SEÑORITA DIRECTORA DEL CENTRO DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL.

xxxxxxxx, identificado con DNI No. xxxx y xxxxxx, identificada con DNI No.xx, ambos con domicilio
real en Av. xxxx No. xx, distrito de xx, Lima, a Usted atentamente decimos:

I. PETITORIO:

Que, nos apersonamos a la instancia procesal privada previa y solicitamos a usted señor (a)
Conciliador(a) autorizado(a) se sirva formalizar los siguientes acuerdos:

1.1. El señor xxxxxx, abonará una pensión de alimentos mensual a favor de su menor hija xxxxxx,
por la suma de S/. 500,00.

1.2. Las partes acuerdan que la pensión de alimentos descrita en el párrafo precedente, será
abonada directamente por el obligado en la cuenta de ahorros en moneda nacional del Banco
de Crédito del Perú No. xxxxx, de titularidad de doña xxxxx; siendo que el primer pago de la
pensión alimenticia deberá realizarse a partir del día xx de enero de xxxx.

1.3. En caso de incumplimiento en el pago de las pensiones de alimentos acordadas, la parte

afectada con dicho incumplimiento tendrá expedito su derecho para requerirla ante las
autoridades jurisdiccionales respectivas, mediante el proceso único de ejecución de acta de
conciliación extrajudicial.

II. FUNDAMENTOS DE HECHO:

1. Producto de la relación sentimental de don xxxxxx con doña xxxx, nació con fecha xx de
abril de xxx, en la ciudad de Lima, nuestra menor hija xxxxx, quien actualmente cuenta con
xx meses de edad; tal y como consta de la partida de nacimiento expedida por el RENIEC,
que adjuntamos.

2. En tal sentido, recurrimos a sus servicios como conciliador extrajudicial especializado en

asuntos de familia, autorizado por el Ministerio de Justicia, a fin de que le confiera valor de
sentencia a los acuerdos mencionados, conforme a ley.

III. FUNDAMENTOS DE DERECHO:

Amparamos nuestro pedido en lo establecido por el segundo párrafo del artículo 7 de la Ley N°
26872, Ley de Conciliación Extrajudicial, modificada por Decreto Legislativo N° 1070, que señala
que en materia de familia, son conciliables aquellas pretensiones que versen sobre alimentos (…).

Asimismo en lo establecido por el artículo 474° del Código Civil, que señala en su inciso 2 que se
deben alimentos recíprocamente los ascendientes y descendientes.

I!. MEDIOS PROBATORIOS:

Ofrecemos en calidad de medios probatorios los siguientes:

 1. El mérito de la copia certificada de la partida de nacimiento de nuestra menor hija xxxxx,
expedida por el RENIEC.

V. ANEXOS:

1-A.- La copia simple del DNI del señor xxxxx.

1-B.- La copia simple del DNI de la señora xxxxx.

1-C.- La copia certificada de la partida de nacimiento de nuestra menor hija xxxxx.

POR TANTO:

A Ud. Señor(a) Conciliador(a) pedimos se sirva admitir a trámite la presente solicitud y tramitarla
conforme a ley.

Lima, xx de xxxx de xxxx.