DEPARTAMENTO QUIRURGICO

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO ANTE CONTINGENCIA COVID-19

Declaro NO haber realizado viajes al exterior en los últimos 14 días, como así tampoco haber estado en
contacto con personas que hayan viajado al exterior recientemente y/o que hayan presentado síntomas
como fiebre, dolor de garganta, dificultad respiratoria, dolor abdominal, diarrea, conjuntivitis,
alteraciones del gusto y/o del olfato en el mismo período de tiempo.

Asimismo, conozco y acepto que las complicaciones de este procedimiento, y que puedan relacionarse
a la pandemia causada por el Coronavirus COVID-19, pueden ser potencialmente más graves y complejas
que en circunstancias habituales. Siendo consciente también de que el Centro Hospitalario es centro de
referencia de pacientes COVID 19.

El presente consentimiento informado, podrá realizarse digitalmente, a los fines de evitar contactos y la
consecuente propagación del referido virus.

NOMBRE Y APELLIDO:

DNI:

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