FORMULARIO 4

AUTORIDAD DE TRANSPORTE URBANO PARA LIMA Y CALLAO EXPEDIENTE N° FOLIOS N°

Dirección de Operaciones
Subdirección de Servicios de Transporte Especial
y Servicios Complementarios

FECHA: DÍA MES AÑO

Marcar con un aspa X
SOLICITO A LA SSTE, LA APROBACIÓN DEL SIGUIENTE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO : MODALIDAD DE TRANSPORTE
TAXI INDEPENDIENTE
12.1 OBTENCIÓN O RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN PARA PRESTAR EL SERVICIO DE TAXI ( )
12.2 TRANSFERENCIA DE LA AUTORIZACIÓN DE SERVICIO ( )
12.3 RENUNCIA DE LA AUTORIZACIÓN DE SERVICIO ( )
12.4 OBTENCIÓN O RENOVACIÓN DE LA TARJETA ÚNICA DE CIRCULACIÓN ( )
12.5 SUSTITUCIÓN VEHICULAR ( )
12.6 DUPLICADO DE LA TARJETA ÚNICA DE CIRCULACIÓN POR PÉRDIDA, DETERIORO O APROPIACIÓN ILÍCITA ( )
12.7 OBTENCIÓN DE LA TARJETA ÚNICA DE CIRCULACIÓN POR MODIFICACIÓN EN SU CONTENIDO ( )
12.8 RETIRO VEHICULAR ( )

Datos del propietario ( ), Titular de la autorización ( ) o Representante Legal de la Empresa ( ):

Apellidos y Nombres /Razón Social: TIPO DOC: N° DOC
Domicilio fiscal: Departamento:
Provincia: Distrito: Teléfono:
E-mail:
Partida Electrónica N° Asiento N°

DATOS DEL VEHICULO

PLACA CATEGORÍA COLOR N° DE MOTOR N° DE SERIE/CHASIS AÑO MODELO N° ASIENTOS N° PUERTAS PESO NETO

CILINDRADA CERTIFICADO SOAT O CAT EMPRESA DE SEGUROS VIGENCIA N° CITV CENTRO DE INSPECCIÓN VIGENCIA

En caso de Retiro Vehicular, llenar el siguiente recuadro:

PLACA DEL VEHICULO QUE SE RETIRA

Declaración Jurada solo aplicable a los procedimientos administrativos de obtención o renovacion de Tarjeta Única de Circulación - TUC
Yo, suscribo el presente documento, y declaro bajo juramento que la referida unidad cumple con las condiciones técnicas y operativas preceptuadas en los reglamentos nacionales
y sus modificatorias.

(*) Lo declarado en el presente formato de solicitud se encuentra sujeto al principio de presunción de veracidad, establecido en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar
del TUO de la Ley N° 27444 y modificatorias. El suscrito declara conocer las consecuencias de orden pecuniario, administrativo, y penal en caso de falsedad de esta Declaración,
conforme lo regula los artículos 34°, 49° y 51° de la citada Ley y el artículo 411° del Código Penal.

Firma del solicitante

Nombres:
Apellidos:
Huella Digital Documento de identidad: