INTRODUCCIÓN

La Tomografía computada multidetector (TCMD) es la técnica de imagen de elección para

las valoración de las alteraciones mediastinicas detectadas en una placa de tórax.
También es útil para detectar patología en aquellos pacientes con sospecha clínica de
enfermedad mediastínicas cuya radiografía de tórax es normal. Los problemas derivados
de la superposición de tejidos se eliminan, gracias a las imágenes transaxiales y con su
mejor resolución de contraste permite distinguir las estructuras anatómicas normales de
las masas mediastínicas adyacentes.

En pacientes con abundante grasa mediastínica esta distinción se logra sin la inyección de
medio de contraste, sin embargo se hace necesario su uso si la grasa mediastínica es
insuficiente o si se sospecha alguna alteración vascular, esto ultimo lo revisaremos en
otro capitulo. La TCMD proporciona información fundamentalmente morfológica sirviendo
de guía para procedimientos invasivos en el estudio de tumores o masas indeterminadas,
donde es necesario tomar muestras de tejido para llegar al diagnostico histológico de la
patología.

En la mayoría de los casos la TCMD es mas especifica que la RNM para distinguir procesos
malignos de benignos. Por otro lado una limitante de la RNM es que no detecta
calcificaciones, hallazgo que en algunos casos puede ser indicativo de benignidad para
ciertas patologías de tórax. Además el TCMD es una técnica mas barata, con mas
disponibilidad a lo largo de nuestro país, que se realiza en menor tiempo y que es mejor
tolerada por pacientes debilitados. Por ultimo no se debe ver a estas dos técnicas como
antagónicas, si no mas bien; como complementarias en el estudio de cualquier patología.

TECNICA DE ADQUISICION

La llegada del TCMD a cambiado el modo en que estudiamos el mediastino, ya que la

posibilidad de adquirir un juego de datos volumétricos en una sola apnea; elimina los
errores de registro de cortes adyacentes y reduce al mínimo los artefactos de movimiento
respiratorio, esto se aplica en general a todos los estudios del Tórax. Es muy importante
por esto; que la rápida adquisición de datos asegure una utilización optima del medio de
contraste para una adecuada opacificacion de los vasos mediastinicos, por lo cual es muy
importante, dependiendo de la rapidez del equipo a utilizar, el delay del contraste que le
demos a la adquisición de datos, que por lo general para equipos de mas de 16 canales
es de 30-35seg.

El protocolo de adquisición que se utiliza para estudiar patologías asociadas al

mediastino corresponde a un TC de Tórax con contraste de rutina, en sentido caudo-
craneal, para evitar artefacto de respiración del paciente que es mas evidente en las
bases pulmonares que en los ápices.

Se realiza sin imágenes sin cte. Excepto cuando se sabe de antemano la existencia de
imágenes calcificadas, síndrome aórtico agudo o en el estudio de grandes vasos.
El uso de medio de contraste en las patologías de mediastino se sugiere en; anomalía
vascular, masa hiliar o adenopatías hiliares, masa mediastínica que invade o comprime
vasos, y distinción de quistes medistinicos, siempre es mejor usar contraste cuando la
condición del paciente lo permita ya que tendremos mejor información para un
diagnostico certero.

La cantidad de contraste a inyectar varia dependiendo el peso del paciente entre 100ml y
125ml, que en el caso de nuestro centro se realiza con jeringas prellenadas y se
administran utilizando inyectora automática lo que facilita su uso y los tiempos de
ejecución, el flujo es de 3ml/seg. de manera estándar, dependiendo las condiciones de la
vía venosa que tenga el paciente, como el flujo no es muy alto sirven la mayoría de los
calibres de vías.

Se realizan reconstrucciones de 3 cada 1,5mm pero de requerirse, en casos donde

existen lesiones muy pequeñas o estructuras anatómicas no paralelas al plano de corte,
se pueden realizar cortes mas finos o reformaciones en diferentes planos para tener una
mejor comprensión de la anatomía. Además se pueden realizar reconstrucciones lo mas
finas posibles obteniendo un volumen de información, para realizar imágenes de volumen
de superficie o navegación 3D en los estudios de vía aérea.

PARAMETROS DE ADQUISICION TAC DE TORAX RUTINA

ANATOMIA

La correcta interpretación de las imágenes de mediastino requiere un conocimiento

detallado de la anatomía tomográfíca y del contenido del mismo, las imágenes axiales
son fundamentales en todos los estudios y reformaciones sagitales o coronales son útiles
en casos seleccionados.

El mediastino es el compartimiento anatómico extrapleural situado en el centro del tórax,

entre los pulmones derecho e izquierdo, por detrás del esternón y las uniones
condrocostales y por delante de las vertebras y de la vertiente mas posterior de las
costillas. Esta limitado por el musculo diafragma por debajo y por el itsmo cervicotoracico
por arriba. Es un compartimiento anatómico que engloba múltiples estructuras
anatómicas, lo cual condiciona una amplia gama de tumores malignos y benignos,
quísticos y solidos, primarios y secundarios. Así mismo, estos exhiben muchas variedades
histológicas en relación a la diversidad de órganos y tejidos que les dan origen.
Los limites del mediastino son:

• Anterior; el esternón.
• Posterior; los cuerpos vertebrales y las costillas.
• Lateral; Las pleuras mediastinicas.
• Superior; Estrecho torácico superior y escotadura yugular.
• Inferior; Diafragma

• Visiones laterales del mediastino

El mediastino se divide en los compartimientos Superior e inferior, el mediastino superior
ocupa la región comprendida entre el orificio torácico superior y el Angulo esternal a nivel
de T4. El mediastino inferior por su parte se subdivide en 3 porciones; Anterior, Medio y
Posterior. El mediastino Anterior corresponde a espacio entre el esternón y el pericardio
anterior. El mediastino posterior esta usualmente definido por las estructuras entre el
pericardio posterior y la pared torácica posterior, mientras que las comprendidas entre
ambas, pero por fuera del pericardio o el espacio pleural, se denomina mediastino medio
y es el mas importante ya que en el se ubica el corazón.

Mediastino Anterior

• Timo
• Ganglios Linfáticos
• Tejido Adiposo
• Vasos Mamarios Interno

Mediastino Medio

• Corazón
• Pericardio
• Aorta ascendente
• Vasos Braquiocefálicos
• Vasos Pulmonares
• Tráquea
• Bronquios Principales
• Ganglios Linfáticos
• Nervios; Vago, Frénico,
Laríngeo R.

Mediastino Posterior

• Esófago
• Aorta Descendente
• Venas Ácigos y Hemiacigos
• Conducto Torácico
• Nervio Vago
• Ganglios linfáticos
• Cadenas Simpáticas
• Grasa
Si bien esta división anatómica es ideal para estudiar la anatomía normal y entender el
mediastino de forma global, se nos hace necesario para entender la patología y las
imágenes que nos entregara el TCMD, una división originada en los distintos planos
transversales y su contenido, donde tenemos:

Mediastino Supraaórtico: A altura del opérculo torácico el mediastino es relativamente

estrecho en sentido caudo-craneal, la tráquea aparece en el centro del mediastino
supraaórtico y el esófago por detrás de esta colapsado, además se encuentran las ramas
de los grandes vasos (tronco braquiocefálico, arteria carótida común izquierda y arteria
subclavia izquierda) y las venas braquiocefálicas, estas últimas a la altura del opérculo
torácico son las mas anteriores y laterales. Bajo el opérculo torácico la vena
braquiocefálica izq. Cruza a la derecha para formar la vena cava superior. Debido a la
posición central de la Vena Braquiocefálica Der. en su nivel mas bajo, cuando se
sospecha de una masa en esta región el Cte. se debe inyectar por el brazo izquierdo para
estudiar la vena en toda su longitud.
Mediastino Subaórtico: Este compartimiento contiene los grandes vasos; Aorta, la vena
cava y las arterias pulmonares. El cayado Aórtico tiene una forma característica aunque
algo variable, su parte anterior esta por delante y a la derecha de la tráquea y se dirige
hacia la izquierda y atrás. La vena cava se encuentra anterior y a la derecha de la traque
y el esófago igual que en cortes mas craneales. El cayado aórtico a la izquierda, la vena
braquiocefálica y la pleura mediastínica a la derecha y la tráquea por posterior delimitan
el espacio Pretraqueal o Paratraqueal anterior, este espacio contiene los ganglios
mediastinicos. Por otro lado a esta altura y por delante de los grandes vasos esta el
espacio Prevascular, que pertenece al mediastino anterior y contiene ganglios linfáticos,
timo y grasa.

Por debajo del Cayado aórtico se ve la Aorta ascendente y la descendente como

estructuras separadas, siendo la descendente normalmente mas pequeña. A esta altura
la tráquea se bifurca en los bronquios principales derecho e izquierdo.

En el lado izquierdo del mediastino por debajo del cayado aórtico pero craneal a la arteria
pulmonar esta la región de la Ventana Aortopulmonar, que es de importancia por
contener ganglios linfáticos, grasa y el nervio laríngeo recurrente.
• A nivel de la Carina traqueal, la tráquea adopta una forma ovoidea. A nivel de la
arteria pulmonar izquierda y el bronquio lobular superior derecho.
Espacio Subcarinal y Receso Acigoesofagico: Por debajo de la Carina y del cayado de
la ácigos, la parte media del pulmón derecho contacta con la pared posterior del
mediastino medio, muy cerca de la vena ácigos y el esófago, esta parte del mediastino es
lo que se llama Receso Acigoesofagico y es importante por la presencia de ganglios
subcarinales y por su estrecha relación con el esófago y los bronquios principales.

También a esta altura, la arteria pulmonar principal se divide en la rama derecha e

izquierda, la izquierda suele ser mas alta que la derecha, cerca de 1cm y se ve como una
continuación del tronco principal.

El mediastino paracardiaco lo abordaremos en profundidad en el capitulo dedicado

exclusivamente al corazón.
PATOLOGIA

Son variadas las patologías que afectan al mediastino, dentro de las cuales podemos
identificar las principales; Ganglios linfáticos y Adenopatías Mediastinicas, Masas
mediastinicas malignas o benignas, Mediastinitis agudas y crónicas, enfermedades de la
vía aérea y enfermedades de los grandes vasos y el corazón. Este ultimo grupo será
tratado en otro capitulo de esta entrega.

GRUPOS GANGLIONARES Y ADENOPATIAS MEDIASTINICAS

Las Adenopatías pueden encontrarse en cualquier compartimiento del mediastino, aunque

son mas frecuentes en las áreas del mediastino medio, como el espacio pretraqueal, la
ventana aortopulmonar y el espacio subcarinal. Su detección y diagnostico son
importantes en la valoración de diversas enfermedades torácicas, incluyendo el
carcinoma broncogénico, el linfoma y las enfermedades granulomatosas.

Los ganglios medistinicos se suelen clasificar por su localización, aunque también se tiene
en cuenta su drenaje linfático. Los ganglios linfáticos torácicos se suelen clasificar en
parietales y viscerales. Se distinguen ganglios anteriores, traqueobronquiales y
posteriores.

Ganglios Anteriores

Los ganglios Mamarios internos se presentan en una localización retroesternal, cerca de

la vena mamaria interna, recogen el drenaje linfático de la pared torácica anterior, el
diafragma anterior y la región medial de la mama.

Los Ganglios Paracardiacos, estos ganglios rodean el corazón, se sitúan sobre la

superficie del diafragma, estos dos grupos de ganglios se ven afectados en su tamaño en
pacientes con linfoma y carcinoma metastasico, en especial en Cáncer de mama.

Los Ganglios Prevasculares están situados en posición anterior a la aorta y los grandes
vasos, son ganglios viscerales. Pueden verse afectados en un gran número de
enfermedades, sobretodo linfoma y enfermedades granulomatosas mientras que su
afectación en carcinoma de pulmón es infrecuente.
Ganglios Traqueobronquiales

Los Ganglios traqueobronquiales drenan los pulmones. Las enfermedades con afectación
ganglionar secundaria (cáncer de pulmón, sarcoidosis, tuberculosis e infecciones
micoticas) afectan a estos ganglios. Se subdivide en grupos íntimamente relacionados;
los ganglios paratraqueales están por delante y a ambos lados de la tráquea , ocupando
el espacio pretraqueal. También hay ganglios retrotraqueales, estos ganglios reciben el
drenaje de ambos pulmones excepto el del lóbulo superior izquierdo que es drenado por
los Ganglios Aortopulmonares situados en la ventana aortopulmonar.

También están los Ganglios Subcarinales y Peribronquiales, cuyo nombre se definen por
su ubicación y la estructura que drenan.

• Adenopatías traqueobronquiales en un paciente con sarcoidosis.

Ganglios Posteriores

Los Ganglios Paraesofagicos y los del ligamento pulmonar inferior se asocian al esófago y
a la Aorta descendente, son ganglios viscerales y drenan la parte media de los lóbulos
inferiores, el esófago, el pericardio y la parte posterior del diafragma.

Los Ganglios Paravertebrales se encuentran situados en posición lateral a los cuerpos

vertebrales y posteriores a la Aorta, recogen drenaje linfático de la pared torácica
posterior, pleura y la columna y corresponden al grupo parietal.
 • Ganglios Paravertebrales con afectación metastasica

Ganglios Normales

A la TCMD los ganglios linfáticos normales están rodeados por grasa mediastinica, tienen
una forma redondeada elíptica o triangular y tienen una atenuación de partes blandas, el
hilio ganglionar suele contener una pequeña cantidad de grasa que se aprecia mejor en
cortes finos. Habitualmente pueden distinguirse los vasos de los ganglios según su
ubicación, pero esta capacidad de visualización va a depender de la cantidad de grasa
mediastinica que los rodea, en pacientes con poca grasa va a ser difícil distinguirlos sin
contraste. El eje mínimo o diámetro ganglionar menor es el que se utiliza para medir el
tamaño linfático, esta medición es la que refleja el tamaño real de los ganglios cuando
están orientados oblicuamente con respecto al plano de corte. Excepto en la región
subcarinal donde es 1,5cm ,el eje menor normal para todos los demás ganglios es de
1cm. o menos. Siempre el hallazgo de ganglios aumentados de tamaño debe tener en
cuenta la situación clínica del paciente, ya que por ejemplo, no es lo mismo si se sabe
que el paciene tiene cáncer de pulmón y se encuentra una adenopatía, esta tendría casi
un 70% de ser metastasica, a encontrar la misma adenopatía en un paciente sin
antecedente de cáncer de pulmón donde el significado mas probable puede ser
hiperplasia o postinflamatoria.
Entonces la TCMD se utiliza para obtener la siguiente información de los ganglios
mediastinicos:

a. Medida precisa del diámetro ganglionar.

b. Morfología Ganglionar.

c. Densidad y arquitectura interna, antes y después de la administración de Cte.

Con esta técnica pueden distinguirse ganglios de densidad homogénea, calcificados, de

baja densidad y necróticos y con realce luego de la administración de medio de contraste.
La TCMD también es útil para localizar ganglios patológicos y determinar su extensión y
relación con estructuras mediastinicas como la vena cava superior, arterias pulmonares,
la vía aérea y el esófago. Además permite elegir mejor abordaje para obtener un
diagnostico histológico cuando sea necesario.

Como hemos dicho la TCMD puede emplearse para definir la densidad de los ganglios
mediastinicos antes y después de la inyección de medio de contraste. Aunque la mayoría
de los ganglios aumentados de tamaño tienen un aspecto inespecífico, con una
atenuación de partes blandas, algunos están calcificados o tienen una densidad baja y un
aspecto necrótico, o pueden realzar después de la administración de medios de Cte.
En ese sentido un Ganglio Linfático Calcificadosuelen ser secundarios a una enfermedad
granulomatosa curada, se han descrito también en la infección por Pneumocystis
Cariniien SIDA, se cree que estas calcificaciones son secundarias a una reacción
granulomatosa necrotizante. Aunque se han descrito clásicamente como en cascara de
huevo también pueden haber calcificaciones centrales y periféricas.

• Ganglios linfáticos mediastinicos calcificados. En un pacientes con enfermedad

granulomatosa por histoplasmosis curada. En paciente con silicosis, calcificación
en cascara de huevo.
En el caso de Ganglios Linfáticos con Bajo Coeficiente de Atenuaciónpueden parecer
quísticos a la TC, aunque una medición revelara que tienen un coeficiente mas parecido al
de partes blandas que al del agua. Este tipo de ganglios puede verse en metástasis
(carcinoma broncogénico, testicular u ovárico) o en Linfomas ya sea en el diagnostico
inicial o post tratamiento.

• Metástasis por carcinoma broncogenico y por carcinoma de células renales.

Por ultimo los Ganglios Linfáticos con realce incluye las metástasis vasculares (carcinoma
de células renales, melanoma, carcinoma papilar de tiroides) las adenopatías
angioinmunoblasticas y la Enfermedad de Castleman. En estos casos se nota una
captación de contraste muy notoria.

• Metástasis ganglionar de carcinoma de células renales y enfermedad de castleman

difusa; gran masa adenopatica hipercaptante.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS ADENOPATIAS MEDIASTINICAS

La causa mas frecuente de adenopatías mediastinicas es el Carcinoma

PulmonarMetastasico, aproximadamente el 35% de pacientes diagnosticados de cáncer
de pulmón presenta este tipo de adenopatías. El cáncer de pulmón afecta con mayor
frecuencia los grupos ganglionares mediastinicos medios, los carcinomas ubicados en el
lóbulo superior izquierdo metastizan con mayor frecuencia en la ventana aortopulmonar,
mientras que los tumores que afectan las porciones inferiores de ambos lados suelen
metastatizar en las cadenas ganglionares subcarinal y paratraqueal derecha. Los
carcinomas de lóbulo superior derecho suelen afectar ganglios pretraqueales.

En pacientes con Carcinoma Broncogenico aunque las características histológicas

influyen en el pronostico la extensión anatómica es el factor mas importante a la hora de
determinar el abordaje terapéutico. La estadificación mas ampliamente utilizada es la
clasificación TNM del American Joint Committe on Cancer Staging. A efectos radiológicos
no suele ser necesaria una clasificación exacta de la estadificacion tumoral, sin embargo
es importante establecer la diferencia entre enfermedades resecables (estadios I-IIIa) e
irresecables ( IIIb-IV).

• Metástasis por Carcinoma Broncogénico, primero se muestra la masa y un poco

mas caudal la metástasis con bajo coeficiente de atenuación.

Además de las metástasis ganglionares Mediastinicas, el cáncer de pulmón puede afectar

al mediastino por extensión directa lo que se denomina invasión mediastinica, en este
sentido la TCMD nos da la seguridad de que este hecho ocurre o no. Los hallazgos en TC
que indican invasión mediastinica son los siguientes:

1. Sustitución de la masa mediastinica por un tumor de densidad de partes blandas.

2. Comprensión o desplazamiento de los vasos mediastinicos por el tumor.
3. El tumor entra en contacto con mas de 90% de la circunferencia correspondiente a
estructuras como la Aorta, arteria pulmonar, etc.
4. Obliteración del plano graso mediastinico
5. El tumor entra en contacto con mas de 3cm de mediastino.
6. Existen ángulos obtusos en los puntos de contacto entre el tumor y el mediastino.
7. Engrosamiento de la pleura mediastinica o del pericardio
 • Invasión mediastinica por carcinoma broncogenico estenosando Art. Pulmonar
Der.

Se puede establecer un diagnostico definitivo de invasión si el tumor se ve infiltrando la

grasa mediastinica. Los otros hallazgos de invasión mediastinica son menos precisos, si
no encontramos ninguno de estos hallazgos muy probablemente el tumor sea resecable.

LINFOMA

Los Linfomas son neoplasias primarias del sistema linforreticular y han sido clasificados
en enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin. Aunque la EH es menos frecuente y
constituye cerca del 25% a 30% de los casos, afecta con mayor frecuencia al mediastino
que el LNH. La TCMD suele emplearse para:

a. Determinar la extensión de la enfermedad .

b. Ayudar a la planificación terapéutica (campos de irradiación).

c. Valorar la respuesta al tratamiento y su posible recidiva.

Enfermedad de Hodgkin

Aunque puede ocurrir a cualquier edad, el peak de incidencia esta entre la tercera y la
octava década, con mayor prevalencia en varones, según el sistema de estadificación de
Ann Arbor para describir la extensión anatómica de la enfermedad; en los estadios I y II
se emplea la Radioterapia y en los estadios III y IV una combinación de Radio y
Quimioterapia o solo Quimio. La EH muestra una predilección por la afectación torácica y
casi el 85% de los pacientes debuta con adenopatías mediastinicas.
La EH suele diseminarse por contigüidad de un grupo ganglionar a otro, en su
presentación inicial alrededor de 65% a 80% de los pacientes presentan Rx de torax
alterada, en este sentido la TCMD puede mostrar otros focos de enfermedad que pueden
no ser visibles a la radiografía. En los pacientes con EH el aspecto de las adenopatías es
variable, en la mayoría de los casos tienen una atenuación homogénea de partes blandas
y es muy raro encontrar una captación de contraste llamativa y rara vez se encuentran
calcificaciones antes del tratamiento.

Con frecuencia se ven múltiples adenopatías, tanto independientes y bien definidas, como
formando conglomerados e infiltrando difusamente el mediastino, que a diferencia de los
carcinomas tienden a desplazar mas que a invadir las estructuras vecinas.

En resumen es una enfermedad intratoracica que afecta los ganglios del mediastino
antero superior.

• Linfoma de Hodgkin; adenopatías mediastinicas prevasculares y pretraqueales.

Gran masa heterogénea surgiendo del lóbulo derecho del timo.

Linfoma no Hodgkin

El terminode LNH agrupa diversas enfermedades que difieren en cuanto a los hallazgos
radiológicos, presentación clínica, evolución y pronostico. Se presentan con mayor
frecuencia a una edad avanzada (media 55 años) y en los niños es mas frecuente el LNH
que la EH. Por otro lado la afectación torácica es menos frecuente en el LNH pero son
pacientes que debutan con una enfermedad mas avanzada que la EH, por otro lado
aunque el estadio de los LNH sigue siendo el mismo sistema que la EH, la estadificacion
es mucho menos importante ya que en LNH es mas predictiva la clasificación
histopatológica.

En los pacientes con LNH hay que estudiar también el abdomen la pelvis y el cuello ya
que es frecuente la afectación discontinua y se asume que el LNH tiene una causa
multifocal. Además la incidencia de LNH es significativamente mayor en pacientes
inmunosuprimidos . podemos decir por ultimo que es mas común la afectación de solo
una cadena ganglionar y que tiene predilección por los ganglios mediastinicos posteriores.
 • Gran masa en el mediastino posterior desplazando el esófago y la aorta
descendente, afectación de mediastino posterior sin desplazamientos.

Leucemia

En los pacientes con leucemia, sobretodo linfocítica puede haber adenopatías

mediastinicas, siendo mas frecuentes las adenopatías mediastinicas que las hiliares.
Aproximadamente un 15% de los niños con leucemia linfoblastica aguda tienen el
llamado “Síndrome de Linfoma”, con una masa mediastinica en el 50% de los casos, la
diferenciación entre este síndrome y LNH con infiltración de la medula ósea es difícil.

En pacientes con leucemia mielogena aguda o crónica pueden verse masas de células
precursoras malignas en localización extramedular y suelen verse en el diagnostico inicial
de la enfermedad afectando en mas de la mitad de los casos al mediastino.

METASTASIS

Las mayoría de las metástasis ganglionares mediastinicas provienen de una neoplasia

maligna del tórax y generalmente son unilaterales (en el mismo lado del tumor). Aunque
en la placa simple de tórax en un tumor primario de pulmón sugiere el diagnostico, en
algunos pacientes no se ve el nódulo o la masa pulmonar hasta que se realiza el TC, hay
radica su importancia en este sentido.

En pacientes con tumores extra torácicos, las metástasis intrapulmonares son por lo
menos 10 veces mas frecuentes que las metástasis ganglionares, sin embargo no
excluyentes, en ese sentido los tumores mas frecuentes asociados a metástasis
ganglionares son los genitourinarios, de cabeza y cuello, de mama y el melanoma. Los
hilios y el grupo para traqueal derecho son los afectados mas comúnmente.
 • Metastasis de un carcinoma de células renales con bajo coeficiente de atenuación.

La TCMD se realiza con frecuencia para evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes

con metástasis mediastinicas o hiliares y en la mayoría de los casos el crecimiento de las
masa es indicativo de fallo terapéutico o recidiva tumoral.

La localización de las adenopatías puede sugerir la ubicación del tumor primario, las del
mediastino posterior y paravertebrales se ven en pacientes con tumores abdominales y
las del mediastino superior sugieren un tumor de cabeza y cuello. Las metástasis de la
cadena mamaria interna se deben probablemente a un carcinoma de mama. Las
adenopatías paracardiacas pueden deberse a metástasis de tumores abdominales o
torácicos en porcentaje similar.

• Metástasis del mediastino posterior, masa subcarinal quística de ribete

hipercaptante y contenido hipodenso.
OTRAS CAUSAS DE ADENOPATIAS MEDISTINICAS

El aumento del tamaño de los ganglios mediastinicos es frecuente en pacientes

conSarcoidosis, de manera típica la afectación ganglionar es hiliar y mediastinica con
masas adenopaticas bilaterales y simétricas, este dato permite el diagnostico diferencial
entre sarcoidosis y linfoma. Una regla importante en la sarcoidosis es que es muy poco
frecuente que se afecten los ganglios mediastinicas sin que estén afectados a su vez los
ganglios hiliares. En la TC de pacientes con sarcoidosis, se han descrito adenopatías en
mas del 80% de los casos, correspondiendo estas a mediastinicas e hiliares. En los
pacientes con sarcoidosis pueden verse diferentes patrones de afectación pulmonar,
desde pequeños nódulos a grandes masas mal definidas o fibrosis pulmonar. Sin
embargo, Es frecuente ver los típicos hallazgos de la afectación pulmonar de la
sarcoidosis en la TC de alta resolución sin que haya adenopatías.

• Adenopatías mediastinicas e hiliares en una sarcoidosis; adenopatías hiliares y

subcarinales bilaterales. Ganglios paratraqueales auemntados de tamaño.

Durante la fase aguda de un gran numero de Infecciones pueden apreciarse

adenopatías mediastinicas, estas infecciones pueden ser de origen fúngico, tuberculoso,
bacterianas o virales. Es típico que haya síntomas y signos de infección aguda, y en las
radiografías de tórax puede haber afectación pulmonar, aunque no en todos los casos.
Las adenopatías suelen ser asimétricas, afectándose los grupos hiliares y los del
mediastino medio. En los pacientes con infección aguda, especialmente las de origen
tuberculoso, pueden verse áreas quísticas de necrosis ganglionar luego de la inyección de
medio de contraste. Las adenopatías calcificadas aparecen en pacientes con infecciones
crónicas fúngicas o de etiología tuberculosa.

DIAGNOSTICO DE LAS MASAS MEDIASTINICAS

El diagnostico diferencial de las masas mediastinicas con la TCMD suele basarse en varios
hallazgos, incluyendo su localización, identificación de las estructura donde se origina, su
carácter único, multifocal o difuso, su tamaño y forma, su atenuación, la presencia de
calcificaciones y el realce después de la administración de medio de contraste.
Si bien la división anatómica del mediastino, anteriormente expuesta sirve para el
diagnostico diferencial de la lesión, sobretodo en rx. En la TCMD es mejor basar el
diagnostico diferencial de la masa mediastinica en la observación directa del tejido o
estructura en la que se origina (ganglios linfáticos, venas y arterias, timo , tiroides,
paratiroides, tráquea, esófago, columna vertebral) mas que en su localización en el
mediastino. Si esta observación directa no es posible, la localización de la masa en
regiones especificas del mediastino (espacio prevascular, pretraqueal, subcarinal,
ventana aortopulmonar, ángulo cardiofrenico anterior, región paraespinal) puede ser útil
para el diagnostico diferencial.

La Atenuación de las masas mediastínicas también es muy importante para el diagnostico

diferencial, se pueden distinguir masas:

Las masas de atenuación grasa, incluyen la lipomatosis, timolipomas, teratomas,

linfangiomas y hemangiomas, lipomas o sarcomas, hernias grasas y muy rara vez
adenopatías.

Las masas de baja atenuación, suelen ser quísticas o de contenido liquido, o contienen
algo de grasa. Incluyen una variedad de quistes congénitos o adquiridos, neoplasias
necróticas, incluyendo linfoma, timoma, tumores de células germinales y adenopatías
metastasicas con necrosis.

Las masas de alta atenuación suelen contener calcio, un alto contenido en yodo o
sangre fresca. Entre ellas se incluyen adenopatías calcificadas secundarias a
enfermedades granulomatosas, sarcoidosis, silicosis, infección por Pneumocystis.
Las masas que realzan son muy vasculares e incluyen tiroides y paratiroides retro
esternales, tumores carcinoides, linfangiomas y hemangiomas con elementos vasculares,
y diversas lesiones inflamatorias y neoplásicas parcialmente necrosadas en las que es
visible un borde de realce.

MASAS LOCALIZADAS EN EL ESPACIO PREVASCULAR

Las masas mediastinicas deforman los contornos del mediastino y desplazan o

comprimen las estructuras mediastinicas, lo que es útil para diagnosticar y sugerir e lugar
donde se originan. Cuando las masas del espacio prevascular son grandes tienden a
desplazar la aorta y los troncos supraórticos hacia atrás, pero es poco frecuente que
compriman o estenosen estos vasos de pared relativamente gruesa, en el mediastino
superior es frecuente la compresión o la obstrucción de la vena braquiocefálica.

Los contornos pleurales mediastinicos laterales suelen ser convexos aunque una
convexidad excesivamente pronunciada puede hacernos sospechar de una masa. El
diagnostico diferencial de las masas originadas en esta región incluye el timoma y otros
tumores timicos, los quistes, los tumores de células germinales, las masas tiroideas, las
masas paratiroideas, las masas del tejido adiposo, linfangioma y el linfoma ya expuesto.
 • Linfoma de Hodgkin; gran masa mediastinica prevascular comprimiendo la vena
cava superior, masa con zona irregular de necrosis quística.

TIMO

Muchas masas del mediastino anterior se originan en el timo, incluyendo neoplasias

timicas, quistes e hiperplasia timica. La TCMD es la técnica que hay que utilizar para
descartar alteraciones timicas detectadas en Rx y de masas ocultas, en este sentido la
RM no aporta mayor especificidad que la TCMD y su uso esta limitado a aquellos casos en
los que no se puede inyectar medio de Cte.

El timo consta de dos lóbulos que cranealmente se fusionan cerca de la glándula tiroides
y mas abajo se adaptan al contorno de los grandes vasos, ocupa el espacio
tiropericardico del mediastino anterior y caudalmente llega hasta la base cardiaca. En
casos muy raros esta en localizaciones ectópicas, sobretodo en el cuello. El timo pesa una
media de 22g, 13gms al nacer y aumenta progresivamente su peso hasta la pubertad
llegando a los 34gms. En adelante comienza a involucionar en un proceso que dura 5 a
15 años, durante este periodo los folículos timicos asociados se ven reemplazados
progresivamente por grasa.

Puede cuantificarse el tamaño del timo a partir de su longitud (medida en el eje

craneocaudal), su anchura (medida en el eje transverso) y su grosor.

• Timo normal; en una paciente de 14 años y en una paciente de 68 años.

El lóbulo timico izquierdo suele ser mayor del derecho y casi siempre el timo es
asimétrico. Sin embargo, si el crecimiento del timo es muy asimétrico o si su contorno es
lobulado, hay que descartar una masa timica, en este sentido la TCMD ha demostrado ser
una técnica muy precisa para diagnosticar timomas y otras neoplasias timicas. Las masas
y tumores timicos incluyen timomas, carcinomas timicos, tumores carcinoides del timo,
quistes, timolipomas y linfoma. Globalmente representan el 20% de los tumores
mediastinicos primarios.

TIMOMA

Es el tumor primario del timo mas frecuente. El termino timoma solo debe emplearse
para las neoplasias originadas en el epitelio timico. Son poco frecuentes antes de los 20
años y ocurren sobre todo entre los 50 y 60 años, en un 54% de los pacientes con
timoma se desarrollan miastenia gravis (enfermedad neuromuscular autoinmune y
crónica caracterizada por debilidad muscular). Por otro lado debido a la citología benigna
de las células, los podemos dividir en no invasivos e invasivos, esta presencia o ausencia
de invasión local determinada por toracotomía es el mejor indicador de diagnostico y nos
permite estadificarlos en:

• Estadio I indica que la capsula esta intacta.

• Estadio II indica que el crecimiento pericapsular a llegado a la grasa mediastinica.
• Estadio III indica invasión de los órganos vecinos o implantes pleurales a distancia
del tumor primario.

La presencia de un plano graso alrededor del timoma en la TCMD suele indicar que esta
encapsulado, sin embargo la ausencia de dicho plano no indica necesariamente invasión.
Los signos evidentes de invasión en TCMD son englobamiento de estructuras
mediastinicas, presencia de implantes pericárdicos o pleurales, y como manifestación
tardia la diseminación transdifragmatica. En estos pacientes, la TC es útil para planificar
el tratamiento y evaluar su eficacia por que permite detectar focos tumorales no visibles
en radiología convencional. Por otro lado en los casos en que no es posible inyectar
contraste endovenoso se sugiere la RM ya que permite demostrar la afectación vascular.

• Timoma; no invasivo, masa de 3cm en mediastino anterior con calcificaciones.

Invasivo, paciente con miastenia gravis, masa de partes blandas con infiltración
de grasa mediastinica.
 • Representación grafica del patrón de diseminación de los timomas invasivos, una
vez que ha alcanzado la región paraespinal puede extenderse inferiormente a
través de hiato esofágico o aórtico.

CARCINOMA TIMICO

El Carcinoma Timico, al igual que el timoma, se origina se células epiteliales timicas pero
se diferencia en que es mucho menos frecuente y puede diagnosticarse de malignidad por
criterios histológicos. Es un tumor agresivo y da metástasis a distancia con mayor
probabilidad que un timoma, siendo afectados los pulmones, el hígado, el cerebro y el
hueso, siendo malo el pronostico de este tumor. Los hallazgos bajo TC incluyen la
presencia de una gran masa mediastinica anterior con frecuente necrosis central e
invasión pleural o pericárdica. El carcinoma timico no puede distinguirse de un Timoma
con la TC a menos que haya adenopatías mediastinicas o metástasis a distancia.

• Carcinoma Timico, gran masa heterogenea en el mediastino anterior.

TIMOLIPOMA

El timolipoma es un tumor benigno poco frecuente, encapsulado, que consta

fundamentalmente de grasa pero que también contiene cantidades variables de tejido
timico. Son habitualmente muy grandes con un tamaño medio descrito de 18cm, se
localizan en el mediastino antero-inferior entrando en contacto con el corazón y
adaptándose a estructuras adyacentes, simulando una cardiomegalia en la radiografía de
tórax. A pesar de su gran tamaño, los timolipomas no invaden las estructuras
adyacentes, sin embargo en la mitad de los casos se aprecia cierta compresión de las
estructuras mediastinicas.

• Timolipoma; gran masa de predominio graso que surge del mediastino anterior y
se introduce en el hemitorax, con áreas focales de densidad de partes blandas
correspondiente a tejido timico residual.

QUISTE TIMICO

Los quistes timicos pueden ser congénitos o adquiridos, pero los primeros son muy poco
frecuentes. Los quistes adquiridos pueden aparecer después de la quimioterapia en
pacientes con enfermedad de Hodgkin, asociados a tumores timicos y después de una
toracotomía. Su atenuación suele ser la del agua pero puede ser mayor o menor
dependiendo de la presencia de hemorragia o depósitos lipídicos. Hay que tener
precaución al diagnosticar quistes timicos ya que puede haber áreas quísticas en diversos
tumores del timo, incluyendo timomas y linfomas.

La TC puede sugerir el diagnostico si:

a. El quiste tiene una pared fina.

b.No esta asociado a una masa.

c. Contiene liquido con una densidad cercana a la del agua y no realza después de la
administración de Cte. excepto en cuando hay una hemorragia del mismo.
 • Quiste timico, masa homogénea de densidad agua en el mediastino anterior, en
enfermedad de hodgkin; gran masa de partes blandas en el mediastino anterior,
que contiene un componente de bajo coeficiente de atenuación.

• Quiste timico hemorrágico, en TC sin contraste se muestra una masa heterogénea

de 8 cm que contiene focos de alto coeficiente de atenuación.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

Los tumores de células germinales extragonadales suelen aparecer durante la segunda a

cuarta década de la vida, localizándose generalmente en el mediastino anterior o junto al
timo. Pueden presentarse tipos histológicos benignos (teratoma maduro) o malignos
(seminomatosos o no seminomatosos) y estos últimos son de predominio masculino.

El Teratoma maduro es el tumor germinal mas frecuente en el mediastino siendo el

responsable de cerca del 60 a 70% de los casos, suelen ser lesiones quísticas y
multiloculares, conteniendo liquido sebáceo o gelatinoso, con contornos bien definidos al
TC y con predominio de componentes quísticos de baja atenuación. Los teratomas rara
vez erosionan o penetran en estructuras vecinas como el pulmón, espacio pleural o el
árbol traqueobronquial. Por ultimo la combinación de liquido, grasa, calcificaciones y
densidad de partes blandas en una masa mediastinica anterior es altamente sugestiva de
teratoma, permitiendo su diferenciación de linfoma o timoma.
 • Teratoma maduro benigno. Gran masa, compleja y con múltiples quistes, grasa y
calcificaciones que desplaza el mediastino hacia la derecha.

Un tumor maligno puede ser indistinguible de un teratoma maduro, aunque suelen tener
un componente mas solido y mostrar características de mayor agresividad. La presencia
de una elevación de los niveles plasmáticos de Gonadotropina Corionica Humana (HCG) o
de alfa-proteina es sugerente de la malignidad en el tumor. Los Seminomas son el
tumor maligno mas frecuente de células germinales, en TC son habituamente grandes,
homogéneos, con densidad de partes blandas y con solo algunas pequeñas áreas de baja
atenuación.

• Seminoma timico primario. Gran masa con densidad de partes blandas y áreas de
baja atenuación por necrosis.
TIROIDES

Habitualmente la patología de la glándula tiroides se estudia en primer lugar con

gammagrafía o con ecografía, y se realiza una punción aspirativa con aguja fina cuando
se considera indicado. El papel de la TC a quedado restringido a una evaluación
morfológica especialmente cuando se sospecha que las alteraciones tiroideas afectan al
mediastino. Normalmente se trata de un crecimiento directo del bocio hacia el mediastino
y estas lesiones están casi siempre conectadas a la glándula tiroides, se originan
probablemente en la parte posterolateral de la glándula y descienden por detrás de los
vasos braquiocefálicos situándose la mayoría al lado derecho adyacentes a la tráquea.

En los estudios basales tiene una atenuación alta con respecto a la de los tejidos blandos
adyacentes, debido a su alto contenido en yodo, y por ello se reconoce fácilmente, ahora
bien, establecer el origen tiroideo de una masa mediastinica se basa en las siguientes
observaciones:

a. Comunicación con la porción cervical de la glándula tiroides en los cortes contiguos que
llegan al cuello.

b. Elevada atenuación de al menos una porción de la masa.

c. Marcado realce de después de la inyección de medio de contraste, a veces hasta llegar

a simular una lesión vascular.

d. Realce prolongado con el Cte. Probablemente debido a que la tiroides capta

activamente el yodo contenido en el Cte.

Por otro lado la TC es muy útil para definir la extensión de una masa tiroidea; una
irregularidad acusada de los contornos de la glándula , la perdida de los planos faciales
mediastinicos y/o la presencia de adenopatías mediastinicas debe hacer sospechar de
malignidad, además la TC juega un papel especialmente importante en la valoración pre
quirúrgica de los bocios retroesternales.

• Bocio intratoracico. Una masa grande y con realce heterogéneo, desplaza la

tráquea a la derecha y es contigua al lóbulo tiroideo izquierdo.
TUMORES MESENQUIMATOSOS

Los tumores mesenquimatosos primarios del mediastino son poco frecuentes y pueden
proceder de la grasa, de los vasos sanguíneos, de los linfáticos, del tejido conectivo o del
musculo.

Dentro de los Tumores del Tejido Adiposo podemos encontrar los Lipomas, los
Liposarcomas y los Lipoblastomas. Los lipomas son raros, están bien circunscritos y
encapsulados y contienen lóbulos de tejido graso maduro. En la TC se muestran
homogéneos y con densidad grasa pudiendo contener septos. Cuando heterogéneos o
pobremente definidos debe considerarse la posibilidad de un diagnostico alternativo como
Liposarcoma, que al TC suelen ser heterogéneos y contener algún componente de partes
blandas así como grasa y que son mas comunes en el compartimiento posterior. Por
ultimo los Lipoblastomas suelen estar compuestos de lóbulos de grasa inmadura
separados por septos fibrosos, se presentan en la infancia y en jóvenes, a la TC se ven
como una gran masa, no homogénea y que contiene áreas de partes blandas además de
la grasa.

• Lipoma y Liposarcoma. En este ultimo la densidad de la grasa es levemente

superior a la de la grasa subcutánea.

Los Tumores de los Tejidos Vascular y Linfático, incluye a los hemangiomas y los
linfangiomas. Aproximadamente el 90% de los tumores vasculares del mediastino
sonHemangiomas, son benignos y suelen deberse a malformaciones del desarrollo mas
que a verdaderas neoplasias, están compuestos de espacios vasculares interconectados
con una cantidad variable de estroma y trombos organizados, también pueden verse
pequeñas calcificaciones (flebolitos). En el TC los hemangiomas muestran un realce por
contraste heterogéneo, las áreas focales de realce se cree que corresponden a espacios
vasculares, se muestran bien definidos y rara vez son invasivos.
 • Hemangioendotelioma, masa no homogénea en el mediastino anterior, con áreas
focales de realce.

Los Linfangiomas son lesiones benignas poco frecuentes consistentes en vasos linfáticos
de varios tamaños, la mayoría están presentes al momento del nacimiento y se detectan
en los 2 primeros años de vida. Son mas frecuentes en cuellos y axila y solo el 5% de
ellos se limita al mediastino, donde los pacientes pueden estar asintomáticos pero la
compresión de las estructuras mediastinicas puede producir dolor torácico, tos o disnea.
En el TC suelen estar bien definidos y ser de bajo coeficiente de atenuación, aunque
pueden contener áreas de mayor densidad debido a la composición del liquido
(hemorragia) o por elementos de estroma solido asociado, y en algunos casos pueden
distinguirse septos y calcificaciones.

• Linfangioma, gran masa multiloculada con bajo coeficiente de atenuación.

 ESPACIO PRETRAQUEAL

Las masas que ocupan este compartimiento sustituyen o desplazan de manera

característica a la grasa pretraqueal que vemos en condiciones normales, ya que el
espacio pretraqueal queda limitado a la izquierda por el cayado aórtico, las grandes
masas suelen extenderse a la derecha, desplazando y comprimiendo a la VCS. En
presencia de una masa pretraqueal la VCS presentara un aspecto de semiluna, por otro
lado las masas que afectan esta región son de origen ganglionar en la mayoría de los
casos y si bien están en contigüidad con la tráquea es raro que compriman o alteren su
luz por los anillos cartilaginosos propios de esta estructura.

TRAQUEA

Es un tubo cartilaginoso y fibromuscular que se extiende desde la cara inferior del

cartílago cricoides (C6) hasta a la Carina (D4) por unos 10 a 12 cm para luego bifurcarse
en los bronquios principales derecho e izquierdo, suele adoptar una morfología ovoidea y
mide unos 2cm de diámetro. La patología traqueal es poco frecuente y suele ser
asintomática hasta que la estructura tubular queda reducida a unos pocos milímetros en
este sentido el TC es importante ya que permite mediante reconstrucciones
multivolumetricas estudiar el lumen traqueal y sus alteraciones, y además con software
que proporcionan las diferentes marcas de equipos, realizar una navegación intraluminal
en 3D que permite mostrar al clínico los hallazgos de una manera mas interactiva.

La Tráquea en funda de sable es una alteración relativamente frecuente que suele

aparecer en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, probablemnte por
microtraumatismos producidos por la tos. En esta entidad aparece un estrechamiento
lateral y aumenta en el sentido antero-posterior .

• Tráquea en funda de sable. El diámetro coronal de la traquea es

significativamente menor que el sagital, resultando una configuración aplanada.
La estenosis traqueal producto de la intubación es una alteración relativamente
frecuente, se produce por una necrosis por presión que causa isquemia y cicatriz en la
zona, otras complicaciones debidas a la intubación son la rotura traqueal y las fistulas
traqueocefalicas o traqueoesofagicas.

• Estenosis secundaria a intubación. La reconstrucción coronal muestra la longitud

de la constricción.

Los tumores traqueales primarios son raros, y las mas frecuente es el carcinoma
escamoso que afecta a varones fumadores de mediana edad y el cilindroma, donde la
lesión puede curarse mediante una resección traqueal parcial si no existe evidencia de
invasión mediastinica en forma de masa.

• Estrechamiento de la luz traqueal y masa intraluminal, asociada a una masa

mediastinica, en un paciente con carcinoma.

Por otro lado la tráquea puede ser comprimida o desplazada por una variedad de tumores
mediastinicos, y a menos que se visualice el tumor en la luz de la tráquea la invasión
traqueal presenta dificultades diagnosticas. Por otro lado la tráquea puede afectarse por
la extensión directa de un carcinoma broncogenico que se ha originado en un bronquio
principal, el engrosamiento de la Carina o la pared traqueal adyacente a una lesión
bronquial sugiere este diagnostico aunque en la mayoría de los casos se requiere una
broncoscopio ara el diagnostico final
 ESPACIO SUBCARINAL

ESOFAGO

El esófago suele identificarse en el TC cuando hay suficiente grasa mediastinica, es

normal ver en las imágenes aire en su luz o cantidades pequeñas de liquido. En los casos
en que la indicación es del examen es para evaluar el esófago, ya sea pacientes con
cirugías previas o donde se sospeche lesión o perforación del esófago en alguno de sus
tramos, se le debe administrar contraste oral al paciente unos 15 minutos antes de
comenzar el examen y una vez colocado supino justo antes de iniciar la adquisición, dar
el ultimo vaso, con esto obtenemos toda la luz esofágica contrastada y se pueden evaluar
bien las lesiones.

El TC tiene varias indicaciones en el estudio del esófago:

a. Valorar y estadificar a los pacientes con carcinoma esofágico, respuesta al tratamiento

y posibles complicaciones.

b. Valorar y caracterizar las alteraciones en el contorno esofágico y su relación con masas

extrínsecas o intrínsecas.

c. Estudiar a los pacientes con perforación esofágica y valorar la extensión de las

colecciones pleurales y mediastinicas.

El Carcinoma Esofágico suele presentarse en estadios avanzados y tiene un mal

pronostico debido a la rápida extensión submucosa y a la invasión transmural precoz
debido a la falta de serosa esofágica, lo que conduce a una diseminación precoz a los
ganglios linfáticos regionales y distales. Los hallazgos bajo TC incluyen estenosis de la luz
esofágica o dilatación secundaria a la obstrucción, engrosamiento simétrico o asimétrico
de la pared y desaparición de los planos grasos periesofagicos. Por otro lado entrega
información precisa en la evaluación prequirurgica de la enfermedad.

• Cáncer esofágico. Se observa un marcado engrosamiento concéntrico de la pared.

QUISTES MEDIASTINICOS CONGENITOS

Los quistes mediastinicos congénitos incluyen quistes broncopulmonares del intestino

anterior embrionario (Broncogénicos, duplicación esofágica, neuroentericos) pericárdicos
y timicos (ya vistos). Suele ser difícil diferencias histológicamente entre varios tipos de
quistes procedentes del intestino anterior embrionario, debido a la superposición de
localizaciones anatómicas y histología similar. Generalmente son un hallazgo casual en
una radiografía de tórax de un adulto asintomático.

Los quistes Broncogénicos son los mas frecuentes, se originan a partir de alteraciones
en la ramificación broncopulmonar por lo que se sitúan cerca del árbol traqueobronquial,
están revestido epitelio respiratorio y presentan musculo liso, glándulas mucosas y
cartílago en la pared. Se suelen observar a menudo en la región paratraqueal derecha o
junto a la carina.

• Quiste Broncogénicos. Masa bien definida, homogénea y con densidad de agua que
desplaza anteriormente la vena cava. Quiste Broncogénico con calcio.

La Duplicación Quística del Esófago y los quistes Broncogénicos pueden ser difíciles
de distinguir dado su parecido origen embrionario. La ausencia de cartílago en la pared
del quiste y la presencia de una musculatura propia bien definida indican un origen
esofágico, por otro lado su ubicación habitual es en el mediastino posterior, adyacente o
dentro de la pared del esófago.

• Quiste de duplicación esofágica. Una pared fina y lisa y el contenido similar a

agua.
Los quistes Neuroentericos son quistes congénitos raros del mediastino posterior
francamente unidos a la columna vertebral por bandas fibrosas, la apariencia del quiste
en la TC es similar a la de otros quistes mediastinicos, pero la presencia asociada de
cualquier anomalía vertebral sugiere el diagnostico.

• La imagen de TC a través del cuerpo de T10 muestra una masa lisa, homogénea y
de bajo coeficiente de atenuación, que se extiende al foramen intervertebral
invadiéndolo.

Los quistes Pericárdicos surgen a partir de restos persistentes de los recesos parietales
ventrales del celoma pericárdico que no se funden con la cavidad pericárdica. Se suelen
encontrar en el ángulo cardiofrenico derecho aunque pueden localizarse junto a cualquier
parte del pericardio. Son homogéneos y con coeficiente de atenuación de agua, suelen
tener bordes definidos.

• Quiste pericárdico. Masa elíptica de densidad de agua, al lado derecho del

corazón.
 ESPACIO PARAVERTEBRAL

Diversos procesos patológicos pueden afectar a la región paravertebral, siendo la mayoría

de estas masas de origen neural, como tumores neurogenicos, meningoceles torácicos
anteriores o laterales, o están relacionados con la columna vertebral. Las infecciones
vertebrales pueden conducir a abscesos paraespinales, sobretodo en pacientes con
tuberculosis. El linfoma y otras causas de adenopatías pueden localizarse en esta zona,
además los ganglios paraespinales se comunican libremente con los del abdomen
superior y es frecuente su afectación por contigüidad. Como el mediastino se comunica
con el retroperitoneo a través de el hiato esofágico, el hiato aórtico y otras soluciones de
contigüidad en el diafragma, las enfermedades pueden extenderse directamente entre el
tórax y el abdomen.

TUMORES NEUROGENICOS

Una proporción elevada de las masas posteriores son de origen neurogeno, teniendo
mayor prevalencia en niños, se pueden dividir en tres grupos según su origen tisular.

De los Nervios Periféricos como el Schwanoma, Neurofibroma y el Schwanoma

maligno, proceden de la vaina nerviosa y suelen surgir de los nervios intercostales
aunque pueden provenir de cualquier nervio. Los Schwanomas son el tipo mas común,
están bien encapsulados y contienen células idénticas a las de Schwan. Los
neurofibromas contienen células de Schwan que crecen de manera desorganizada y que
si se entremezclan con fibras nerviosas, aproximadamente el 30% de estos pacientes
presenta una neurofibromatosis. Los tumores de la vaina de los nervios periféricos suelen
ser solitarios y casi todos los pacientes son asintomáticos, y en ausencia de metástasis
pleurales o pulmonares es difícil distinguir entre benigno y maligno.

• Schwanoma. Masa compleja de 6cm adyacente a la parte izquierda de la columna

torácica, con múltiples áreas de bajo coeficiente de atenuación por degeneración
quística.
Los Tumores de los Ganglios Simpáticos son el Ganglioneuroma, el
Ganglioneuroblastoma, y el Neuroblastoma, a diferencia de los tumores de la vaina de
aspecto mas redondeado, estos tienen un aspecto mas alargado y disposición vertical
siguiendo la dirección de las cadenas simpáticas. Asimismo tienden a presentar mayor y
frecuentes zonas de calcificación.

Los Tumores de Células Paraganglionares se originan a partir de las células de la

cresta neural presentes en todo el cuerpo. Los Paraganglionares No funcioanantes
(quemodectomas) suelen aparecer junto al arco aórtico o la ventana aortopulmonar. Los
Paraganglionares funcionantes (feocromocitomas) originan hipertensión y suelen
ubicarse en el mediastino posterior o junto al corazón. Ambos tipos suelen captar
contraste de forma significativa por tener un rico aporte vascular.

• Paraganglioma. Puede verse una masa no homogénea paratraqueal derecha que

capta contraste.

OTRAS MASAS PARAVERTEBRALES

Además de los tumores neurogenicos pueden aparecer otras masas paraespinales;

diversas Lesiones que afectan a las Vertebras torácicas pueden originar una masa,
como por ejemplo la espondilitis infecciosa (generalmente por Stathapylococcus,
Tuberculosis, Hongos) se caracteriza por una disminución del espacio discal, destrucción
del hueso adyacente y en algunos casos una masa paraespinal. También las metástasis
pueden destruir un cuerpo vertebral y extenderse a las partes blandas adyacentes
formando una masa. Una masa paraespinal puede ser secundaria a una fractura vertebral
o de una costilla y También producirse por la extensión extra ósea de elementos de la
medula ósea como en una Hematopoyesis Extra medular.
 • Metástasis en el cuerpo vertebral, destrucción de la parte izquierda del cuerpo
asociado a masa. Hematopoyesis extramedular, en paciente con anemia de células
falciformes.

Algunas Lesiones Esofágicas pueden presentarse como masas paraesofágicas, incluyen

neoplasias de esófago, divertículos, varices, dilatación esofágica y mas frecuentemente,
hernia de hiato. En algunos pacientes asintomáticos no se sospechara lesión esofágica
como causante de una masa paraespinal y es en estos casos donde el TC tiene un rol
importante en el estudio de la localización y trayecto de la lesión, y mas aun confirmarlo
del todo con la administración en una segundo set de imágenes esta vez dándole a beber
al paciente contraste oral.

• Varices esofágicas. Imagen obtenida a través del hiato esofágico, muestra

multiples estructuras vasculares dilatadas.
ALTERACIONES MEDIASTINICAS GENERALIZADAS

MEDIASTINITIS

Son infrecuentes y pueden originarse por múltiples causas; rotura esofágica, una
complicación de una cirugía cardiotorácica o diseminación de la infección de regiones
adyacentes y por un traumatismo penetrante. Pueden clasificarse como una mediastinitis
difusa o un absceso mediastinico. Los hallazgos bajo TC incluyen una infiltración difusa o
estriada de la grasa mediastinica, un ensanchamiento mediastinico, colecciones liquidas
localizadas, derrame pleural o pericárdico, adenopatías y compresión de las estructuras
mediastinicas.

En algunos casos se ven burbujas aéreas en el mediastino y en pacientes con absceso se

ve una colección liquida que a menudo contiene aire. Por otro lado, como en muchos
casos la mediastinitis ocurre después de una cirugía, es importante conocer el mediastino
del paciente previo a dicho procedimiento.

Como se dijo, una de las causas de mediastinitis es la rotura esofágica, una entidad
potencialmente fatal que se suele complicar con una mediastinitis severa de rápida
instauración, empiema y sepsis. Además de su asociación al carcinoma esofágico, puede
ser espontanea, postraumática o yatrogenica; como complicación de endoscopias,
dilataciones esofágicas, intentos de intubación o cirugía. Aunque el diagnostico definitivo
se hace con un esofagograma, la TC aporta información útil acerca de la extensión de la
afectación mediastinica, pleural y parenquimatosa. Por otro lado la TC es útil en la
planificación de drenaje en pacientes con absceso mediastinico.

• Mediastinitis, tras una esternotomia media se muestra una infiltración de la grasa

mediastinica y burbujas de aire. Absceso Mediastinico tras una intubación traqueal
traumática, se muestra gran masa de bajo coeficiente de atenuación con burbujas
de aire.
RESUMEN

Como hemos visto, la anatomía del mediastino es compleja y es preciso entenderla de

muy buena manera para poder dar un orden lógico y global a todas las diversas
patologías que se pueden generar en el mediastino. Hemos analizado en esta entrega
toda la técnica de imagen y patología del mediastino excepto de grandes vasos y del
corazón, que serán entregados de manera separada, para poder ahondar mucho mas en
cada uno de los temas.

Todos los exámenes por TC que se realicen por sospecha de patología mediastinica deben
ser con contraste endovenoso excepto en casos de reacción adversa al contraste o
patología renal, se puede elegir imágenes sin contraste pero en casos seleccionados, y
seria mas preciso cambiar a otra técnica de estudio (RNM). Por otro lado el uso de
imágenes con contraste nos entrega la información necesaria para predecir el
comportamiento de una adenopatía o masa mediastinica, entregándonos su localización
precisa y dando indicios según su realce (calcificado, baja atenuación, realce concreto)
de su posible origen y comportamiento.

Por otro lado el TC es una técnica que con los nuevos equipos multidetector, es mas
rápida y entrega en una sola adquisición la información necesaria para evaluar tanto el
mediastino como el parénquima pulmonar y además obtener volúmenes de información
que nos permiten realizar reconstrucciones multiplanares y de superficie en casos donde
se requiera, por lo que es la técnica de elección en la patología de tórax, cuando la Rx
deja dudas diagnosticas.

Como no solo obtendremos imágenes del mediastino con contraste, sino además del
parénquima pulmonar en todos los pacientes es necesario revisar estas imágenes en la
búsqueda de imágenes hipo ventilatorias basales donde es necesario realizar cortes en
prono en la zona o imágenes de mosaico sonde realizaremos cortes en espiración. La
realización y el porque de estas imágenes adicionales serán descritas en la entrega de
pulmón.

También se sugiere como norma hacer toser al paciente para así poder limpiar la vía
aérea de posibles mucosidades que hagan caer en error al radiólogo al momento de
evaluar el lumen traqueal y de los bronquios principales, pudiendo este confundirse con
algún proceso patológico de la pared de estas estructuras.

Por ultimo como norma aunque el paciente acuda por diagnostico de patología
mediastinica se deben realizar reconstrucciones en alta resolución para evaluar de mejor
manera el parénquima pulmonar y su posible compromiso en patologías del mediastino.
 CUADRO RESUMEN

♦TÉCNICA DE ADQUISICIÓN

♦ANATOMÍA

◊Mediastino; anterior, medio, posterior

◊División radiológica de espacios.

♦PATOLOGÍA

◊Grupos Ganglionares y Adenopatías Mediastinicas.

• Ubicación
• Tipo de Realce; Calcificado, Baja Atenuación, Realce.
• Linfoma; LH yLNH
• Metástasis
• Otras causas de Adenopatías

◊Masas Mediastinicas

• En el espacio Prevascular
o Timo, Timoma, Carcinoma Timico, Timolipoma, Quiste Timico.
o Tumor de Células Germinales
o Tiroides
o Tumores Mesenquimatosos.

• En el espacio Pretraqueal
o Tráquea

• En el espacio Subcarinal
o Esófago
o Quistes Mediastinicos Congénitos

• En el espacio Paravertebral
o Tumores Neurogenicos
o Otras Masas Paravertebrales

◊Alteraciones Mediastinicas Generalizadas

• Mediastinitis
ANEXO PATOLOGIA DE MEDIASTINO, PARENQUIMA, PLEURA, PARED TORACICA
Y DIAFRAGMATICA.

Como una manera de dar rapidez a la practica clínica en nuestro centro hemos dividido
las posibles patologías de acuerdo al uso o no del medio de contraste. Esto es un guía
rápida y se le debe dar la flexibilidad necesaria en casos específicos de acuerdo a la
patología en estudio y lo que hemos visto en esta entrega. Siempre ante la duda en casos
puntuales consultar al radiólogo de ser posible.

Patologías sin Contraste:

• Nódulo pulmonar menor a 10 mm.*

• Metástasis pulmonares
• Transplante de pulmón
• Fibrosis pulmonar
• Bronquiectasias
• Atelectasias
• Neumotórax
• Enfermedades del tejido conectivo

Patologías Con Contraste

• Masa pulmonar mayor a 3cm

• Metástasis mediastinicas
• Masas mediastinicas
• Mediastinitis
• Hemoptisis
• Neumonía
• Ca de pulmón
• Derrame pleural
• Empiema – absceso pulmonar
• Linfoma
• Traumatismo Toráxico (ambas fases)
•

*En caso de NPS conocido realizar una fase sin contraste y luego inyectar contraste y
solo obtener imagen del nódulo en cuestión, cuidando que por la respiración este quede
dentro de nuestro rango de estudio.