MÉXICO A ___________________________ DE 2020

A QUIEN CORRESPONDA:

POR MEDIO DE LA PRESENTE INFORMO QUE ESTOY DE ACUERDO EN ADQUIRIR

UNA NUEVA PÓLIZA CON FOLIO DE SOLICITUD ____________ A NOMBRE DE
______________________________________________________ DE DEPENDENCIA
_____________________________ SIENDO EL ASEGURADO (A)
______________________________________________________ POR EL MONTO DE
_________ QUINCENAL.

NOTIFICANDO QUE ANTERIORMENTE ADQUIRÍ LA (S) PÓLIZA (S) SIGUIENTES:

No. PÓLIZA ______________ ESTATUS ______________

No. PÓLIZA ______________ ESTATUS ______________
No. PÓLIZA ______________ ESTATUS ______________
No. PÓLIZA ______________ ESTATUS ______________
No. PÓLIZA ______________ ESTATUS ______________

ATENTAMENTE

_____________________________________________________
NOMBRE COMPLETO

______________________________________________________
FIRMA