IPS PUENTE DEL MEDIO

CALLE SANTANDER CONTIGUO PTE VENECIA -

7275933
Nit 900180747-9
Cod. Habilitación 528350148901

INCAPACIDAD MEDICA

No. H. C. 1087194717 FECHA 21/06/2020 ADMISION 115877 CONSECUTIVO 24568

FECHA INGRESO 21/06/2020 FECHA EGRESO 21/06/2020 TIPO ATENCION URGENCIAS

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE GONGORA SAENS SALOMON BERNARDO DOC. ID. CC1087194717

LUGAR NAC. FEC. NAC. 20/04/1992
E. CIVIL UNION LIBRE EDAD 28 Años
OCUPACIÓN Personas que realizan trabajos varios SEXO MASCULINO
CIUDAD TUMACO BARRIO OTROS
DOMICILIO CIUDADELA TELÉFONO 3178715262
REGIMEN CONTRIBUTIVO CAUSA EXTERNA 12 - SOSPECHA DE
MALTRATO EMOCIONAL
FECHA INICIO 21/06/2020 FECHA FIN 25/06/2020 DX CIE 10 L029

Se expide la presente incapacidad por CINCO (5) dia(s), debido a que el paciente presenta la siguiente
patologia:
SE BRINDA INCAPACIDAD DESDE EL 21/06/2020 HASTA EL 25/06/2020

Para constancia se firma el día domingo, 21 de junio de 2020

Dr(a). CAÑON BACCA CRISTIAN FERNANDO

REGISTRO NO. 1087192332 Esp. GENERAL
DOCUMENTO CC1087192332