IPS PUENTE DEL MEDIO

CALLE SANTANDER CONTIGUO PTE VENECIA - 7275933

Nit 900180747-9
HISTORIA CLINICA URGENCIAS

No. H. C. 1087199010 - 111373 Fecha Ingreso 23/05/2020 10:09 Fecha Egreso 23/05/2020 11:44
Sede IPS PUENTE DEL MEDIO IPS Primaria Mpio Afiliación

Consulta PYP

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE MARQUEZ ERAZO MARA MELISSA DOC. ID. CC1087199010
LUGAR NAC. TUMACO FEC. NAC. 06/02/1994
E. CIVIL SOLTERO (A) EDAD 26 Años
OCUPACIÓN Profesionales de enfermería SEXO FEMENINO
CIUDAD TUMACO BARRIO LA FLORIDA (Urbana)
DIRECCIÓN RESIDENCIA BARRIO LA FLORIDA TELÉFONO 3222101192
ESTRATO COTIZANTE GS – RH O+
ACUDIENTE XX - CCXXXXXXX TELÉFONO XXX
PARENTESCO REGIMEN CONTRIBUTIVO
EMPRESA ASMET SALUD CONTRIBUTIVO TRIAGE 2
ETNIA AFROCOLOMBIANO G. POBLACIONAL Otro grupo poblacional
ASMET SALUD EPS -
ESCOLARIDAD TECNOLOGICA EPS
CONTRIBUTIVO
DISCAPACIDAD
CONDICION VULNERABILIDAD
NINGUNO ORIENTACION SEXUAL
PROGRAMA SOCIAL
HECHOS VICTIMIZANTES

MOTIVO CONSULTA FUERTE DOLOR DE CABEZA APROX 2 DIAS SUFRO DE MIGRAÑA

PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN CEFALEA DE MODERADA INTEISDAD
ASOCIADA A MEREO Y SENSACION DE FIEBRE NO CUANTIFICADA Y DISFAGIA, CON FOSTOFOBIA REFIERE
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTE DE MIGAÑA, PACIENTE TRABAJADOR EN EL AREA DE SALUD QUE REFIERE QUE A TENIDO CONTACTO
DIRECTO CON PACIENE SOPECHOS Y POSITIVOS PARA COVID 19
HALLAZGOS REVISION POR SISTEMAS
1. RESPIRATORIO : Normal 7. PIEL Y ANEXOS : Normal
2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS : Normal 8. OSTEOMUSCULAR : Normal
3. CARDIOVASCULAR : Normal 9. ENDOCRINO : Normal
4. GASTROINTESTINAL : Normal 10. PSICOSOCIAL : Normal
5. GENITOURINARIO : Normal 11. LINFÁTICO : Normal
6. NEUROLÓGICO : Normal 12. OTRO : Normal

TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

QUIRURGICOS NIEGA 01/05/2019
QUIRURGICOS NIEGA 04/08/2019
QUIRURGICOS NIEGA 30/08/2019
QUIRURGICOS NO REFIERE 01/05/2020
QUIRURGICOS NIEGA 23/05/2020
FAMILIARES NIEGA 01/05/2019
FAMILIARES NIEGA 04/08/2019
FAMILIARES NIEGA 30/08/2019
FAMILIARES NO REFIERE 01/05/2020
FAMILIARES NIEGA 23/05/2020
FARMACOLOGICOS NIEGA 01/05/2019
FARMACOLOGICOS NIEGA 04/08/2019
FARMACOLOGICOS NIEGA 30/08/2019
FARMACOLOGICOS NO REFIERE 01/05/2020
FARMACOLOGICOS NIEGA 23/05/2020
ALERGICOS NIEGA 01/05/2019
ALERGICOS NIEGA 04/08/2019
ALERGICOS NIEGA 30/08/2019
ALERGICOS NO REFIERE 01/05/2020
ALERGICOS NEGA 23/05/2020
ALERGICOS NIEGA 23/05/2020
PATOLOGICOS NIEGA 01/05/2019
PATOLOGICOS NIEGA 04/08/2019
PATOLOGICOS MIGRAÑA 30/08/2019
PATOLOGICOS NO REFIERE 01/05/2020
PATOLOGICOS NIEGA 23/05/2020
TOXICOS Negativo
OCUPACIONALES NIEGA 04/08/2019
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
G: 1 P: 1 C: 0 A: 0 V: 1 M: 0
F. U. M: 30/04/2020 F.U.P. 24/08/2019
EMBARAZOS PREVIOS Y RN
RN Ultimo Fecha Ultimo Complicaciones RN
Edad Menarquia (años): Numero compañeros sexuales último año: VIH-SIDA NO Edad Sexarca
Ciclos irregulares NO Tratamiento infertilidad NO Tipo tratamiento
Patrón ciclos X Flujo vaginal NO Enfermedad transmisión sexual NO Cuales
Consejería NO Fecha Planificación NO Método Suspendido NO Fecha
Realizo Citologia NO Fecha Última Citologia Resultado No Realizado Conducta
Realizo Mamografía NO Fecha Toma Fecha Resultado Resultado Conducta
120/ 27.5
T. A 70 PULSO 89 F. RES. 20 T° 36.8 PESO 72.4 TALLA 162 PC 0 SP02 98 IMC 8 RCV
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO SSNP NO
GLASGOW 15 ESCALA DEL DOLOR
HALLAZGOS EXAMEN FISICO
1. CABEZA : Normal 11. ABDOMEN : Normal
2. OJOS : Normal 12. PELVIS : Normal
3. OIDOS : Normal 13. TACTO RECTAL : Normal
4. NARIZ : Normal 14. GENITOURINARIO : Normal
5. BOCA : Normal 15. EXTREMIDADES SUP : Normal
6. GARGANTA : Normal 16. EXTREMIDADES INF : Normal
7. CUELLO : Normal 17. ESPALDA : Normal
8. TORAX : Normal 18. PIEL : Normal
9. CORAZÓN : Normal 19. ENDOCRINO : Normal
10. PULMÓN : Normal 20. SISTEMA NERVIOSO : Normal
DX PRINCIPAL R51X - CEFALEA
TIPO DX IMPRESION DIAGNOSTICA
CAUSA EXTERNA 13 - ENFERMEDAD GENERAL
RELACIONADO 1 R500 - FIEBRE CON ESCALOFRIO
EGRESO G439 - MIGRAÑA- NO ESPECIFICADA
DX CLINICO CEAFLEA Y SD FEBERIL
SELLO
DIPIRONA 2.5 GR IV
ANALISIS Y PLAN DEXAMETASONA 8 MG IV
SS CH , GG , P RAPIDA PARA COVID 19
CSV AC
CAUSA EGRESO DADO DE ALTA DESTINO EGRESO DADO DE ALTA DIAS INCAPACIDAD 0
OBSERVACION EGRESO
SOLICITUDES
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
902210 HEMOGRAMA IV ( HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDIC 23/05/2020 10:19 1 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONAR
906271 SARS COV2 (COVID-19) ANTICUERPOS IG M (PRUEBA RAPIDA) 23/05/2020 10:19 1 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONAR
906270 SARS COV2 (COVID-19) ANTICUERPOS IG G (PRUEBA RAPIDA) 23/05/2020 10:19 1 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONAR
902214 HEMOPARASITOS EXTENDIDO DE GOTA GRUESA 23/05/2020 10:19 1 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONAR

FORMULAS MEDICAS
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
128 CATETER N°20 20 G Dosis: 23/05/2020 10:18 1 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONAR
339 JERINGA 10 ML Dosis: 23/05/2020 10:18 2 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONAR
211 DIPIRONA AMPOLLA 2.5/5 G/ML Dosis: 2.5 GR IV 23/05/2020 10:18 1 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONAR
511 SELLO DE HEPARINA Dosis: 23/05/2020 10:18 1 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONAR
195 DEXAMETASONA AMPOLLA 8 MG Dosis: 8 MG IV 23/05/2020 10:18 1 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONAR
314 IBUPROFENO TABLETAS 400 MG Dosis: 40 MG VO CADA 8 HORS POR 5 DIA 23/05/2020 11:48 14 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONAR
99 CAFEINA + ERGOTAMINA TABLETA 100 + 1 MG Dosis: 1 TAB V CADA 8 HORS POR 5 DIAS 23/05/2020 11:48 15 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONAR

EVOLUCIONES
Fecha: 23/05/2020 11:46 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONARDO Esp. GENERAL No. Registro: 1085273675
se revalora pciente el cua refiere que presenta mejoria clinica en el momento afebril tolera via oral conciente, alerta oriantaa en tiempo luegar y persona con
hemograma dentro de los limites de normaliad, ghemoparasitonegativa , p rapida para covid 19 negativa se decide dfra salida recomenddaciones medica y
formula medica

RESULTADOS
Fecha: 23/05/2020 11:44 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONARDO Esp. GENERAL No. Registro: 1085273675
HEMOGRAMA IV ( HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA ) AUTOMATIZADO : DENTRO DE LOS LIMITES DE NORLAIDAD

Fecha: 23/05/2020 11:44 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONARDO Esp. GENERAL No. Registro: 1085273675
HEMOPARASITOS EXTENDIDO DE GOTA GRUESA : NEGATIVA

Fecha: 23/05/2020 11:44 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONARDO Esp. GENERAL No. Registro: 1085273675
SARS COV2 (COVID-19) ANTICUERPOS IG G (PRUEBA RAPIDA) : NEGATIVA

Fecha: 23/05/2020 11:45 PORTILLA RUBIO EDINSON LEONARDO Esp. GENERAL No. Registro: 1085273675
SARS COV2 (COVID-19) ANTICUERPOS IG M (PRUEBA RAPIDA) : NEGATIVA

Dr(a). PORTILLA RUBIO EDINSON LEONARDO

REGISTRO NO. 1085273675 Esp. GENERAL