ficha 2

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA "SAN FERNANDO"

FICHA DE GRADUADOS
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I. DATOS GENERALES
Código Ingresante:

1. APELLIDOS:

2 NOMBRES:

3 DNI

4 DIRECCIÓN DOMICLIARIA (ACTUAL):

DISTRITO: CÓDIGO POSTAL

DEPARTAMENTO: PROVINCIA

TLF. DOMICILIO: CELULAR:

Teléfono Referencial: Parentesco:

Apellidos y Nombres:

5 CORREO(S) ELECTRÓNICO(S):

6 Pag WEB:

7 NOMBRE DE PROMOCIÓN:

8 Solo residentes en el extranjero:

PAIS: ESTADO
PROVINCIA: CIUDAD
DIRECCIÓN: CODIGO POSTAL
TELÉFONO

II. DATOS ACADÉMICOS:

9 Año de Ingreso: 10 Año de Egreso:

A PRE GRADO (Escuela): AREA AÑO

11 Bachiller en :
12 Título :

13 COLEGIATURA año: Nº de Colegiatura:

14 SERUMS
 MINSA: año: Lugar:
ESSALUD: Dpto/Prov

B POST GRADO ESPECIFIQUE UNIVERSIDAD AÑO

15

Diplomado

16

Especialización

17
Maestría

18
Doctorado

19 Otros estudios: 20 Idiomas: Nivel alcanzado:

a. a.
b. b.
c.
III. DATOS LABORALES (Para los que actualmente laboran)

21 ¿Labora en su carrera?: si: no:

22 LUGAR DE TRABAJO:

23 DIRECCIÓN:

24 DISTRITO: 22. CODIGO POSTAL:

25 TELÉFONO PARA LOCALIZARLO(A):

26 CARGO (Actual):

27 Tiempo de servicio (en años):

En caso, de no laborar actualmente, indique la causal

28

IV PARA SER LLENADO POR LA FACULTAD

Libro: Folio: Fecha:

Lima, … de ………… .200… Firma

FORM: OG-01-09
Nivel alcanzado: