Examen Físico

Peso: ___________________________ Talla: __________________________________

Temperatura: _____________________
Frecuencia Cardiaca: _______________
Frecuencia Respiratoria: _____________
Fecha Menarquia: __________________
Gestación: _______ Partos: ______
Presión Arterial: __________________________
Pulso: __________________________________
Edad Cronológica: _________________________
Fecha de Última Menstruación (FUM):_________
Abortos: _______ Nacidos Vivos: ________

Antecedentes Personales
Accidentes y
traumatismos:
Antecedentes quirúrgicos:
Hospitalización:
Transfusiones:
Radiaciones:
Inmunizaciones:
Tratamientos
Farmacológicos:
Cabeza y cuello:
Cardiovasculares:
Respiratorios:
Endocrinos:
Gastrointestinales:
Genitourinarios:
Neurológico:
Hematopoyéticos:
Inmunológicos:
Piel y anexos:

Antecedentes Estomatológicos

Última visita al
odontólogo:
Tratamiento realizado:
Experiencias odontológicas
previas:
Comportamiento:
Historia de dieta (cariogénica o no
cariogénica):

TIPOS DE HABITOS
HABITO NOCIVO
HABITO FUNCIONAL