Consentimiento Informado COVID-19

Atención Odontológica 2020 - Paciente

FECHA: Día_____Mes_____Año_____ Ciudad: ___________________

H.C N°: ___________________

EL PROFESIONAL TOMARÁ LA DECISIÓN CLÍNICA DE ATENDER AL PACIENTE O DEMORAR EL

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO EN EL SUPUESTO DE QUE PRESENTE ALGÚN SÍNTOMA DE COVID-19 EN
ESE CASO SE REMITIRÁ INMEDIATAMENTE A UN CENTRO ASISTENCIAL.

Yo, ____________________________________ con identificación CC__ CE__

Nº _____________ de ________________, por medio del presente documento manifiesto:

Que de manera detallada se me ha suministrado información completa, suficiente, con un

lenguaje sencillo y claro sobre el procedimiento de desinfección que se va a llevar a cabo, los
escenarios bajo los cuales se prestará el servicio, y las instrucciones que debo seguir para la
adecuada prestación del servicio entregado por la clínica.

Accedo a suministrar la información veraz en la ‘Encuesta de Valoración de Riesgo COVID-19’ y

contribuir al completo desarrollo de esta, tengo claro que, ante la respuesta positiva de alguno
de los ítems, el personal de la clínica procederá a informarme sobre las líneas de atención e
información, los centros de asistencia más cercanos y reprogramará mi cita para dentro de 3
semanas.

Me comprometo a cumplir a cabalidad las instrucciones del personal en cuanto al orden de

atención, el uso de la indumentaria de bioseguridad y con todas las indicaciones que hagan antes,
durante y después de recibir el servicio. Por último, he podido hacer las preguntas relacionadas
sobre la información inicialmente suministrada por el personal de las clínicas Dentimax S.A.S y se
me ha respondido en forma satisfactoria.

Declaro haber sido informado, haber comprendido y consentir el manejo de la información

___________________________ __________________________
FIRMA DEL PACIENTE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN HUELLA

_____________________________ ____________________________
FIRMA DEL TUTOR NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

_____________________________ ____ ____ ____

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL D M A
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