SEREMI SALUD ATACAMA UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL

DPTO. ACCIÓN SANITARIA

SOLICITUD DE INGRESO DE REGLAMENTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD

(Conforme al Art. 14, DS N° 40/69, Titulo V, de los Reglamentos Internos)

N° DE SOLICITUD:
1. ANTECEDENTES DEL PROPIETARIO
Nombre del Propietario y/o Razón Social:
Dirección:

Sector o población Comuna:

RUT: Teléfonos: email:

Casilla Postal:
1.1. Nombre del Representante legal
Dirección:
RUT: Teléfonos: email:

2. ORG. ADMINISTRADOR

3. ACTIVIDAD ECONOMICA

4. N° DE ESTABLECIMIENTOS O FAENAS

5. N° DE TRABAJADORES

NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO O

REPRESENTANTE LEGAL

Quien suscribe declara que la información contenida en la presente solicitud y los documentos adjuntos es verídico.

Fecha:
Consultas y dudas, Rodríguez #611, Copiapó, de Lunes a Viernes de 9:00 a 13:45 hrs. www.seremidesaludatacama.cl (Formulario OIRS)