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“ AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

PLAN PARA LA VIGILANCIA, MPC-SST-PLA-002


PREVENCIÓN Y CONTROL DE COVID-19
FECHA DE PAG. 1 de 12
APROBACIÓN:

I. ANEXOS

ANEXO Nº 01
PROFESIONALES DE SALUD DEL SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO POR TAMAÑO DE EMPRESA.

ANEXO Nº 02

Jr. 28 De Julio N° 128 Plaza De Armas – Tele/Fax: 084-351295-352057-Sicuani – Canchis - Cusco


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APROBACIÓN:

FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO.

DECLARACIÓN JURADA.
Yo………………………………………………………………………………..Identificado(a) con DNI.
N°……………………, trabajador de la Municipalidad Provincial de Canchis, en pleno uso de mis
facultades físicas y mentales DECLARADO BAJO JURAMENTO, de no haber ingresado a
trabajar con algú n síntoma sospechoso del COVID-19:
Direcció n………………………………………………………………Celular……………………...
En los ú ltimos 14 días, no he tenido los síntomas siguientes.
SÍNTOMAS SI NO
Sensació n de alza térmica o fiebre.
Tos estornudos, dificultad para respirar
Expectoració n, flema amarilla o verdosa
Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
Dificultad Para Respirar.
Malestares generales,(dolor de cabeza, dolor corporal)
Está tomando algú n medicamento

Que medicamentos está tomando, detalle.


……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………....................

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaració n jurada de mi parte.

He sido informado que, de omitir o falsear informació n, puedo perjudicar la salud de mis
compañ eros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pú blica, asumo sus
consecuencias.

Fecha Entrante: ……../………/……..

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FIRMA HUELLA

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O – Obligatorio O (*)– Uso de delantal o bata
APROBACIÓN:
ANEXO
** Esta relació n de equipos de protecció n personal es lo mínimo Nº para
obligatorio 03 el puesto de trabajo; ademá s, el servicio de seguridad y
EQUIPO DEsalud
PROTECCIÓN PERSONAL
en el trabajo deberá PARA
realizar una PUESTOS
evaluació DEpara
n de riesgo TRABAJO
determinarCON
si se RIESGO DE equipos
requiere otros EXPOSICIÓN A nCOVID-
de protecció personal
adicionales. Asimismo, las mascarillas, los respiradores N95 quirú rgicos, los guantes y trajes para protecció n bioló gica, deberá n
19, SEGÚN NIVEL DE RIESGO.
cumplir normativas asociadas a protecció n bioló gica, y la certificació n correspondiente.

ANEXO Nº 04

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APROBACIÓN:

FORMATO PARA LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN DE SERVIDORES EN EL


GRUPO DE RIESGO -
COVID 19
Declaración Jurada

Yo………………………………………………………………………………..Identificado(a) con DNI.


N°……………………, trabajador de la Municipalidad Provincial de Canchis, en pleno uso de mis
facultades físicas y mentales DECLARADO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

PRESENTO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES DE SALUD* SI NO


Mayor a 65 añ os
Hipertensió n arterial
Enfermedades cardiovasculares
Diabetes Mellitus
Obesidad con IMC de 40 a má s
Asma
Enfermedades respiratorias cró nicas
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

*Factores de riesgo de acuerdo a Documento té cnico aprobado mediante RM 193-2020-


MINSA.
Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan
con las siguientes
Condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Fecha Entrante: ……../………/……..

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ANEXO Nº 05

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REGISTRÓ DIARIO CONTROL DE ASISTENCIA Y TEMPERATURA CORPORAL

PUESTO INGRESO SALIDA


N° DE NOMBRE Y APELLIDOS DNI EDAD
HORA T (ºC) HOR T
TRABAJO A (ºC)

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Firma: Profesional de la salud

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ANEXO Nº 06
CORRECTO LAVADO DE MANOS

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FECHA DE ANEXO Nº
PAG.07
7 de 12
EQUIPO DE CORRECTO USO DE LA MASCARILLA.
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ANEXO Nº 08
USO DEL TERMOMETRO DIGITAL

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ANEXO Nº 09
PROTOCOLO DE ENTRADA A CASA

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ANEXO Nº 10
PROTOCOLO DE SALIDA DE CASA

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ANEXO Nº 11
RIESGO DE CONTAGIO EXTERNO DE COVID

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ANEXO Nº 12
ACTA DE APROBACION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO.

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