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ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

“Año de la Universalización de la Salud”

EXTERNADO -
MEDICINA
INTERNA

 Ciclo: 11vo
 Docente: Dr. Juan Grados
 Sede: Hospital San José
 Alumna: Gloria Melita Villegas Gutiérrez
 Código: 100014660

2020-1
OTITIS EXTERNA
DEFINICIÓN MALIGNA
La otitis externa maligna (necrotizante) es una infección invasiva del canal
auditivo externo y la base del cráneo, que generalmente ocurre en pacientes
ancianos con diabetes mellitus. Es la complicación más grave de una otitis
externa, caracterizada por una infección severa producida fundamentalmente
por la Pseudomonas aeruginosa.

FISIOPATOLOGÍA

La infección se origina generalmente en el conducto auditivo externo (CAE),


sobrepasa su revestimiento cutáneo, progresa y da lugar a condritis o
osteomielitis. La infección pasa a través de la incisura de Santorini y de la unión
de la porción cartilaginosa y ósea del CAE; posteriormente se desarrolla un
tejido de granulación que se extiende por las cavidades del peñasco y base del
cráneo. La infección también puede progresar a través del tímpano, penetrar en
las cavidades aireadas del hueso temporal, el peñasco, las estructuras
anatómicas vecinas e incluso el tallo cerebral.

Puede alcanzar también el agujero estilomastoideo y lesionar el nervio facial,


mientras que los pares IX, X y XI serán agredidos en el avance hacia el agujero
rasgado posterior e incluso pueden provocar una osteomielitis.

Varios factores pueden contribuir al desarrollo de otitis externa, a pesar de los


mecanismos de defensa del canal auditivo.

Los mecanismos de defensa inherentes del canal auditivo incluyen:

●El trago y el cartílago conchal cubren parcialmente la abertura del canal


auditivo y ayudan a prevenir la entrada de cuerpos extraños.
●Los folículos pilosos y el estrechamiento del istmo inhiben la entrada de
contaminantes en el canal auditivo.
●El cerumen ayuda a crear un ambiente ácido del canal auditivo, que
inhibe el crecimiento bacteriano y fúngico. También es hidrofóbico, repele
el agua que de lo contrario podría crear un medio de cultivo ideal. Además,
la calidad adhesiva del cerumen ayuda a atrapar los desechos finos.

La ruptura de la barrera piel-cerumen es el primer paso en la patogénesis de la


otitis externa. La inflamación y el edema de la piel provocan prurito y
obstrucción. El prurito provoca un rascado que puede crear más lesiones. Esta
secuencia de eventos altera la calidad y la cantidad de cerumen producido,
altera la migración epitelial y aumenta el pH del canal auditivo. El canal auditivo
oscuro, cálido, alcalino y húmedo resultante se convierte en un caldo de cultivo
ideal para numerosos organismos.

ETIOLOGÍA

Diabetes (90% de pacientes)


o La diabetes es el factor de riesgo más significativo para
desarrollar otitis externa maligna (OME).
o La vasculopatía de vasos pequeños y la disfunción inmune
asociada con la diabetes son los principales responsables de esta
predisposición.
o El cerumen de los pacientes con diabetes tiene un pH más alto y
una concentración reducida de lisozima, lo que puede afectar la
actividad antibacteriana local.
o No se encuentra diferencia en la predisposición entre los tipos de
diabetes I y II.
o La predisposición no está necesariamente relacionada con la
gravedad de la intolerancia a la glucosa o los períodos de
hiperglucemia.

Inmunodeficiencias, como trastornos linfoproliferativos o


inmunosupresión relacionada con medicamentos.

SIDA
o La otitis externa maligna (MEO) asociada con el SIDA puede
tener una fisiopatología diferente a la otitis externa maligna clásica
(MEO).
o Los pacientes presentan síntomas similares pero generalmente
son más jóvenes y no tienen diabetes.
o El tejido de granulación puede estar ausente en el canal auditivo
externo.
o Pseudomonas no es necesariamente el organismo causante
dominante.
o Los pacientes con SIDA generalmente tienen un peor resultado
que los pacientes con diabetes.

Irrigación auditiva: se ha informado que hasta el 50% de los casos de otitis


externa maligna (OME) están precedidos por irrigación auditiva traumática en
pacientes con diabetes.

Agentes Causales
Pseudomona aeruginosa
S. Aureus
Proteos mirabillis
Klebsiella ox
Staphylococcus epidermidis
Aspergillus spp
Candida spp

FACTORES PREDISPONENTES

Diabetes Mellitus
VIH/SIDA
Edad Avanzada
Otitis media crónica supurativa
Pacientes transplantados
Anemia refractaria
Neoplasias
Otras patologías inmunodeprimidas

CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas pueden incluir: cefalea, dolor en articulación


temporomandibular, otalgia incesante, plenitud aural, otorrea purulenta y
pérdida de la audición de tipo conductivo.

 Se debe realizar un examen del estado mental. El deterioro del estado


mental puede indicar una complicación intracraneal.
 La membrana timpánica suele estar intacta.
 La fiebre es poco común.
 La zona de la cabeza alrededor y detrás del oído puede ser sensible al
tacto.
 Un examen del sistema nervioso puede revelar que los pares craneales
están afectados

ANAMNESIS o Hipoacusia de tipo conductiva.


o Cefalea.
o Dolor en articulación
temporomandibular
o Otalgia intensa
EXAMEN FÍSICO • Conducto auditivo externo
  eritematoso y edematoso
INSPECCIÓN • Otorrea purulenta
• Tejido de granulación
• Hueso expuesto en el suelo del
canal en la unión hueso-cartílago
PALPACIÓN o Edema blando por debajo del
CAE entre la mastoides y la rama
ascendente del maxilar inferior

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe basarse en historia clínica y exploración física completas,
correlacionando los hallazgos con estudios de laboratorio e imagen.
Criterios diagnósticos de
Cohen y Friedman.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:

• Hallazgos generales de laboratorio  : los  parámetros de laboratorio


son generalmente normales en otitis externa maligna, con la excepción
de una velocidad de sedimentación globular elevada (VSG) y / o
proteína C reactiva (PCR). Aunque no es específico, una VSG o PCR
notablemente elevada es la anormalidad de laboratorio más
característica y es una forma útil de controlar la actividad de la
enfermedad.

• Estudios de microbiología  : se  deben realizar cultivos de drenaje del


canal auditivo, o granulaciones, y enviarlos para tinción de Gram y
cultivo de bacterias. También se deben enviar cultivos para hongos.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

• Imágenes  :  la utilidad de los estudios de imágenes nucleares es


controvertida, mientras que los procedimientos de localización
anatómica como la tomografía computarizada (TC) y las imágenes de
resonancia magnética (RM) pueden ser útiles tanto para el diagnóstico
como para el seguimiento.

TOMOGRAFÍA

La tomografía computada permite avaluar la extensión de la enfermedad al


macizo petroso, espacios subtemporales, peritubáricos, parafaríngeos y a la
articulación temporomandibular
Ø La tomografía computarizada es ideal para la evaluación de la erosión
ósea.

Ø Los signos más frecuentes: Osteomastoiditis, engrosamiento de


mucosas y disminución de la luz del conducto auditivo externo.

RESONANCIA MAGNÉTICA

Útil para definir la afectación meníngea y de partes blandas, sobre todo las
infratemporales.

• La resonancia magnética es mejor para establecer el alcance de la


enfermedad y controlar la respuesta al tratamiento. 

• La resonancia magnética también puede identificar casos muy


tempranos antes de la aparición de erosión ósea en la TC.

• La resonancia magnética también se puede utilizar para distinguir la


osteomielitis de la base del cráneo secundaria a una otitis externa
maligna del carcinoma nasofaríngeo.

ESCÁNER ÓSEO  -  EXPLORACIÓN ÓSEA CON TECNECIO (TC 99M)

Análisis de elección para el diagnóstico temprano. La fijación del tecnecio


correlaciona con la actividad osteolítica, lo que explica su alta sensibilidad
(100%).

No es un estudio específico ya que hay informes de escaneos óseos positivos


en otitis externa simple, y los escaneos óseos no son adecuados para seguir la
respuesta al tratamiento, ya que no se normalizan.

GALLIUM SCAN  -  GALIO CITRATO (GA-67)

La gammagrafía con Ga-67 se considera clave para el control y seguimiento


evolutivo por su alta especificidad, determinada porque se concentra en las
áreas de inflamación activa a través de la fijación a la lactoferrina presente en
los leucocitos y a través de la unión a la transferrina de las bacterias. La
normalización de la prueba confirma la curación de la enfermedad.

BIOPSIA

• El carcinoma de células escamosas del hueso temporal también puede


presentarse como un doloroso drenaje del canal auditivo. 

• Dado que los estudios radiográficos no pueden diferenciar el tumor de la


infección necrotizante, la biopsia es el único método definitivo para
distinguir entre estas dos entidades. 

• Un cultivo positivo para P. aeruginosa y la elevación de la VSG y / o


PCR se asocian más comúnmente con la infección.
• La otra imitación de la otitis externa maligna causada por P.
aeruginosa es la otitis externa maligna causada por Aspergillus spp o,
muy raramente, por otros patógenos. 

• Se realiza una biopsia para pacientes que no han respondido al


tratamiento para la infección por P. aeruginosa.

TRATAMIENTO

Terapia antimicrobiana sistémicos  -  antimicrobianos antipseudomónica son


el pilar de la terapia para la otitis externa maligna. El enfoque al tratamiento
depende de la gravedad de la enfermedad. La tasa local de resistencia a las
fluoroquinolonas en Pseudomonas también puede ser una consideración.

 Tratamiento con ciprofloxacina intravenosa (IV) en adultos: 400 mg IV


cada ocho horas, hasta que observemos una mejora clínica y / o una
disminución en la velocidad de sedimentación globular o proteína C
reactiva. 

El tratamiento debe mantenerse hasta que la gammagrafía con galio demuestre


la desaparición total de la actividad

 Para pacientes inmunocompetentes con otitis externa maligna no


complicada, sugerimos la monoterapia con ciprofloxacino en dosis de
750 mg V.O, cada 12 horas, hasta 6 u 8 semanas es el régimen
antibiótico inicial preferido.

 Ceftazidima (en dosis de 2 g/8 horas IV) en los casos de resistencia al


ciprofloxacino

Los pacientes que toman ciprofloxacina junto con medicamentos que pueden
interferir con la absorción (p. Ej., Suplementos de hierro o calcio) deben
espaciarlos adecuadamente para evitar interferencias con la absorción. 

Para pacientes con otitis externa maligna avanzada (p. Ej., Erosión ósea
significativa, neuropatías craneales múltiples) o afecciones
inmunocomprometidas o cuando la tasa local de resistencia a la
fluoroquinolona en Pseudomonas es muy alta, se sugiera una terapia de
combinación inicial con ciprofloxacino más un betalactámico. Una vez que ha
habido una mejoría clínica, los pacientes pueden cambiarse a ciprofloxacina
sola.

 Si los cultivos producen P. aeruginosa resistente a las fluoroquinolonas,


usar piperazicilina - tazobactam 

 En los casos donde el agente causal es Candida se recomienda el uso


de anfotericina B.
 En los casos de Aspergillus  la terapia de elección puede ser un
tratamiento prolongado (> 12 semanas) con voriconazol.

Desbridación quirúrgica: solo cuando no hay respuesta al tratamiento o se


puede necesitar cirugía para extirpar el tejido muerto o dañado en el cráneo.

Oxígeno hiperbárico: El oxígeno hiperbárico se ha usado en ocasiones con


resultados mixtos y puede considerarse como un tratamiento adyuvante para
casos refractarios.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Balcázar Rincón LE y Ramírez Alcántara YL. Otitis externa maligna.


Rev Esp Med Quir 2014;19:104-109.
2. Handzel, O., & Halperin, D. (2003). Necrotizing (malignant) external
otitis. American family physician, 68(2), 309–312.
3. Rodríguez, Glennis & Aguilera, Francisca & Alarcón, Yusbel &
Martínez, Yenicet & Ruiz, Ariadna. (2017). Caracterización clínica,
epidemiológica y terapéutica de los pacientes con otitis externa
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tema. Acta Médica del Centro. 2012;6(1):1-3
6. Nussenbaum, MD, Malignant Otitis Externa Clinical Presentation.
Medscape. Disponible en:
https://emedicine.medscape.com/article/845525-clinical#b4
7. Díaz Sastre M., Zannin I., Patología inflamatoria del oído externo.
Otitis externa. Otitis externa maligna.

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