Histología normal de la vía respiratoria baja

El bronquio tiene epitelio respiratorio de revestimiento,

tiene mucosa que incluye algunas glandulitas que
producen el mucus, tiene musculatura lisa que da
característica de contracción y un cartílago.

La vía respiratoria se continua desde el bronquio principal

al secundario y terciario, al bronquiolo respiratorio (ya no
tiene cartílago), y a partir de ahí los bronquíolos
terminales, cada uno da continuidad hacia los sacos
alveolares, y en los alveolos reconocemos epitelio de
revestimiento que son los neumocitos tipo 1 que son los
encargados del intercambio gaseoso y los tabiques que
contiene capilares sanguíneo que es por donde llega la
circulación sanguínea y a esos glóbulos rojos es a donde
debe llegar el oxígeno.

Los neumocitos tipo 2 son las células a partir de las cuales se regeneran los epitelios, y los epitelios regenerados se aplanan
y se transforman en neumocitos tipo 1 y la función de los sacos alveolares se mantiene y permite el adecuado intercambio
gaseoso.

Una de las patologías más frecuentes que ocurre en el sistema respiratorio es la tromboembolia pulmonar con los infartos
pulmonares.

Pasamos ahora a la otra gran patología grave de la vía respiratoria que es el daño alveolar difuso.
DAÑO ALVEOLAR DIFUSO

Desde la anatomía patológica se llama así porque es la lesión principal que causa un cuadro clínico llamado síndrome de
Distress respiratorio agudo, antiguamente llamado síndrome de Distress respiratorio del adulto, pero quedo en el pasado
ya que esta enfermedad puede afectar niños y adolescentes.

Lo que ocurre desde el punto de vista de la anatomía y microscopía pulmonar es un daño agudo del revestimiento alveolar,
es decir de los mocitos tipo 1 y de los endotelios vasculares, lo que genera un edema pulmonar bilateral y generación de
membranas hialinas (evento agudo), y tardíamente habrá proliferación de epitelio de revestimiento y generación de
fibrosis intersticial, es decir una proliferación que es tanto epitelial como intersticial en el tabique.

Las causas son múltiples pueden ser pulmonar como extrapulmonar, lo que ocurre clínicamente es el rápido inicio de una
dificultad respiratoria (disnea) que se va agravando con el paso de las horas y genera una hipoxia aguda debido al edema
pulmonar que impide la ventilación de los pulmones y generación de insuficiencia respiratoria rápidamente, estos
pacientes si no tienen una atención médica adecuad ay oportuna, mueren. Es de lata mortalidad, ye l tratamiento pasa
por intensivo con ventilación mecánica, sin ella, estos pacientes fallecen todos prácticamente.

Se manifiesta tempranamente por daño agudo del revestimiento alveolar y de endotelios vasculares, edema pulmonar
bilateral, formación de membranas hialinas, y tardíamente por proliferación de epitelios de revestimiento alveolar y
bronquial junto con células intersticiales.

Clínicamente corresponde al Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (ARDS) antiguamente llamado «del adulto». Es una
forma de respuesta inespecífica del parénquima pulmonar alveolar, a agresiones graves de origen pulmonar o sistémico.

En pocas horas los pacientes presentan disnea como síntoma inicial, desarrollan hipoxia aguda rápidamente progresiva
debido al edema pulmonar, e insuficiencia respiratoria.

Hombres más afectados que mujeres en relación 3:2.

El promedio de edad es 60 años, pero afecta desde niños hasta ancianos.

Alto índice de mortalidad variando de 40 a 50%, de los casos tratados en UCI con ventilación mecánica. La muerte se
produce principalmente por shock séptico y Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (MODS).

Causas: Todas tienen en

común la inducción de daño
agudo sobre el epitelio
alveolar y el endotelio capilar.

Persona rescatada de haberse

ahogado no puede irse a su
casa, porque a las pocas horas
puede generar disnea y puede
morir. Cualquier persona que
ha sido recuperada de un PCR
debe ser hospitalizada y
vigilada por las siguientes 24
horas a lo menos.
Paciente con pancreatitis
aguda muere por daño
alveolar difuso (principal causa
de muerte) P.P
DAÑO ALVEOLAR DIFUSO
Los cambios funcionales y morfológicos son variados y cambian significativamente con el trascurso de los días.
El daño agudo de los epitelios será necrosis.
El daño agudo sobre los endotelios capilares será el aumento de la permeabilidad capilar.
Necrosis e inflamación agua generan un cuadro inflamatorio con exudado por aumento de la permeabilidad capilar y
llegada de leucocitos, esto ocurre en el pulmón en el DAD, pero de manera difusa en todos los alveolos de ambos
pulmones. Significa que ese exudado, liquido, el fluido que sale de los capilares por el aumento de la permeabilidad capilar
va a inundar los sacos alveolares y va a impedir el acceso al aire y eso genera la disnea e insuficiencia respiratoria.
Para entender bien los daños que ocurren en el DAD, seguiremos una cronología, vemos que son muy cambiantes de un
día a otro, incluso puede cambiar de una hora a otra súbitamente, esto también tiene una estrecha correlación con lo que
ocurre con los pacientes a lo largo de las horas y de los días, dividimos las manifestaciones del DAD en:
Para una mejor comprensión de estos eventos se reconocen dos fases evolutivas:
 Fase aguda o exudativa: Dura 1 semana. Se caracteriza
por edema pulmonar difuso, necrosis de neumocitos tipo I y
formación de membranas hialinas.
Día 1: Ocurre edema alveolar que es máximo a las 24 horas en
el primer dia, aquí se mueren todos los px. Que no reciben
atención médica oportuna. Si logran sobrevivir, el edema ira
disminuyendo hacia el segundo y tercer día a medida que cae
a mitad de semana. Pero recordemos que el daño
concomitante junto con el daño de los endotelios era el daño
de los enumocitos, estos empiezan a aparecer con necrosis
evidente al final del primer día y llegan al máximo al segundo-
tercer día y se mantiene una meceta para disminuir hacia el
final de la primera semana. La membrana hialina se ha
formado por múltiples neumocitos necróticos que se
coagularon y que se comienzan a fusionar revistiendo la superficie de los alveolos. Los px. Ya tienen en esta
circunstancia sumamente disminuida la capacidad para intercambio gaseoso, en esta etapa de la enfermedad solo
están sobreviviendo las personas con ventilación mecánica.
Todo lo que ocurre en la primera semana tiene que ver con cambios inflamatorias agudos, la necrosis y el exudado.
Los macrófagos llegan atraídos por la necrosis de los neumocitos y comienzan a fagocitar las membranas hialinas
así que a final de la semana ya están desapareciendo. Los macrófagos generan factores d crecimiento fibriblasticos
y angiogenicos, así que junto al exudado inflamatorio de macrófagos que va creciendo, va creciendo también la
proliferación fibroblastica y va a haber fibrosis.
 Fase tardía o proliferativa: A partir de la segunda semana. Se caracteriza por inflamación y fibrosis intersticial,
junto con regeneración de neumocitos tipo II.
Los fenómenos agudos de edema y necrosis con formación de membrana hialinas van a ser menos importantes
hasta desaparecer y van a predominar los cambios inflamatorios intersticiales y de fibrosis intersticial, junto con
la necrosis de los neumocitos y la desaparición de las membranas hialinas se forma el ambiente para que
regeneren los epitelios alveolares a partir de neumocitos tipo II, estos darán origen a neumocitos tipo I y se
regenera el saco alveolar, de tal manera que la función respiratoria podría reestablecerse en la medida que pasan
semanas y algunos meses.

Cronología de eventos en el Daño Alveolar Difuso

Fase Aguda o Exudativa:
1º día: el daño endotelial produce aumento de la permeabilidad capilar con salida de fluido rico en proteínas hacia el
intersticio, se inicia la necrosis de los neumocitos tipo I con destrucción de la membrana basal y paso del fluido desde el
intersticio al espacio intralveolar.
El edema pulmonar llega al máximo, el peso de los pulmones puede alcanzar sobre 1.000 grs.
2º día: Disminuye el edema. La necrosis coagulativa de neumocitos I es más evidente por la formación de membranas
hialinas. Estas corresponden a restos nucleares y citoplasmáticos coagulados junto con proteínas plasmáticas, que se
adhieren a la pared alveolar simulando una apariencia membranosa, con eosinofilia intensa y aspecto vidrioso.
Daño alveolar difuso: Fase aguda o exudativa
Aquí se esquematiza lo que ocurre a nivel alveolar, se ve el saco alveolar, el
tabique con su capilar, entonces el daño ocurrió sobre los neumocitos tipo I
que se necrosaron y formaron una membrana hialina y por debajo vienen
creciendo los neumocitos tipo II que van a regenerar el epitelio alveolar, el
aumento de la permeabilidad capilar hace salir fluido que se acumula dentro
de los alveolos y genera edema y atrae la necrosis a los leucocitos que van a ir
a fagocitar material necrótico. Los macrófagos van a estimular el crecimiento
fibroblastico a partir del tabique.

Así se vería en una radiografía.

Una imagen difusa en ambos pulmones y un aspecto algodonoso y también

descrito como vidrio esmerilado, es lo que ocurre, una opacidad difusa en ambos
campos pulmonares, indica edema. Y la condición en esta paciente es crítica,
morirá si no tiene ventilación mecánica.

Aquí el paciente murió. Si comprendemos como es un pulmón normal podemos

compararlo como una esponja seca con todas sus celdillas ocupadas por aire.
Pero en la imagen se ve un pulmón con todos su alveolos totalmente ocupados
por líquido, difuso, prácticamente no quedan áreas sin ocupación liquida y se ve
como una esponja que ha absorbido agua. Si tomamos este pulmón y lo
apretamos, escurriría líquido tal y como seria si apretó un esponja llena de agua.

Histológicamente todos los alveolos están ocupados por líquido,

algunos espacios se ven blancos ya que son cortes y al manejarlos
escurre un poco de líquido, pero dentro del paciente en vivo, todos
están llenos de líquido. Ocurre ene l primer día y es lo que mata al
paciente a las pocas horas de haber sufrido la primera agresión. Las
paredes alveolares en la imagen de la derecha se ven los neumocitos
aún y sus capilares un poco congestionados, pero sin duda que están
muertos estos neumocitos y para que aparezca la necrosis como tal
deben transcurrir como mínimo 6-8 horas.
Membranas Hialinas

Entonces después de 10-12 horas se ve la aparición de membranas

hialinas que tapizan los sacos alveolares y son producto de la confluencia
de la necrosis de todos los neumocitos alveolares, también los
bronquiolos respiratorios pueden tener este cambio. Los tabiques están
un poco ensanchados por edema, se ven los capilares a partir de los cuales
sale el fluido que edematiza los tabiques y ya se ven algunos leucocitos y
macrófagos en el intersticio, esto está ocurriendo en el segundo día.

Cronología de eventos en el Daño Alveolar Difuso

Fase Aguda o Exudativa:
3º a 5º día: Las membranas hialinas son gruesas y difusamente presentes en ambos pulmones y en todos los campos
pulmonares.
El edema es mínimo.
En el intersticio hay infiltrado de linfocitos, plasmocélulas y macrófagos.
6º a 7º día: El infiltrado intersticial es mayor, las membranas hialinas son menos evidentes, comienzan a proliferar los
neumocitos tipo II.
Estas células son las encargadas de la regeneración, poseen potencial para diferenciarse a neumocitos tipo I.

Membranas hialinas 3° a 5° día

Membranas hialinas muy gruesas y prácticamente todos los sacos alveolares

tienen algún componente de membranas hialinas que son los neumocitos
necróticos. Los macrófagos ya están dentro de los alveolos y su misión será
fagocitar los restos necróticos, las membranas hialinas. Por ende al final de la
primera semana habrá mucho menos membranas hialinas que en un
comienzo. Los tabiques alveolares comienzan a ensancharse por exudado
inflamatorio como pro proliferación de fibroblastos.

6° a 7° Neumocitos tipo 2

Al final de la primera semana los tabiques tan ensanchados no por edema sino
pro presencia de fibroblastos que están produciendo colágeno por eso se ven
gruesos. La solidez de los tabiques les permite a los neumocitos tipo II
regenerar, todas estas células cuboides son neumocitos tipo II, entonces
después maduran y toman la forma aplanada característica de neumocito tipo
I.
Cronología de eventos en el Daño Alveolar Difuso
Fase Tardía o Proliferativa:

 A partir de la segunda semana después de la agresión.

 Se caracteriza por proliferación de fibroblastos en el intersticio y focalmente dentro de los alvéolos.
 Persisten la inflamación intersticial y la proliferación de neumocitos tipo II, que llevará a la regeneración de
neumocitos tipo I en alvéolos completamente funcionales.
 No hay membranas hialinas (o quedan muy pocas)
 Los macrófagos alveolares fagocitan los residuos celulares.
 Los septos están engrosados por fibrosis laxa (reparación de tejidos después de una necrosis e inflamación, los
fibroblastos producen colágeno de baja calidad que será reemplazado posteriormente, pero que permite la
remodelación de la zona dañada y permite la regeneración del parénquima, que es lo que esperamos, que el
pulmón pueda regenerar los sacos alveolares y que adquiera la capacidad de hacer intercambio gaseoso con
respiración autónoma y queda liberado de la VM)
 En el curso de semanas y meses, puede lograrse una recuperación íntegra.

Inflamación y fibrosis intersticial

Inicialmente vemos una gran proliferación fibroblastica con colágeno

pero con alveolos que están empezando a regenerar.

Regeneración de Neumocitos

Esperamos que estos alveolos con neumocitos tipo II, pero algunos se
están transformando en tipo I, esto recupere la funcionalidad y permita
intercambio gaseoso y cuando esto se complete tenemos un pulmón
recuperado, un paciente que sobrevive y no requiere VM, y después de
semanas o meses pueda recuperar su condición previa.

Esta es probablemente la manifestación aguda más grave que

compromete la función respiratoria.

Se caracterizan por limitación crónica del flujo aéreo pulmonar. Incluyen siempre la bronquitis crónica y el enfisema.
También pueden incluirse el asma y las bronquiectasias.

BRONQUITIS CRÓNICA
El diagnóstico es clínico: “presencia de tos productiva sin causa discernible durante al menos 3 meses en un año, por dos
años consecutivos”.
La causa más importante es el tabaquismo (90%), también es importante la asociación con polución del aire ambiental.
Puede complicarse con infecciones bacterianas (H. Influenzae y Strep. Pneumoniae) y virales (sinsicial respiratorio,
Adenovirus).
Puede evolucionar en el tiempo hacia hipertensión pulmonar y cor pulmonale.
Como respuesta a la injuria crónica, los pacientes presentan hipersecresión mucosa.
Histológicamente inflamación crónica asociado a hiperplasia de glándulas mucosas bronquiales, junto con hiperplasia de
células caliciformes. En ocasiones además hay metaplasia escamosa.
Es frecuente pero para diagnosticar hay que ser estrictos, no es un px que tosa y tenga dificicultad respiratoria,DEBE tener
al menos tos productiva al menos tres meses en un año y por dos años consecutivos.

Por una parte se ve inflamación crónica: linfocitos y

macrófagos en el estroma.

Glándulas hiperplasicas aumentadas de tamaño y en

número con gran celularidad que están produciendo
mayor cantidad de mucus, células caliciformes que
también están produciendo mucus, lo que significa
que esta mucosa aumenta su grosor, y lo hace por una
barrera anatómica que es el cartílago bronquial que
no le permite crecer periféricamente entonces crece
de manera concéntrica de forma que el lumen
bronquial va a quedar disminuido, con menos lumen
disponible para el flujo aéreo y con mayor cantidad de
secreción mucosa se genera este escenario de
obstrucción bronquial y la tos será un mecanismo del
paciente para eliminar de manera activa esa secreción mucosa. En caos más avanzados y después de varios años de
evolución áreas de la mucosa serán reemplazadas por metaplasia escamosa, entonces van a tener sectores
hiperproductores de mucus y sectores inactivos que no generan mucus ni protección contra agentes infecciosos,
haciéndolos propensos a las infecciones.

No se necesita biopsia para diagnosticar bronquitis

crónica, el diagnóstico es clínico, pero
histológicamente se ve epitelio respiratorio
hiperplasico muy hipercelular con un área de
metaplasia escamosa, inflitrados inflamatorios
crónicos, engrosamiento de la lámina basal que indica
daño crónico. Engrosamiento hialino asociado a daño
crónico, las glándulas que aumenta de tamaño se
hacen hiperplasicos son hiperproductoras de mucina
que están ensanchando el espesor de la mucosa y por
lo tanto disminuyendo el lumen para flujo
respiratorio. Se ve el epitelio respiratorio con
hiperplasia de células caliciformes (células de
citoplasma claro).
ENFISEMA PULMONAR

El diagnóstico es anatómico: dilatación anormal y permanente de

los espacios aéreos distales al bronquíolo terminal, con destrucción
de paredes alveolares.

Se observa en niños asociado a deficiencia de alfa-1-antitripsina

(molécula que inactiva la elastasa), y en adultos asociado al
tabaquismo.

Patogenia: La inhalación de humo de cigarrillo induce reacción de

macrófagos alveolares con producción de citoquinas y elastasas
que degradan la matriz extracelular destruyendo las fibras
elásticas. Las paredes bronquioalveolares se distienden reteniendo
aire.

En los casos avanzados hay disnea, la espiración es forzada y

prolongada y el tórax adopta la forma de tonel. Pese a esto la
oxigenación suele ser buena.

En su forma pura, a estos pacientes se llama “sopladores rosados”.

Los pacientes enfisematosos que además cursan con bronquitis
crónica, infecciones a repetición e hipoxemia son los “abotagados
azules”.

A diferencia del EPOC si tiene diagnóstico de confirmación

anatómico, no es tanto clínico. Daño irreversible de las paredes
alveolares que pierden sus fibrs elásticas y ya no tiene la capacidad de contraerse espontáneamente y hacer que la
espiración sea un fenómeno pasivo.

ENFISEMA PULMONAR

Se clasifica en 4 tipos según su distribución anatómica dentro del lobulillo, los 2 primeros son clínicamente importantes
1. Enfisema centrolobulillar: Dilatación y destrucción del bronquíolo respiratorio, en el centro del lobulillo, respetando
los alvéolos distales cercanos al septum. Compromete frecuentemente los lóbulos superiores. Puede progresar hacia el
tipo panacinar. Veinte veces más frecuente que el panacinar, ocurre en los fumadores.
2. Enfisema panacinar: Todo el acino está uniformemente comprometido, principalmente en los lóbulos pulmonares
inferiores. Característico de los niños, se asocia a la deficiencia de alfa-1-antitripsina, rara vez, ocurre por progresión de
enfisema centrolobulillar.
3. Enfisema localizado o paraseptal (ocurre en jóvenes): Es periférico, localizado inmediatamente al lado del septum.
Usualmente es asintomático, puede presentarse como neumotórax espontáneo o enfermedad bulosa pulmonar en
adultos jóvenes.
4. Enfisema irregular o paracicatricial: en relación a cicatrices previas.
ENFISEMA
CENTROACINAR
(Afecta el ENFISEMA PARACINAR
bronquiolo
respiratorio)

Característico de fumadores (centroacinar) Niños: todo el acino comprometido.

Enfisema Paraseptal

Se forman bulas en la periferia del pulmón,

subpleurales, y al romperse una de estas bulas el
aire contenido dentro del pulmón pasa a la
cavidad pleural y se genera Nx espontaneo.
ENFISEMA PULMONAR

La dificultad respiratoria consiste en que el

aire queda retenido dentro de los alveolos
generando estado de hiperinsuflación y lo que
debe hacer el paciente (inconscientemente)
es soplar, contrae musculatura intercostal y
diafragmática para expulsar activamente el
aire contenido. La retención de aire con
pulmonar hiperinsuflados y la actividad
muscular enérgica genera una deformación
del tórax. Adquiere forma en tonel (barril).

Imagen inferior izquierda: centroacinar que

está pasando a paracinar (caso más
avanzado).

Histológicamente: alveolos más dilatados,

algunos rotos, ocupando estos grandes
espacios por aire.

Enfisema pulmonar Bronquitis crónica

Clínicamente el paciente adquiere actitud de soplador rosado

(enfisema puro) que se contrasta con el paciente bronquítico que
también puede tener lesiones enfisematosas, pero se ve un paciente
cansado con un tinte cianótico en la piel, actitud abotagado o
cansado azul.

ASMA

Se caracteriza por hiperreactividad traqueobronquial que produce estrechamiento paroxístico de la vía aérea. Ocurre
aproximadamente en el 10% de los niños y en el 5% de los adultos.
Clínicamente se expresa por sibilancias, disnea y tos.

Histológicamente se encuentra: edema e infiltrado de eosinófilos en la pared bronquial, tapones de mucus, e hipertrofia
de la musculatura lisa.

En el examen microscópico de la espectoración se encuentra abundante mucus, eosinófilos, espirales de Curschmann

formados por espirales de epitelios desprendidos, y cristales de Charcot-Leyden.

La clasificación etiológica tradicional las agrupa en: extrínsecas (alérgicas) e intrínsecas (no alérgicas).

Una nueva propuesta las clasifica en: a) alérgicas, b) infecciosas, c) inducidas por ejercicio, d) ocupacionales, e) inducidas
por drogas, f) por polución ambiental y g) por factores emocionales.
 Imagen superior izquierda: Se ven
los bronquios y alveolos en
condición normal(izquierda) vs en
condición asmática(derecha), al
lado derecho se ve la mucosa con
epitelio hiperplásico
mucoproductor, gran producción
de mucina en color celeste, la
pared esta engrosada con
hipertrofia muscular y el lumen
esta disminuido. En la pared
vemos que hay infiltrado tipo
inflamatorio que contiene
leucocitos eosinófilos, hay
congestión vascular también.
Vemos el lumen ocupado por
mucina muy espesa y difícil de
mover que es lo que ocasiona la
obstrucción de flujo aéreo y que es
prácticamente idéntica a los casos
que vimos antes en rinitis alérgica,
la rinitis y esta asma de tipo alérgico son fundamentalmente el mismo mecanismo y lo más probable es que el paciente
con asma tenga rinitis con las mismas características.

Tapones de mucina y material de expectoración

Se ve un tapón de mucus expulsado del bronquio que

mantiene la forma del árbol bronquial, aspecto
gelatinoso, muy compacto.

En la histología encontramos leucocitos y eosinófilos,

cristales de charcot-leyden y espirales de curschmann
(representan la mucina tal cual como estaba formado en
los bronquiolos más finos, entonces en la expectoración
vemos el molde de esta mucina que adopta esta forma
de espiral).

Todo esto luego de un examen microscópico de

expectoración nos permite certificar que es un caso de
asma tipo alérgico.