ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres :
Edad :
Fecha y lugar Nacimiento :
Tiempo en Lima :
Grado de Instrucción :
Centro de Estudios :
Estado Civil : N° de Compromisos:

N° de Hermanos :
N° de Hijos : Varones: Mujeres:

Idioma : Religión:
Domicilio : Distrito:
Ocupación :
Nivel Socioeconómico :
Informante s :
Fechas de la consulta :
Examinador :

II. MOTIVO DE CONSULTA

Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y
colocándolo entre comillas.
1. ¿Está usted dispuesta a compartir información conmigo acerca de su problema?

III. PROBLEMA ACTUAL

Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y signos
expresados por el sujeto.
2. ¿Desde cuándo y con quien se presenta el problema?

3. ¿Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia?

Psic. Zoraida Barrios. S

 4. ¿Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente?

5. ¿Qué es lo que intentado hacer desde que apareció por primera vez el problema? ¿ha notado
alguna mejoría?

6. ¿Cuál cree usted que fueron las causas de sus problemas? ¿Cuál son sus preocupaciones?

IV. OBSERVACIÓN PSICOLOGICA DURANTE LA ENTREVISTA Y EVALUACIÓN PSICOLOGICA:

a) Descripción Física:

b) Comportamiento durante la entrevista Psicológica

c) Observación del ambiente

d) Evaluación Psicológica
1. Examen de Procesos cognitivos:
Consciencia :
Orientación :
Percepción :
 Atención :
Lenguaje :
Memoria :
Pensamiento :
Lateralidad :

2. Exploración de la Esfera Afectiva y Actitudes emocionales:

Relación consigo mismo:
Relación con los demás
Relación con las cosas: -

V. HISTORIA PERSONAL
a) PRE- NATAL

1. ¿Cómo fue el embarazo?

2. ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo latencia materna?

3. ¿su embarazo fue planeado o deseado?

4. ¿tuvo enfermedad durante el embarazo, dificultades o accidentes? ¿tuvo pérdidas?

b) PERI-NATAL
1. ¿Quién atendió el parto? ¿Parto normal o cesaría?

2. ¿llanto al nacer? ¿Tuvo problemas de respiración al nacer?

3. Malformaciones ¿cuáles?

4. Dificultades durante el parto:

c) POST-NATAL
1. ¿A qué edad camino? ¿tiene problemas para caminar?

2. ¿A qué edad hablo? ¿Cuál fue su primera palabra?

3. ¿fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo duro?

4. ¿En las noches se levantaba sobresaltado?

 d) INFANCIA
1. ¿Qué clase de niño era?

2. ¿Cómo describiría usted su comportamiento cuando era niño?

3. ¿Cuál era la reacción de sus padres ante éste comportamiento?

4. ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?

5. ¿Hasta qué edad se comió las uñas?

6. Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?

7. ¿Ha habido masturbación infantil?

8. ¿Ha habido fantasías sexuales?

Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense que resaltó en su niñez y que
no ha sido mencionado. Si él no lo sabe, se averigua con un informante. Si no hay facilidad
para obtener estos datos, se le pide al paciente que averigüe estos datos y a la entrevista
siguiente que nos lo haga saber.

VI. HISTORIA EDUCATIVA

1. ¿A qué edad fue al colegio? ¿Quién lo llevaba al colegio?

2. ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba? ¿recuerda cómo se sentía?

3. ¿Qué era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores?

4. ¿Le gustaba ir al colegio? ¿Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir?

5. ¿tenía grupo de amigos? ¿Cómo era ese grupo de amigos?

6. ¿En cuántos colegios estudio?

7. ¿Cómo fue su rendimiento? ¿observo dificultades en el aprendizaje?

8. ¿termino la instrucción primaria? Si/no ¿A qué edad? ¿Por qué?

 9. ¿ha seguido estudiando después de abandonar el colegio?
-
10. ¿Qué otros tipos de estudio siguió?

11. ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar

12. ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios?

13. ¿En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó si sigue alguna especialización

VII. TRABAJO
1. ¿Cuál fue su primer trabajo? ¿A qué edad?

2. ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió?

3.
4. ¿Cuánto tiempo estuvo en su primer trabajo?

5. ¿A qué edad lo tuvo?

6. ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una lista de todos sus trabajos, haciéndose las mismas
preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la actualidad.

7. ¿Qué condiciones de trabajo tenía?

8. ¿Era un trabajo en donde le daban todas las garantías, era un trabajo riesgoso? Luego nos
dedicamos al trabajo actual.

9. ¿Le gusta su trabajo actual?

10. ¿Cuál es el motivo por el que le gusta, si se encuentra contento? Si está o no, porque se
siente así, que lo hace sentirse bien o mal.

11. ¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de que lo
cumpla?

12. ¿Se siente satisfecho con su salario?

13. ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?

14. ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros?

15. Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por preocupaciones.
 16. ¿Tiene problemas de tipo económico?

17. ¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo?

18. ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal?

19. Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico.

20. ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico). Lo que se
trata es de hacer una biografía de tipo laboral.

VIII. CAMBIOS DE RESIDENCIA

1. ¿Dónde nació el paciente? ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal?

2.
3. ¿Cuándo salió usted por primera vez de su ciudad natal? ¿Por qué realizo ese viaje?

4. ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar?

5. ¿Cómo fue que este nuevo cambio le afecto a usted y a su familia?

6. ¿Cómo fue su nueva residencia?

7. ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente? ¿Cómo son las relaciones con los
vecinos?

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

1. ¿Ha tenido accidentes? ¿Qué tipo de accidente? Tipo de accidentes (considerar todas las
posibilidades): caídas, atropellos de autos, quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha,
edad, accidente.

2. Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).

En qué momento.
 3. ¿Cómo era su estado de ánimo?

4. Reacciones del paciente frente a este accidente.

5. Reacciones de su familia
Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez, desfiguración, etc.).Si
quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.
6.

7. Tratamiento

IX. VIDA SEXUAL- PSICOSEXUAL

1. ¿A qué edad comenzó a menstruar?

2. ¿Está usted preparada o se asustó cuando se le presento por primera vez?

3. ¿Cuántos enamorados ha tenido? ¿A qué edad tuvo el primer enamorado?

4. ¿A qué edad tuvo su primera relación sexual? ¿Cómo se sintió?

5. ¿Por qué se casó?

6. ¿Pelea o peleaba con su esposo (a)?

7. ¿Cuántos hijos tiene? (realizar una lista de los hijos en orden cronológico, incluyendo aborto e
hijos prematuros).

8. ¿Cómo se siente sexualmente con su esposo(a)?

9. ¿Tiene aventuras fuera del matrimonio?

10. ¿Qué piensa Ud. de las mujeres (hombres)?

11.
12. ¿Quién ejerce la dirección de la familia?

13. ¿Tiene algunos problemas con el comportamiento de los niños?

14. Actitud del paciente hacia la niñez (favoritismo o rechazo).

X. HÁBITOS E INTERESES

1. ¿Qué hace Ud. en sus momentos libres?

2. ¿Tiene grupo de amistades?

3.
4. ¿Es Ud. una persona religiosa?

5. ¿Bebe Ud. con frecuencia? ¿si toma licor en que situaciones lo hace?

6. ¿Usted fuma?

7. Qué ideas políticas tiene?

XI. SUEÑO
1. ¿Tenía temor a la oscuridad?

2. ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos

3. ¿Hasta qué edad se orinó en la cama?

4.
5. ¿Tenía temor a la oscuridad?

XI. HISTORIA FAMILIAR

a. Estructura Familiar

1. ¿Cómo ha sido criado? En forma rígida o engreída?

2. Interferencia de familiares al castigarlo

3. Conflictos con los padres, hermanos (como se llevan con ellos)

4. Huidas del hogar.

5. Su padre vive? ¿A qué edad murió?

6. Sus padres a quienes prefieren

7. Usted a quien quiere más.

8. ¿Cuál fue el motivo el su muerte?

9. ¿Qué edad tenia usted cuando falleció su padre?

10.¿Qué carácter tenia padre?

11.
12.¿Su madre vive? ¿A qué edad murió?

13.¿Cuál fue el motivo el su muerte?

14.¿Qué edad tenia usted cuando falleció su madre?

15.¿Qué carácter tenia madre?

16.¿conoció a sus abuelos paternos y maternos?

17.¿Cuántos hermanos tiene? ¿Cómo se llevaba con sus hermanos?

18.¿Con quién vive Ud.?

19.¿Cuántos hijos tiene?

20. Antecedentes de enfermedad familiar

21. Tratamiento

22. Nombre E. Civil Instrucción Ocupación otros

…………………………………. …………….. …………………….. ……….……………. …………..……

…………….…………………… ……………… …………….………. ……………………… ….……….…….

………………………………… ………………. …………………. ………….…………. ……………….

23. ¿Vive Ud. tranquilo en su casa?

 b. Datos del enyugue:
24. Nombres y apellidos: Edad: Religión:
25. Fecha y lugar de Nacimiento: Tiempo en Lima
26. Tiempo de casados o convivencia:
27. Carácter:
28. Ocupación:
c. Datos Socio- Económico Familiar
29. ¿Quién consume sustancias tóxicas en la casa?

30. ¿Cuántas familias viven en la misma casa?

31. Casa es: ( ) propia ( ) alquilada- cuantas habitaciones tiene:

32. Si no tiene servicios básicos :

33. Ingreso Mensual Familiar : -
34. ¿Quién aporta más en la casa? :
35. Bienes Materiales: TV ( ) Radio ( ) Carro ( ) Muebles ( ) Otros ( )

XII. RESUMEN DIAGNOSTICO

XIII. PRONOSTICO

XIV. SUGERENCIAS

XV. LABOR REALIZADA

Lima de .de 2018

Psicólogo – Examinador