YO: ___________________________________________________________________________________ MIEMBRO DEL CAE DE LA

INSTITUCION EDUCATIVA: 80774

NIVEL: INICIAL COD. MODULAR: 1582766

DEPARTAMENTO: LA LIBERTAD DISTRITO: HUAYO PROVINCIA: PATAZ

DIRECCION: RANGRACOTO ANEXO:

SE REALIZA LA ENTREGA DE REPOSICION DE PRODUCTO QUE CORRESPONDE AL ACTA DE RETIRO N° 91

EL PRODUCTO A ENTREGAR, TIENE LA SIGUIENTE INFORMACION

UNID. x PAQ
CANTIDAD UNID. DESCRIPCION DE PRODUCTOS MARCA PRESENTACION CAJA UNIDAD LOTE BOLSA/CAJA

4 Lata Conserva de pescado en agua Kathymar 0.425 Kg 0 4 GSECK LOTE 2 24

SIENDO LA FECHA : ________________________________ A HORAS: ____________________

FIRMA DEL CAE: _________________________ AMERICA ALIMENTOS S.R.L.

Representante
DNI: ____________________________________

Huella