CAUSAS INMEDIATAS
Actos subestándares
Omisión de asegurar: No se
había asegurado la válvula de la
botella de nitrógeno, ésta se
encontraba abierta.
Colocación incorrecta
A pesar de que las conexiones
estaban bien hechas, los colores de
las mangueras estaban cambiados
Usar equipo defectuoso: Pues se
comprobó que el compresor había
reventado por parte de la
soldadura, ya estaba desgastado.
MEDIDAS CORRECTORAS
Condiciones subestándares
Sistema de advertencia
inadecuado: El letrero de
advertencia, en el que se indicaba
que no se debía exponer el
compresor a campos de presión
mayores de 10,2 kg/cm2, se
encontraba en idioma inglés, por lo
que el trabajador no entendió el
mensaje debido a su falta de
conocimiento en ese idioma.
Herramientas, equipo o materiales
defectuosos: el compresor estaba
desgatado por parte de las soldadura,
por lo que no resistió la presión y reventó
por esa parte.
MEDIDAS CORRECTIVAS
Realizar capacitaciones para que el
Colocar advertencias en un idioma
personal tengo el conocimiento
generalizado que puedan entender todos
adecuado de su trabajo

Darle a conocer los riesgos a los que Debe haber compromiso por parte de la
está expuesto en el trabajo a alta gerencia con los trabajadores,
realizar, para que así sea consciente conocer cuáles son las deficiencias que
a la hora de realizar un trabajo existen.

Debe haber comunicación, se deben

realizar reuniones en la cual participen
tanto la alta gerecia como trabajadores,
que le permitan saber las necesidades
existentes.

Se debe monitorear constantemente los

trabajos realizados

Se debe implementar un MOF, para que

se respete la actividad que le
corresponde a cada trabajador

Se debe realizar el mantenimiento

adecuado a los equipos empleados

Evaluar el correcto empleo de los

equipos

Realizar un IPERC de línea base

 CAUSAS

CB8 Liderazgo y/o supervisión CB3 Tensión física o CB5 Falta de

inadecuadas fisiológica conocimientos

Falta de asesoramiento, pautas

inadecuadas, pues Desconocía
que la presión del gas viene
marcada en la propia botella de
nitrógeno así como la presión de
trabajo del R22

Fatiga debida a falta de Falta de experiencia:

Falta de conocimiento del descanso: El trabajador El trabajador no
trabajo de supervisión / estaba contratado para un tenía experiencia en
gerencial, pues a pesar de que puesto en específico, por lo el trabajo que
la empresa dispone de que la empresa le delegaba realizaba, pues su
manorreductores, nunca se tareas ajenas a lo que él ya tarea era de
hacía. montador
supervisó de que realmente se
estén usando adecuadamente.

Asignación confusa o contradictoria de

responsabilidades: pues el trabajador
estaba contratado por la empresa como
MONTADOR, sin embargo lo enviaron a
un trabajo que no le corespondía.
 CAUSAS BÁSICAS

CB12 Herramientas y equipo CB13 Estándares de trabajo

CB11 Nivel de inteligencia
inadecuado inadecuados

Ajuste / reparación / Comunicación inadecuada de

estándares para: Traducción a
mantenimiento inadecuados:
No se le había dado un idiomas apropiados: Los mensajes de
advertencia están en idioma inglés, el
mantenimiento al compresor. cual ignora el trabajador.

Preventivo inadecuado: Comunicación inadecuada de

Ajuste / Montaje: No se estándares para: Entrenamiento: No
ajustó correctamente la existe un plan de entrenamiento
válvula de la botella. para el trabajador, por lo cual no se
le capacitó correctamente para
realizar el trabajo

Remoción y reemplazo
inadecuado de artículos
inapropiados: Pues se le había
removido el manoreductor
Mantenimiento inadecuado de
estándares para: Monitorear el uso
de procedimientos / prácticas /
reglas: No se supervisó ni monitoreó
el procedimiento que realizaba el
trabajador para corroborar que se
esté cumpliendo con el
procedimiento adecuado.
CB14 Desgaste excesivo CB6 Falta de habilidad

Procedimiento inadecuado: No
colocó los manorreductores, lo
cual era un accesorio obligatoria
para el equipo y tipo de trabajo
que realizaba

Uso por personal no

calificado o no
entrenado: El trabajador
ocupaba el puesto de
montador, no estaba
capacitado para realizar
el trabajo de
instalaciones de equipos
de aire
Desempeño infrecuente: El
trabajador ocupaba el puesto de
Montador, por lo tanto no
trabajaba frecuentemente con
equipos de aire acondicionado.