VALORACION DE CERA

DATOS PERSONALES
Nombre: _________________________________________Cédula: ______________________
Fecha y lugar de nacimiento: ______________________________________________________
Tipo sanguíneo: __________________________________ Edad: _______________________
EPS: __________________________________________ Estado civil: __________________
Dirección: ________________________________________Teléfono: _____________________
Peso: ______________Estatura: ____________________ Celular: ______________________
Correo: _________________________________________ Ocupación: ___________________
Nombre y número de algún familiar: ________________________________________________

Fototipo de piel: ________ Tipo de cera usada: _____________________

Pilo
Hirsutismo ( ) Hipertricosis Alopecia ( ) Ninguno ( )

Cicatrices
Atrofica ( ) Hipertrofica ( ) Por acné ( ) Queloide ( ) Ninguno ( )

Alergias en la zona
Ninguno
Psoriasis ( ) Sensibilidad ( ) Dermatitis ( ) ( )

Textura
Normal ( ) Fina ( ) Humectada ( ) Aspera ( ) Queratinización ( )
Descamación ( ) Adelgaz Flacidez ( ) Gruesa ( ) Suave ( )

Poro
Normal ( ) Dilatado ( ) Ocluido ( ) Deshidratada ( ) Muy Hidratado ( )

Sensibilidad
Crónica ( ) Normal ( ) Suave ( )

Alergias en la zona
Psoriasis ( ) Foliculitis ( ) Dermatitis ( ) Ninguno ( )

Pigmento
Efélides ( ) Nevus ( ) Acromías ( ) Melasmas ( ) Léntigos ( ) Hipercromías ( ) Ninguno ( )
FIRMA USUARIO FIRMA PROFESIONAL
CC Nº CC Nº
Ninguno ( )