VALORACION DE CERA

DATOS PERSONALES
Nombre: __________________________________________Cédula: _______________________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Tipo sanguíneo: __________________________________ Edad: _______________________
EPS: __________________________________________ Estado civil: ___________________
Dirección: _________________________________________Teléfono: _____________________
Peso: __________ Estatura: ____________________ Celular: _______________________
Correo: _________________________________________ Ocupación: ____________________
Nombre y número de algún familiar: __________________________________________________

Fototipo de piel: ________ Tipo de cera usada: _____________________

Pilo
Hirsutismo ( ) Hipertricosis ( ) Alopecia ( ) Ninguno ( )

Cicatrices
Atrofica ( ) Hipertrofica ( ) Por acné ( ) Queloide ( ) Ninguno ( )

Alergias en la zona
Psoriasis ( ) Sensibilidad ( ) Dermatitis ( ) Ninguno ( )

Textura
Normal ( ) Fina ( ) Humectada ( ) Aspera ( ) Queratinización ( )
Descamación ( ) Adelgazada ( ) Flacidez ( ) Gruesa ( ) Suave ( )

Poro
Normal ( ) Dilatado ( ) Ocluido ( ) Deshidratada ( ) Muy Hidratado ( )

Sensibilidad
Crónica ( ) Normal ( ) Suave ( )

Alergias en la zona
Psoriasis ( ) Foliculitis ( ) Dermatitis ( ) Ninguno ( )

Pigmento
Efélides ( ) Nevus ( ) Acromías ( ) Melasmas ( ) Léntigos ( ) Hipercromías ( ) Ninguno ( )

FIRMA USUARIO FIRMA PROFESIONAL

CC Nº CC Nº