Formulario del Registro Único Tributario

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Actual zación
2. Concepto ,0 2
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4 Número de formulario 14282298978

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lj. Ni,ñero dÉr ldentificación fribuiaria (N¡ l'): 6. UV I 2. Dr¡eccton sacc ti¿ ---l; ü;;i;ñ;
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IDENTIFICACION
24. Tipo de contribuyenle: i 25. T po Cc documentol ---_l-?.? r ;;.d;6 ;,
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Persona natural o sucesión 2 I Cedula dc ciudadania :_ :8¡7lol6l0j0j.7L6_j_l
Llgar de excedrc óc I 3C, CiutuC/lvi!- ..,c
COLOI\4BIA i Pasto
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l ''r ñr)r,lDp loo i 32. S-.1--:o a¡e :: i 34. ()lms nomb.es
NIONTENEGRO , wUÑCZ ]ANERES
35. Razón social:

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38. Pais: .j i:Sartamenlo: 40. Ciudad/lvlunicipio:
COLOIVBIA Jio,ó t='," Pasto

CR 3 -: 2,1 BRR SAN T.'. :-i.RA

CrAS!FICACION
Activrdad ecün¿mica Oc!pación

: :--: 52. Número

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53. Código i .l ' iirrl

12- Ventas régimen simplificado

Usua:io: ¿duaneros i;;;;;;;;.
1 2 3 4 6 7 I 10 55. Forma 56 Tipo Servlclo 1 2 3
54 Códiqo: 57. N4odo :l I ii
t_! !l 58. CPC
i! l-t
Para uso exclusivo de la DIAN

59. A.excsr i"Xl No 60. No de Folios 61.Fecha

" i l2 0 I 4
la rnfornacó¡ contc¡ida en e fo.r,rro ,o,,,".poni"oii,Juo J" qrün ¡o suscrbe y
coascc!cnc¡a cof.esponden exaclamcate a ra rcaridadi por o anterior, cuarqurer farsedad en que
Jn' Sin perlu cio de las veriflcac ones que
i irma aulonzada
1a DIAN real ce *.*/
rncurra podra ser sanc¡onada
Al.c-io 15 )cra.o 2 /88 jÁ6 31 ae ñ
Firma oe¡ sol ciran6\ i'
98.1. Nombr-. HERNANDEZ
O,:=
c)l ctol a 985 Cargo: Anal sta ll

Feoha gencracón documento PDft 14 02 2014 02:13 53t)M