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EVENTOS CEREBROVASCULARES DESPUÉS DE PROCEDIMIENTOS

CARDIOVASCULARES

El accidente cerebrovascular es una complicación devastadora de cualquier


procedimiento cardiovascular que afecta negativamente la supervivencia y la calidad de
vida. Está claro que la mayoría de los accidentes cerebrovasculares asociados con los
procedimientos cardíacos ocurren en el período postoperatorio temprano, lo que confirma
el hecho de que están directamente relacionados con el procedimiento en sí. Con el
tiempo, con una mejor comprensión de los factores de riesgo y mejoras en la tecnología,
la incidencia de accidente cerebrovascular tanto para los procedimientos quirúrgicos como
para las intervenciones percutáneas ha disminuido. Por lo tanto, no debería
sorprendernos que las innovaciones más recientes en terapias cardíacas, como la
colocación de stent en la arteria carótida (CAS), la cirugía de reparación de la válvula
mitral mínimamente invasiva (robótica) y el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter
(TAVR), se encontraron inicialmente con inquietudes con respecto a la mayor tasa de
accidente cerebrovascular en comparación con sus contrapartes quirúrgicas establecidas.
En esta revisión, discutiremos los factores de riesgo, las definiciones, el diagnóstico, el
manejo y la prevención del accidente cerebrovascular entre los diferentes procedimientos
cardiovasculares. También discutiremos las innovaciones clínicas y tecnológicas y su
impacto en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular.

IDENTIFICAR Y DEFINIR LA CARRERA


Históricamente, ha habido una heterogeneidad sustancial en la definición de accidente
cerebrovascular. Esto dificulta la comparación de publicaciones quirúrgicas más antiguas
con ensayos clínicos más contemporáneos que utilizan diferentes métodos para
cuantificar eventos neurológicos, como la Escala de Evaluación Clínica, la Escala de
Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud, el Mini Examen del
Estado Mental y la puntuación de Rankin modificada. Del mismo modo, ha habido
inconsistencias entre los estudios para distinguir el accidente cerebrovascular de los
ataques isquémicos transitorios (AIT) o el deterioro neurocognitivo. La variabilidad en la
definición, evaluación e informes hace que sea difícil comparar estudios e interpretar
datos. Estos factores han influido en el desarrollo de pautas estandarizadas como las
pautas del Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2) para eventos
cerebrovasculares después de TAVR (Tabla 1). VARC-2 recomienda un diagnóstico
clínico de accidente cerebrovascular y la confirmación por un especialista neurológico o
procedimiento de neuroimagen. En consecuencia, VARC-2 recomienda que se incluya a
un neurólogo vascular con experiencia en ensayos clínicos que involucren apoplejía en
todas las fases de planificación, ejecución y monitoreo del ensayo. Más recientemente, el
Consorcio de Investigación Académica Neurológica dividió el accidente cerebrovascular
de procedimiento en las siguientes categorías: 1) tipo 1 o lesión manifiesta del sistema
nervioso central (SNC); 2) tipo 2 o lesión encubierta del SNC; y 3) disfunción neurológica
tipo 3 sin lesión del SNC. Cada tipo se subdivide en subtipos que describen los diversos
mecanismos del accidente cerebrovascular, incluida la hipoxia isquémica, hemorrágica y
global. Los criterios del Consorcio de Investigación Académica Neurológica también
permiten el reconocimiento de eventos subclínicos. Las consecuencias clínicas a largo
plazo de los eventos de procedimientos subclínicos siguen sin estar claras. Sin embargo,
los infartos subclínicos no procedimentales se han asociado con un mayor riesgo de
demencia y deterioro cognitivo.
En la práctica clínica, las herramientas objetivas para la evaluación del accidente
cerebrovascular incluyen ultrasonido Doppler transcraneal, tomografía computarizada y
resonancia magnética ponderada por difusión (DW-MRI). Las señales de alta intensidad
detectadas por Doppler transcraneal, aunque sensibles en la detección de microembolias
subclínicas durante los procedimientos cardiovasculares, no se han asociado con puntos
finales neurológicos clínicos. DW-MRI sigue siendo el estándar de oro para detectar
lesiones cerebrales y diagnosticar un accidente cerebrovascular. Aunque la cantidad o el
volumen de infartos detectados por DW-MRI no parece correlacionarse directamente con
la presencia de accidente cerebrovascular clínico, algunos estudios han demostrado una
asociación entre las lesiones silenciosas y el deterioro neurocognitivo, la enfermedad de
Alzheimer y la demencia vascular.

CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA


El accidente cerebrovascular complica entre el 1% y el 5% de los procedimientos aislados
de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG). Un informe reciente de la base de
datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos revela una disminución de la incidencia de
accidente cerebrovascular del 1,6% en 2001 al 1,2% en 2009 (Tabla 2). Los factores de
riesgo de accidente cerebrovascular después de la CABG incluyen edad avanzada,
accidente cerebrovascular previo, cirugía cardíaca previa, fibrilación auricular
preoperatoria y postoperatoria, área de la superficie inferior del cuerpo, función ventricular
izquierda deficiente, estenosis anterior de la arteria carótida y enfermedad vascular
periférica conocida. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares asociados con
CABG ocurren en el período perioperatorio y son de naturaleza isquémica (Ilustración
central).
El accidente cerebrovascular después de CABG es probablemente una combinación de
eventos ateroembólicos e hipoperfusión cerebral. Los fenómenos ateroembólicos pueden
ocurrir como resultado de la sujeción cruzada aórtica, la inserción y extracción de la
cánula de perfusión y la construcción de anastomosis de injerto de derivación proximal. La
mayor duración de los tiempos de pinzamiento cruzado y bypass cardiopulmonar (CPB)
además de la hipoperfusión cerebral se han asociado con un aumento de las
complicaciones neurológicas. Finalmente, el circuito extracorpóreo de CPB en sí mismo
puede provocar la activación de la cascada de coagulación y una respuesta inflamatoria
sistémica, alterando la integridad de la barrera hematoencefálica y dando lugar a
complicaciones neurológicas manifiestas. Aunque se ha demostrado que CABG es
superior a la intervención percutánea (PCI) para reducir la muerte y el infarto de miocardio
en pacientes con diabetes mellitus que tienen enfermedad coronaria avanzada (CAD),
este beneficio se compensa con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. La
enfermedad de la arteria carótida con frecuencia coexiste con CAD, y la evaluación de la
enfermedad de la carótida asintomática y la posterior revascularización a menudo se ha
cuestionado. Las directrices actuales del American College of Cardiology / American Heart
Association (2011) recomiendan que sea razonable considerar la revascularización
carotídea junto con CABG si el paciente tiene antecedentes de TIA / accidente
cerebrovascular y estenosis del 50% al 99% (Clase IIa, Nivel de Evidencia: C). También
recomiendan que en pacientes sin antecedentes de AIT o accidente cerebrovascular, la
revascularización carotídea se considere en presencia de estenosis carotídeas bilaterales
severas (70% a 99%) o una estenosis carotídea severa unilateral con una oclusión
contralateral (Clase IIb, Nivel de Evidencia: C).
Sin embargo, el primer ensayo aleatorizado (2017) no pudo demostrar un beneficio de la
CABG sincrónica y la endarterectomía carotídea (CEA) (frente a la CABG aislada) y
probablemente influiría en las directrices futuras.
Una estrategia para reducir la incidencia de accidentes cerebrovasculares en CABG
perifroceduralmente ha sido eliminar la necesidad de manipulación aórtica (Ilustración
central).
El mejor ejemplo de esto es la estrategia de "aórtica sin contacto", que implica CABG sin
bomba (latidos cardíacos), realizada exclusivamente utilizando conductos arteriales in situ
(por ejemplo, arterias mamarias internas bilaterales). Esto elimina la necesidad de
sujeción cruzada aórtica y anastomosis aórticas proximales. Todavía se puede realizar un
CABG sin bomba incluso si es necesaria una anastomosis proximal utilizando el
dispositivo HEARTSTRING, que se ha demostrado que reduce la incidencia de accidente
cerebrovascular.
Además, cuando se utiliza CPB, se prefiere una pinza cruzada única porque las pinzas
múltiples se asocian con un aumento> 2 veces mayor en la incidencia de deterioro
cognitivo.
Los estudios iniciales de CABG sin bomba demostraron resultados favorables de
accidente cerebrovascular en comparación con CABG con bomba, lo que llevó a muchos
a considerarlo una modalidad superior para la revascularización coronaria subsecuente.
Sin embargo, los ensayos controlados aleatorios y los estudios observacionales han
demostrado una morbilidad y mortalidad similares, y ninguna reducción de los resultados
neurológicos con CABG sin bomba a costa de una revascularización inadecuada, menos
injertos de derivación y menor permeabilidad del injerto, lo que ha causado que la técnica
sea en gran medida caer en desgracia Sin embargo, en su metaanálisis reciente,
Kowalewski et al. (15) demostraron una disminución significativa en el riesgo de accidente
cerebrovascular en CABG sin bomba. A partir de ahora, la CABG sin bomba sigue siendo
una opción útil en pacientes seleccionados que están con un riesgo particularmente alto
de complicaciones neurológicas, ya sea por manipulación aórtica o CPB. Otros estudios
han examinado los posibles beneficios neuroprotectores de la hipotermia inducida durante
la BCP, pero los resultados han sido contradictorios y la estrategia requiere un largo
período de recalentamiento lento, lo que en realidad podría conferir daño. Continuo La
monitorización de la presión arterial con la optimización de la perfusión cerebral es
claramente necesaria, y se ha demostrado que las presiones arteriales medias en el
rango de 80 a 100 mm Hg se asocian con complicaciones neurológicas reducidas en
comparación con objetivos más bajos en el rango de Hg de 50 a 60 mm.
Hay muchos avances en las técnicas de perfusión de CPB que se han desarrollado para
reducir los eventos neurológicos mientras se está en la bomba, como no purgar el colector
de muestreo, usar infusiones continuas en lugar de inyecciones en bolo y mantener altos
niveles de volumen sanguíneo (> 800 ml) en las venas depósito. Además, se ha
demostrado que los oxigenadores de membrana y los filtros de reducción de leucocitos
reducen significativamente los microembolios y mejoran los resultados neurocognitivos.
La trampa de burbujas dinámica (HP Medica, Augsburg, Alemania) es uno de esos
dispositivos que se coloca en la línea arterial entre la cánula y el filtro. Se han
desarrollado nuevas cánulas arteriales con múltiples puntas de salida, diseñadas para
disminuir el efecto de chorro de arena de un solo chorro de perfusión y desviar los
émbolos de la circulación cerebral. Los filtros de línea arterial reducen significativamente
los microembolios de gas producidos durante la BCP, y los filtros de poro pequeño (20
mm) son más efectivos. Además, el uso de un cocardiograma transesofágico
intraoperatorio
puede ayudar al permitir la visualización de placas ateromatosas móviles. Además, las
bombas centrífugas (a diferencia de las bombas de rodillos) parecen ser protectoras. El
preacondicionamiento cerebral, en el que la administración de estrés inductor de lesiones
puede conferir protección contra futuros eventos isquémicos, es una opción atractiva para
prevenir accidentes cerebrovasculares de procedimiento. Sin embargo, la seguridad, el
tipo de estímulo y el momento del estímulo siguen siendo discutibles. Además, grandes
cantidades de datos andomizados no han revelado ningún beneficio del
preacondicionamiento remoto en los resultados neurológicos o cardíacos entre los
pacientes sometidos a CABG.
La farmacoterapia adyuvante también se ha estudiado. Se ha demostrado que la aspirina
reduce los accidentes cerebrovasculares cuando se administra dentro de las 48 h de la
revascularización y se recomienda antes de la operación o dentro de las 6 h de la cirugía.
Del mismo modo, el uso preoperatorio de estatinas también se asocia con una reducción
significativa en la tasa de accidente cerebrovascular después de la cirugía cardíaca. El
uso preoperatorio de estatinas conlleva una recomendación de Clase Ia de las pautas de
la American College of Cardiology Foundation / American Heart Association 2011 para
CABG. Finalmente, la administración perioperatoria de aprotinina, aunque controvertida,
se ha demostrado en múltiples estudios para reducir el riesgo de accidente
cerebrovascular postoperatorio.

CIRUGÍA VALVULAR
La incidencia de accidente cerebrovascular es de 1.5% para cirugía aislada de válvula
aórtica, 2.1% para reemplazo de válvula mitral aislada y 1.4% para reparación de válvula
mitral (Tabla 2). Otros informes han dado estimaciones que van desde 0.7% a 5.0% con
cirugía valvular aislada, y mayor cuando se requiere CABG concomitante. Además, las
tasas de accidente cerebrovascular después del reemplazo aislado de la válvula aórtica
bicúspide, la válvula bicúspide y la aorta ascendente, la aorta raíz y ascendente, y los
reemplazos de arcos complejos con paro circulatorio han sido reportados en 0.27%,
0.75%, 1.4% y 0.8%, respectivamente.
Un mecanismo importante del accidente cerebrovascular periprocedial exclusivo de estos
procedimientos es el riesgo adicional de embolia gaseosa por la liberación de aire
intracardíaco. La cirugía valvular requiere una adecuada desaireación y limpieza de la
sangre que rodea la raíz aórtica, las aurículas o los ventrículos.
para evitar la embolización del aire. Se ha sugerido la colocación de un catéter de succión
del ventrículo izquierdo a través del ápice del corazón como una estrategia para ayudar
en la desaire. Además, se cree que inundar el campo operativo con 10 l / min de CO2
reduce el riesgo debido a la velocidad 25 veces mayor de absorción de burbujas de CO2.
Además, los procedimientos novedosos como el reemplazo valvular aórtico mínimamente
invasivo y la cirugía robótica de la válvula mitral conllevan un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular en comparación con sus contrapartes convencionales. Sin embargo, con
la mejora en la selección de pacientes, la habilidad del operador y el uso de técnicas
alternativas, el riesgo de accidente cerebrovascular ha estado en aumento o disminución
(Tabla 3). El uso de suturas continuas sobre las suturas interrumpidas, el atado de nudos
y los clips en U de nitinol de uno o dos brazos pueden reducir los tiempos de abrazadera
cruzada y CPB. El reemplazo valvular aórtico mínimamente invasivo con perfusión
retrógrada a través de la canulación femoral es responsable de un riesgo
significativamente mayor de accidente cerebrovascular, especialmente en pacientes> 50
años de edad. Maselli y col. informaron una disminución en las señales de microembolia
en Doppler transcraneal y complicaciones neurológicas con el uso de la oclusión
endovascular con balón aórtico sobre el clampaje cruzado aórtico tradicional en pacientes
de bajo riesgo <50 años de edad con detección adecuada.
La terapia médica estándar después del reemplazo de la válvula aórtica quirúrgica
(SAVR) consiste en aspirina y antagonista de la vitamina K (VKA); sin embargo, la
administración de terapia médica varía según el tipo de prótesis valvular y las
comorbilidades del paciente. Los pacientes con válvulas mecánicas requieren una terapia
VKA de por vida con una proporción normalizada internacional objetivo de 3.0 o 2.5 a 3.5
para aquellos que tienen un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas. Las
personas con válvulas bioprotésicas comienzan el tratamiento con aspirina más VKA, con
un objetivo internacional de razón normalizada de 2.5 durante los primeros 3 meses,
seguido de una terapia de aspirina de por vida. Se ha informado que Triflusal está
asociado con
Disminución del riesgo de accidente cerebrovascular después de SAVR en comparación
con AVK en un ensayo aleatorio. Aunque las directrices actuales de la American Heart
Association / American College of Cardiology no exigen el uso de la nicoagulación
después de la reparación de la válvula mitral, algunos estudios han demostrado un efecto
beneficioso.

CEA Y CAS
La estenosis de la arteria carótida es responsable de aproximadamente el 20% al 25% de
los accidentes cerebrovasculares. CEA y CAS son posibles opciones de tratamiento para
pacientes con estenosis carotídea sintomáticos y de alto riesgo. Una limitación importante
de la CAS es la posible embolización distal perioperatoria que resulta en un accidente
cerebrovascular incapacitante y no discapacitante (Ilustración central). Sin embargo, el
ensayo CREST a gran escala (endarterectomía de revascularización carotídea versus
ensayo de colocación de stent) reveló un riesgo compuesto comparable de cualquier
accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, muerte perifrocedural o accidente
cerebrovascular ipsilateral posterior a los 10 años de seguimiento. Es de destacar que, en
el análisis secundario, el riesgo de accidente cerebrovascular periprocedimiento o muerte
y posterior accidente cerebrovascular ipsilateral fue un 37% mayor en el grupo CAS, lo
que indica que la ventaja potencial para CEA se atribuye principalmente a las diferencias
en las tasas de eventos perifrocedurales.
Encontrado en hasta el 7% de los pacientes después de la revascularización carotídea, el
síndrome de hiperperfusión es otro mecanismo de disfunción neurológica que resulta del
aumento del flujo sanguíneo en un cerebro
sistema que ha perdido su capacidad de autorregulación debido a isquemia crónica. La
circulación hemisférica cerebral aislada y la estenosis carotídea severa son factores de
riesgo de hiperperfusión, que se manifiesta como dolores de cabeza, convulsiones,
déficits neurológicos focales y hemorragia intracraneal. Se puede prevenir mediante un
control riguroso de la presión arterial después de la colocación de stent.
Se ha demostrado que los dispositivos de protección embólica (EPD) son efectivos para
reducir el accidente cerebrovascular periprocedimiento después de CAS. Existen tres
tipos principales de EPD cerebrales para su uso en los Estados Unidos: 1) filtros; 2)
globos de oclusión proximal; y 3) globos de oclusión distal. La eficacia y la seguridad de
los dispositivos de filtro se han demostrado solo en estudios retrospectivos en ausencia
de ensayos aleatorios prospectivos. El ensayo PROTECT (stent de arteria carótida
protegida en pacientes con alto riesgo de endarterectomía carotídea) demostró una tasa
de accidente cerebrovascular del 1,8% con dispositivos de protección distal en
comparación con una frecuencia de accidente cerebrovascular del 5,5% con CAS sin
EPD. Del mismo modo, el estudio EMPiRE (Neuroprotección durante la colocación de
endoprótesis de la arteria carótida utilizando el sistema de inversión de flujo GORE)
demostró tasas de accidente cerebrovascular generales de >= 3% con dispositivos de
protección proximales.
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTANEA
La tasa de accidente cerebrovascular en PCI es significativamente menor (0.18% a
0.44%) que para la cirugía cardíaca convencional (Tabla 2). Varios estudios validan este
hallazgo, incluido el ensayo SYNTAX (Sinergia entre la intervención coronaria percutánea
con taxus y la cirugía cardíaca), que mostró que la tasa de accidente cerebrovascular a
los 12 meses en el grupo CABG fue del 2,2% frente al 0,6% después de la ICP (p =
0,003). Más recientemente, el ensayo EXCEL (Evaluación de XIENCE versus Cirugía de
derivación de la arteria coronaria para la efectividad de la revascularización principal
izquierda) y NOBLE (Estudio de revascularización principal izquierda nórdico-báltico-
británico) demostraron una tasa de accidente cerebrovascular de 30 días más baja en PCI
que en CABG.
El mecanismo predominante en este entorno es similar al CABG en que está relacionado
con la interrupción traumática de la placa aterosclerótica y la posterior embolización
(Ilustración central). Un factor adicional es el desplazamiento de las lesiones
ateroscleróticas no solo en la aorta sino también en las arterias iliofemorales durante el
avance del catéter. Los émbolos de la punta del catéter también pueden provocar
accidentes cerebrovasculares durante el cateterismo coronario o la revascularización.
Además, existe un riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico secundario al
entorno antitrombótico agresivo creado durante la ICP. Los factores de riesgo
independientes para el accidente cerebrovascular en la ICP están relacionados con los
factores de riesgo tradicionales para lesiones CAD severas o complejas, así como la
insuficiencia renal y la inestabilidad hemodinámica que requieren el uso de una bomba de
globo intraaórtico.
Además, el calibre del alambre guía, la rigidez y la rigidez y los intercambios de catéteres
múltiples son factores de riesgo potenciales para el accidente cerebrovascular isquémico.
Aunque los estudios iniciales con acceso transradial sugirieron una disminución del riesgo
de accidente cerebrovascular, los ensayos aleatorios más recientes muestran un riesgo
comparable. Los pacientes que no tomaban aspirina antes de la ICP tenían un mayor
riesgo asociado de accidente cerebrovascular y muerte en comparación con los que
tomaban aspirina. El clopidogrel tiene un efecto beneficioso para reducir el riesgo de
accidente cerebrovascular isquémico después de la ICP sin influir en el riesgo de
hemorragia intracraneal. Sin embargo, el clopidogrel demuestra un mayor grado de
variabilidad de respuesta debido a polimorfismos genéticos, interacciones farmacológicas
y mala absorción. Los nuevos inhibidores de P2Y12, como ticagrelor y prasugrel, pueden
usarse como alternativa al clopidogrel junto con aspirina en estos pacientes.
Sin embargo, un metanálisis mostró que los nuevos inhibidores de P2Y12 no han
demostrado un beneficio incremental sobre clopidogrel para reducir el riesgo de accidente
cerebrovascular.

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