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PERMISO DE TRABAJO EN ZJ-CBBA-PT-SMS-1/REG-


ESPACIOS CONFINADOS 04
PROYECTO / AREA: Aduccion 1 (PTAP Jove Rancho - Tiquipaya - Cochabamba - Sacaba)
1.- SOLICITUD DE EJECUCION Permiso Nº
Fecha Desde: Hasta:
Lugar Area:
Permiso :
Descripcion de la tarea
2.- AUTORIZACION PREVIA VERIFICACION - PRECAUCIONES A TOMAR SI NO N/A

2.1 El area se encuentra libre gases/toxicos


2.2 Se cuenta con Vigilante permanente durante la actividad
2.3 Se realizará algun tipo de trabajo en el area
2.4 Se tiene gradas para salida de emergenia
2.5 Se efectuará algún tipo de ventilación
2.6 Se cuenta con equipo de comunicación
2.7 Existe algún tipo de coneción al cuerpo (cabo de vida)
2.8 Se cuenta con iluminación artificial adecuada
2.9 Cuenta con el permiso de trabajo
2.10 Alguna especificacion del trabajo
2.11 Otros

2.12 EQUIPOS Y ELEMENTOS DE LUCHA CONTRA INCENDIOS LISTOS PARA SER USADOS
Mangueras contra incendios Extintores ABC Medicion de Gases

2.13 EQUIPOS DE PROTECCION NECESARIOS


Guantes Gafas protectoras Gafas protectoras para soldar
Botines Protector facial Otros:
Casco Mascaras con filtro
Proteccion auditiva Protector buconasal

3.- OBSERVACIONES

Este permiso solo tiene validez por 12 horas de trabajos

VERIFIQUE SU PERMISO DE TRABAJO ANTES, DURANTE Y DESPUES DEL TRABAJO

Encargado del Area Supervisor de SMS Residente de Obra

Nombre: Nombre: Nombre: