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Ficha # 18 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALO

CRANEANO T.E.C

Indique la clasificación del TEC SEGÚN LA ESCALA DE GLASGOW

MSc. MARA VIRGIINIA LUNA PONCE ENF 300 ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO

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R.- cuidados en emergencias
N° Intervenciones de enfermería
Mantener una vía aérea permeable y
control de la columna cervical.
Oxigenación y ventilación adecuada.
Control de hemorragia externa y mantener
la presión arterial.
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Fundamento teórico o principio científico
Debemos inspeccionar la vía aérea y liberarla
en el caso de obstrucción, fijando siempre la
columna cervical Inmovilizaremos la columna
cervical preferentemente mediante un collarín
de apoyo multipunto, para lograr una correcta
y efectiva inmovilización. El collarín debe
retirarse tras descartar lesión cervical, pues al
poder ejercer una compresión venosa del
cuello, podría elevar la presión intracraneal
Se administra oxígeno teniendo como objetivo
una saturación arterial de oxígeno >95%.
Independientemente del nivel de conciencia,
el traumatismo craneoencefálico (TCE) deberá
ser intubado en las siguientes situaciones.
Mantener una adecuada perfusión
evaluando los parámetros básicos como,
pulsos periféricos, frecuencia cardiaca,
llenado capilar, presión arterial y gasto
urinario. Si el paciente con traumatismo
craneoencefálico (TCE) presenta
hipotensión se debe descartar hemorragia
externa, difícilmente un hematoma
subdural o epidural podrían condicionar
hipotensión por pérdida sanguínea
Podremos infundir cualquier solución
isotónica o hipertónica, debiendo evitar
soluciones hipotónicas, ya que inducirían
edema osmótico y aumento de la presión
intracraneal.
Si tras mantener al paciente euvolémico o
hipervolémico, éste sigue manteniéndose
hipotenso deberemos de utilizar drogas
vasoactivas como dopamina, noradrenalina o
adrenalina. A la hora de utilizar un hipotensor
(tras haber sedado previamente al paciente),
utilizaremos aquellos que no produzcan
vasodilatación (al poder incrementar la PIC)
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Evaluación del estado neurológico.
Investigar otras lesiones traumáticas.
2 Cuidados una vez el paciente estabilizado
Posición de la cabeza
Mantener una presión arterial
Procurar una óptima oxigenación
Exploración neurológica
Aspiración de secreciones
Hiperventilación
Control de la glucemia
Viabilidad en la realización de exámenes Se deben realizar en tiempo y forma e
Alimentación
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Valoraremos fundamentalmente la Escala de
Glasgow, la reactividad y en especial el
diámetro de las pupilas, pues la aparición de
anisocoria nos pondrá en alerta ante un
posible enclavamiento
Después de estabilizar los puntos anteriores,
se pasará a realizar una exploración desde la
cabeza hasta los pies buscando posibles
lesiones.
Poner al paciente en decúbito supino con 30°
de elevación, medida que parece disminuir la
hipertensión intracraneal. Evitaremos
rotaciones de la columna cervical, mecanismo
que podría aumentar la lesión cervical.
necesaria para mantener una adecuada
presión de perfusión cerebral
Si no reúne criterios para realizar ventilación
mecánica, administraremos una
oxigenoterapia a alta
Valoración del nivel de conciencia según
escala de Glasgow y exploración de las
pupilas.
Se realiza cuantas veces sea necesario se debe
observar las características de la misma y
realizar fisioterapia
Es una medida terapéutica útil ante una
hipertensión intracraneal instaurada y
mantenida. Para evitar una vasoconstricción
cerebral, disminución del flujo cerebral y al
mismo tiempo una reducción de la presión
intracraneal
Para evitar una hipoglucemia como la
hiperglucemia podrían incrementar la lesión
cerebral secundaria.
interpretar resultado para así detectar
cualquier complicación.
Para mantener un buen estado nutricional y
una hidratación correcta. A la hora de
alimentar a un paciente con un traumatismo
craneoencefálico (TCE) se optará siempre por
una sonda oro gástrica en lugar de una
nasogástrica, ya que el riesgo de una lesión
craneal que pueda haber podido pasar
desapercibida sigue presente dentro de las
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Medición de Signos vitales
Control de balance hídrico
Control la coloración de la piel y mucosa Cambio de posición según este indicado para
Brindar comodidad e higiene
Vigilancia continua
Brindar apoyo psicológico
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primeras 24 horas tras el traumatismo
craneoencefálico (TCE). Aumento de proteínas
perdidas. Para prevenir la disminución de la
inmunidad y disminuye la morbilidad y la
mortalidad así reducir la estancia en el
hospital.
Temperatura frecuencia cardiaca y respiración
y presión arterial para que nos pueda alertar
sobre complicaciones como insuficiencia
respiratoria, shock o sepsis o cualquier
etiología
Anotación de líquidos eliminado y
administrados. Se anota tanto lo q se
administra por infusión venosa como por vía
oral. Permite realizar balance hídrico diario del
paciente y planificar los volúmenes a
administrar.
evitar ulcera por presión
Observa y cuidar para prevenir para prevenir
palidez, cianosis, ictericia,
Atención al paciente para prevenir aliviar el
sufrimiento en condiciones que garanticen
una calidad de vida. El baño y aseo debe a ser
se diario para mantener una buena higiene
Del estado de conciencia reactividad y reflejo
pupilar, tipo de respiración y movilidad.
Apoyar al paciente y la familia esto se
considera como un factor de atención
primaria.