INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES

DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

CÉDULA DE REGISTRO DE PERSONAS CON RETRASO PSICOMOTOR

FOLIO _______________

Nombre de la unidad Médica: _____________________________________________ Tipología__________________ Clave

CLUES_________________________ Clave Presupuestal_____________________ Localidad_______________ Municipio:
_________________ Entidad Federativa______________________

Nombre del paciente: No. expediente________________ Edad: __________________________

Nombre_____________________________________________________________ Sexo: Hombre Mujer
Nombre (s) Primer apellido Segundo Apellido Lengua Indígena: Si No

Domicilio: _______________________________________________________________ ____________________

Tipo de vialidad No. Exterior No. Interior Colonia

____________ ____________________________ _______________________________ ____________________

Código Postal Localidad Municipio Delegación

__________________________ Estado Conyugal : Unión L. Casado Soltero Divorciado Separado

Entidad Federativa Viudo

El informante es la misma persona: Si No en caso de contestar no llenar lo siguiente:

Nombre_____________________________________________________________Parentesco:___________________

Derechohabiencia o afiliación: IMSS ISSSTE PEMEX SEDENA SEMAR SEGURO POPULAR

SEGURO PRIVADO NINGUNA NO SABE OTRO Especifique: ______________________________
Servicios que ha recibido: Servicios Médicos Servicios de Rehabilitación otro ninguno

EDUCACIÓN:
Asiste a la escuela: SI NO Sabe Leer y escribir: SI NO Tipo de educación: Regular Especial
Escolaridad: Ninguna Preescolar Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta
Secundaria completa Bachillerato incompleto Bachillerato completo Licenciatura incompleta
Licenciatura completa Postgrado Se ignora
APOYOS EDUCATIVOS:
Apoyo pedagógico Asistencia Tecnológica Otro ____________________ Ninguno

Servicios que ha recibido: Servicios Médicos Servicios de Rehabilitación otro ninguno

 EMPLEO:
Trabaja: Posición: Empleado Obrero Jornalero/peón Trabajador cuenta propia
Trabajador familiar sin pago Patrón/empleador

No Trabaja : Estudiante Busca trabajo Quehaceres domésticos Jubilado/pensionado

Incapacitado para trabajar permanentemente Otra ________________________

La semana pasada? Ayudó en negocio familiar Vendió productos Hizo algún producto para vender
Ayudó trabajando en el campo realizó alguna actividad a cambio de pago?

Fuente de Ingresos Recibe dinero por?

Ingreso por trabajo Ayuda de personas dentro del país Ayuda de personas fuera del país
Renta o intereses Programa gubernamental Otras fuentes _________________

Servicios laborales recibidos a la fecha: Evaluación de capacidades, habilidades y aptitudes

Capacitación para el trabajo Bolsa de trabajo Ninguno

Servicios que ha recibido: Servicios Médicos Servicios de Rehabilitación otro ninguno

FUNCIONES CORPORALES AFECTADAS: FUNCIONES CORPORALES AFECTADAS:

 Funciones adicionales y sensaciones de los sistemas

 Funciones mentales globales
Cardiovascular y respiratorio
 Funciones mentales específicas
 Funciones del sistema digestivo
 Funciones relacionadas con la vista y el dolor
 Funciones relacionadas con el metabolismo
 Funciones auditivas y vestibulares
y el sistema endócrino .
 Funciones sensoriales adicionales
 Funciones urinarias
 Dolor
 Funciones genitales y reproductoras
 Funciones de la voz y el habla
 Funciones de las articulaciones y los huesos
 Funciones del sistema cardiovascular
 Funciones musculares
 Funciones de los sistemas hematológico
 Funciones relacionadas con el movimiento
 e inmunológico
 Funciones de la piel
 Funciones del sistema respitratorio
 Funciones del pelo y de las uñas

ESTRUCTURAS CORPORALES AFECTADAS: ESTRUCTURAS CORPORALES AFECTADAS:

 Estructura del sistema nervioso.  Estructura relac. con los sistemas digestivo.

 Estructura del ojo,oído y estruc relacionadas metabólico y endócrino

 Estructura relac. Con el sistema genitourinario
 Estructuras relac. con la voz y el habla
 Estructuras de los sist. Cardiovascular, Y el sistema reproductor

Inmunológico y respiratorio  Estructuras relacionadas con el movimiento

 Piel y estructuras relacionadas
ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN: ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN:
APRENDIZAJE Y APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO VIDA DOMÉSTICA
 Ver  Adquisisción de bienes y servicios
 Escuchar  Preparar comidas
 Copiar  Realizar los quehaceres de la casa
 Centrar la atención INTERACCIONES Y RELACIONES PERSONALES
 Calcular  Interacciones personales básicas
 Tomar decisiones  Relaciones con extraños
COMUNICACIÓN  Relaciones formales
 Comunicación- recepción de menj no verbales  Relaciones familiares
 Hablar  Relaciones íntimas
 Producción de mensajes no verbales AREAS PRINCIPALES DE LA VIDA
 Conversación  Educación informal
MOVILIDAD
 Conseguir, mantener y finalizar un trabajo
 Cambiar las posturas corporales básicas
 Mantenerse económicamente por si mismo
 Levantar y llevar objetos
 Uso fino de la mano VIDA COMUNITARIA, SOCIAL Y CIVICA
 Andar  Tiempo libre y ocio
 Desplazarse por el entorno  Religión y espiritualidad
 Utilización de medios de transporte  Derechos humanos
AUTOCUIDADO
 Vida política y ciudadanía
 Lavarse
 Higiene personal relac. con la excreción
 Vestirse
 Comer FACTORES AMBIENTALES:
APOYO Y RELACIONES
 Cuidado de la propia salud
 Familiares cercanos
 Conocidos, compañeros, vecinos y miembros de la
comunidad
 Personas en cargos de autoridad
ACTITUDES
FACTORES AMBIENTALES:  Actitudes indiciduales de miembros de la familia
PRODUCTOS Y TECNOLOGÍA  Actitudes individuales de personas en cargo de
 Productos o substancias consumo personal autoridad
 Productos y tecnología para el uso personal  Actitudes de extraños
de la vida diaria  Actitudes individuales de personal relacionado
 Productos y tecnología para la movilidad y el Con la salud
transporte en espacios cerrados y abiertos ACCESIBILIDAD
 Productos y tecnología para la comunicación  Casa o vivienda
 Productos y tecnología para el empleo  Centro de Trabajo
 Escuela
ENTORNO NATURAL
 Clínica y hospital
 Montañas, colinas, valles y mesetas
 Edificios, mercados, iglesias, plazas
 Lagos, presas, ríos y arroyos
 Caminos, valles, banquetas, parques
 Transporte público

DIAGNÓSTICO CIE-10:

CAUSA PRINCIPAL: ___________________________________________________________________________________

SEGUNDO DIAGNÓSTICO._____________________________________________________________________________

TERCER DIAGNÓSTICO: ______________________________________________________________________________

INICIO DE LA ENFERMEDAD ORIGEN: __________________

CAUSA DEL DIAGNOSTICO PRINCIPAL:

Enf. Infecciosa o parasitaria Problema en el parto
Enf. Crónico degenerativa Accidente en el hogar
Enf. Relacionada con el trabajo. Accidente de tránsito
Adicciones Accidente vía pública
Enf. Congénita Accidente de trabajo
Complicaciones del embarazo (madre) Desastre natural
Complicaciones del embarazo (hijo) Agresión
Violencia doméstica Lesión autoinfligida
No especificadas Envenenamiento o exposición

REACTIVOS RELACIONADOS CON RETRASO PSICOMOTOR

HISTORIA OBSTÉTRICA (INTERROGAR DATOS DE LA MADRE:

Abortos espontáneos: SI . NO . Aborto inducidos: SI. NO

Durante el embarazo la madre:

Alteraciones del peso corporal ______________ Anemia:____________ Infecciones: ______________________________

Amenaza de Aborto:_______________________________ Enfermedad viral________________________________________

Exposición a radiaciones._______________________ Traumatismos:______________________________________________

Alcohol:________________________________ Intoxicaciones :__________________________________________________

Anticonvulsivos:__________________________ Trastorno metabólico:_____________________________________________

Toxoplasmosis:_________________________________________

Edad Gestacional: ______________________________________

 ATENCIÓN PRENATAL

Primera atención Médica :__________________________________ en donde: ___________________________________

Número de consultas prenatales: ___________________________ realizaron USG: SI NO fecha _______

Realizaron estudios genéticos: SI NO fecha _____________ Amniocentesis: SI NO fecha _______

Anomalía cromosómica____________________________

Neuropatías microbianas o virales _______________________________Listeriosis________________________________

PERIODO PERINATAL
Hipoxia:_______________________ Hemorragia cerebral: ____________________ Lesión craneal__________________

Peso bajo_______________________ Ictericia:_______________________ Prematuro: SI. NO.

Alguna dificultad presentada al nacer

Menciónelo________________________________

ASPECTO POST-NATAL

Infecciones: SI NO. Debido a:___________________________________________

Reacciones encéfalíticas: SI. NO. Menciónelo______________________________

Trastornos metabólicos genéticos :____________________________

Trastornos metabólicos no genéticos: __________________________

Traumatismos craneanos:________________________ Accidente por Narcosis_______________________

Hemorragia intraventricular_______________________ Intoxicación: SI NO. Especifique__________________

Deshidratación post-natal_______________________ Otro trastorno hereditario:_____________________________

Prematuro SI NO . Edad gestacional al nacer______________________________

Déficit mental: SI NO

Síndrome, Trastorno o Enfermedad asociado:_________________________________________

 FOLIO______________

El paciente tiene atención especializada: Si No Cual ______________________________________________

Acude a Rehabilitación: Si No Donde y cada cuando ______________________________________________

Toma Medicamentos Si No Cual ______________________________________________________________