Está en la página 1de 2

Espacio reservado para el sello de radicaci6n

FORMULARIO DE AFILIACl6N Y NOVEDADES


DE TRABAJADORES
DEPENDIENTES, I NDEPENDIENTES Y PENSIONADOS

D D No D Traslado
□□□□□□□□
Afiliaci6n vedad
Fecha de Radicaci6n
I. TIPO DE NOVEDAD DIA MES �O

II. NOVEDADES (ELIJA LA NOVEDAD QUE ESTA REPORTANDO Y SELECCIONE CON UNA X)
N0VEDADES BASICAS DE AFILIAD0S INCLUSl6N DE PERS0NAS A CARG0 RETIR0S DAT0S DE UBICACl6N
D
D Nombres □ D
Voluntario
D Direcci6n y telefono


Hijos
D Cotizante par fallecimiento
D
D D
Oocumentos de ldentificaci6n Correo electr6nico


Hermanos
Personas a cargo DIA MES AfilO
Estado civil D Fecha Novedad


Padres

l □CJTJ[JCJ[JB
Cese de convivencia DD DD DODD
D

□□E IJ[JTJ□
Discapacidad Hijastros D Cambia de grupo familiar Otra:

EEP
I���:�
Il . DATOS D L M LEADOR O NTIDAD PAGADORA

�� i
Tf

DI
Nombre o Raz6n Social:
UNIÓN TEMPORAL PSC SPA Y ESINCO D Privado D Mixto DI U B A T É [J[J[J□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ I □□□□□□□□□□
9 0 1 2 6 4 0 0 9 - 7

□□□
D m o.
eparta ent
I CUNDINAMARCA
K M 2 V I A U B A T E B O G O T Á - T A U S A V I T A

P E
□ □
IV. TI O D AFILIADO
□ □P □P □ P □ l □ □ l □l □
l □ □I l
Servicio Madre Taxista ensionado ensionado ensionados Fide idad Facultativos Facu talivos ndependiente
Dependiente
Domestico Comunitaria lndependiente 2% aporte del 0% aporte del 0,6% aporte del 2% 25 anos aporte del 0,6% aporte del 2% aporte 0,6%

ndependiente aporte 2%
I Residente en el exterior
iAfi iaci6n por pri mera vez ?
SI D
NO D
Si estuvo afiliado a alguna Caj a de Compensaci6n, indique a cual.
I Otro

V. DATOS BASICOS TRABAJADOR, IND


Nombres:
EPE E E P
NDI NT O ENSIONADO
P rimer Apellido: Segundo Ape lido: l
□ l E □ P □ c □PE □□□□□□□□□□□□□□□ !�1El�:'E □ □ □ □dti□md □ MD�□� □
HECTOR FAVIO I HERRERA I VELANDIA

□□□S □
NIT- c.c.o c. . A .DO T.1. DI No 7 9 1 7 0 6 0 3
I sED UL vi I 1 9 8 3 0 � 2 I
8 2 b

□ E P P P
□dbc □□□□□□□ l
Nivel Ocupaciona : Nivel ducativo
OperalivoO rofesional D
P
Ad ministrativoO jecutivoO
P
DirectivoO Staff TecnicoD I NingunoO rimaria D Secundaria D TecnicoO rofesionalO otroO

SdEJ db
2 0 1 9 1 1 0 7 I □ □ □□□□□□□ I
T
�:cr; u
:
I
ob
I 3 1 7 7 5 4 4 0 9 1 I
E S (Solo para independientes) AF (Solo para independientes)
I

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
Direcci6n vivienda:

B □□□□□□□
Municipio: Rural Telefono:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ B □□□□□□□
C A R R E R A 1 # 3 - 0 3 UBATÉ Urbano
Municipio: Rural Telefono:
UBATÉ
E P
K M 2 V I A U B A T E B O G O T Á - T A U S A V I T A Urbano
Correo lectr6nico: ais de Residencia:

l E PE E P
mphr1503@gmail.com I COLOMBIA

D D
□□□□□□□□□□
VI. INFORMAC 6N OTROS M L ADOR S ARA LOS CUALES TRABAJA Actualmente Trabajo Anterior Fecha retiro: __________ Fecha afiliaci6n: __________
Nombre o raz6n social: Nit. Caja por la cual recibe subsidio:

□�
E E E
□ PE□ □ □□□□□□□□□□□□ □ 0 □ □
□□□□o
l □□□ □d�aE
VII. INFORMACl6N D L C6NYUG O COMPAlii RO(A)

E □
c.c Q c. Q PA c.oQT.1. No. D Dr
j

P
I DlodtJctd� bl� l::a :� l loa6

ob□□□□□□□□
ri mer apellido: Segundo apel ido

l
Nombres:
I I
Raz6n social: e Caja por la cua recibe subsidio

l P
; e□ :�cr

ll l
I I l l

P
VIII. INFORMAC 6N GRU O FAMILIAR
P ( ara acceder a derecho de cuota monetaria debe anexar os documentos

l
Patad�� descritos en a circular 02 de 2016 de la Superintendencia del Subsidio Familiar) arentesco
e
15 �w 0 � ig� Q)
::;;
u
0.. No. Documento identificaci6n Nombres Apel idos
g. � � ,; � Fecha de Nacimiento C:

□□□□□□□□
•Q)
ci (/) f'C :c 0.. :c :cu (!)
Mo MES DIA
RC 1077117138 THIAGO ALEJANDRO HERRERA ROJAS 2 0 2 0 0 5 1 8 M

□□□□□□□ AflO MES DIA

□□□□□□do
□□□□□□□□ANO MES DIA

□□□□□□□□ANO MES DIA

Apreciado Afiliado: TU y tu familia son muy importantes para Colsubsidio, por eso queremos estar siempre en contacto contigo. Para lograrlo es indispensable que nos autorices para contactarte.
No olvides diligenciar de forma clara y correcta todos tus datos para contarte todo lo que tenemos para ti. Ademas ten presente que puedes reclamar tu tarjeta de afiliaci6n Multiservicios en alguno de nuestros
Centres de Servicio o Puntos de Credito autorizados, ocho (8) dias despues de haber rad1cado este formulario.

AUTORIZACl6N PARA LA UTILIZACl6N DE DATOS PERSONALES


ll l ll l l l
l ll l l
Autorizo expresamente de manera libre, previa, voluntaria y debidamente inforrnada a la Caja Co ombiana de Subsidio Fa mi iar Co subsidio, identificada con el NIT 860.007.336-1, sobre la cual manifiesto conocer

l l
q ue cuenta c on una varie dad de are as de ne gocio para la pre staci6n de diversos biene s y servic ios, tales c o m o: la venta de todo tipo de merc aderfas a !rav es de sus super mercados, drogue rfas, lie ndasy c anal virtual,

l
asi como la prestaci6n de servicios de vivienda, sa ud, educaci6n y cultura, recreaci6n y turismo, a i mentos y bebidas y credito socia , para q ue en e desarro lo de las mismas se sirva: recolectar, a macenar, usar,

l l l l l ll
circular, supri mir, procesar, co mpi ar, interca m biar, actua izar y disponer de los datos q ue sean sum inistrados por mi, asi co mo para transferir dichos datos de manera total o parcial a las personas j uridicas en las

l l El
cuales tengan participaci6n accionaria o de capita o enlidades v incu adas, asi co mo a sus aliados co mercia es estrategicos con fines ad ministrativos, co merciales y de mercadeo, para el envio de infor maci6n sobre
los diferentes programas y servicios, y en especia para el env lo de campaiias, promociones o concursos de caracter comercial y publicitario, invitaciones a eventos, eva uar la calidad del servicio, realizar estudios o

P
invesligaciones de mercado, comercia izaci6n de servicios y productos a !raves de os diferentes canales de inforrnaci6n, os cuales seran sometidos a los fines establecidos anteriorrnente conforrne a a ley 1581 de

l ll l
2012. or o anterior autorizo e envio de co municaciones ulilizando mis datos de contacto, tales co mo: Nu mero de telefono m6vil, Correo ectr6nico, Redes sociales, Direcci6n de correspondencia, Te efonos fijos o
cua q uier otro medio de contacto q ue perrnita a tecnologia. SID NOD

er��!1n l l l lE l l
Colsubsidio infor ma al titular q ue podra consultar los ter minosy condiciones en el ink www.colsubsidio.com "Manual de polilicasy procedimientos para el tratamiento de datos personales" y e evar cua q uier solicitud,
qu c m v
ge s��fc� � cyi:�� t��s�bsidio: Linea Audio servicio Bogota 7457900,linea naciona gratuita 018000947900, pagina w eb: www.colsubsidio.com opci6n servicio al c iente, correo electr6nico

E E EE l
servicioalc iente @co subsidio.com o persona m ente en cua q uiera de los Centros de Servicio Co subsidio.

l l
MPL ADOR SOLICITANT /P NSIONADO SOLICITANT
Declaro bajo la gravedad de juramento q ue la anterior inforrnaci6n es exacta y necesaria para las funciones de las Caj as y no puede ser suprimida en cu mpli miento de los artfcu os 3, 18, 27 y 37 de la Ley 21182, Ley
789102, Dec.2340103, Dec. 586104y Res. 058104.
Autorizo al pagador de mi mesada para descontary entregar a Co subsidio e 2% 6 0,6 % del valor de mi mesada co mo aporte de mi afiliaci6n.

0
'6

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR O ENTIDAD PAGADORA FIRMA Y CEDULA DEL SOLICITANTE
PARA USO EXCLUSIVO DE LA CAJA al
�R_e_ cib- e_ _ S_ubs - s- �---C- _ _ _ _ _ _ _ _ - _ ___ �C - 6d- ig- o
- - id-io-?�N-o -: B_e_ n_efi- a-·a-rio - �- _ _ -- �-0bs
_ _ R_ev- iso -_ _ _ - - - - ----------------------------------�
ervaciones.
ausal de rechazo S! olo �
SI D NOD DD (Ver respaldo) ODD �����i��) ----------------------------------- �
www.colsubsidio.com Colsubsidio GS .FC.190 Versi6n 1

También podría gustarte