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AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO

No. Autorización 08899-2018351985 Fecha y Hora: 30 Jun 2020 13:21 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1088294845
Nombre : VICTORIA EUGENIA QUINTERO PEÑA Fecha Nacimiento : 17 Nov 1991
Dirección : TO 5 A 501 Telefono :0
Departamento : RISARALDA Municipio : Pereira
Telefono Celular : 3127428620 E-Mail : vequinterop@uqvirtual.edu.co
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : IDIME PEREIRA Nit : 800065396 Código : 8899
Dirección : CR 4 17 38 Telefono : 3254200
Municipio : Pereira Departamento : RISARALDA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Subsidiado - FOMENTO - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 27 Dic 2020
Diagnosticos :Z30.0-N63-Z12.4 Nap Anterior : 31364-2017143128
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06302020067174
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8980010000 1 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN CITOLOGIA VAGINAL TUMORAL O FUNCIONAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Andres.FM Cargo o Actividad : Medico General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
No venir con el periodo menstrual, preferiblemente 3 días antes o 3 días después. •No haber tenido
relaciones sexuales 3 días antes de la toma •No hacerse duchas, baños u óvulos vaginales 1 semana
antes