comunes: niños jugando al fútbol, un
niña ayudando a su amiga a reunir los papeles que se cayeron al piso o alguien consolan-
do a otra persona que está triste, y escribir junto con el paciente qué palabras apropiadas
podría decir en esa situación (Shapiro y Normes, 2008).
La ansiedad y depresión pueden afectar la capacidad de los niños y adolescentes para
recordar información durante las conversaciones. Por esta razón, en el entrenamiento se
deben practicar habilidades de escucha activa y de memorización de información (nom-
bre, intereses, deportes, juegos, etc.). También conviene enseñar tres reglas simples para
conversar por teléfono o participar en una videollamada: (1) usa un tono de voz amigable;
(2) escucha atentamente y (3) espera tu turno para hablar. De la misma manera el tera-
peuta debe hacer esfuerzos para promover buenas prácticas en el uso de los medios de
comunicación digital (Whatsapp, Facebook, Instagram): cómo construir mensajes amiga-
bles, cómo responder, no abusar de los emojis; no abusar del reenvío de cadenas.
Los niños con depresión y ansiedad suelen tener dificultades para comunicarse aserti-
vamente, defender sus derechos y expresar sus sentimientos y pueden utilizar la agresivi-
dad, pasividad o evitación como respuestas ante solicitudes que les desagradan (Krumholz
et al., 2014). Para promover la asertividad (Clarke, Lewinsohn y Hops, 1990) proponen los
siguientes pasos:

153
Aparicio Alonso

• Reconocer las emociones propias en la situación.


• Reconocer las emociones de los otros y hacerles saber que entiendes cómo
se sienten.
• Expresar verbalmente cómo te sientes en la situación utilizando frases con la pa-
labra "Yo" (yo pienso..., yo siento que..., yo quiero..., yo necesito..., etc.) y evitar
criticar a las otras personas.

Además, el psicólogo puede proponer la práctica de la comunicación asertiva por me-


dio de ejemplos concretos que permitan identificar si una conversación es asertiva o no,
y también pueden incluirse ejercicios que exijan al paciente dar una respuesta honesta,
breve y asertiva cuando deba hacer respetar sus derechos, cuando alguien le solicite algo
que no desea hacer o cuando debe comunicar un deseo u opinión. El guión de respuesta
asertiva DESC (Describe, Expresa, Específica, Consecuencias) propuesto por (Bower y
Bower, 2009) es un excelente recurso para preparar a los adolescentes en el desarrollo de
respuestas más asertivas y para reducir conflictos:
1. Describe la conducta/situación lo más completa y objetivamente posible (lugar,
momento, frecuencia).
2. Expresa tus pensamientos y sentimientos con calma, centrandote en la conducta
y no en la persona. Puedes iniciar con frases como "Me siento..." "Pienso que..."
3. Específica con claridad los cambios conductuales que quieres que la otra perso-
na lleve a cabo y pregúntale si está de acuerdo. "Prefiero que me pidas prestado
el celular antes de tomarlo", por ejemplo.
4. Indica las consecuencias positivas del cambio conductual (si me pides el telé-
fono, con gusto te lo prestaré) y sólo cuando sea estrictamente necesario haz
referencia a las consecuencias negativas (la próxima vez pídeme el teléfono, o
no te lo prestaré). •

Habilidades de percepción social


Los niños con ansiedad y depresión son propensos a malinterpretar las señales so-
ciales y asumen que sus pares no están interesados en jugar o ser sus amigos. En estos
casos el terapeuta debe escuchar atentamente las interpretaciones del niño, contrastarlas
con la evidencia y ayudarlo a construir interpretaciones más realistas que faciliten el acer-
camiento e interacción social. Luego de ello podrá proceder a trabajar habilidades que
fomenten el establecimiento de vínculos de amistad: invitar a un compañero a jugar a la
casa, mantener contacto frecuente con los amigos, aprender a comunicarse y saber cómo
tratar adecuadamente a los amigos.
El entrenamiento se desarrolla por medio del análisis y discusión de textos, imágenes y
videos que ilustran diversas situaciones sociales desafiantes. Este proceso no solo ayuda
al niño a desarrollar estrategias para afrontar esas situaciones sino también a identificar
las emociones propias y las de los otros. Con niños más pequeños es conveniente utilizar
imágenes, videos, libros y juguetes (marionetas) más concretos y específicos.
Estas actividades pueden ser más provechosas cuando se hacen en formato grupal y
los participantes contribuyen con ideas de interacción y se involucran en las actividades
de role-play. A menudo los niños con déficits sociales no saben qué actividades pueden
realizar o a dónde pueden ir para generar interacciones sociales. En este caso, el pro-
fesional puede proponer la actividad de "lluvia de ideas" (brainstorming) para encontrar
alternativas. Luego de elegir las opciones se debe planificar y graficar un algoritmo que
le permita al paciente saber qué opciones tomar en caso de que la invitación sea acepta-

154
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA NIÑOS CON PROBLEMAS EMOCIONALES-CONDUCTUALES

da o rechazada. Del mismo modo se deben realizar distintos ejercicios de role-play que
ejemplifiquen cómo invitar a un amigo a la casa. En este proceso es necesario que el
terapeuta esté atento a las distintas conductas sociales que el niño puede realizar durante
el entrenamiento y reforzarlo (hiciste un buen trabajo cuando sonreíste al invitarme a jugar
con la Nintendo Switch en tu casa) y también proveer feedback de conductas que se pue-
den mejorar: "es importante que hables un poco más despacio para que tu amigo pueda
entender la invitación".
Una manera efectiva de trabajar la percepción social es que el terapeuta presente una
situación en la que una niña (Raquel) quiere invitar a una compañera del salón (Cristina) a
su casa luego de la escuela para ver una película, jugar o hacer un proyecto de matemá-
ticas, pero siente mucho miedo porque cree que la van a rechazar. En este caso se explo-
ran las posibles respuestas que pueda dar la compañera y cómo podría reaccionar Raquel
a ellas, anotándolas en una hoja. El terapeuta debe explorar los pensamientos y emocio-
nes que surgieron ante las respuestas negativas, y luego construir diferentes respuestas
alternativas. A continuación presentamos un cuadro que permite ejemplificar el ejercicio:

Si Cristina contesta: "Me encantaría ir a tu casa."


Raquel puede contestar:

Si Cristina contesta: "No puedo porque tengo que ir a la casa de mi abuela."


Raquel puede contestar:

Si Cristina contesta: "Gracias, pero tengo práctica de fútbol."


Raquel puede contestar:

Cuéntame sobre la última vez que intentaste hacer una nueva amistad:

¿Cómo reaccionaste?:

Adaptado de Shapiro y Holmes (2008).

Hacer amistades no solo consiste en invitar a un amigo a la casa, sino que también se
debe entrenar al niño en el proceso de mantener esa amistad. Para ello el terapeuta puede
enseñar y fomentar la empatía, ofrecer ayuda cuando sus amigos la necesitan, mantener
la lealtad y generar momentos de diversión.

Habilidades de resolución de problemas sociales y negociación


En este componente se hace hincapié en el proceso de entrenamiento de estrategias
para responder efectivamente, y no impulsivamente, ante situaciones sociales desafiantes

155
Aparicio Alonso

(discusiones, malos entendidos, etc.). Para ello se implementa el programa de resolución


de problemas en cuatro pasos: (1) identificar el problema, (2) analizar alternativas de res-
puestas, (3) predecir las consecuencias de cada alternativa y (4) seleccionar la estrategia
más adecuada. Para saber cuál es la ruta de resolución más adecuada, se pueden utilizar
ejercicios y juegos que representan un problema a ser analizado en forma individual o
grupal. Luego el terapeuta proveerá feedback sobre la respuesta elegida y reforzará el
uso de la estrategia.

Habilidades sociales de autocontrol y relajación


McClelland y Morrison (2003) distinguen entre la capacidad de los niños para auto-
rregular sus habilidades sociales (relaciones con los pares, juego cooperativo, compartir)
y su habilidad para regular las habilidades de aprendizaje social (escuchar a los otros
cuando hablan, seguir instrucciones, organizar materiales y mantenerse en las tareas).
Las autoinstrucciones son un poderoso recurso para otorgarle al niño mayor control sobre
su propia conducta y mejorar las competencias sociales. Lo primero será descomponer el
objetivo en pequeños pasos a desarrollar. Luego, el terapeuta expresará en voz alta cada
paso, posteriormente, el niño o adolescente deberá darse las instrucciones en voz alta
hasta internalizar cada paso.
A continuación se pueden presentar otras situaciones similares con el fin de que el niño
utilice las autoinstrucciones, en modo silencioso esta vez, para resolver o afrontar distintas
temáticas sociales.
Como ejercicios de relajación se pueden utilizar varias técnicas: respiración de la tor-
tuguita (metáfora para conseguir respiración profunda, similar a los pasos de una tortuga),
freezer del enojo (estrategias para "enfriar' emociones), el refugio, donde se utiliza imagi-
nería para llegar a un lugar que ayude a regular emociones y la relajación progresiva de
Jacobson para niños, entre otros (Gomar, Mandil y Bunge, 2016).

Conclusiones
Los entrenamientos en habilidades sociales son programas multicomponentes que in-
cluyen el aprendizaje de conductas verbales y no verbales, el desarrollo de habilidades de
comunicación, asertividad, reducción de la ansiedad, reestructuración cognitiva, resolución
de problemas, autocontrol y relajación. Estos métodos han sido ampliamente estudiados,
demostrando ser efectivos para lograr interacciones sociales más habilidosas. La elección
del mejor programa dependerá de una evaluación clínica minuciosa y se debe contar con
el apoyo directo de los padres y maestros para que los pacientes puedan generalizar las
habilidades aprendidas en otros contextos importantes.

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159
Capítulo 9

TRASTORNOS EXTERNALIZADORES

Gabriel Genise

LAS EMOCIONES. EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO

Los primeros intentos en conceptualizar las emociones en la cultura occidental fueron


los filósofos griegos. Para Platón las emociones (o pasiones) eran los componentes bá-
sicos del alma junto con el deseo y la razón. Por otro lado, Aristóteles proveyó un nuevo
matiz al concepto reconociendo su rol en el modelado de los juicios y en su influencia
sobre la razón. En algún punto las emociones siempre han estado presente en el pensa-
miento occidental (Debiec, Heller, Brozek, & LeDoux, 2014). Aristóteles consideraba que
las emociones debían tener un marco ético. Si bien Aristóteles realizó un aporte sumamen-
te importante e interesante al concepto de emociones, lamentablemente no duró mucho
tiempo, probablemente esto se deba a los teólogos que intentaron modificar las ideas de
Aristóteles y retornar a Platón (Strongman, 2003).
Continuando con el desarrolló teórico del concepto de emociones, se hace imposible
no mencionar la conceptualización de las emociones propuestas por Descartes que predo-
minó hasta las teorías psicológicas a finales del siglo veinte. Descartes ubicó a las emocio-
nes en el alma y las consideró como un tema exclusivo de los humanos. Para Descartes
la emoción era un tipo de pasión. Para muchos, este autor poseía una visión confundida
sobre las emociones (Strongman, 2003).
Darwin, otro referente relevante en el desarrollo conceptual de las emociones, tuvo
una gran influencia en el entendimiento de las emociones. En su obra la expresión de
las emociones en hombres y animales, Darwin sugiere que la expresión emocional no
ha evolucionado, no dependen de la selección natural. En cambio, sugiere que las emo-
ciones son dependientes del sistema nervioso o posiblemente sean resabios de viejos
hábitos. También trató de señalar que la expresión facial de la emoción no es realmente
una expresión en absoluto, sino simplemente algo que va junto con la emoción; no tiene
función comunicativa. Esto podría haber sido un punto interesante en aquel entonces,
pero un pensamiento más reciente ha demostrado claramente la utilidad de ver las ex-
presiones emocionales como una función comunicativa (Chóliz, 1995). Darwin establece
que los movimientos corporales y las expresiones faciales cumplen un papel de comuni-
cación entre los miembros de una especie, transmitiendo información acerca del estado
emocional del organismo. Las emociones, según el autor, son innatas, aunque se admite
la posibilidad de que los factores de aprendizaje puedan ejercer algún tipo de influencia
sobre la expresión. Desde esta teoría la expresión de las emociones se encuentra modu-
lada por tres principios:

161
Genise

a) Principio de los hábitos asociados con la utilidad: Las expresiones emocio-


nales fueron originalmente aprendidas y, a causa de su utilidad, se convierten en
innatas, transmitiéndose a las subsiguientes generaciones.
b) Principio de antítesis: Según el cual se argumenta que la expresión de emocio-
nes opuestas implica también tipos opuestos de conducta
c) Principio de la acción directa del sistema nervioso excitado: según el cual,
debido a que con los otros dos principios no se pueden categorizar todas las
emociones, Darwin apunta que algunas expresiones emocionales aparecen úni-
camente porque se producen cambios en la actividad del sistema nervioso (Pal-
mero, 1997).

Producto de los desarrollos darwinianos se entiende que las emociones poseen tres
componentes:
1. Sentimiento: La emoción es un sentimiento privado y subjetivo. Los seres hu-
manos pueden exhibir una extraordinaria gama de estados, que al decir de ellos,
"sienten" o experimentan. Estas declaraciones de experiencias subjetivas pue-
den tener o no indicadores manifiestos.
2. Arousal fisiológico: La emoción es una expresión o exhibición de respuestas
somáticas y autónomas. Este énfasis sugiere que los estados emocionales pue-
den definirse mediante conjuntos concretos de repuestas corporales. El Arousal
fisiológico que acompaña a la emoción nos permite examinar la emoción tanto
en animales no humanos como en seres humanos.

Acciones: Las emociones son acciones consideradas comúnmente como "emociona-


les" como la de defenderse o atacar en respuesta a una amenaza (Rosenzweig, Leiman,
& Breedlove, 2001). Siguiendo con Darwin, este autor catalogó las expresiones faciales
de los seres humanos y otros animales y subrayó su naturaleza universal. Señaló que las
expresiones faciales tanto en humanos como en primates, se encuentran relacionadas
con estados emociones característicos. Consideró, a su vez, que en parte la expresión
facial era información comunicada a otros animales. En esta misma línea, Paul Ekman ha
aportado numerosas revelaciones sobre las propiedades de las expresiones faciales. Él
y sus colaboradores han desarrollado un conjunto de herramientas analíticas que permi-
tieron la descripción objetiva y la medición de las expresiones fáciles en seres humanos
de diferentes culturas. Estos análisis revelaron que obtenemos información de todos los
rasgos de la cara, tanto de los estáticos como de los que cambian rápidamente. Según
Ekman existen manifestaciones características para el enfado, la tristeza, la felicidad, el
miedo, la repugnancia, la sorpresa o el desdén. También se han observado semejanzas
entre culturas en la producción de expresiones específicas para emociones concretas
(Rosenzweig et al., 2001).
A partir de la segunda mitad del siglo diecinueve, las emociones comenzaron a ser un
cuerpo reconocido de estudio para las ciencias biológicas y psicológicas. La introducción
de la perspectiva evolucionista y el reconocimiento de que algunos procesos relacionados
a las emociones se encuentran preservados en la especie animal, permitió comenzar a
desarrollar el estudio de las mismas dentro de esta especie. El estudio de las emociones
en los animales resulta crucial en el desarrollo de la temática y en la asociación de las
emociones y las conductas, para poder así identificar su correlato neurológico. El desa-
rrollo de las neurociencias en el siglo veinte, proveyó las bases, al menos en algún punto,
para la integración de los modelos biologisistas y psicologisistas de las emociones (Debiec
et al., 2014).
162
TRASTORNOS EXTERNALIZADORES

Entre los planteamientos biologisistas de las emociones, se encuentra Papez quien


establece una teoría válida para la emoción, según la cual las estructuras neurales del
"cerebro antiguo" están unidas a la corteza. La estructuración de estas conexiones re-
cibe el nombre genérico de circuito de Papez. La formulación del autor acentúa la idea
de que en los vertebrados inferiores existen conexiones anatómicas y fisiológicas entre
los hemisferios cerebrales y el tálamo dorsal e hipotálamo, siendo dichas relaciones más
elaboradas en el cerebro de los mamíferos. La emoción, según Papez, está mediada por
las conexiones cortico-hipotalámicas, e implica la expresión conductual y la experiencia
subjetiva, aspectos estos que pueden ser disociados, al menos en el ser humano. La parti-
cipación talámica también es importante en la emoción, ya que las aferencias sensoriales
que llegan hasta dicha estructura se difunden entres direcciones: a la corteza cerebral, a
los ganglios basales y al hipotálamo. La ruta hacia la corteza representa la corriente del
pensamiento, y la ruta hacia el hipotálamo la corriente de sentimiento. En suma para Pa-
pez, la expresión de las emociones implica un control hipotalámico de los órganos viscera-
les, mientras que los sentimientos surgen de las conexiones de un circuito que incluye el
hipotálamo, los cuerpos mamilares, el núcleo anterior talámico y la corteza cingulada. Es
decir, las estructuras neuroanatómicas que conforman el circuito de Papez, de cuyo fun-
cionamiento dependen las emociones, se relacionan con el llamado "gran lóbulo límbico"
(Palmero, 1997).
En su mayoría la investigación y teoría sobre las emociones desde un modelo conduc-
tual se enfocó en aquello que es observable y medible. Desde este enfoque se entiende a
las emociones como una respuesta o una cadena de respuestas, un elemento básico para
la supervivencia, más que un estado del organismo. Mirando el desarrollo del enfoque
conductual de la emoción, la expresión facial, el movimiento corporal y la postura se han
vuelto muy significativos en los intentos de entender la emoción, pero han sido tenidos en
cuenta por los psicólogos que trabajan dentro de un marco cognitivo. Aquellos que han
adoptado un enfoque conductual de la emoción a veces han usado algunos conceptos
notablemente no conductuales como la emocionalidad y la frustración y luego intentaron
darles respetabilidad por el rigor de los estudios empíricos que han hecho de ellos. Al ha-
cerlo, han quitado parte de su significado, y sin darse cuenta, han asegurado que ya no
parecen ser tan pertinentes a la emoción humana. El tiempo pasó y las investigaciones
inspiradas por el comportamiento de la emoción y por lo tanto las teorías conductuales de
la emoción se han vuelto relativamente inactivas en los últimos años. Sin embargo, como
con todos los enfoques de la emoción, hay algo que aprender de una visión general de las
principales teorías (Debiec et al., 2014).

LA IRA Y LA CONDUCTA AGRESIVA

Habitualmente la ira se considera un concepto más básico que la hostilidad y la agre-


sión. El concepto se refiere a un estado emocional psicobiológico que consiste en sen-
timientos de intensidad variable desde la ligera irritación o enfado hasta la furia o rabia
intensa acompañada por la activación de los procesos neuroendócrinos y la excitación del
sistema autónomo. La hostilidad implica la experiencia frecuente de sentimientos de ira
(Turner, 2007). La agresión hoy, vendría a constituir un modelo tripartito: biológico, etológi-
co y ecológico. Habría unas estructuras orgánicas individuales (organismo), unos patrones
de comportamiento (instinto) y un aprendizaje de modos de expresión e inhibición de la
conducta agresiva que emanan de la sociedad (cultura).

163
Genise

Spielberger (2000) marca una diferencia entre los siguientes términos:


• Ira: se refiere a un estado emocional caracterizado por sentimientos de enojo o
enfado de intensidad variable
Hostilidad: Hace referencia a una actitud persistente de valoración negativa de
y hacia los otros
Agresión: Es una conducta dirigida a causar daño a otras personas o cosas.

Producto de esta definición se permite suponer que la ira es una emoción y una condi-
ción necesaria, pero no suficiente, para el desarrollo de actitudes hostiles y de manifesta-
ciones de conducta agresiva.

En la teoría y el estudio sobre la expresión de la ira se realiza una clasificación de ira


interna, si el sujeto tiende a suprimirla o dirigirla interiormente hacia sí mismo y la ira exter-
na, si el sujeto tiende a dirigirla hacia otras personas u objetos del entorno. La ira externa
podría expresarse en actos físicos, por ejemplo: golpear, atacar, destruir, etc. O de manera
verbal (insultos, amenazas, etc.). La ira externa puede implicar así mismo la experiencia
frecuente de sentimientos intensos de ira como estado emocional y de expresión de ira
mediante la conducta agresiva. Cuando se contiene interiormente la ira, llega a suprimirse
y experimentarse subjetivamente como un estado emocional de intensidad variable.
La ira es una emoción y como tal se dispara de forma automática ante distintas situa-
ciones, en general frente a situaciones que entorpecen nuestros objetivos. Dado que la
ira es una emoción y toda emoción posee una función, podría entenderse a la ira como
aquella emoción que predispone al sujeto con la energía necesaria para vencer al obstá-
culo que se presenta.

Origen de la conducta agresiva


La agresividad puede expresarse de diferentes maneras y no son rasgos estables y
constantes de comportamiento, por lo que debemos tener en cuenta la situación estímulo
que la provoca. La conducta agresiva ha sido clasificada dentro del DSM y la CIE como un
trastorno mental por lo que se puede afirmar que esta conducta trasciende a un sujeto en
particular, sino que afecta a un número considerable en la población. Esta conducta puede
expresarse con un carácter puntual y reactivo frente a situaciones concretas, de manera
más o menos adaptada. Se habla de un estilo de personalidad antisocial cuando estas
conductas posee una manifestación preferente a lo largo de la vida.
De acuerdo a Turner (2007) la agresividad se entiende en general como dirigida hacia
fuera, hacia el otro. Sin embargo, la persona al agredir puede, directa o indirectamente,
hacerse daño a sí misma. El primer tipo de daño responde a la denominación de heteroa-
gresividad esto quiere decir que la persona agrede a otros sujetos. En cambio, la autoa-
gresión se presenta a la persona se agrede a sí misma.
Una característica de la persona agresiva, es que ella sabe en todo momento que la
conducta que eátá realizando conlleva un perjuicio para otro. La finalidad última de la con-
ducta agresiva es herir.

La agresión constituye una serie muy distinta de patrones de conducta que están al
servicio de distintas funciones, por ello se establece la siguiente clasificación:
• Agresión Territorial: Suele iniciarse mostrando señales fuerte al intruso. De
no poseer éxito las mismas puede producir una escalada física. El atacante o el
que ha perdido la lucha puede presentar conductas de sumisión que le permitan

164
TRASTORNOS EXTERNALIZADORES

abandonar el lugar sin daño ulterior. Se trata de una actividad "territorial" o de


desplazamiento.
Agresión por dominancia: Tiene que ver con el establecimiento de niveles de
poder. Aunque puede ser parecida en su forma a la anterior, su meta es estable-
cer una jerarquía de prioridades y beneficios. Se trata de una actividad "vertical"
en un territorio compartido
• Agresión Sexual: Presenta una amplia gama de conductas, una más com-
pleja, sofisticada o ritualizadas. Sus formas de expresión y regulación reflejan
profundamente el grado de respeto persona que se dan entre sí los miembros
de una cultura.
Agresión parental disciplinaria: Es la utilizada por los progenitores para en-
señar conductas y establecer límites a los menores. Suele ser adaptativa en el
mundo animal. Entre los seres humanos resulta de difícil objetivación y estudio.
Agresión protectora maternal: Orientada a la defensa del recién nacido. Más
elevada en los mamíferos al comienzo de la lactancia. Inexistente entre los reptiles.
Agresión Moralista: Las formas avanzadas de altruismo recíproco pueden dar
lugar a situaciones de sutil hostilidad, o de abierto fanatismo.
Agresión predatoria: Vinculada a la obtención de objetos. La agresión anti-
predatoria está constituida por maniobras defensivas que pueden escalar hasta
constituir un ataque para el predador
• Agresión irritativa: Inducida por el dolor o también por estímulos psicológica-
mente aversivos (Turner, 2007).

Biología de la conducta agresiva


Este carácter interactivo de los biológico y lo psíquico, hoy vigente se viene señalando
hace ya un tiempo. Así, son las relaciones entre agresividad y hormonas es un tema con-
trovertido en el desarrollo del niño. La relación entre ellas se puede establecer en tres di-
recciones: Las hormonas pueden estar implicadas en el desarrollo de la agresividad como
causa, como consecuencia o como mediador. Se ha señalado a la testosterona como una
de las variables relacionadas a la agresión, sin embargo, cada vez más se encuentran evi-
dencias que el papel social de género incrementa las respuestas agresivas de los varones
que se ven frecuentemente avocados a ellas (Del Barrio Gándara & Roa Capilla, 2006).
En relación a los neurotransmisores se ha encontrado el mismo problema. La tesis vi-
gente es que se trata de una función complementaria: una activación del sistema dopami-
nérgico junto con la inhibición del serotoninérgico. Un estudio de metaanálisis demuestra
que los grupos de sujetos con conductas antisociales presentan bajos niveles de serotoni-
na en el fluido cerebroespinal. Concretamente, con el metabolito de la serotonina 5 HIAA.
Esta interacción entre contexto y respuesta neural se muestra en la activación del sistema
dopaminérgico así como en la inhibición funcional del sistema serotoninérgico (Del Barrio
Gándara & Roa Capilla, 2006).
Los excesos de sinapsis durante el periodo adolescente temprano y la primacía del sis-
tema límbico sobre el neocortex en situaciones emocionalmente cargadas, pueden llevar
al incremento de la agresión. En la adolescencia tardía, la poda sináptica y el incremento
del procesamiento neocortical de situaciones cargadas emocionalmente pueden permitir
al adolescente llegar a ser más racional en situaciones inductoras de emoción negativa y
elegir vías alternativas a la agresión (Rosenzweig et al., 2001).

165
Genise

Factores Individuales de la Agresividad


De acuerdo con Del Barrio, Martín, Almeida, and Barrios (2003) las características de
un joven violento serían las siguientes:
• Sexo
• Temperamento difícil
• Alta impulsividad
• Poco autocontrol
• Poca autoeficacia
• Deficientes lazos afectivos
• Bajo rendimiento escolar

En cuanto al sexo; las primeras manifestaciones de rabia y frustración en los bebés son
similares en ambos sexos, pero las diferencias entre ellos emergen muy precozmente en
lo que se refiere a la agresividad instrumental. La media de diferentes datos estiman que
la proporción de 9/1 entre varones y mujeres. Las niñas parecen manifestar conductas
agresivas indirectas o relacionales y los niños conductas de agresión directa o abierta. En
cuanto a índices de prevalencia en lo que al Trastorno oposicionista Desafiante (TND) y
el Trastorno Disocia! (TD) varias investigaciones estiman que el 3% de la población pa-
dece trastornos externalizadores. Se observa una contundente diferencia en cuanto a la
presencia del trastorno en niños y niñas. Los niños presentan una tasa superior en contra
posición a las niñas. Sin embargo existen otros estudios en donde la diferencia no es tan
contundente. La proporción es de 4:1. En la adolescencia la diferencia no es tan signifi-
cativa, la misma es 2:1 (Genise, 2014). En la adultez la diferencia tienden a desaparecer.
Se han encontrado también diferencias en el destinatario de la agresión en chicos y
chicas. Las mujeres suelen utilizar más agresión social contra ellas mismas, mientras que
los varones tienden a usar la agresión física. Las chicas son más agresivas si se trata de
agresividad indirecta (hablar mal de otros, excluir compañeros, etc.).
Otro factor que incide en la conducta agresiva es el temperamento. Este concepto pue-
de ser definido por Allport (1937) como:

"fenómenos de naturaleza emocional característicos de un sujeto que in-


cluyen su susceptibilidad ante los estímulos emocionales, la fuerza de sus
hábitos, la rapidez de sus respuestas, la calidad de su talante, ánimo o
afecto y todas las peculiaridades de la fluctuación e intensidad del ánimo.
Estos fenómenos se consideran como dependientes de la constitución y
de origen hereditario".

Las características fundamentales del temperamento son: la emocionalidad (capacidad


de reacción afectiva), la actividad (entendida como nivel de Arousal), la sociabilidad (pre-
ferencia por la compañía) y la impulsividad (tendencia a responder sin reflexión). Como es
evidente la agresión se halla íntimamente unida a los procesos de emocionalidad, activi-
dad e impulsividad. El temperamento es considerado difícil (relacionado con la agresión),
se caracteriza por un alto nivel de actividad e impulsividad normalmente asociado con
problemas de agresión e hiperactividad. De hecho la hiperactividad correlaciona significa-
tivamente con los trastornos de conducta (Del Barrio Gándara & Roa Capilla, 2006).
De acuerdo con Achenbach, Krukowski, Dumenci, and Ivanova (2005) la psicopatolo-
gía podría pensarse en términos dimensionales. En un extremo de la dimensión se encon-
trarían los trastornos internalizadores, estos se caracterizan por presentar déficits en los

166
TRASTORNOS EXTERNALIZADORES

mecanismos de afrontamiento (los trastornos internalizadores se encuentran asociados a


trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo). En el otro extremos de la dimen-
sión se encontrarían los trastornos externalizadores Estos se caracterizan fundamental-
mente por déficits cognitivos.

Impulsividad
La impulsividad es entendida como un concepto multidimensional que incluye dificul-
tades en la contención de la conducta, manejo de emociones, procesamiento rápido de la
información, búsqueda de novedad y dificultades para recibir gratificaciones demoradas.
Se ha relacionado con experiencias familiares, factores genéticos y disfunciones en el
mecanismo de neurotransmisión cerebral de serotonina como mediador de la inhibición
de conducta (Plutchik & Van Praag, 1989). Se entiende por impulsividad la tendencia a
responder rápidamente a los estímulos, sin reflexión y cometiendo por ello un alto por-
centaje de errores en la respuesta (Schweizer, 2002). La impulsividad parece que implica
velocidad en la respuesta, alta emocionalidad y ausencia de reflexividad asociada con
motivaciones primarias; todo ello naturalmente incrementa la probabilidad de aparición de
conductas violentas. Es por tal motivo, que la impulsividad ha sido señalada como uno de
los factores explicativos más potentes de agresión (Del Barrio et al., 2003).
Un aspecto especial de la impulsividad es la incapacidad que el sujeto posee en poder
diferir la gratificación. Esta incapacidad se ha observado tanto en niños (en conductas
verbales como físicas) como con adultos (ante la presencia de conductas delictivas). La
impulsividad juega un papel importante en la estabilidad de los niños para inhibir la agre-
sión durante las señales de castigo al tiempo que como conducta inhibidora de estrategias
de solución de problemas, induce a cometer mayores errores y exagerar las atribuciones
hostiles (Dodge & Coie, 1987).

Empatía y su relación con la agresividad


La empatía es definida como la capacidad de entender los sentimientos del otro lo que
conlleva conductas de ayuda. Es considerada como una de las bases de la comunicación
interpersonal y un instrumento potente para la inhibición de la agresión. Es definida tam-
bién como una respuesta afectiva para la aprehensión y comprensión del estado emocio-
nal del otro. La empatía es la base de la conducta altruista, la cuál resulta incompatible con
la agresividad, de modo tal, que constantemente se ha estado encontrando una relación
negativa entre empatía y agresividad. Este fenómeno en su doble dimensión cognitiva:
percepción correcta de emociones, adopción de perspectivas afectivas y respuesta emo-
cional congruente, mitiga e inhibe la agresión (Del Barrio et al., 2003).
La empatía analizada desde una perspectiva multidimensional, que incluye compo-
nentes cognitivos y emocionales, se ha relacionado con la conducta agresiva y con la
conducta prosocial. Podemos destacar dos componentes de la empatía: la preocupación
empática (sentimientos de preocupación y tristeza ante la necesidad de otra persona) y la
toma de perspectiva (la habilidad para comprender el punto de vista de la otra persona).
Estudios posteriores concluyeron que las personas empáticas son menos agresivas por
su sensibilidad emocional y su capacidad para comprender las consecuencias negativas
potenciales para el mismo y los otros que se pueden derivar de la agresión; por lo pronto
la empatía aparece negativamente relacionada con la conducta agresiva y positivamente
relacionada con la conducta prosocial (Mestre, Samper, & Frías Navarro, 2002).
Según Bandura (1982), la activación emocional empática es uno de los factores que
influyen en el tipo de respuesta que con mayor probabilidad dará el sujeto ante las re-

167
Genise

acciones emocionales de los demás, se trata de un factor agresivo que interactuará con
reguladores cognitivos y variables situacionales y sociales. En general, entonces se puede
admitir el supuesto de que la sensibilidad empática favorecerá probablemente el altruismo
y reprimirá la agresión. En resumen lo que se pretende resaltar es la ida de que la presen-
cia de empatía disminuye las posibilidades de desarrollar conductas agresivas.
Continuando con Bandura, el autor estudió detenidamente la autoeficacia y su reper-
cusión en la vida emocional. La autoeficacia es aquella característica personal mediante
la cual el sujeto se percibe como capaz de llevar a cabo sus propósitos. Este concepto se
refiere a la capacidad de resolución de problemas (Bandura, 1982).
De acuerdo con Greene y Ablon (2006) las características asociadas con conductas
explosivas se encuentran relacionadas con la carencia o déficits en habilidades globales
en los dominios de flexibilidad y adaptabilidad, tolerancia a la frustración y habilidades en
la resolución de problemas. Los psicólogos del desarrollo han comprendido la importancia
de estas habilidades ya que se encuentran relacionadas con la capacidad del niño de
adaptarse a los requisitos del ambiente, los cambios y las exigencias que este demanda
para internalizar determinadas conductas.
Las habilidades de estos dominios comienzan en la infancia con la habilidad de manejo
del disconfort que puede venir acompañado por el hambre, sueño, frío o fatiga, logran-
do modular la respuesta pudiendo mantenerse conectado con el medio ambiente y con
los cuidadores (Greene & Ablon, 2006). Mecanismos más sofisticados de la flexibilidad /
adaptabilidad, tolerancia a la frustración y resolución de problemas se desarrollan con el
advenimiento del lenguaje, permitiendo al niño nombrar, etiquetar y comunicar sus pensa-
mientos y emociones. El desarrollo de esquemas cognitivos relacionados con la causa y
efecto como así también internalizar y generar estrategias que permitan la interacción con
el medio ambiente. El modelo propuesto por Greene y Ablon (2006) enfatiza identificar los
factores cognitivos específicos que contribuyen al desarrollo del incumplimiento en el niño
y de las conductas explosivas Los autores insisten en que los adultos deben ser ayudados
en comprender que las dificultades del niño no son producto de un déficit en la motivación
o en la ineptitud del adulto en dar órdenes, sino en el déficit de las habilidades cognitivas,
por lo tanto los programas basados en premios y castigos son poco probable que logran
un éxito dado que estos programas basados en refuerzos no consideran las dificultades
cognitivas de los niños. En segundo lugar, los adultos deben ser guiados en identificar cuá-
les son las habilidades cognitivas específicas que deben de ayudar a entrenar a los niños.
A continuación se realiza una descripción de algunos factores propuestos por los auto-
res que incrementan la posibilidad en la aparición de conductas explosivas:

Funciones Ejecutivas
Una variedad de habilidades cognitivas han sido caracterizadas como "ejecutivas", in-
cluyendo la memoria de trabajo, la cual refiere a la capacidad individual de retener eventos
en su mente mientras se está realizando la actividad. La organización y la planificación, las
cuales refieren a la capacidad individual de organizar sus pensamientos, inhibir impulsos,
generar alternativas a los problemas y anticipar posibles resultados ante las soluciones
propuestas. Finalmente el cambio atencional que refiere a la eficiencia y flexibilidad en
la cual una persona puede cambiar las reglas y expectativas de una situación a otras.
Déficits en estos dominios tienen el potencial de comprometer la capacidad del niño en
responder a las directivas del adultos de una manera adaptativa. Adicionalmente, se ha
demostrado que la agresión raramente ocurre fuera del contexto de problemas atenciona-
les y de control de impulsos (Greene & Ablon, 2006).

168
TRASTORNOS EXTERNALIZADORES

Habilidades en el procesamiento del lenguaje


Tal como se ha mencionado con anterioridad el lenguaje es crucial en el desarrollo
de una variedad de habilidades centrales en la flexibilidad/ adaptabilidad y tolerancia a la
frustración. No es de extrañar, que al menos la mitad de niños que presentan trastornos
del lenguaje, también posean algún trastorno mental. Existe también una correlación signi-
ficativa entre los déficit en el lenguaje y las conductas explosivas. Habilidades tales como
etiquetar, categorizar una emoción, comunicar sentimientos o necesidades a los otros,
seleccionar una respuesta son elementos centrales que pueden provocar gran frustración
en el niño. Por ejemplo: los niños que presentan compromiso en la capacidad de etiquetar
emociones podría tener dificultades en desarrollar un repertorio de respuestas correspon-
dientes a esas emociones. Esto podría provocar grandes niveles de frustración lo cual
favorecería a la aparición de conductas disruptivas en el menor (Greene & Ablon, 2006).

Habilidades en la regulación emocional


Esta categoría responde a la habilidad de un niño en regular su respuesta emocional de
acuerdo a un acontecimiento. La habilidad que frecuentemente se encuentra involucrada
es la separación del afecto, la cual se define como la capacidad de una persona en regu-
lar el Arousal en servicio de una meta. En términos prácticos, un niño que se encuentra
limitado en su capacidad para separar el afecto puede responder ante los problemas, frus-
traciones y ansiedades con un nivel elevado de emocionalidad, por lo tanto, disminuyendo
significativamente su capacidad para razonar, habilitar un pensamiento reflexivo.
El punto importante a tener en cuenta es que la conducta explosiva puede ser mejor
comprendida no como una búsqueda de atención por parte del niño o como una manera
de manipulación, sino como una falta o falla en sus habilidades cognitivas. Con dificulta-
des en sus funciones ejecutivas y en la producción del lenguaje, es esperable que este
niño presente dificultades en la regulación emocional (Greene & Ablon, 2006).

Flexibilidad cog nitiva


Algunos niños son extremadamente concretos, literales, con un tipo de pensamiento
dicotómico. Ese tipo de niños tienden a presentar estructuras muy rígidas para determi-
nadas situaciones específicas, pueden resultar muy apegados a las reglas, generalmente
apegados a los detalles más que a la foto panorámica. Como se puede imaginar, niños con
este perfil tienden a poseer preferencias rígidas por las rutinas, predictibilidad y categoriza-
ciones rígidas. Pueden llegar a experimentar grandes frustraciones en circunstancias de
imprevisibilidad o cuando algo del evento se sale de la regla. Este tipo de características si
bien se puede encontrar en niños con un desarrollo neurotípico, es frecuente encontrarlo
en niño con Trastorno del Espectro Autista. De hecho aproximadamente el 65% de niños
con TEA, presentan conductas explosivas (Greene & Ablon, 2006).

Habilidades Sociales
Los investigadores han documentado una correlación muy significativa entre las dificul-
tades de relación social con las conductas disruptivas. Por ejemplo, la literatura ha demos-
trado que niños agresivos presentan la tendencia a tener pobres relaciones sociales. La
conducta disruptiva tiende a repercutir en los otros por lo que sus amigos tienden a buscar
alejarse del niño problemático. Estos niños presentan dificultades en las habilidades prag-
máticas sociales por lo tanto se les dificulta llevar a cabo habilidades tales como compartir,
involucrarse en un grupo, comenzar una conversación, tomar turnos en una conversación,
reconocer cuándo están aburridos en una interacción.

169
Genise

Factores Familiares que influyen en la agresividad


La familia puede considerarse como la transmisora de normas básicas de las conduc-
tas que resultan adecuadas para instalarse en el mundo eficazmente. El niño absorbe de
sus cuidadores las normas con una facilidad sorprendente, posibilitada por un potente
vínculo sentimental y la inmediatez y precocidad del contacto que son los elementos bá-
sicos del aprendizaje en la niñez. La familia tiene una estructura y una función. La función
es la socialización y la estructura suele ser la nuclear, pero que puede tener muchas va-
riaciones y, en los últimos tiempos, han proliferado muchas y diferentes, que pueden ser
más o menos facilitadoras de su función. Siguiente con esta línea, las familias poseen tres
funciones básicas:
• Protección
• Alimentación
• Educación

Todas estas funciones se desarrollan en un proceso complejo que puede llevarse a


cabo porque hay una vinculación sentimental y una necesidad de integrar al sujeto joven
en un grupo social (Del Barrio Gándara & Roa Capilla, 2006).
Mientras que existen algunos niños que parecieran estar constantemente enojados,
la mayoría de los niños poseen un disparador que activa el enojo. Este puede ser una
situación, un evento o una emoción subyacente tales como frustración, tristeza o ansie-
dad. Para poder ayudar a los niños a manejar sus emociones de enojo, es necesario ser
concientes del contexto en el cual estas emociones emergen ya que podrían influir en su
desenlace. El clínico debe poder tener en cuenta los siguientes factores:

Amenazas al autoestima
La relación entre el autoestima y la conducta agresiva se ha reconocido amplia-
mente en la literatura científica. Niveles saludables de autoestima correlacionan po-
sitivamente con la capacidad del niño de afrontar diferentes adversidades sin la
necesidad de convertirse en agresivo. Las intervenciones orientadas a mejorar la auto-
estima en los niños es de suma importancia en el abordaje de las conductas agresivas.

Estrés
Pequeñas cantidades de estrés son normales y permiten al niño sentirse motivado para
lograr ciertos desafíos. Cuando los niveles de estrés se transforman en excesivos o se
mantienen elevados y estables a lo largo del tiempo, entonces es probable que el niño ex-
perimente una sensación tóxica del estrés tales como niveles elevados de cortisol (hormo-
na relacionada con el estrés) lo cual favorecería la aparición de conductas disruptivas. La
falta de estimulación en los niños, también son indicadores de aumento de estrés, como
así también los trastornos en la comunicación. Mientras que muchos niños parecen poder
afrontar sus dificultades en la comunicación, otros presentan dificultades para manejar los
sentimientos due se ocasionan ante la dificultad de poder expresar claramente sus ideas o
emociones. Los niños con trastornos severos del lenguaje generalmente no poseen el len-
guaje suficiente como para poder expresar o etiquetar cómo se sienten (Plummer, 2008).

Inseguridad
La relación entre el estilo de apego entre el niño y los padres ha sido un foco de suma
importancia en el modo en que los menores aprenden a regular sus propias emociones.
De manera similar, la incertidumbre y la poca consistencia que pueda generarse en el

170
TRASTORNOS EXTERNALIZADORES

medio ambiente en donde el niño se desenvuelve, favorecería la aparición de trastornos


de conducta en los niños.

Tristeza
Sentimientos de tristeza profunda, por ejemplo producto de la pérdida de un ser que-
rido, pueden hacer que el niño se sienta con mayor vulnerabilidad o un sentimiento inex-
plicable de ira al mismo tiempo que batalla con sentimientos de abandono por el ser que
falleció. Algunas investigaciones realizadas con adolescentes dan cuenta .de la relación
entre sentimientos de depresión y conductas agresivas (Plummer, 2008)

Frustración
Mientras que algunos niños aprenden a poder tolerar cierta cantidad de frustración en
la medida que crecen, cuando este sentimiento se vuelve frecuente o el niño no ha logrado
desarrollar una capacidad saludable de resiliencia, entonces es probable que aparezcan
conductas agresivas como consecuencia de esto. Sue Gerhard (citado en Plummer, 2008)
sintetiza en su investigación en el área tres habilidades que se encuentran relacionadas
con el control de los impulsos: la habilidad para correr el foco de atención o distraerse, la
habilidad de buscar información sobre los obstáculos para poder lograr los objetivos de-
seados y el uso de estrategias de auto confort.

El apego como un elemento central en el desarrollo moral del niño


Es evidente que ha captado la atención de numerosas personas esa relación especial
existente entre el niño y su madre, también con su padre, abuelos, cuidadores, etc. Una
"conexión" que con el paso del tiempo se transforma en un lazo afectivo y estrecho. El niño
establece con quien interactúa de manera estable una relación que cumple la función de
satisfacer sus necesidades (Portu Zapirain, 2010) Esta relación fue denominada "apego".
El término fue introducido por Bowlby (1982) quien se dedicó a estudiar las relaciones
familiares y las consecuencias de las interrupciones en los vínculos madre-hijo. Coincidió
con Mary Ainsworth (1989) quien antes de la Segunda Guerra Mundial, enfocó sus estu-
dios sobre la presencia de los padres como generador del sentimiento de seguridad en los
niños (Casullo y Fernández Liporace, 1995). La teoría del apego tiene sus orígenes en los
años 50. en donde se afirmaba que la razón por la cual un niño desarrollaba un estrecho
vínculo con su madre, radicaba en que ella lo alimentaba. Hasta ese entonces, se consi-
deraba al alimento como vía primaria. La relación personal, por otro lado, era considerada
como una relación de "dependencia", y ésta misma calificaba como relación secundaria
(Bowlby, 2006).
La teoría del apego, es un modo de concebir la propensión que muestran los seres hu-
manos a establecer sólidos vínculos afectivos con otras personas determinadas y explicar
las múltiples formas de trastorno emocional y de alteraciones de la personalidad, inclu-
yendo aquí, la ira, la depresión y el apartamiento emocional, que ocasionan la separación
involuntaria y la pérdida de seres queridos. Como cuerpo teórico, la teoría del apego, se
ocupa de los mismos fenómenos que hasta ese entonces habían sido tratados como ne-
cesidad de dependencia o de relaciones objetales o de simbiosis e individuación. Aunque
incorpora mucho el pensamiento psicoanalítico, la teoría difiere del psicoanálisis tradicio-
nal al adoptar diversos principios que derivan de las disciplinas relativamente nuevas que
son la etología y la teoría del control, esto permite prescindir de los conceptos de energía
psíquica y de impulso y establecer también estrechos vínculos con la psicología cognitiva
(Bowlby, 2006). Se puede considerar entonces, a la teoría del apego, como la piedra fun-

171
Genise

damental sobre la que se desarrollaron las teorías evolutivas desde la perspectiva cogni-
tiva. La teoría del apego, supone un sistema conductual y un modelo representacional del
sí mismo (self) y de la figura o figuras de apego (Maristany, 2008).
La conducta de apego es cualquier forma de conducta que tiene como resultado el
logro o la conservación de la proximidad con otro individuo claramente identificado al que
se considera mejor capacitado para enfrentarse al mundo. Esto resulta sumamente obvio
cada vez que la persona está asustada, fatigada o enferma, y se siente aliviada con el
consuelo y los cuidados. Saber que la figura de apego es accesible y sensible le da a la
persona un fuerte y penetrante sentimiento de seguridad y la alienta a valorar la relación.
Si bien la conducta de apego es muy obvia en la primera infancia, puede observarse a lo
largo del ciclo de la vida, sobre todo en situaciones de emergencia. Dado que se observa
en casi todos los seres humanos, se la considera parte integral de la naturaleza humana y
como algo que compartimos con miembros de otras especies (Bowlby, 2006). En relación
a esto, Cozolino (2006) en una lectura evolutiva comenta que el niño nace con un cerebro
inmaduro y se aferra a su madre durante bastante tiempo luego de haber sido cortado el
cordón umbilical. Tanto la madre del niño como otros cuidadores son los aspectos salien-
tes de su mundo, se transforman en un eje central de su aprendizaje temprano. Lo primero
que el infante aprende de sus cuidadores es cuanto ellos están disponibles para hacerlo
sentir cómodo y a salvo. La experiencia de relación con los padres lleva al niño a elaborar
modelos o representaciones mentales del mundo y de las personas de su entorno, que le
permiten desarrollar expectativas sobre la accesibilidad de sus figuras de apego, anticipar
sus respuestas sobre la base de su experiencia previa en situaciones similares y guiar de
una forma más efectiva su sistema de apego. De ésta manera, diferentes historias de inte-
racción entre padres e hijos incentivan distintos modelos mentales, y en consecuencia, di-
ferentes relaciones de apego. Estos modelos vinculares mantienen cierta estabilidad en el
tiempo y en la edad adulta se transforman en modelos operativos interno, que se definen
como una representación mental de sí mismo y de las relaciones con los otros (Tenorio de
Aguiar, Santelices y Pérez, 2009).
Mary Ainsworth, colaboró con Bowlby en la década de 1950. Su idea básica era: es-
tudiar las interacciones madre — bebé durante el primer año de vida, y a continuación
hacer algo que permitiera a los observadores acceder y clasificar el modelo de apego
propuesto, internalizado y en activo. Su estudio de Baltimore logró realizar este objetivo
y ha sido replicado en múltiples ocasiones por otros investigadores de todo el mundo. En
este estudio, tras un año de observaciones realizadas en el domicilio, cada pareja o d lada
madre — bebé era llevado al contexto del laboratorio. En diversos momentos del procedi-
miento de veinte minutos, el bebé permanecía con la madre, con la madre y una persona
desconocida y sólo con la persona desconocida, y a continuación a solas durante un pe-
ríodo que podía prolongarse hasta tres minutos. La idea era (y sigue siendo) que separar
a un bebé de un año de edad de su figura de apego en un contexto desconocido y, en
ocasiones, en presencia de una persona extraña activaría el sistema de apego del bebé.
Entonces se podrían estudiar las respuestas del bebé ante la separación y en el momento
del reencuentro. En la primera fase de su estudio, Ainsworth descubrió que la conducta de
los bebés durante el reencuentro se correspondía con patrones específicos de respuesta.
Cada uno de estos patrones correspondía de forma estadísticamente significativa con las
valoraciones de las observaciones independientes realizadas en el contexto del hogar du-
rante el año anterior a la evaluación del laboratorio. Esta medida de laboratorio ha recibido
el nombre de Situación del Extraño Infantil o de Ainsworth (Siegel, 2007).
La situación del Extraño, se convirtió en el paradigma por excelencia de la teoría del

172
TRASTORNOS EXTERNALIZADORES

apego. Estos datos sirvieron de apoyo empírico para poder afirmar que la madre es quien
funciona como una base segura para la exploración, y que la percepción de cualquier
amenaza activa las conductas de apego y desaparece las conductas exploratorias (Geni-
se, 2016a). A través del estudio anteriormente mencionado, Bowlby y Ainsworth concep-
tualizaron tres tipos de apego. El primer tipo de apego, incluyó a los niños que respondían
con protesta, dolor y angustia a la situación de alejamiento de su cuidador primario y con
alegría ante el regreso. A partir de esta conducta, se los identificó como poseedores de
un apego de tipo seguro, que se caracteriza en que el individuo confía en que su cuidador
será accesible, sensible, y colaborador con él si se encuentra en una situación atemori-
zante, esto permite que el niño se sienta seguro de explorar el medio, aprender nuevos
repertorios conductuales, y generar conductas de apoyo a los demás. En el segundo tipo
de apego, se observó a los niños que actuaban con desesperanza, pasividad y tristeza.
Se los incluyó en un tipo de apego ansioso - resistente en donde el individuo se encuentra
inseguro de si su figura de apego será accesible o sensible cuando lo necesite, por esto
tiende al aferramiento, centrando así toda la atención en el reencuentro y mantenimiento
de la cercanía y mostrándose ansioso ante la exploración del medio, lo que impide el de-
sarrollo de otras áreas de sí mismo. Finalmente, el tercer tipo de apego. Una porción de
los niños estudiados respondían con defensas y evitación de que la madre retome, a ellos
se los catalogó como poseedores de un apego ansioso - elusivo, hoy también conocido
como apego evitativo. En este niño no se espera que cuando busque cuidado recibirá una
respuesta servicial, sino que por el contrario, espera ser desestimado. A causa de ello,
tiende a construir una coraza que le permite protegerse y evitar contactos futuros (Casullo
y Fernández Liporace. 1995).
En la actualidad también se emplea un cuarto tipo de apego desarrollado por Mary
Main y Judith Salomon que permite definir adicionalmente la naturaleza de la conducta de
algunos bebés. A este tipo de apego, se lo denominó apego desorganizado. Las madres
desorganizadas parecieran crean situaciones conflictivas para sus hijos, dan la impresión
de estar siempre atemorizadas de y por sus hijos. Muchas de éstas madres mostraron
sufrir traumas o duelos inconclusos (Cozolino, 2006).
En un estudio sobre el apego se muestra que la mayor parte de los niños diagnostica-
dos con conductas agresivas patológicas muestra un tipo de apego inseguro. También se
observó en un estudio longitudinal que aquellos niños que presentan conductas agresivas,
correlacionas fuertemente con conductas hostiles maternas.
Así como el apego tiene su vigencia máxima en los primeros tres años de vida, la
vigencia de la crianza dura hasta la adolescencia. La crianza y los modelos educativos
parentales, están unidos a un padre/madre/hijo que potencia, fomenta, o promueve todos
los aspectos del crecimiento del niño, conduciendo y guiando la nueva vida a través del
desarrollo persona, social y emocional. Resulta particularmente necesario conocer los mo-
delos educativos que utilizan los padres que pueden incidir en estos problemas (Del Barrio
Gándara & Roa Capilla, 2006).

Factores Protectores
Como primera medida, se advierte que hay que incrementar la convivencia entre pa-
dres y niños pequeños con la finalidad de formar fuertes lazos afectivos que refuercen y
hagan posible la transmisión de valores de socialización la primera etapa de la vida. Esta
etapa es la más receptiva para la formación de hábitos y valores que encaucen la tenden-
cia egoísta en la que forjan la mayor parte de las conductas agresivas.
Por otro lado, existen emociones y actitudes que son incompatibles por definición con

173
Genise

la violencia. Entre ellas es posible destacar: la empatía, la generosidad o la autoestima.


Todas ellas funcionan como grandes inhibidores de la agresión y eso se consigue sólo en
una comunicación individualizada y cálida, es decir, en el seno de una familia.
La familia debe poder tener en claro que una relación afectuosa y de respeto son los
fundamentos de la consolidación de las emociones protectoras de la violencia en un niño.
Para poder lograr todo esto es necesario reglas claras y el control de su cumplimiento.
En segundo lugar cabe destacar la importancia de considerar el apoyo social a las fa-
milias que acumulen factores de riesgo para que puedan optimizar los hábitos de crianza
y evitar el conflicto familiar.
En tercer lugar, los autores refieren. Que el fracaso escolar es el caldo de cultivo de la
violencia. Su detección precoz y prevención de los problemas de aprendizaje, la vigilancia
de las tareas escolares por parte de los padres son algunas de las tareas esenciales en la
prevención de la violencia (Del Barrio Gándara & Roa Capilla, 2006).

Terapia Cognitiva de la Agresividad


La conducta agresiva representa uno de los problemas más frecuentes de salud mental
en los niños. Aproximadamente oscila entre un 30 y un 50% de todos los problemas que
se refieren en consulta (Kazdin, 2001). La psicopatología, al igual que la conducta normal,
se desarrolla a partir de experiencias vitales de la persona. Es la interacción con el medio
ambiente circundante, la que explica con mayor fuerza el desarrollo de la conducta, ya sea
funcional o disfuncional. En el caso de la agresividad existen factores tales como el tempe-
ramento del niño y su inhabilidad para regular sus emociones y conducta que lo predispo-
nen a transacciones defectuosas con su ambiente circundante. Por ser el sistema familiar el
contexto más relevante durante la niñez, se ha sugerido que es el que más factores podría
aportar a su aparición y mantenimiento. La conducta agresiva aparece y se estabiliza a
partir de la transacción continua del niño con su ambiente inmediato, específicamente de la
forma en que sus padres o cuidadores cumplen con la crianza. Es probable que un niño con
impulsividad y dificultades en el control de sus emociones, se exponga a experiencias de
castigo físico u otras formas de coerción (Castell, Frías, Corral, & Sotomayor, 2000). El he-
cho de que los padres contribuyan de diversas formas a la agresividad de sus hijos sugiere
la necesidad de diseñar intervenciones, tanto preventivas como terapéuticas, dirigidas a los
padres o cuidadores principales mediante la modificación de sus prácticas disciplinarias.
Los datos de investigación sugieren que el entrenamiento a padres no es una estrate-
gia suficiente por sí sola para modificar conductas agresivas infantiles. Por otro lado, las
diversas investigaciones en este campo tampoco apoyan suficientemente el tratar sólo a
los niños. De acuerdo al consenso de los científicos del área, estos coinciden en que la
estrategia más exitosa es la combinación del tratamiento a los niños en solución de pro-
blemas y formación de habilidades, por un lado, y el manejo conductual por parte de los
padres combinada con el tratamiento en solución de problemas a los niños es más eficaz
que el tratamiento dirigido sólo a los niños y el entrenamiento sólo a los padres (Fajardo -
Vargas & Hernández - Guzmán, 2008).
En cuanto a los factores predictores, moderadores y mediadores del efecto en el tra-
tamientos para TND y TD al momento se han realizado varias investigaciones en las que
se incluyeron mediadores tales como variables relacionadas con el niño (problema inicial,
severidad, comorbilidad, edad, sexo, racá o etnia), variables familiares (conductas de los
padres, funcionamiento familiar, estatus económico) y variables relacionadas al tratamien-
to (establecimiento de alianza terapéutica, resistencia por parte de los padres, caracterís-
ticas del terapeuta, entrenamiento del terapeuta). Si bien se estudiaron todas estas varia-

174
TRASTORNOS EXTERNALIZADORES

bles, no se ha podido establecer qué circunstancias favorecen o empobrecen el resultado


del tratamiento (Eyberg, Nelson, & Boggs, 2008).
Las técnicas cognitivo conductuales más eficaces de acuerdo con la mayoría de los
estudios en población anglosajona, son la solución de problemas en el caso de los niños
agresivos, el entrenar a los padres a aplicar los principios de la conducta al disciplinar a
sus hijos y la combinación de ambas (Eyberg et al., 2008). A continuación se muestra la
siguiente tabla en donde se pueden apreciar tratamientos bien definidos para el abordaje
de las conductas disruptivas en niños y adolescentes.

Objetivo del Autores Tipo de Muestra Edad de la


Tratamiento muestra
Entrenamiento en Lochman, Cole, Niños con conductas dis- 4to Grado
control de la Ira Underwood & ruptivas que eran social-
Underwood (1993) mente rechazados
Entrenamiento en Robinson, Smith & Niños con conductas 11-15 años
control de la Ira Miller (2002) disruptivas
Entrenamiento grupal Huey & Rank (1984) Jóvenes con conductas 8vo y 9no
en asertividad (Guiado agresivas Grado
por un Terapeuta)
Entrenamiento Grupal Huey & Rank (1984) Jóvenes con conductas 8vo y 9no
en Asertividad agresivas Grado
Ayudando al niño no Peed, Roberts & Niños con conductas 3-7 años
conforme Forehand (1977) disruptivas
Ayudando al niño no Wells & Egan (1988) Niños con conductas 3-8 años
conforme disruptivas
Los años increíbles. Webster-Stratton & Niños con trastornos de 4-8 años
Entrenamiento a padres Hammond (1997) conducta disruptiva
Los años increíbles. Webster-Stratton & Niños con trastornos de 4-8 años
Entrenamiento a padres Hammond (2004) conducta disruptiva
Los años increíbles. Webster-Stratton & Niños con trastornos de 4-8 años
Entrenamiento a niños Hammond (1997) conducta disruptiva
Los años increíbles. Webster-Stratton & Niños con trastornos de 4-8 años
Entrenamiento a niños Hammond (2001) conducta disruptiva
Los años increíbles. Webster-Stratton & Niños con trastornos de 4-8 años
Entrenamiento a niños Hammond (2004) conducta disruptiva
Tratamiento Multidi- Chamberlain & Reid Jóvenes con historias de 12-17 años
mensional para sistema (1998) delincuencia crónica
de crianza temporal
Tratamiento Multidi- Leve, Chamberlain & Jóvenes con historias de 13-17 años
mensional para sistema Reid (2005) delincuencia crónica
de crianza temporal
Terapia Multisistémica Henggeler, Melton & Jóvenes con riesgo de 15 años
Smith (1992) encarcelación debido a
delitos

175
Genise

Terapia Multisistémica Scherer, Brondino, Jóvenes con conductas 11-17 años


Hanggeler, Melton & disruptivas que cometie-
Hanley (1994) ron delitos
Terapia Multisistémica Borduin et al. (1995) Jóvenes con conductas 11-17 años
disruptivas que cometie-
ron delitos
Terapia Multisistémica Henggeler, Pickrel & Jóvenes con conductas 12-17 años
Brondino (1999) disruptivas bajo el siste-
ma de provation
Terapia de Interacción Schuhmann, Foote, Niños con conductas 3-6 años
Padre-Hijo Eyberg, Boggs & disruptivas
Algina (1998)
Terapia de Interacción Nixon, Sweeney, Niños con conductas 3-5 años
Padre-Hijo Erickson & Touyz disruptivas
(2003)
Entrenamiento a Padres Bernal, Klinnert & Niños con conductas 5-12 años
de Oregón Schultz (1980) disruptivas
Entrenamiento a Padres Christensen, Niños con conductas 4-12 años
de Oregón Johnson, Philips & disruptivas
Glasgow (1980)
Entrenamiento a Padres Patterson, Niños con conductas 3-10 años
de Oregón Chamberlain & Reid disruptivas
(1982)
Entrenamiento a Padres Hughes & Wilson Niños con conductas 6-15 años
de Oregón (1988) disruptivas
Entrenamiento en Kazdin, Esveldt - Niños hospitalizados por 7-13 años
Resolución de Dawson, French & trastorno antisocial
Problemas Unis (1987b)
Entrenamiento Kazdin, Bass, Niños derivados por 7-13 años
en Resolución de Siegerhomas Trastornos de conducta
Problemas (1989)
Entrenamiento Kazdin, Siegel & Niños con conductas 7-13 años
en Resolución de Bass (1992) agresivas o antisociales
Problemas
Entrenamiento Kazdin, Bass, Niños con conductas 7-13 años
en Resolución de Siegel/Thomas antisociales
Problemas (1989)
Tratamiento de la Sanders, Markie - Niños con conductas 3-4 años
Triple P Dadds, Tully & Bor disruptivas
(2002)

Gomar, Mandil & Bunge (2010)

176
TRASTORNOS EXTERNALIZADORES

Conclusiones del capítulo


Las personas con un Trastorno Negativista Desafiante poseen un patrón recurrente
de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a figuras de
autoridad que persiste por lo menos durante seis meses. Estos niños se caracterizan
por negarse activamente a cumplir las demandas o normas de los adultos, llevar a cabo
deliberadamente actos que molestarán a otras personas, acusar a otros por sus propios
errores o problemas de comportamiento, sentirse fácilmente molesto por otros y mos-
trarse iracundos y resentidos. El diagnóstico del TND es complejo, pues 'aunque puede
ser distinguido del comportamiento normal, las conductas propias de éste trastorno son
esperadas en ciertas etapas del desarrollo del niño (Genise, 2014). Tal como se mencio-
nó anteriormente, es importante señalar que el diagnóstico de TND debe darse si: a) los
comportamientos no pueden ser identificados con alguna etapa del desarrollo y b) cuando
son severos comparados con los esperables para su estadio evolutivo, representando un
comportamiento más problemático que la oposicionalidad normativa.
En cuanto a las causas del trastorno, es importante retomar que el mismo es un trastor-
no multicausal dado que existen numerosas variables como el contexto, los factores indivi-
duales y temperamentales que inciden en el desarrollo del TND. La distribución también es
otro factor a tener en cuenta ya que afecta en su mayoría a varones siendo estos los que
presentan conductas más agresivas que las niñas quienes suelen presentar conductas
desafiantes en términos sociales con mayor frecuencia que los varones quienes tienden
a ser más físicos.
En cuanto al curso del trastorno, la literatura muestra que, si bien éste trastorno tiene
posibilidades de desarrollarse en un trastorno antisocial de la personalidad en personas
adultas, solo una minoría de niños desafiantes, oposicionistas y agresivos, desarrollan
algún trastorno de conducta en la adolescencia.
El tratamiento para la resolución de problemas, es un tratamiento de características cog-
nitivo — conductual. Es cognitivo ya que permite al niño desarrollar aspectos ligados a la cog-
nición social, y es también comportamental puesto que pone de relevancia intervenciones
tales como el modelado, el reforzamiento de conductas positivas y la instigación. En el caso
particular de Tadeo ha demostrado ser efectivo de modo que el niño logró inhibir una primera
respuesta y analizar distintas alternativas a una misma situación. Retomando los aportes
de Plummer (2008) el entrenamiento en la habilidad de modificar el foco atencional es una
habilidad productiva y positiva para la disminución de la conducta agresiva en los niños.
Los resultados obtenidos son esperanzadores ya que la sintomatología del niño dis-
minuyó notablemente, aunque sólo tienen valor a los efectos de ilustrar una modalidad
de trabajo clínico con un niño apoyándose en estudios sobre eficacia en los que enmarca
dentro de la práctica basada en la evidencia (Genise, 2014).
Es muy importante poder tener una conceptualización de caso bien acabada que per-
mita comprender las características idiosincrásicas del paciente, la familia, la escuela a
la que asiste, los factores desencadenante de las conductas disruptivas, los factores de
mantenimiento de las mismas, los posibles obstáculos al tratamiento, la disponibilidad de
la familia en encarar un tratamiento y sostenerlo.

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178
Capítulo 10

EL TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA


DEL NEURODESARROLLO:
TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

Mariano Scandar

Recomendaciones Diagnósticas

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad ha sido denominado en ocasiones


"controversial" dicho término es sin dudas inapropiado para un cuadro que ha sobrevivido
a tres revisiones del manual de psiquiatría de la APA casi sin modificaciones en sus crite-
rios diagnósticos (APA 1994; APA 2001; APA 2013) y que se encuentra entre los más in-
vestigados dentro de los cuadros del neurodesarrollo, con más de trescientos mil artículos
científicos sólo desde el comienzo del siglo XXI.
Pero, sin embargo, la conflictividad diagnóstica existe, y esto se debe principalmente a
la dificultad de muchos clínicos para comprender la relación fundamental que vincula una
serie de características cognitivas que tienen su base en una particular configuración del
sistema nervioso y una conducta observable que puede ser vista como errática, inconsis-
tente y difícil de distinguir, sobre todo en la infancia (Scandar & Scandar, 2016).
Como primer paso, entonces, resulta importante transmitir esa complejidad diagnóstica
de modo de permitir una correcta identificación del cuadro. El TDAH es un síndrome cuyas
conductas observables pueden ser fácilmente categorizadas desde la psicología cognitiva
como una falla en las funciones ejecutivas, entendidas como la capacidad de los indivi-
duos para gobernar su conducta teniendo en cuenta tanto metas a corto y a largo plazo
como las contingencias ambientales. Así, siempre en comparación con personas de su
misma edad y condición social, el niño o adolescente con TDAH presenta inferiores capa-
cidades para regular su atención de forma voluntaria, controlar su comportamiento motor,
inhibir impulsos que resultan inadecuados, organizar el tiempo y el espacio, planificar, etc.
Dos aspectos conspiran para identificar de forma adecuada estos comportamientos y
permitir un diagnóstico correcto: por un lado, la existencia de múltiples condiciones que
pueden aparejar síntomas similares y por otro lado, la existencia de una progresión evolu-
tiva en el desarrollo que hacen que aquello que resulta propio de una edad.
Respecto a los diagnósticos diferenciales, vale decir que las funciones ejecutivas son
aquellas que mayores recursos cognitivos consumen (Castellanos, Sonuga- Barke, Mil-
ham & Tannock, 2006). Mientras que el ser humano puede realizar una vasta cantidad de
procesos simultáneos de forma automatizada (Por ejemplo, una persona puede andar en
bicicleta mientras silbar, controla el equilibrio, piensa en qué cenará y aún así frenar ade-

179
Scandar

cuadamente en el semáforo) es incapaz de mantener en el foco de atención más que una


muy pequeña cantidad de elementos, que constituyen en definitiva la capacidad de la me-
moria de trabajo (Scandar, 2016). Cualquier condición psicopatológica que altere de algún
modo la consciencia, desde la falta de sueño a la esquizofrenia, pasando por la ansiedad
generalizada, el estrés o la depresión, entre muchos otros, generaran un funcionamiento
ejecutivo deficitario. Al mismo tiempo si otra función cognitiva que debería ser automática
está afectada, el consumo de recursos aumentará significativamente, como sucede en el
caso de las personas con dislexia cuando se enfrentan a un texto.
Sin embargo, existen una serie de pautas que permiten de forma relativamente fácil el
diagnóstico diferencial. En primer lugar el TDAH sigue un curso crónico: un niño padece
desde el comienzo de su vida un control ejecutivo que es inferior al de sus pares. Esto
se manifiesta de forma relativamente incipiente a los dos años, aunque suela constatarse
sólo de forma retrospectiva, como un nivel de actividad motora excesivo y comienza a ser
distinguible de forma clara a los cuatro años. En ese momento se verá, o se podrá recons-
tituir a posteriori, que el niño con TDAH tiene más dificultades para controlar sus impulsos:
sus conductas disruptivas parecen muchas veces producto de una falta de inhibición o de
una incapacidad para tolerar demoras en la gratificación de sus deseos. Al entrar a la pri-
maria, ya resulta más claro que su comportamiento y su perfil atencional, a pesar de tener
un nivel cognitivo adecuado, es parecido al que esperaríamos de un niño más pequeño,
porque en efecto, las áreas cerebrales en las que se asientan las funciones ejecutivas
presentan menores niveles de desarrollo (Zelazo & Muller, 2002). Esta tendencia seguirá
durante el resto de la infancia y la adolescencia, siempre encontrando una discrepancia
explicar entre el rendimiento de la persona en situaciones de alta o baja motivación, como
si auto imponerse realizar una tarea cuando esta es desagradable o poco interesante
resultara casi imposible y, al mismo tiempo, como si estuviera impedido de abandonar su
atención y sus esfuerzos de aquello que le resulta estimulante, como por ejemplo los jue-
gos de video. De este modo, un primer corolario es, que al entrevistar a la familia del niño
lo esperable es encontrar una historia donde los síntomas no aparecen de forma abrupta,
sino que parecen haber estado allí siempre, aunque obviamente se vuelvan más disfuncio-
nales en determinados ambientes o a medida que el niño se hace mayor.
En segundo lugar, mientras que las fallas ejecutivas secundarias a trastornos men-
tales como la ansiedad y la depresión son directamente proporcionales a la severidad
sintomática, (por ejemplo, cuanto más deprimida o ansiosa está una persona, peor es su
rendimiento) en el caso de los niños con TDAH, existe una ubicuidad en la conducta: sus
capacidades ejecutivas siempre parecen estar igualmente comprometidas, aunque pue-
dan empeorar cuando se le añaden nuevas exigencias. Del mismo modo, mientras que
los niños pueden tener períodos de empeoramiento luego de un trauma o una situación
difícil, en los niños con TDAH, al hablar con la familia, parecería ser que aun habiendo
atravesado estos problemas, sus dificultades tienen un inicio previo. Un niño con TDAH
que ha empeorado luego de la separación de sus padres, por ejemplo, es esperable que
haya manifestado antes de dicha separación indicadores del trastorno, aunque sea de
forma más leve.
En tercer lugar, el patrón de dificultades ejecutivas del TDAH es bastante específico y
está caracterizado por dos cuestiones que pueden o no darse en forma simultánea: Por
un lado, existe una dificultad de control inhibitorio que dificulta que otras funciones tengan
lugar: es decir, la persona tiene pobres capacidades de planificación u organización prin-
cipalmente porque no detiene su conducta de forma eficaz. Del mismo modo, no puede
bloquear eficazmente otros pensamientos o estímulos perceptivos que compiten por su

180
EL TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA DEL NEURODESARROLLO: TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

foco atencional, o no puede planificar su conducta motora, porque antes de tomar cabal
conciencia de la situación, ha iniciado ya una respuesta. Por otro lado, existen problemas
para tolerar demoras y posponer gratificaciones. en el tiempo, de forma tal de maximizar
los beneficios. Hacer reír a los compañeros es divertido, pero para la mayoría de los niños,
no más que un premio grande al final del día, pero para los niños con TDAH renunciar a
la satisfacción inmediata es extremadamente difícil. No es que no les importe el premio o
el castigo, es que a la hora de iniciar una conducta el peso relativo que tiene un estímulo
próximo en el tiempo es infinitamente más poderoso que el de un estímulo demorado. Esto
es fácil de identificar en niños pequeños neurotípicos, pero debería ser una etapa supera-
da antes de llegar a la escuela primaria (Scandar & Scandar, 2016).
Una vez establecido que el paciente cumple con las características necesarias para
un TDAH que se enumeran en la Tabla 1 restará aún una tarea importante: detectar
las comorbilidades existentes. En un cuadro como este, donde más de la mitad de los
pacientes tienen al menos una comorbilidad, esto es fundamental. Las comorbilidades
pueden implicar tanto la necesidad de tratamientos complementarios, como de modificar
los abordajes existentes, ya que determinadas comorbilidades modifican fuertemente la
eficacia de los tratamientos.

Tabla 1

Check List del proceso diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes.

1) El paciente cumple con los criterios del DSM-5 para el trastorno.


2) El nivel de desarrollo global del paciente es acorde a la edad cronológica y nivel
sociocultural o de no serio, esto no es suficiente para explicar los síntomas.
3) Los síntomas parecen seguir un curso crónico desde la primera infancia, sin co-
mienzos agudos vinculados con episodios puntuales.
4) El tipo de problemas de atención, impulsividad e inatención son cualitativamente
acordes a lo esperable en este cuadro conceptualizado como un déficit ejecutivo.
5) Los síntomas no se explican mejor por otros diagnósticos diferenciales, tales
como depresión, ansiedad, trastorno bipolar, etc.
6) Se ha chequeado que el paciente no padece ninguna condición médica que sue-
la generar síntomas similares tales como: trastornos hormonales, epilepsia, tras-
tornos del sueño (insomnio, narcolepsia, etc.).

Pacientes con trastornos bipolares, por ejemplo, no podrán recibir medicación específi-
ca para el TDAH hasta que no estén estabilizados anímicamente con otras medicaciones
(Biederman et al.,1999), pacientes depresivos, posiblemente no estén en condiciones de
afrontar ningún trabajo psicopedagógico específico hasta que no mejoren su estado de
ánimo, y del mismo modo, requerirán modificaciones en las intervenciones parentales
debido tanto al posible impacto negativo sobre el ánimo de los castigos como a una sensi-
bilidad disminuida a la recompensa propia de estos cuadros (Daviss, 2008).
Los pacientes que cursan con trastorno disocial, no se beneficiarán de un entrenamien-
to a padres tradicional y requerirán intervenciones de mayor nivel de intensidad, como la
terapia multisistémica (Henggeler, 1999), mientras que adolescentes con TDAH y Trastor-
no Negativista Desafiante no serán buenos candidatos a terapias individuales antes de un
adecuado trabajo familiar (Antshel, Faraone & Gordon, 2012).

181
Scandar

Tratamiento del TDAH


Las investigaciones realizadas durante los últimos 30 años han permitido arribar a con-
clusiones, obviamente provisionales, pero bastante claras desde el punto de vista de su
validez científica, sobre qué tipo de tratamiento resulta más efectivo para el TDAH. Una de
las primeras claves es comprender que la eficacia de las intervenciones varía según las
condiciones familiares y el perfil de comorbilidades.
A continuación, se dividen a los pacientes en los tres niveles de escolaridad que se in-
cluyen dentro de la infancia: Preescolares, Primaria y secundaria, que incluyen las edades
de 4 a 6; de 6 a 12 y de 12 a 18 respectivamente.

Preescolar
Consideraciones iniciales. Como se ha dicho anteriormente, el TDAH sigue un curso
de neurodesarrollo. En esta etapa de la vida, todos los niños inician sus capacidades de
autorregulación y control de impulsos, por lo que más que en ningún otro momento, los
diagnósticos deben ser cuidadosos. En el estudio PATS (Posner, et al. 2007; Riddle et al.
2013; Vitiello et al. 2015) se utilizó una muestra de 303 niños preescolares con TDAH a los
que se siguió de forma prolongada, a partir de esto, se cuenta con datos sobre la presen-
tación inicial y la respuesta al tratamiento en esta franja etaria.
Respecto a la presentación típica de este trastorno en edad preescolar, los niños tienen
elevados niveles de externalización, esta tendencia no es exclusiva de esta franja etaria,
pero en ella aparece exacerbada. Los niños con TDAH a los 4 o 5 años, exhiben predomi-
nantemente conductas disruptivas y niveles comparativamente bajos de comportamientos
internalizantes (98% vs. 8-11%). Los síntomas más frecuentes son los del área de hiperac-
tividad e impulsividad y muy especialmente esta última: el 93.4% de los pacientes tenían
dificultades para esperar turnos y el 94.7% interrumpía a los demás.
A nivel demográfico, el 75.6% son varones, lo cual resulta significativo, ya que esta
proporción irá decreciendo con la edad, lo cual implica que muchas niñas con TDAH recién
serán detectadas en edades posteriores (Posner et al. 2007). En la tabla 2 pueden verse
las comorbilidades encontradas. Dos hechos son especialmente destacables: sólo el 30%
de los niños no padecían adicionalmente otro diagnóstico, lo que implica clínicamente que
el trabajo con estos niños es en gran medida el manejo de más de un cuadro de forma
simultánea y que más de la mitad de los niños padecen oposicionismo desafiante, por lo
que dicha presentación en sí parece ser la norma.

Tabla 2
Comorbilidades del TDAH en el estudio PATS (Posner et al.,2007) adaptado.

Sin comorbilidades 30.4 %


Trastorno oposicionista desafiante 52.1 %
Trastorno disocial 2.3 %
Trastorno fonológico 10.2%
Trastornos de la comunicación fincluye expresivo, mixto y nos) 14.2%
Fobia específica 7.3%
Ansiedad de separación 6.6%
Enuresis 4.6%
Encopresis 2.6%
Trastorno de la coordinación motora 3.3%
Pica 1.8%

182
El TDAH DESDE UNA PERSPECTIVA DEL NEURODESARROLLO: TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

El rol de la medicación según el estado del arte. Al igual que en el resto de las eda-
des, la medicación estimulante, especificamente sales de anfetaminas (no disponibles en la
Argentina) y meülfenidato constituyen la primera línea de tratamiento, siendo la segunda la
atomoxetina. Otras medicaciones, como antidepresivos, antirrecurrenciales y antipsicóticos
son ocasionalmente utilizados como coadyuvantes o para el tratamiento de comorbilida-
des. (Vitiello, et al. 2015). Si bien se ha observado un efecto beneficioso de la medicación
sobre los síntomas nucleares del trastorno, en niños preescolares, dicho tratamiento no ha
logrado una remisión sintomática, es decir, que los pacientes continuaban exhibiendo ni-
veles significativos de síntomas (solo el 21% de los pacientes del estudio PATS dejaron de
cumplir criterios para el TDAH). Adicionalmente, en este mismo trabajo se registró una tasa
de efectos adversos significativa (Abikoff et al., 2007; Greenhill et al., 2006).
Tomados en su conjunto, los resultados que existen a la fecha permiten afirmar que, si
bien la medicación es un recurso valioso y con un tamaño de efecto moderado, no posee
una eficacia que lo haga la primera opción de tratamiento en niños pequeños, sino que
debe utilizarse cuando los resultados de las intervenciones psicosociales no son suficien-
tes en un plazo razonable o cuando existen factores que impiden la aplicación de estos
(Charach et al. 2016; Halperin, & Marks, 2019). Respecto a esta última recomendación,
es importante considerar que el plazo para concluir que una intervención psicosocial no
es eficaz o resulta insuficiente, no puede ser excesivamente prolongada, por un lado
porque es una obligación ética proveer a los pacientes de todos los recursos disponibles
para aminorar su sufrimiento y, por el otro, porque no existe evidencia que permita afirmar
que un tratamiento que no ha resultado eficaz en 6 meses, lo hará más adelante (Gleason
et al.,2007).
Intervenciones psicosociales con soporte empírico. En niños preescolares las in-
tervenciones con mayor soporte empírico son los programas de entrenamiento a padres.
Estos cuentan con numerosos estudios de eficacia controlados, así como un estudio me-
taanalíticos (Mulqueen, Bartley & Bloch, 2013) en los que ha demostrado mejorar la adap-
tación de los niños, disminuir la conflictividad familiar, así como atemperar algunos de los
síntomas del TDAH.
Existen numerosos programas de entrenamiento que han sido puestos a prueba en
este rango de etario. En su esencia todos tienen como objetivo modificar la conducta del
niño mediante la enseñanza de técnicas específicas. Tienen por tanto un énfasis muy fuer-
te en las teorías conductistas, especialmente en el condicionamiento operante. El principio
es simple pero extremadamente potente: si todos los adultos significativos se transforman
en coterapeutas, se consigue que la vida cotidiana del niño sea en sí misma una oportu-
nidad de constante aprendizaje. Este tipo de programas son, a su vez, el tratamiento más
eficaz para el trastorno negativista desafiante (TND), que como se ha dicho, constituye
la principal comorbilidad del TDAH (Comer, Chow, Chan, Cooper-Vince & Wilson, 2013).
Las diferencias entre los programas son principalmente en el modo en que las interven-
ciones son suministradas, lo cual no es un aspecto menor, ya que, aunque es claro que
la mejoría vendrá de la mano de la aplicación de las técnicas por parte de los padrés, es
justamente la labor del terapeuta asegurar la transmisión de éstas.
El programa de Barkley (1997), consiste en sesiones que los padres y el terapeuta
tienen en el consultorio, y durante las cuales el primero instruye sobre cómo deben actuar
en el hogar los padres. Un ejemplo de la administración de dicho programa, aplicado a un
caso concreto, puede verse en Musich y Scandar (2015). Los años increíbles (Webster
Statton, 2005 es posiblemente el más investigado de los protocolos y su potencia radica
en el uso de cientos de viñetas breves en video, en las que los padres pueden ver repre-

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Scandar

sentados por actores aciertos y errores frecuentes de la crianza, así como la implemen-
tación adecuada de cada técnica. El programa de interacción padres e hijos (Eyberg,
1988; Hembree-Kigin & Mc.Neil, 2013) trabaja a partir de interacciones que suceden en
vivo en el consultorio entre los padres y el niño, junto con fases en las que los padres a
solas reciben instrucción. Esto permite al terapeuta c,omprender dónde fallan los padres
de forma mucho más exacta y adecuar las intervenciones. Finalmente el programa "New
Forest Parent Training" (Thompson et al., 2009) está especialmente pensado para niños
en edad preescolar y su administración es domiciliaria. Su estructura es modular y posee
paquetes de intervención específicos para las contingencias más comunes en la