SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CORPORATIVO

MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y DETERMINACIÓN DE CONTROLES

SEDE:
Dependencia / Unidad / Área:
Proceso / Equipo / Instalación:
Medida(s) de
Peligro
Controles Control
Condición/Tipo (fuente, Evaluación de riesgos de Seguridad y Salud en
Ubicación Procedencia Descripción del riesgo actuales Adicionales
de actividad situación, el trabajo
(existentes) (a
acto)
implementar)

trabajoDentro del lugar de

trabajoFuera del lugar de

de riesgoDescripción del nivel

(SI) (NO)Riesgo significativo

ProcedimientoÍndice de

Índice de Capacitación
No rutinario (Anormal)

Índice de Exposición
Personal de terceros

Índice de Frecuencia
Etapas Puesto
Rutinario (Normal)

Valor probabilidad
Personal propio

Valor Severidad

Nivel de Riesgo
del Actividades de
Descripción
Emergencia
Proceso trabajo Descripción
de la lesión
del evento,
o
situación
enfermedad
peligrosa
prevista

Elaborado por: __________________________________

Fecha de Elaboración: ______________________

Revisado por: __________________________________ Fecha de Revisión: ______________________

Aprobado por: __________________________________ Fecha de Aprobación: ______________________
PETROPERÚ F116
INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMULARIO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CORPORATIVO
MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN DE RIESGOS Y DETERMINACIÓN DE CONTROLES

Indicar nombre de la Sede (lugar que constituye el núcleo principal de un grupo de actividades en
SEDE
una zona geográfica particular).

Indicar el Departamento, Unidad y Área (en caso aplique) del proceso sobre el cual se realiza la
Dpto. / Unidad / Área
Identificación de Peligros.

Proceso / Equipo / Instalación Indicar el proceso, equipo o instalación sobre el/la cual se realiza la Identificación de Peligros.

Etapas del Proceso Indicar la etapa del proceso sobre el cual se realiza la Identificación de Peligros.

Indicar las actividades de las que consta cada una de las etapas del proceso sobre el cual se realiza
Actividades
la Identificación de Peligros.

Puesto de trabajo Puesto quien realiza la actividad.

Indicar con una “X” si la condición o el tipo de actividad sobre la/el que se realiza la Identificación de
Condición/Tipo de actividad
Peligros es rutinaria (normal), es decir, aquellos trabajos que se ejecutan de manera frecuente y
Rutinario (Normal)
repetitiva.

Indicar con una “X” si la condición o el tipo de actividad sobre la/el que se realiza la Identificación de
Condición/Tipo de actividad
Peligros es no rutinaria (anormal), es decir, aquellos trabajos que se ejecutan esporádicamente o de
No Rutinario (Anormal)
forma no repetitiva.

Condición/Tipo de actividad Indicar con una “X” si la condición o el tipo de actividad sobre la/el que se realiza la Identificación de
Emergencia Peligros es de emergencia, es decir, situaciones referidas a incendios, explosiones, entre otros.
Ubicación Indicar con una “X” si la ubicación en la que se realizan las actividades es dentro del lugar de
Dentro del lugar de trabajo trabajo.

Ubicación
Indicar con una “X” si la ubicación en la que se realizan las actividades es fuera del lugar de trabajo.
Fuera del lugar de trabajo

Procedencia
Indicar con una “X” si la procedencia de realización de los trabajos es de personal propio.
Personal Propio

Procedencia
Indicar con una “X” si la procedencia de realización de los trabajos es de personal de terceros.
Personal de terceros

Peligro (fuente, situación, acto) Indicar cuál(es) es(son) el(los) peligro(s) que origina la actividad realizada.

Descripción del riesgo

Indicar cuál(es) es(son) el(los) evento(s), situación peligrosa(s) que origina el peligro relacionado.
Descripción del evento, situación peligrosa

Descripción del riesgo

Indicar cuál(es) es(son) la(las) lesión(es) o enfermedad(es) que origina el peligro.
Descripción de la lesión o enfermedad prevista

Controles actuales (existentes) Indicar cuál(es) es(son) el(los) control(es) existentes para el peligro identificado.

Evaluación de riesgos de Seguridad y Salud en el trabajo Indicar la puntuación de “1” a “4” asignada al índice de exposición componente de la Probabilidad de
Índice de Exposición acuerdo a lo establecido en la Tabla Nº 1 del procedimiento.

Evaluación de riesgos de Seguridad y Salud en el trabajo Indicar la puntuación de “1” a “4” asignada al índice de frecuencia componente de la Probabilidad de
Índice de Frecuencia acuerdo a lo establecido en la Tabla Nº 1 del procedimiento.

Evaluación de riesgos de Seguridad y Salud en el trabajo Indicar la puntuación de “1” a “4” asignada al índice de procedimiento componente de la Probabilidad
Índice de Procedimiento de acuerdo a lo establecido en la Tabla Nº 1 del procedimiento.

Evaluación de riesgos de Seguridad y Salud en el trabajo Indicar la puntuación de “1” a “4” asignada al índice de capacitación componente de la Probabilidad
Índice de Capacitación de acuerdo a lo establecido en la Tabla Nº 1 del procedimiento.
 Indicar el valor de “1” a “4” en que se ubica el resultado de la sumatoria de los cuatro índices que
Valor Probabilidad
componen la Probabilidad, de acuerdo a lo establecido en la Tabla Nº 1 del procedimiento.

Indicar la puntuación de “1” a “4” asignada a la estimación de la Severidad de acuerdo a lo

Valor Severidad
establecido en la Tabla Nº 2 del procedimiento.

Nivel de Riesgo Indicar el resultado de la multiplicación de los valores asignados a la Probabilidad y Severidad.

Descripción del nivel de riesgo Indicar el nivel de riesgo alcanzado de acuerdo a lo establecido en el Tabla Nº 3 del procedimiento.

Indicar “Si” si el puntaje alcanzado por el nivel de riesgo es igual o mayor a 8 y “No” si el puntaje
Riesgo significativo (SI) (NO)
alcanzado es menor a 8.

Medida(s) de Control Adicionales (a implementar) Indicar cuáles serán las medidas de control adicionales a implementar para el peligro identificado.

PETROPERÚ F116