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Acúfenos

Los acúfenos se definen como la percepción de ruidos en los oídos y los

experimenta entre un 10% y un 15% de la población.
Los acúfenos subjetivos son la percepción de ruidos en ausencia de
estímulo acústico alguno; el paciente es el único que los oye. La mayoría de
los acúfenos son subjetivos.
Los acúfenos objetivos son poco comunes y resultan de ruidos origi-
nados por estructuras cercanas al oído. A veces son lo suficientemente
intensos como para ser escuchados por el médico.

Características: los acúfenos se pueden describir como zumbidos, pitidos,

rugidos, silbidos y, a veces, son variados y complejos. Los acúfenos objetivos
suelen ser pulsátiles (sincronizados con los latidos del corazón) o intermiten-
tes, y se notan más en lugares silenciosos y en ausencia de estímulos que dis-
traigan la atención; por ello suelen empeorar a la hora de dormir.
Los acúfenos pueden ser intermitentes o continuos. El acúfeno continuo
es molesto y angustioso. Algunos pacientes se adaptan a él mejor que otros;
muchas veces genera depresión. El estrés suele aumentar los acúfenos.

Fisiopatología
Se considera que los acúfenos subjetivos son causados por una activi-
dad neuronal anormal dentro de la corteza auditiva. Esta actividad ocurre
cuando la información de la vía auditiva (cóclea, nervio auditivo, núcleos
del tronco encefálico, corteza auditiva) es interrumpida o alterada de algu-
na forma. Esta interrupción puede causar una pérdida de supresión de la
actividad intrínseca de la corteza y originar nuevas conexiones neuronales.
Algunos autores consideran que este fenómeno es similar al dolor que se
produce en un miembro fantasma después de la amputación. La hipoacusia
de conducción (p. ej., causada por cerumen acumulado, otitis media, disfun-
ción de la trompa de Eustaquio) puede estar asociada a los acúfenos subje-
tivos al alterar la entrada del sonido en el sistema auditivo central.
Los acúfenos objetivos representan ruidos reales generados por fenó-
menos fisiológicos que se dan en el oído medio. Normalmente este ruido
proviene de los vasos sanguíneos, tanto vasos normales con aumento del
flujo sanguíneo o flujo turbulento (p. ej., causado por aterosclerosis) o por
vasos anormales (p. ej., tumores o malformaciones vasculares). A veces los
espasmos musculares o la mioclonía de los músculos palatinos o del oído
medio (músculo del estribo, músculo tensor del tímpano) ocasionan ruidos
semejantes a chasquidos.

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Etiología
Las causas para tener en cuenta en los acúfenos objetivos y subjetivos se
describen en el cuadro 1.

Acúfenos subjetivos: ocurren con casi cualquier trastorno que afecte las
vías auditivas.
Los trastornos más comunes son aquellos que implican una pérdida audi-
tiva neurosensorial, especialmente

• Trauma acústico (ruido que induce a una pérdida auditiva neurosensorial)

• Envejecimiento (presbiacusia)
• Fármacos ototóxicos
• La enfermedad de Ménière

Las infecciones y lesiones del SNC que afectan las vías auditivas también
pueden ser responsables (p. ej., tumores, ictus y esclerosis múltiple).
Los trastornos que producen hipoacusia de conducción también pueden
causar acúfenos. Entre ellos se encuentra la obstrucción del conducto audi-
tivo externo por cerumen, cuerpos extraños u otitis externa. La otitis media,
el barotraumatismo, la disfunción de la trompa de Eustaquio y la otoescle-
rosis también pueden asociarse con acúfenos.
La disfunción de la articulación temporomandibular también se puede
asociar con acúfenos en algunos pacientes.

Acúfenos objetivos: suelen implicar ruidos ocasionados por el flujo san-

guíneo, que ocasiona un sonido pulsátil audible sincronizado con el pulso.
Entre las causas se incluye:

• Flujo turbulento en la arteria carótida o la vena yugular

• Tumores del oído medio muy vascularizados
• Malformaciones arteriovenosas durales (MAV)

Los espasmos musculares o la mioclonía de los músculos palatinos o del

oído medio (músculo del estribo, músculo tensor del tímpano)
ocasionan ruidos perceptibles en general como un chasquido rítmico. Estos
espasmos pueden ser idiopáticos u ocasionados por tumores, traumatismos
craneoencefálicos o enfermedades infecciosas o desmielinizantes (p. ej.,
esclerosis múltiple). La mioclonía palatina produce un movimiento visible
en el paladar, la membrana timpánica, o ambas estructuras, que coincide
con los acúfenos.

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 Acúfenos 3

Cuadro 1. CAUSAS DE LOS ACÚFENOS

Causas
ACÚFENOS SUBJETIVOS*
Trauma acústico
(p. ej., hipoacusia
producida por ruidos)
Hallazgos sugestivos Enfoque diagnóstico
Antecedentes de exposición laboral o Evaluación clínica†
por ocio a ruidos, hipoacusia

Envejecimiento Hipoacusia progresiva, a menudo con Evaluación clínica†

(presbiacusia) antecedentes familiares

Barotrauma Antecedentes de exposición Evaluación clínica*

Tumores del SNC Acúfenos unilaterales y a menudo RM con contraste de

(p. ej., neurinoma del hipoacusia gadolinio
acústico, meningioma)
y lesiones (p. ej., causa- A veces otras anomalías neurológicas Audiometría
das por la esclerosis múlti-
ple, ictus)

Fármacos (p. ej., salicila-
tos, aminoglucósidos, diu-
réticos de asa y algunos
quimioterápicos como el
cisplatino)
Inicio de acúfenos bilaterales coincidente Evaluación clínica†
con el uso de fármacos
Excepto con los salicilatos, también
puede haber hipoacusia

Los aminoglucósidos también están rela-

cionados con alteraciones vestibulares
bilaterales (p. ej., mareos, desequilibrios)

Disfunción de la trompa de Disminución auditiva prolongada, infec- Audiometría

Eustaquio ción respiratoria alta, problemas de
Timpanometría
descompresión después de vuelos
u otros cambios de presión

Las alergias graves pueden empeorar

los síntomas

Unilateral o bilateral (a menudo más

afectado un oído que el otro)

Infecciones (p. ej., otitis Antecedentes de infección Evaluación clínica†

media, laberintitis, menin-
gitis, neurosífilis)

Enfermedad de Ménière Episodios de hipoacusia unilateral, acú- Audiometría

fenos, oídos taponados y vértigo intenso
Pruebas vestibulares
Típicamente, hipoacusia de baja frecuen-
RM con contraste de
cia fluctuante y, a la larga, permanente
gadolinio para evaluar
hipoacusia neurosenso-
rial unilateral y descartar
neurinoma del acústico
(Continúa)

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4 Acúfenos

Cuadro 1. CAUSAS DE LOS ACÚFENOS (continuación)

Causas
Obstrucción del conducto
auditivo (p. ej., producida
por cerumen, cuerpos
extraños, otitis externa)
ACÚFENOS OBJETIVOS‡
Hallazgos sugestivos Enfoque diagnóstico
Unilateral con anomalías diagnósticas Evaluación clínica†
visibles en la exploración del oído, inclu-
yendo otorrea con otitis externa.

Malformaciones arteriove- Acúfenos pulsátiles unilaterales, Angiografía

nosas durales constantes

Normalmente no hay otros síntomas

Puede producir soplos sobre el cráneo

La exploración física debe incluir siempre

auscultación periauricular

Mioclono (músculos Chasquido irregular o sonidos de ruidos Consulta neurológica

palatinos, músculo del mecánicos
RM
estribo, músculo tensor
Otros posibles síntomas neurológicos
del tímpano)
(p. ej., esclerosis múltiple)

Se observa movimiento del paladar o de

la membrana timpánica en la exploración
cuando es sintomático.

Flujo turbulento en la arte-
ria carótida o en la vena
yugular
Soplo o murmullo venoso del cuello Evaluación clínica†
El murmullo venoso puede cesar con la
compresión de la yugular o la rotación
de la cabeza

Tumores vasculares del Acúfenos pulsátiles unilaterales, TC

oído medio (p. ej., glomus constantes
RM
timpánico, glomus yugular)
A veces soplo en la auscultación del
oído Angiografía (normalmen-
te realizada antes de la
Normalmente tumor visible tras la mem- operación)
brana timpánica como una lesión muy
eritematosa, a veces pulsátil que puede
palidecer (en la neumatoscopia)
*Tono constante típico acompañado de algún grado de hipoacusia.
†Se debe realizar a la mayoría una audiografía.
‡Típicamente intermitente o pulsátil.

Evaluación
ANAMNESIS
Antecedentes de la enfermedad actual: hay que tener en cuenta la
duración de los acúfenos, si afectan a uno o ambos oídos y si son constan-

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 Acúfenos 5

tes o intermitentes. Si son intermitentes, el médico debe determinar si son

regulares y si coinciden con el pulso, o si son esporádicos. Hay que consi-
derar también aquellos factores que los empeoran o que los alivian (p. ej.,
tragar, la posición de la cabeza).
Los síntomas asociados importantes son hipoacusia, vértigo, dolor de
oídos y otorrea.
Evaluación por sistemas: se deben buscar los síntomas de las posibles
causas, incluso diplopía, dificultad al tragar o hablar (lesiones del tronco
encefálico), debilidad focal y cambios sensoriales (trastornos del sistema
nervioso periférico, SNP). El impacto de los acúfenos en los pacientes tam-
bién debe ser evaluado a fin de determinar si son lo suficientemente moles-
tos como para causar ansiedad, depresión o insomnio importantes.
Antecedentes personales: deben buscarse posibles factores de riesgo
para los acúfenos, incluso la exposición a ruidos intensos, cambios repenti-
nos de presión (en buceo o vuelos), antecedentes de infecciones o de trau-
matismos en el oído o en el SNC, radioterapia en la cabeza y pérdida impor-
tante y reciente de peso (riesgo de disfunción de la trompa de Eustaquio).
Es necesario determinar el consumo de fármacos, especialmente salicilatos,
aminoglucósidos o diuréticos de asa.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física debe enfocarse en el oído y el sistema nervioso.
Debe inspeccionarse el conducto auditivo externo para evaluar la presen-
cia de otorrea, cuerpos extraños y cerumen, y la membrana timpánica en
busca de signos de infección aguda (p. ej., eritema, abombamiento), infec-
ción crónica (p. ej., perforación, colesteatoma) y tumores (masa tumoral
roja o azulada). Debe realizarse una prueba auditiva clínica.
Deben explorarse los nervios craneales, en especial la función vestibular
(véase el capítulo sobre mareos y vértigo), junto con la fuerza periférica, la
sensibilidad y los reflejos. Debe auscultarse el trayecto de las arterias caró-
tidas y de las venas yugulares, el oído y sus áreas adyacentes para detectar
ruidos de origen vascular.
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS
En algunos casos los acúfenos son indicativos de una enfermedad retro-
coclear como el neurinoma del acústico (tumor benigno, aunque invasivo,
que se inicia en la porción vestibular del octavo nervio craneal dentro del
conducto auditivo interno).
Es importante saber si los acúfenos son unilaterales ya que los neurino-
mas del acústico pueden manifestarse sólo con acúfenos unilaterales. Este
diagnóstico es más probable si también hay hipoacusia neurosensorial uni-
lateral o hipoacusia asimétrica con empeoramiento auditivo en el oído con
acúfenos.

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SIGNOS DE ALERTA

• Soplos, en especial sobre el oído o cráneo

• Síntomas o signos neurológicos acompañantes (distintos de la hipoacusia)
• Acúfenos unilaterales

Hay que distinguir los casos infrecuentes de acúfenos objetivos de los

acúfenos subjetivos, más frecuentes. Los acúfenos pulsátiles o intermiten-
tes son casi siempre objetivos (aunque el médico no siempre puede detec-
tarlos), al igual que los asociados a un soplo. Los acúfenos pulsátiles son
casi siempre benignos. Los acúfenos continuos suelen ser subjetivos
(excepto, quizá, aquellos causados por murmullos venosos que pueden ser
identificados por la presencia de un soplo y a veces por un cambio en los
acúfenos con la rotación de la cabeza o la compresión de la vena yugular).
Se pueden sospechar ciertas causas por los hallazgos de la exploración físi-
ca (véase cuadro 1), especialmente la exposición a un ruido intenso, un baro-
trauma o el consumo de ciertos fármacos antes del inicio de los síntomas.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
A los pacientes con acúfenos se les debe realizar una exploración auditiva
completa para determinar la presencia de hipoacusia, su grado y su tipo.
En los pacientes con acúfenos unilaterales e hipoacusia se debe descartar un
neurinoma del acústico realizando una RM con contraste de gadolinio. En
aquellos con acúfenos unilaterales y con audición y exploración física norma-
les no es necesaria la RM, a no ser que los acúfenos persistan más de 6 meses.
La realización de otras pruebas dependerá del cuadro del paciente (véase
cuadro 1).
En los pacientes con signos de un tumor vascular en el oído medio se requie-
re TC, RM con contraste de gadolinio y la derivación a un subespecialista en
el caso de que se confirme el diagnóstico.
En aquellos que tengan acúfenos objetivos pulsátiles y no presenten anoma-
lías en el oído en la exploración o en la audiología, será necesario hacer un
estudio del sistema vascular (vasos carotídeos, vertebrales e intracraneales).
Por lo general, la prueba inicial es una angiorresonancia. No obstante, dado
que ésta no es muy sensible para detectar malformaciones arteriovenosas dura-
les, muchos médicos prefieren realizar una arteriografía. Sin embargo, como
esta malformación no es común deben sopesarse los riesgos resultantes de la
arteriografía frente al posible beneficio diagnóstico y terapéutico (con emboli-
zación) de esta anomalía vascular.

Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad subyacente puede disminuir los acúfe-
nos. La corrección de la hipoacusia (p. ej., con un audífono) alivia los acú-
fenos en un 50% de los casos.
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Tanto el estrés como otros factores psicológicos (p. ej., la depresión) pue-
den empeorar los síntomas y por ello es importante reconocer y tratar estos
factores. Muchos pacientes se tranquilizan al saber que sus acúfenos no
están relacionados con enfermedades graves. El consumo de cafeína u otros
estimulantes puede agravar esta enfermedad y se recomienda eliminar el
uso de estas sustancias.
A pesar de no existir tratamientos médicos o quirúrgicos específicos,
muchos pacientes piensan que los sonidos de fondo ayudan a enmascarar
los acúfenos y pueden ayudarlos a dormir. En algunos pacientes son útiles
dispositivos semejantes a audífonos que emiten un sonido a bajo volumen
que puede enmascarar los acúfenos. Ciertos programas especializados en
acúfenos ofrecen tratamientos basados en terapias de reentrenamiento que
son de gran ayuda para muchos pacientes. La estimulación eléctrica del
oído interno, como con un implante coclear, a veces ayuda a reducir los acú-
fenos pero es apropiada únicamente en los casos de sordera profunda.

Aspectos particulares en geriatría

Una de cada 4 personas de más de 65 años sufre deterioros auditivos
importantes. Los acúfenos son un motivo de consulta frecuente en la pobla-
ción geriátrica debido a que son un trastorno común en personas con hipo-
acusia neurosensorial.

䉲䉲
PUNTOS CLAVES
• Los acúfenos subjetivos se producen por anomalías en algún lugar de la
vía auditiva.
• Los acúfenos objetivos se producen por ruidos que se dan en una estructu-
ra vascular cercana al oído.
• El ruido intenso, la edad avanzada, la enfermedad de Ménière y los fárma-
cos causan la mayoría de los acúfenos subjetivos.
• Los acúfenos unilaterales con hipoacusia o mareos y desequilibrios requie-
ren la realización de una RM con contraste de gadolinio para descartar un
neurinoma del acústico.
• Todos los acúfenos que se acompañen de déficit neurológico son preocu-
pantes.

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