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Principios de medicina interna de Harrison, 20e>

Capítulo 128: Enfermedades diarreicas infecciosas agudas y intoxicación

alimentaria bacteriana

Richelle C. Charles; Stephen B. Calderwood; Regina C. LaRocque

FIGURA 128-1

INTRODUCCIÓN

La enfermedad diarreica aguda es una de las principales causas de enfermedad a nivel mundial y se asocia con un estimado de 1.7 millones de muertes por

año. Entre los niños <5 años de edad, la enfermedad diarreica es superada solo por la infección de las vías respiratorias inferiores como la causa infecciosa de

muerte más común. La morbilidad por diarrea también es significativa. Las infecciones intestinales recurrentes se asocian con retraso mental y físico, emaciación,

deficiencias de micronutrientes y desnutrición. En resumen, la enfermedad diarreica es un factor determinante en la morbilidad y mortalidad mundiales.

La amplia gama de manifestaciones clínicas de enfermedades gastrointestinales agudas se corresponde con la amplia variedad de agentes infecciosos

involucrados, incluidos virus, bacterias y parásitos. ( Tabla 128-1) . Este capítulo trata los factores que permiten que los patógenos gastrointestinales causen

enfermedades, revisa los mecanismos de defensa del huésped y delinea un enfoque para la evaluación y el tratamiento de pacientes que presentan diarrea

aguda. Los organismos individuales que causan enfermedades gastrointestinales agudas se analizan en detalle en capítulos posteriores.

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Patógenos gastrointestinales que causan diarrea aguda

Mecanismo Ubicación Enfermedad Hallazgos de heces Ejemplos de patógenos involucrados

No inflamatorio Intestino Diarrea Sin leucocitos fecales; Vibrio cholerae, enterotoxigénico

(enterotoxina) delgado acuosa aumento leve o nulo de la Escherichia coli ( LT y / o ST),

proximal lactoferrina fecal enteroagregativo E. coli, Clostridium

perfringens, Bacillus cereus,

Staphylococcus aureus, Aeromonas

hydrophila, Plesiomonas shigelloides,

rotavirus, norovirus, adenovirus entéricos, Giardia

lamblia, Cryptosporidium spp. Ciclospora

spp., microsporidios

Inflamatorio Colon o Disentería o Leucocitos Shigella spp. Salmonela spp.

(invasión o intestino diarrea polimorfonucleares fecales; Campylobacter jejuni,

citotoxina) delgado inflamatoria. aumento sustancial de la enterohemorrágico E. coli,

distal lactoferrina fecal enteroinvasivo E. coli, Yersinia

enterocolitica, Listeria monocytogenes,

Vibrio parahaemolyticus, Clostridium

diicile, A. hydrophila, P. shigelloides,

Entamoeba histolytica, Klebsiella

oxytoca

Penetrante Intestino Fiebre entérica Leucocitos mononucleares Salmonela Typhi Y. enterocolitica

delgado fecales

distal

Abreviaturas LT, enterotoxina termolábil; ST, enterotoxina termoestable. CUADRO 128-1

MECANISMOS PATOGÉNICOS

Los patógenos entéricos han desarrollado una variedad de tácticas para superar las defensas del huésped. Comprender los factores de virulencia

empleados por estos organismos es importante en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad clínica.

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TAMAÑO DE INÓCULO

El número de microorganismos que deben ingerirse para causar enfermedades varía considerablemente de una especie a otra. por Shigella enterohemorrágico

Escherichia coli, Giardia lamblia o Entamoeba tan solo 10 a 100 bacterias o quistes pueden producir infección, mientras que 10 5 5 −10 8 Vibrio cholerae Los

organismos deben ser ingeridos para causar enfermedades. La dosis infecciosa de Salmonela varía ampliamente, dependiendo de la especie, el huésped y el

vehículo alimentario. La capacidad de los organismos para superar las defensas del huésped tiene implicaciones importantes para la transmisión; Shigella

enterohemorrágico E. coli, Entamoeba y Giardia puede propagarse por contacto de persona a persona, mientras que en algunas circunstancias Salmonela Es

posible que necesite crecer en los alimentos durante varias horas antes de alcanzar una dosis infecciosa efectiva.

ADHERENCIA

Muchos organismos deben adherirse a la mucosa gastrointestinal como un paso inicial en el proceso patogénico; por lo tanto, los organismos que

pueden competir con la flora intestinal normal y colonizar la mucosa tienen una ventaja importante para causar la enfermedad. Las proteínas específicas

de la superficie celular involucradas en la unión de las bacterias a las células intestinales son determinantes importantes de virulencia. V. cholerae por

ejemplo, se adhiere al borde en cepillo de los enterocitos intestinales pequeños a través de adhesinas de superficie específicas, incluidos el pilus

corregulado por toxinas y otros factores accesorios de colonización. Enterotoxigénico E. coli, que causa diarrea acuosa, produce una proteína de

adherencia llamada factor de colonización antígeno eso es necesario para la colonización del intestino delgado superior por el organismo antes de la

producción de enterotoxina. Enteropatógeno E. coli, un agente de diarrea en niños pequeños y enterohemorrágico E. coli, que causa colitis hemorrágica y

el síndrome hemolítico-urémico, producen determinantes de virulencia que permiten que estos organismos se adhieran y bordeen el borde en cepillo del

epitelio intestinal.

PRODUCCIÓN DE TOXINA

La producción de una o más exotoxinas es importante en la patogénesis de numerosos organismos entéricos. Tales toxinas incluyen enterotoxinas que

causan diarrea acuosa al actuar directamente sobre los mecanismos secretores en la mucosa intestinal; citotoxinas que causan la destrucción de

las células de la mucosa y la diarrea inflamatoria asociada; y neurotoxinas que actúan directamente sobre el sistema nervioso central o periférico.

La enterotoxina prototípica es la toxina del cólera, una proteína heterodimérica compuesta por una subunidad A y cinco B. La subunidad A contiene la

actividad enzimática de la toxina, mientras que el pentámero de la subunidad B une la holotoxina al receptor de la superficie de los enterocitos, el

gangliósido GM1. Después de la unión de la holotoxina, un fragmento de la subunidad A se transloca a través de la membrana de la célula eucariota

hacia el citoplasma, donde cataliza la ribosilación de la adenosina difosfato de una proteína de unión a la trifosfato de guanosina y provoca la activación

persistente de la adenilato ciclasa. El resultado final es un aumento de monofosfato de adenosina cíclico en la célula intestinal, lo que aumenta el Cl - secreción

y disminuye la absorción de Na +, lo que lleva a una pérdida de líquido y a la producción de diarrea.

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Cepas enterotoxigénicas de E. coli puede producir una proteína llamada enterotoxina termolábil ( LT) que es similar a la toxina del cólera y causa

diarrea secretora por el mismo mecanismo. Alternativamente, cepas enterotoxigénicas de

E. coli puede producir enterotoxina termoestable ( ST), una de las cuales causa diarrea por la activación de la guanilato ciclasa y la elevación

del monofosfato de guanosina cíclico intracelular. Algunas cepas enterotoxigénicas de E. coli producir tanto LT como ST.

Las citotoxinas bacterianas, por el contrario, destruyen las células de la mucosa intestinal y producen el síndrome de disentería, con heces con sangre que

contienen células inflamatorias. Los patógenos entéricos que producen tales citotoxinas incluyen

Shigella dysenteriae tipo 1, Vibrio parahaemolyticus, y Clostridium diicile. S. dysenteriae cepas de tipo 1 y productoras de toxina
Shiga de E. coli producen citotoxinas potentes y se han asociado con brotes de colitis hemorrágica y síndrome urémico hemolítico.

Las neurotoxinas generalmente son producidas por bacterias fuera del huésped y, por lo tanto, causan síntomas pronto después de la ingestión.

Se incluyen el estafilococo y Bacillus cereus toxinas, que actúan sobre el sistema nervioso central para producir vómitos.

INVASIÓN

La disentería puede ser el resultado no solo de la producción de citotoxinas sino también de la invasión bacteriana y la destrucción de las células de la

mucosa intestinal. Infecciones por Shigella y enteroinvasivo E. coli se caracterizan por la invasión de organismos de las células epiteliales de la mucosa,

la multiplicación intraepitelial y la posterior diseminación a las células adyacentes. Salmonela causa diarrea inflamatoria por invasión de la mucosa

intestinal, pero generalmente no se asocia con la destrucción de los enterocitos o el síndrome clínico completo de disentería. Salmonela

Typhi y Yersinia enterocolitica puede penetrar la mucosa intestinal intacta, multiplicarse intracelularmente en los parches de Peyer y los ganglios

linfáticos intestinales, y luego diseminarse a través del torrente sanguíneo para causar fiebre entérica, un síndrome caracterizado por fiebre, dolor de

cabeza, bradicardia relativa, dolor abdominal, esplenomegalia y leucopenia.

DEFENSAS DE ANFITRIÓN

Dada la enorme cantidad de microorganismos ingeridos con cada comida, el huésped normal debe combatir un flujo constante de posibles patógenos

entéricos. Los estudios de infecciones en pacientes con alteraciones en los mecanismos de defensa han llevado a una mayor comprensión de la

variedad de formas en que el huésped normal puede protegerse contra la enfermedad.

MICROBIOTA INTESTINAL

La gran cantidad de bacterias que normalmente habitan en el intestino ( la microbiota intestinal) Actúa como un importante mecanismo de defensa del

huésped, previniendo la colonización por potenciales patógenos entéricos Las personas con menos bacterias intestinales, como los bebés que aún no han

desarrollado una colonización entérica normal o los pacientes que reciben antibióticos, tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar infecciones

con patógenos entéricos. La composición de la microbiota intestinal es tan importante como la cantidad de organismos presentes. Más del 99%

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La microbiota del colon normal está formada por bacterias anaerobias, y el pH ácido y los ácidos grasos volátiles producidos por estos

organismos parecen ser elementos críticos en la resistencia a la colonización.

ÁCIDO GÁSTRICO

El pH ácido del estómago es una barrera importante para los patógenos entéricos y una mayor frecuencia de infecciones debido a Salmonela, G. lamblia y

se ha informado una variedad de helmintos entre los pacientes que se han sometido a cirugía gástrica o que padecen aclorhidratación por alguna otra

razón. Neutralización del ácido gástrico con antiácidos, inhibidores de la bomba de protones o H 2 los bloqueadores, una práctica común en el tratamiento

de pacientes hospitalizados, aumenta de manera similar el riesgo de colonización entérica. Además, algunos microorganismos pueden sobrevivir a la

acidez extrema del ambiente gástrico; El rotavirus, por ejemplo, es altamente estable a la acidez.

MOVILIDAD INTESTINAL

La peristalsis normal es el mecanismo principal para la eliminación de bacterias del intestino delgado proximal. Cuando se deteriora la motilidad

intestinal (p. Ej., Por tratamiento con opiáceos u otros fármacos antimotilidad, anomalías anatómicas o estados de hipomotilidad), aumenta la

frecuencia de sobrecrecimiento bacteriano e infección del intestino delgado con patógenos entéricos. Algunos pacientes cuyo tratamiento para Shigella la

infección consiste en clorhidrato de difenoxilato con atropina (Lomotil) experimenta fiebre prolongada y desprendimiento de organismos, mientras que

los pacientes tratados con opiáceos por leves Salmonela La gastroenteritis tiene una frecuencia más alta de bacteriemia que las no tratadas con

opiáceos.

MUCINA INTESTINAL

Una capa compleja de moco, producida por células secretoras especializadas, cubre el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso y separa

la microbiota comensal del epitelio. El grosor y los componentes de esta barrera mucosa varían en todo el tracto gastrointestinal. La barrera mucosa

se da vuelta rápidamente y comprende glicoproteínas y un rango de moléculas antimicrobianas e inmunoglobulinas secretadas dirigidas contra

antígenos microbianos específicos. Los patógenos entéricos han desarrollado una amplia gama de estrategias para superar esta barrera y así

alcanzar el epitelio subyacente y causar la enfermedad. Por ejemplo, los patógenos pueden penetrar en la capa mucosa secretando enzimas para

degradar la mucosidad o mediante la motilidad mediada por flagelos. Algunos organismos, como Shigella segregan toxinas que pueden disiparse a

través de la capa de moco e interrumpir el epitelio subyacente. La reducción resultante de la producción de moco permite que el patógeno llegue a

la superficie celular.

INMUNIDAD

Tanto la respuesta inmune celular como la producción de anticuerpos juegan un papel importante en la protección contra las infecciones entéricas. La

inmunidad humoral a los patógenos entéricos consiste en IgG e IgM sistémicas, así como IgA secretora. El sistema inmunitario de la mucosa puede ser

la primera línea de defensa contra muchos patógenos gastrointestinales. La unión de antígenos bacterianos a la superficie luminal de las células M en el

intestino delgado distal y la posterior presentación de antígenos al tejido linfoide subepitelial conducen a la proliferación de linfocitos sensibilizados.

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Estos linfocitos circulan y pueblan todos los tejidos mucosos del cuerpo como células plasmáticas secretoras de IgA.

DETERMINANTES GENÉTICOS

La variación genética del huésped influye en la susceptibilidad a las enfermedades diarreicas. Las personas con grupo sanguíneo O muestran una

mayor susceptibilidad a la enfermedad debido a V. cholerae, Shigella, E. coli O157 y norovirus. Los polimorfismos en genes que codifican mediadores

inflamatorios se han asociado con el resultado de infección con enteroagregativo E. coli, productora de enterotoxinas E. coli, Salmonella, C. diicile, y V.

cholerae.

ENFOQUE AL PACIENTE

ENFOQUE AL PACIENTE

Diarrea infecciosa o intoxicación alimentaria bacteriana

El enfoque para el paciente con posible diarrea infecciosa o intoxicación alimentaria bacteriana se muestra en Figura 128-1. .

HISTORIA

Las respuestas a las preguntas con un alto valor de discriminación pueden reducir rápidamente el rango de posibles causas de diarrea y ayudar a

determinar si se necesita tratamiento. Los elementos importantes de la historia narrativa se detallan en Figura 128-1. .

EXAMEN FÍSICO

El examen de los pacientes en busca de signos de deshidratación proporciona información esencial sobre la gravedad de la enfermedad diarreica y la

necesidad de una terapia rápida. La deshidratación leve está indicada por sed, boca seca, disminución del sudor axilar, disminución de la producción de orina

y ligera pérdida de peso. Los signos de deshidratación moderada incluyen una caída ortostática de la presión arterial, caries en la piel y ojos hundidos (o, en

bebés, una fontanela hundida). Los signos de deshidratación severa incluyen letargo, obnubilación, pulso débil, hipotensión y shock franco.

ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO

Después de evaluar la gravedad de la enfermedad, el médico debe distinguir entre inflamatorio y

no inflamatorio enfermedad. Utilizando la historia y las características epidemiológicas del caso como guías, el clínico puede evaluar rápidamente

la necesidad de más esfuerzos para definir una etiología específica y una intervención terapéutica. El examen de una muestra de heces puede

complementar la historia narrativa. Las heces muy sanguinolentas o mucosas sugieren un proceso inflamatorio. Una prueba de leucocitos fecales

(preparación de una delgada muestra de heces en un portaobjetos de vidrio, adición de una gota de azul de metileno y examen de la montura

húmeda) puede sugerir una enfermedad inflamatoria en pacientes con diarrea, aunque el valor predictivo de esta prueba es Aún se debate. Una

prueba para la lactoferrina fecal, que es un marcador de leucocitos fecales, es más sensible y está disponible en aglutinación de látex y en

formatos de análisis de inmunosorbentes ligados a enzimas. Causas de diarrea infecciosa aguda, Cuadro 128-1. .

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COMPLICACIONES POST-DIARREA

Las complicaciones crónicas pueden seguir a la resolución de un episodio diarreico agudo. El clínico debe preguntar sobre la enfermedad diarreica previa si

las condiciones enumeradas en Cuadro 128-2. son observados.

FIGURA 128-1

Algoritmo clínico para el enfoque de pacientes con diarrea infecciosa adquirida en la comunidad o intoxicación alimentaria bacteriana. Clave para los

superíndices: 1. La diarrea que dura> 2 semanas generalmente se define como crónica; En tales casos, muchas de las causas de la diarrea aguda son mucho

menos probables, y se debe considerar un nuevo espectro de causas. 2. La fiebre a menudo implica una enfermedad invasiva, aunque la fiebre y la diarrea

también pueden resultar de una infección fuera del tracto gastrointestinal, como en la malaria. 3. Las heces que contienen sangre o moco indican ulceración del

intestino grueso. Las heces con sangre sin leucocitos fecales deben alertar al laboratorio sobre la posibilidad de infección con enterohemorrágico productor de

toxina Shiga Escherichia coli. Las heces blancas voluminosas sugieren un proceso del intestino delgado que está causando malabsorción. Las profundas heces de

“agua de arroz” sugieren cólera o un proceso toxigénico similar. 4. Las heces frecuentes durante un período determinado pueden proporcionar la primera

advertencia de deshidratación inminente. 5. El dolor abdominal puede ser más intenso en procesos inflamatorios como los debidos a

Shigella Campylobacter y toxinas necrotizantes. Calambres musculares abdominales dolorosos, causados ​por la pérdida de electrolitos, pueden desarrollarse en

casos severos de cólera. La hinchazón es común en la giardiasis. Un síndrome similar a la apendicitis debería provocar un cultivo para Yersinia enterocolitica con

enriquecimiento en frio. 6. El tenesmo (espasmos rectales dolorosos con una fuerte necesidad de defecar pero poco paso de las heces) puede ser una

característica de los casos con proctitis, como en la shigelosis o la amebiasis. 7. El vómito implica una infección aguda (p. Ej., Una enfermedad mediada por

toxinas o una intoxicación alimentaria), pero también puede ser prominente en una variedad de enfermedades sistémicas (p. Ej., Malaria) y en la obstrucción

intestinal. 8. Preguntar a los pacientes si alguien más que conocen está enfermo es un medio más eficaz para identificar una fuente común que elaborar una

lista de alimentos recientemente comidos. Si parece probable una fuente común, se pueden investigar alimentos específicos. Vea el texto para una discusión

sobre la intoxicación alimentaria bacteriana. 9. La terapia antibiótica actual o una historia reciente de tratamiento sugiere Clostridium diicile Diarrea ( Cap. 129) . Si

es posible, suspenda el tratamiento con antibióticos y considere realizar pruebas C. diicile toxinas El uso de antibióticos puede aumentar el riesgo de transporte

intestinal crónico después de la salmonelosis. 10. Ver texto (y Cap. 119 ) para una discusión sobre la diarrea del viajero. ( Aer TS Steiner, RL Guerrant: Principios y

síndromes de infección entérica, en Mandell, Douglas, y Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed, GL Mandell et al [eds]. Filadelfia,

Churchill Livingstone, 2010, págs. 1335–1351; RL Guerrant, DA Bobak: N Engl J Med 325: 327, 1991; con permiso.)

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CUADRO 128-2

Complicaciones post-diarrea de la enfermedad diarreica infecciosa aguda

Complicación Comentarios

Diarrea crónica (diarrea que dura> 4 semanas) Ocurre en ~ 1% de los viajeros con diarrea aguda Los protozoos

representan ~ 1/3 de los casos

Deficiencia de lactasa

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado Síndromes

de malabsorción (enfermedad tropical y celíaca)

Presentación inicial o exacerbación de la enfermedad Puede ser precipitado por la diarrea del viajero.

inflamatoria intestinal.

Síndrome del intestino irritable Ocurre en ~ 10% de los viajeros con diarrea del viajero

Artritis reactiva Particularmente probable después de una infección con organismos invasivos ( Shigella,

Salmonella, Campylobacter, Yersinia)

Síndrome urémico hemolítico (anemia hemolítica, Sigue a la infección con bacterias productoras de toxina Shiga ( Shigella

trombocitopenia e insuficiencia renal) dysenteriae tipo 1 y enterohemorrágico

Escherichia coli)

Síndorme de Guillain-Barré Particularmente probable aer Campylobacter infección

EPIDEMIOLOGÍA

HISTORIA DE VIAJES

De los varios millones de personas que viajan desde países industrializados templados a regiones tropicales de Asia, África y América Central y del Sur

cada año, entre el 20 y el 50% experimentan una aparición repentina de calambres abdominales, anorexia y diarrea acuosa; así diarrea del viajero es la

enfermedad infecciosa más común relacionada con los viajes ( Cap. 119) . El tiempo de inicio suele ser de 3 días a 2 semanas después de la llegada del viajero a

un área de escasos recursos; La mayoría de los casos comienzan dentro de los primeros 3 a 5 días. La enfermedad generalmente es autolimitada y dura de 1 a 5

días. La alta tasa de diarrea entre los viajeros a áreas subdesarrolladas está relacionada con la ingestión de alimentos o agua contaminados.

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Los organismos que causan la diarrea del viajero varían considerablemente según la ubicación. ( Cuadro 128-3) , al igual que el patrón de resistencia a

los antimicrobianos. En todas las áreas, cepas enterotoxigénicas y enteroagregativas de E. coli son los aislamientos más comunes de personas con el

síndrome de diarrea secretora clásica del viajero. Infección con Campylobacter jejuni Es especialmente común en áreas de Asia.

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CUADRO 128-3

Causas de la diarrea del viajero

Porcentaje aproximado de
Agente etiológico Comentarios
casos

Las bacterias 50-75  

Enterotoxigénico 10–45 El agente más importante

Escherichia coli

Enteroagregativo E. coli 5–35 Patógeno entérico emergente con distribución

mundial

Campylobacter jejuni 5–25 Más común en Asia

Shigella 0-15 Causa principal de disentería

Salmonela 0-15 -

Otros 0-5 Incluso Aeromonas, Plesiomonas, y Vibrio cholerae

Virus 0-20  

Norovirus 0-10 Asociado con cruceros

Rotavirus 0-5 Particularmente común entre los niños.

Parásitos 0-10  

Giardia lamblia 0-5 Afecta a excursionistas y campistas que beben de las corrientes de

agua dulce

Cryptosporidium 0-5 Resistente al tratamiento con cloro de fuentes de agua.

Entamoeba histolytica <1 -

Ciclospora <1 -

Otro 0-10  

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Porcentaje aproximado de
Agente etiológico Comentarios
casos

Intoxicación alimentaria aguda una 0-5 -

Ningún patógeno identificado 10–50 -

una Para agentes etiológicos, ver Cuadro 128-4. .

Fuente: Aer DR Hill et al: La práctica de la medicina de viaje: Directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Clin Infect Dis 43: 1499, 2006.

UBICACIÓN

Las comunidades cerradas y semicerradas, que incluyen guarderías, escuelas, instalaciones residenciales y cruceros, son entornos importantes

para los brotes de infecciones entéricas. El norovirus, que es altamente contagioso y robusto para sobrevivir en las superficies, es el agente

etiológico más común asociado con los brotes de gastroenteritis aguda. Otros organismos comunes, a menudo propagados por contacto fecal-oral

en tales comunidades, son

Shigella C. jejuni, y Cryptosporidium. El rotavirus rara vez es una causa de brotes de diarrea pediátrica en los Estados Unidos, ya que la vacuna contra el

rotavirus fue ampliamente recomendada en 2006. Del mismo modo, los hospitales son sitios en los que se concentran las infecciones entéricas. La

diarrea es una de las manifestaciones más comunes de las infecciones nosocomiales. C. diicile es la causa predominante de diarrea nosocomial en

adultos en los Estados Unidos, y los brotes de infección por norovirus son comunes en entornos de atención médica. Klebsiella oxytoca ha sido

identificado como una causa de colitis hemorrágica asociada a antibióticos. Enteropatógeno E. coli se ha asociado con brotes de diarrea en guarderías

para recién nacidos. Un tercio de los pacientes de edad avanzada en instituciones de atención crónica desarrollan una enfermedad diarreica

significativa cada año; Más de la mitad de estos casos son causados ​por la producción de citotoxinas. C. diicile. La terapia antimicrobiana puede

predisponer a la colitis pseudomembranosa al alterar la flora colónica normal y permitir la multiplicación de C. diicile ( Cap. 129) .

AÑOS

A nivel mundial, la mayor parte de la morbilidad y mortalidad por patógenos entéricos involucra a niños <5 años de edad. Los bebés amamantados están

protegidos de los patógenos en los alimentos y el agua contaminados y obtienen cierta protección de los anticuerpos maternos, pero su riesgo de infección

aumenta dramáticamente cuando comienzan a comer alimentos sólidos. La exposición al rotavirus es universal, y la mayoría de los niños experimentan su

primera infección en el primer o segundo año de vida si no están vacunados. Los niños mayores y los adultos se infectan más comúnmente con norovirus.

Otros organismos con tasas de ataque más altas entre los niños que entre los adultos incluyen enterotoxigénicos, enteropatógenos y enterohemorrágicos. E.

coli; Shigella C. jejuni; y G. lamblia.

ESTADO INMUNITARIO

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Los huéspedes inmunocomprometidos tienen un riesgo elevado de diarrea infecciosa aguda y crónica. Las personas con defectos en la inmunidad

celular (incluidas las personas con SIDA) tienen un riesgo particularmente alto de enteropatías invasivas, como salmonelosis, listeriosis y

criptosporidiosis. Las personas con hipogammaglobulinemia tienen un riesgo particular de C. diicile colitis y giardiasis. Los pacientes con cáncer

tienen más probabilidades de desarrollar C. diicile infección como resultado de quimioterapia y hospitalizaciones frecuentes. La diarrea infecciosa

puede ser mortal en los huéspedes inmunocomprometidos, con complicaciones que incluyen bacteriemia y siembra metastásica de infección.

Además, la deshidratación puede comprometer la función renal y aumentar la toxicidad de los fármacos inmunosupresores.

ENVENENAMIENTO POR ALIMENTOS BACTERIANOS

Si el historial y el examen de heces indican una etiología no inflamatoria de la diarrea y hay evidencia de un brote de origen común, las preguntas sobre la

ingestión de alimentos específicos y el momento del inicio de la diarrea después de una comida pueden proporcionar pistas sobre la causa bacteriana de la

diarrea. enfermedad. Las posibles causas de intoxicación alimentaria bacteriana se muestran en Cuadro 128-4. .

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CUADRO 128-4

Envenenamiento bacteriano por alimentos

Período de incubación,
Síntomas Fuentes alimenticias comunes
organismo

1–6 h    

Staphylococcus Náuseas, vómitos, diarrea Ensalada de jamón, pollo, papa o huevo, mayonesa, pasteles de

aureus crema

Bacillus cereus Náuseas, vómitos, diarrea Arroz frito

8-16 h    

Clostridium Calambres abdominales, diarrea (vómitos poco Carne de res, aves, legumbres, salsas

perfringens frecuentes)

B. cereus Calambres abdominales, diarrea (vómitos poco Carnes, verduras, frijoles secos, cereales.

frecuentes)

> 16 h    

Vibrio cholerae Diarrea acuosa Mariscos, agua

Enterotoxigénico Diarrea acuosa Ensaladas, quesos, carnes, agua.

Escherichia coli

Enterohemorrágico E. coli Diarrea con sangre Carne molida, rosbif, salami, leche cruda, vegetales crudos, jugo

de manzana

Salmonela spp. Diarrea inflamatoria Carne de res, aves, huevos, productos lácteos.

Campylobacter jejuni Diarrea inflamatoria Aves de corral, leche cruda

Shigella spp. Disentería Ensalada de papa o huevo, lechuga, vegetales crudos

Vibrio Disentería Moluscos, crustáceos

parahaemolyticus

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Enfermedad bacteriana causada por una enterotoxina elaborada fuera del huésped, como la debida a Staphylococcus aureus o B. cereus tiene el período de

incubación más corto (1–6 h) y generalmente dura <12 h. La mayoría de los casos de intoxicación alimentaria por estafilococos son causados ​por la contaminación

de portadores humanos infectados. Los estafilococos pueden multiplicarse en un amplio rango de temperaturas; así, si la comida se deja enfriar lentamente y

permanece a temperatura ambiente después de la cocción, los organismos tendrán la oportunidad de formar enterotoxina. Brotes después de picnics donde se

han servido ensaladas de papas, mayonesa y pasteles de crema con ejemplos clásicos de intoxicación alimentaria por estafilococos. La diarrea, las náuseas, los

vómitos y los calambres abdominales son comunes, mientras que la fiebre lo es menos.

B. cereus puede producir un síndrome con un corto período de incubación: el emético forma, mediada por un tipo de enterotoxina estafilocócica, o

una con un período de incubación más largo (8-16 h), la de diarrea forma, causada por una enterotoxina que se asemeja E. coli LT, en el que la

diarrea y los calambres abdominales son característicos, pero el vómito es poco frecuente. La forma emética de B. cereus la intoxicación alimentaria

se asocia con arroz frito contaminado; El organismo es común en el arroz crudo y sus esporas resistentes al calor sobreviven a la ebullición. Si el

arroz cocido no se refrigera, las esporas pueden germinar y producir toxinas. Freír antes de servir puede no destruir la toxina preformada y estable

al calor.

Intoxicación alimentaria debido a Clostridium perfringens también tiene un período de incubación un poco más largo (8–14 h) y es el resultado de la

supervivencia de esporas resistentes al calor en carne, aves o legumbres mal cocinadas. Después de la ingestión, la toxina se produce en el tracto intestinal,

causando calambres abdominales moderadamente severos y diarrea; El vómito es raro, al igual que la fiebre. La enfermedad es autolimitada, rara vez dura

más de 24 h.

No todas las intoxicaciones alimentarias tienen una causa bacteriana. Los agentes no bacterianos de intoxicación alimentaria por incubación corta incluyen la

capsaicina, que se encuentra en los pimientos picantes, y una variedad de toxinas que se encuentran en los pescados y mariscos ( Cap. 451) .

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

Muchos casos de diarrea no inflamatoria son autolimitados o pueden tratarse empíricamente, y en estos casos, el médico puede no necesitar determinar una

etiología específica. Potencialmente patogénico E. coli no se puede distinguir de la flora fecal normal por el cultivo de rutina, y las pruebas para detectar

enterotoxinas no están disponibles en la mayoría de los laboratorios clínicos. En situaciones en las que el cólera es un problema, las heces deben cultivarse

en medios selectivos como tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa (TCBS) o agar teluro-taurocolato-gelatina (TTG). Una prueba de aglutinación de látex ha

hecho que la detección rápida de rotavirus en heces sea práctica para muchos laboratorios, mientras que la reacción en cadena de la polimerasa de

transcriptasa inversa (PCR) y los inmunoensayos específicos de enzimas antigénicas se han desarrollado para la identificación de norovirus. Las muestras

de heces deben examinarse mediante ensayos rápidos basados ​en inmunofluorescencia o microscopía estándar (menos sensible) para Giardia quistes o

Cryptosporidium si el nivel de sospecha clínica con respecto a la participación de estos organismos es alto.

Todos los pacientes con fiebre y evidencia de enfermedad inflamatoria adquirida fuera del hospital deben tener heces evaluadas para Salmonela, Shigella

y Campylobacter. Salmonela y Shigella se puede seleccionar en agar MacConkey como colonias sin incubación de fermentación de lactosa o se puede

cultivar en Salmonella-Shigella agar o en caldo de enriquecimiento de selenito, los cuales inhiben la mayoría de los organismos excepto estos patógenos.

Evaluación de

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La diarrea nosocomial debe centrarse inicialmente en C. diicile; El cultivo de heces para otros patógenos en este entorno tiene un rendimiento

extremadamente bajo y no es rentable. Las toxinas A y B producidas por cepas patógenas de C. diicile

puede detectarse mediante inmunoensayos enzimáticos rápidos, pruebas de aglutinación de látex o PCR ( Cap. 129) . Aislamiento de C. jejuni requiere la

inoculación de heces frescas en medio de crecimiento selectivo y la incubación a 42 ° C en una atmósfera microaerófila. En muchos laboratorios en los

Estados Unidos, E. coli O157: H7 se encuentra entre los patógenos más comunes aislados de heces visiblemente sangrientas. Las cepas de este serotipo

enterohemorrágico se pueden identificar en laboratorios especializados mediante serotipos, pero también se pueden identificar presuntamente en laboratorios

hospitalarios como colonias de fermentadores de lactosa, indol positivas de sorbitol no fermentadores (colonias blancas) en placas de sorbitol MacConkey. Si

la presentación clínica sugiere la posibilidad de amebiasis intestinal, las heces deben examinarse mediante un ensayo de detección de antígeno rápido o

mediante microscopía (menos sensible y menos específica). Los métodos de amplificación de ácido nucleico multiplex para la detección de muchos patógenos

de heces (virales, bacterianos y parásitos) se utilizan cada vez más en laboratorios clínicos de microbiología para disminuir el tiempo de detección de un

patógeno. Aunque estas pruebas pueden ser más sensibles y rápidas que los métodos de cultivo estándar, la falta de un aislamiento microbiano impide que

las autoridades de salud pública determinen la susceptibilidad a los antimicrobianos y la tipificación de cepas para detectar y responder a brotes de origen

común. Por esta razón, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sugieren que el diagnóstico de una infección bacteriana entérica por un

método de amplificación de ácido nucleico debe ser seguido por un intento de aislamiento del patógeno por cultivo.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Diarrea infecciosa o intoxicación alimentaria bacteriana

En muchos casos, un diagnóstico específico no es necesario o no está disponible para guiar el tratamiento. El clínico puede proceder con la información

obtenida de la historia, el examen de heces y la evaluación de la gravedad de la deshidratación. Los regímenes empíricos para el tratamiento de la

diarrea del viajero se enumeran en Cuadro 128-5. .

La base del tratamiento es la rehidratación adecuada. El tratamiento del cólera y otras enfermedades diarreicas deshidratantes fue

revolucionado por la promoción de la solución de rehidratación oral (SRO), cuya eficacia depende del hecho de que la absorción de sodio y

agua en el intestino delgado facilitada por glucosa permanece intacta en presencia de cólera. toxina. El uso de SRO ha reducido las tasas

de mortalidad por cólera de

> 50% (en casos no tratados) a <1%. Se han utilizado varias fórmulas de SRO. Las preparaciones iniciales se basaron en el tratamiento de

pacientes con cólera e incluyeron una solución que contenía 3,5 g de cloruro de sodio,

2.5 g de bicarbonato de sodio (o 2.9 g de citrato de sodio), 1.5 g de cloruro de potasio y 20 g de glucosa (o 40 g de sacarosa) por litro de agua. Tal

preparación todavía se puede usar para el tratamiento del cólera severo. Sin embargo, muchas causas de diarrea secretora están asociadas con una

menor pérdida de electrolitos que la que ocurre en el cólera. A partir de 2002, la Organización Mundial de la Salud recomendó una SRO de

"osmolaridad reducida / sal reducida" que se tolera mejor y es más efectiva que la SRO clásica. Esta preparación contiene 2,6 g de cloruro de sodio,

2,9 g de citrato trisódico, 1,5 g de cloruro de potasio y 13,5 g de glucosa (o 27 g de sacarosa) por litro de agua. Las formulaciones de SRO que

contienen arroz o cereal como fuente de carbohidratos pueden ser aún más

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Eficaz que las soluciones a base de glucosa. Los pacientes que están severamente deshidratados o en quienes el vómito impide la terapia oral deben

recibir soluciones IV como el lactato de Ringer.

La mayoría de las formas secretoras de diarrea del viajero (generalmente debido a enterotoxigenic o enteroaggregative E. coli o para

Campylobacter) puede tratarse eficazmente con rehidratación, subsalicilato de bismuto o agentes antiperistálticos. Los agentes antimicrobianos pueden

acortar la duración de la enfermedad de 3 a 4 días a 24 a 36 h, pero pueden estar asociados con la adquisición de organismos resistentes a múltiples

fármacos. No se ha demostrado que los cambios en la dieta tengan un impacto en la duración de la enfermedad, mientras que la eficacia de los probióticos

continúa siendo debatida. La mayoría de las personas que presentan disentería (diarrea con sangre y fiebre) deben ser tratadas empíricamente con un

agente antimicrobiano (por ejemplo, una fluoroquinolona o un macrólido) a la espera del análisis microbiológico de las heces. Las personas con shigelosis

deben recibir un 3 - a curso de 7 días. Individuos con trastornos más severos o prolongados. Campylobacter La infección también se beneficia del tratamiento

antimicrobiano. Debido a la resistencia generalizada de Campylobacter a las fluoroquinolonas, especialmente en partes de Asia, un antibiótico macrólido como

eritromicina o azitromicina

Puede ser preferible para esta infección.

El tratamiento de la salmonelosis debe adaptarse al paciente individual. Dado que la administración de agentes antimicrobianos a menudo prolonga la

colonización intestinal con Salmonela, estos medicamentos generalmente están reservados para personas con alto riesgo de complicaciones por

salmonelosis diseminada, como bebés, pacientes con dispositivos protésicos, pacientes mayores de 50 años y personas inmunocomprometidas. Los

agentes antimicrobianos no deben administrarse a individuos (especialmente niños) en quienes se padece enterohemorrágica E. coli Se sospecha

infección. Estudios de laboratorio de enterohemorrágicos. E. coli Las cepas han demostrado que varios antibióticos inducen la replicación de bacteriófagos

lambdoides productores de toxina Shiga, lo que aumenta significativamente la producción de toxinas por estas cepas. Los estudios clínicos han

respaldado estos resultados de laboratorio, y los antibióticos pueden aumentar en veinte veces el riesgo de síndrome hemolítico-urémico e insuficiencia

renal durante la enterohemorrágica. E. coli infección. Una pista clínica en el diagnóstico de la última infección es la diarrea sanguinolenta con fiebre baja o

ninguna.

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CUADRO 128-5

Tratamiento de la diarrea del viajero sobre la base de características clínicas una

Síndrome clínico Terapia sugerida

Diarrea acuosa (sin sangre Fluidos orales (solución de rehidratación oral, Pedialyte, Lytren o agua mineral con sabor) y galletas saladas

en las heces, sin fiebre), 1 o

heces no formadas por día

sin síntomas entéricos

angustiantes

Diarrea acuosa (sin sangre Subsalicilato de bismuto (para adultos): 30 ml o 2 tabletas (262 mg / tableta) cada 30 minutos por 8 dosis; o loperamida si:

en las heces, sin fiebre), 1 o 4 mg inicialmente seguidos de 2 mg después del paso de cada excremento no formado, que no exceda de 8 tabletas (16

2 mg) por día (dosis recetada) o 4 cápsulas (8 mg) por día (dosis de venta libre); Los medicamentos pueden tomarse

heces no formadas por día

durante 2 días. Droga antibacteriana C puede considerarse en circunstancias seleccionadas.

con síntomas entéricos

angustiantes

Disentería (paso de heces con Droga antibacteriana C

sangre) o fiebre (> 37.8 ° C)

Vómitos, diarrea Subsalicilato de bismuto (para adultos; ver dosis arriba)

mínima.

Diarrea en infantes (<2 Fluidos y electrolitos (solución de rehidratación oral, Pedialyte, Lytren); continuar alimentando, especialmente

años) con leche materna; busque atención médica para la deshidratación moderada, fiebre que dure más de 24 h,

heces con sangre o diarrea que dure más de varios días

una Todos los pacientes deben tomar líquidos orales (Pedialyte, Lytren o agua mineral con sabor) más galletas saladas. Si la diarrea se vuelve moderada o severa, si la

fiebre persiste, o si se desarrollan heces con sangre o deshidratación, el paciente debe buscar atención médica. si Loperamida no debe usarse en pacientes con fiebre o

disentería; su uso puede prolongar la diarrea en pacientes con infección debido a Shigella u otros organismos invasivos. C Los medicamentos antibacterianos

recomendados son los siguientes:

Si el nivel de sospecha es bajo para resistente a fluoroquinolona Campylobacter:

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Adultos: ( 1) Una fluoroquinolona como ciprofloxacina , 750 mg como dosis única o 500 mg ofertados por 3 días; levofloxacina , 500 mg como dosis única o 500 mg qd

durante 3 días; o norfloxacina, 800 mg como dosis única o 400 mg dos veces por 3 días. (2)

Azitromicina , 1000 mg como dosis única o 500 mg cada día durante 3 días. (3) Rifaximina, 200 mg tid o 400 mg bid durante 3 días (no se recomienda su uso en

disentería).

Niños: Azitromicina , 10 mg / kg el día 1, 5 mg / kg los días 2 y 3 si la diarrea persiste.

Si es resistente a las fluoroquinolonas Campylobacter se sospecha (por ejemplo, después de un viaje al sudeste asiático):

Adultos: Azitromicina (a la dosis anterior para adultos). Niños: Igual que para los niños que viajan a otras áreas (ver arriba).

Fuente: Aer DR Hill et al: La práctica de la medicina de viaje: Directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Clin Infect Dis 43: 1499, 2006.

PROFILAXIS

Será necesario mejorar la higiene para limitar la propagación fecal-oral de patógenos entéricos si se quiere reducir significativamente la prevalencia

de enfermedades diarreicas en los países en desarrollo. Los viajeros pueden reducir su riesgo de diarrea al comer solo alimentos calientes recién

cocinados; evitando verduras crudas, ensaladas y frutas sin pelar; y bebiendo solo agua hervida o tratada y evitando hielo . Históricamente, pocos

viajeros a destinos turísticos se adhieren a estas restricciones dietéticas. El subsalicilato de bismuto es un agente económico para la profilaxis de la

diarrea del viajero; Se toma en una dosis de 2 tabletas (525 mg) cuatro veces al día. El tratamiento parece ser efectivo y seguro por hasta 3

semanas, pero pueden ocurrir eventos adversos como el oscurecimiento temporal de la lengua y el tinnitus. Un metaanálisis sugiere que los

probióticos pueden disminuir la probabilidad de diarrea del viajero en ~ 15%. Los agentes antimicrobianos profilácticos, aunque efectivos,

generalmente no se recomiendan para la prevención de la diarrea del viajero, excepto cuando los viajeros están inmunodeprimidos o tienen otras

enfermedades subyacentes que los ponen en alto riesgo de morbilidad por infección gastrointestinal. Si se indica la profilaxis, se puede considerar el

antibiótico no absorbido rifaximina.

La posibilidad de ejercer un gran impacto en la morbilidad y mortalidad mundiales asociadas con enfermedades diarreicas ha llevado a esfuerzos

intensivos para desarrollar vacunas efectivas contra los patógenos entéricos bacterianos y virales comunes. Se dispone de una vacuna eficaz contra

el rotavirus. Vacunas contra S. Typhi y V. cholerae

también están disponibles, aunque la protección que ofrecen es incompleta y / o de corta duración. En la actualidad, no hay vacunas efectivas

disponibles comercialmente contra Shigella, Campylobacter, no tifoidal Salmonela,

norovirus o parásitos intestinales.

UNA AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a Edward T. Ryan, MD, por sus importantes contribuciones a este capítulo en ediciones anteriores.

OTRAS LECTURAS

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Goldenberg JZ et al: Probióticos para la prevención de la diarrea pediátrica asociada a antibióticos. Base de datos Cochrane Syst Rev 12:

CD004827, 2015.

Guerrant RL et al: Guías prácticas para el manejo de la diarrea infecciosa. Clin Infect Dis 32: 331,
2001

Kotlo KL et al: Carga y etiología de la enfermedad diarreica en lactantes y niños pequeños en países en desarrollo (Global Enteric

Multicenter Study, GEMS): un estudio prospectivo de casos y controles. Lancet 382: 209,

2013

Lanata CF et al: Causas globales de mortalidad por enfermedad diarreica en niños <5 años de edad: una revisión sistemática. PLoS One 8: e72788,

2013.  [PubMed: 24023773]

Steen R y cols .: Diarrea del viajero: una revisión clínica. JAMA 313: 71, 2015.

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Principios de medicina interna de Harrison, 20e>

Capítulo 129:  Clostridium diicile Infección, incluida la colitis

pseudomembranosa

Dale N. Gerding; Stuart Johnson

DEFINICIÓN

Clostridium diicile La infección (CDI) es una enfermedad colónica única que se adquiere con mayor frecuencia en asociación con el uso de

antimicrobianos y la consiguiente interrupción de la microbiota colónica normal. La enfermedad diarreica más comúnmente diagnosticada

adquirida en el hospital, CDI resulta de la ingestión de esporas de C. diicile que vegetan, multiplican y secretan toxinas, causando diarrea y, en los

casos más graves, colitis pseudomembranosa (PMC).

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

C. diicile es un bacilo anaerobio, gram-positivo, formador de esporas, cuyas esporas se encuentran ampliamente en la naturaleza, particularmente en el

entorno de hospitales e instalaciones de atención crónica. El CDI ocurre con frecuencia en hospitales y hogares de ancianos (o poco después de la

descarga de estas instalaciones) donde el nivel de uso de antimicrobianos es alto y el medio ambiente está contaminado por C. diicile esporas

Clindamicina , ampicilina y cefalosporinas fueron los primeros antibióticos asociados con CDI. Las cefalosporinas de segunda y tercera

generación, particularmente cefotaxima, ceriaxona, cefuroxima y ceazidima, son agentes frecuentemente responsables de esta afección,

y los fluoroquino-solos ( ciprofloxacina , levofloxacina y

moxifloxacina ) son la clase de drogas más reciente implicada en brotes hospitalarios. Las combinaciones de inhibidor de penicilina / β-lactamasa como

ticarcilina / clavulanato y piperacilina / tazobactam presentan un riesgo significativamente menor. Sin embargo, todos los antibióticos, incluidos la

vancomicina y metronidazol (los agentes más utilizados para tratar

CDI), se ha encontrado que conllevan un riesgo de CDI posterior. Algunos casos, especialmente en la comunidad, se informan en pacientes

sin documentación de exposición previa a antibióticos.

C. diicile se adquiere de forma exógena, la mayoría en el hospital o en un hogar de ancianos, pero también en el ámbito ambulatorio, y se transporta

en las heces de pacientes sintomáticos y asintomáticos. La tasa de colonización fecal aumenta en proporción a la duración de la estancia hospitalaria

y es a menudo ≥ 20% entre pacientes adultos hospitalizados por más de 2 semanas; en contraste, la tasa es de 1 a 3% entre los residentes de la

comunidad. El CDI es ahora la infección asociada a la atención médica más común en los Estados Unidos, con un estimado de 453,000 casos

anualmente. La incidencia es más alta entre pacientes femeninas, caucásicas y personas. ≥ 65 años de edad. El estimado

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el número de primeras recurrencias de CDI es 83,000, y el número estimado de muertes asociadas a CDI es 29,300. El CDI de inicio comunitario sin hospitalización

reciente, residencia en un hogar de ancianos o contacto de atención médica para pacientes ambulatorios probablemente representa ≤ 10% de todos los casos.

Transporte fecal asintomático de C. diicile en neonatos sanos es muy común, con colonización repetida por múltiples cepas en lactantes <1–2 años de

edad, pero la enfermedad asociada en estos lactantes es extremadamente rara si ocurre. Esporas de C. diicile se encuentran en superficies ambientales

(donde el organismo puede persistir durante meses) y en manos del personal del hospital que no practican una buena higiene de manos. Las epidemias

hospitalarias de CDI se han atribuido a un solo C. diicile cepa y múltiples cepas presentes simultáneamente. Otros factores de riesgo identificados para CDI

incluyen edad avanzada, mayor gravedad de la enfermedad subyacente, cirugía gastrointestinal, uso de termómetros rectales electrónicos, alimentación

por sonda enteral y tratamiento antiácido. El uso de inhibidores de la bomba de protones puede ser un factor de riesgo, pero este riesgo es probablemente

modesto, y no hay datos firmes que hayan implicado a estos agentes en pacientes que aún no reciben antibióticos.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA

Esporas de toxigenic C. diicile se ingieren, sobreviven a la acidez gástrica, germinan en el intestino delgado y colonizan el tracto intestinal inferior, donde elaboran

dos toxinas grandes: la toxina A (una enterotoxina) y la toxina B (una citotoxina). Estas toxinas inician procesos que resultan en la interrupción de la función de

barrera de las células epiteliales, diarrea y formación de pseudomembranas. La toxina A es un potente quimioatrayente de neutrófilos, y ambas toxinas

glucosilan las proteínas de unión a GTP de la subfamilia Rho que regulan el citoesqueleto de células de actina. Los datos de estudios que utilizan la alteración

molecular de genes de toxinas en mutantes isogénicos sugieren que la toxina B puede ser el factor de virulencia más importante; esta posibilidad, si se confirma,

podría explicar la aparición de enfermedad clínica causada por cepas de toxina A negativas pero no por cepas de toxina B negativas. La interrupción del

citoesqueleto da como resultado la pérdida de la forma celular, la adherencia y las uniones estrechas, con la consiguiente fuga de líquido. Una tercera toxina, la

toxina binaria CDT, se encontró previamente en solo ~ 6% de las cepas, pero está presente en todos los aislamientos de la cepa epidémica NAP1 / BI / 027

ampliamente reconocida (ver " Consideraciones globales "A continuación); esta toxina está relacionada con C. perfringens Iota toxina. Su papel en la patogénesis

de CDI aún no se ha definido.

Las pseudomembranas de PMC están confinadas a la mucosa del colon y aparecen inicialmente como placas de color amarillo blanquecino de 1 a 2 mm.

La mucosa que interviene parece poco notable, pero, a medida que la enfermedad progresa, las pseudomembranas se unen para formar placas más

grandes y confluyen en toda la pared del colon ( Figura 129-1. ) El colon completo generalmente está involucrado, pero el 10% de los pacientes tienen

preservación rectal. Visto microscópicamente, las pseudomembranas tienen un punto de unión a la mucosa y contienen leucocitos necróticos, fibrina, moco

y restos celulares. El epitelio está erosionado y necrótico en las áreas focales, con infiltración de neutrófilos en la mucosa.

Figura 129-1.

Muestra de autopsia que muestra pseudomembranas confluentes que cubren el ciego de un paciente con colitis

pseudomembranosa. Tenga en cuenta la conservación del íleon terminal ( flecha).

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Pacientes colonizados con C. diicile inicialmente se pensó que tenían un alto riesgo de CDI. Sin embargo, cuatro estudios prospectivos han demostrado que los

pacientes colonizados que no han tenido previamente CDI en realidad tienen un menor riesgo de CDI, posiblemente porque muchos de estos pacientes están

colonizados por cepas no toxigénicas. Se proponen al menos tres eventos como esenciales para el desarrollo de CDI ( Figura 129-2. ) La exposición a agentes

antimicrobianos es el primer evento y establece la susceptibilidad a CDI, muy probablemente a través de la interrupción de la microbiota gastrointestinal normal. El

segundo evento es la exposición a toxigénicos. C. diicile. Dado que la mayoría de los pacientes no desarrollan CDI después de los dos primeros eventos, un tercer

evento es claramente esencial para que ocurra. Los terceros eventos candidatos incluyen la exposición a un C. diicile cepa de virulencia particular, exposición a

agentes antimicrobianos especialmente propensos a causar CDI y una respuesta inmune inadecuada del huésped. La respuesta del anticuerpo anamnésico IgG

del huésped a la toxina A de C. diicile es el tercer evento más probable que determina qué pacientes desarrollan diarrea y qué pacientes permanecen

asintomáticos. La mayoría de los humanos probablemente desarrolle anticuerpos contra C. diicile toxinas cuando se colonizan de forma asintomática durante el

primer año de vida o después de CDI en la infancia. Se cree que los bebés no desarrollan CDI sintomático porque carecen de receptores adecuados de toxinas

mucosas que se desarrollan más adelante en la vida. En la edad adulta, los niveles séricos de anticuerpos IgG contra la toxina A aumentan más en respuesta a la

infección en individuos que se convierten en portadores asintomáticos que en aquellos que desarrollan CDI. Para las personas que desarrollan CDI, el aumento de

los niveles de antitoxina A durante el tratamiento se correlaciona con un menor riesgo de

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reaparición. Dos grandes ensayos clínicos en los que los anticuerpos monoclonales intravenosos contra la toxina A y la toxina B se usaron juntos y como

agentes únicos además de la terapia antibiótica estándar mostraron que las tasas de CDI recurrente fueron significativamente más bajas con la

combinación de anticuerpos y con el anticuerpo de la toxina B solo que con placebo más terapia estándar. El anticuerpo contra la toxina A solo fue

ineficaz.

Figura 129-2.

Modelo de patogénesis para hospital adquirido Clostridium diicile infección (CDI). Al menos tres eventos son parte integral de C. diicile Patogénesis.

La exposición a antibióticos establece la susceptibilidad a la infección. Una vez susceptible, el paciente puede adquirir cepas no toxigénicas (no

patógenas) o toxigénicas de C. diicile como un segundo evento Adquisicion de toxigenicos C. diicile puede ser seguido por colonización asintomática

o CDI, dependiendo de uno o más eventos adicionales, incluida una respuesta de IgG anamnésica inadecuada del huésped a C. diicile toxina A.

CONSIDERACIONES GLOBALES

Las tasas y la gravedad de la CDI en los Estados Unidos, Canadá y Europa han aumentado notablemente desde el año 2000. Las tasas en

los hospitales de EE. UU. Se triplicaron entre 2000 y 2005. Los hospitales de Montreal, Quebec, informaron tasas en 2005 que fueron cuatro

veces más altas que en 1997 basal, con mortalidad directamente atribuible del 6,9% (aumentó del 1,5%). Se cree que una cepa epidémica,

conocida como toxinotipo III, REA tipo BI, PCR ribotipo 027 y campo pulsado tipo NAP1 (designado colectivamente NAP1 / BI / 027), explica gran

parte del aumento en la incidencia y se ha encontrado en Norteamérica, Europa y Asia. Ahora se reconoce que dos

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Los clones de NAP1 / BI / 027 se originaron en los Estados Unidos y Canadá y se extendieron al Reino Unido, Europa y Asia.
El organismo epidémico se caracteriza por (1) la capacidad de producir 16-23 veces más toxina A y toxina B que las cepas
de control in vitro, (2) la presencia de toxina binaria CDT y (3) resistencia de alto nivel a todos fluoroquinolonas Las nuevas
cepas han estado y probablemente seguirán estando implicadas en brotes, incluida una cepa que se encuentra comúnmente
en animales de alimentación que también porta toxina binaria y se ha asociado con altas tasas de mortalidad en infecciones
humanas (toxinotipo V, ribotipo 078). En los últimos 5 años, las tasas de CDI en el Reino Unido han disminuido
notablemente, y la frecuencia de la cepa NAP1 / BI / 027 ha disminuido en la Unión Europea. La tasa de CDI causada por
NAP1 / BI / 027 está disminuyendo de manera similar en los Estados Unidos,

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La diarrea es la manifestación más común causada por C. diicile. Las heces casi nunca son muy sanguinolentas y varían de forma irregular a acuosas o

mucosas, con un olor característico. Los hallazgos clínicos y de laboratorio incluyen fiebre en el 28% de los casos, dolor abdominal en el 22% y

leucocitosis en el 50%. Cuando el íleo adinámico (que se ve en la radiografía en aproximadamente el 20% de los casos) produce el cese del paso de las

heces, con frecuencia se pasa por alto el diagnóstico de CDI. Una pista de la presencia de CDI no sospechado en estos pacientes es la leucocitosis

inexplicada, con ≥ 15,000 glóbulos blancos (WBCs) / μL. Dichos pacientes tienen un alto riesgo de complicaciones de C. diicile infección, particularmente

megacolon tóxico y sepsis.

C. diicile la diarrea recurre después del tratamiento en ~ 15-30% de los casos; Esta cifra puede haber aumentado como resultado de NAP1 / BI / 027. Las

recurrencias pueden representar recaídas debido a la misma tensión o reinfecciones con una nueva tensión. La susceptibilidad a la recurrencia de la CDI clínica es

probablemente el resultado de la interrupción continua de la microbiota fecal normal causada por el antibiótico utilizado para tratar la CDI.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de CDI se basa en una combinación de criterios clínicos: (1) diarrea ( ≥ 3 heces sin forma por 24 h para ≥ 2 días) sin otra causa reconocida

más (2) detección de toxina A o B en las heces, detección de producción de toxina C. diicile en las heces mediante pruebas de amplificación de ácido

nucleico (NAAT; p. ej., reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) o por cultivo o visualización de pseudomembranas en el colon. La PMC es una forma

más avanzada de CDI y se visualiza en la endoscopia en solo ~ 50% de los pacientes con diarrea que tienen un cultivo de heces positivo y un análisis de

toxinas para C. diicile ( Cuadro 129-1. ) La endoscopia es una herramienta de diagnóstico rápido en pacientes gravemente enfermos con sospecha de PMC

y abdomen agudo, pero un resultado negativo en este examen no descarta CDI.

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Sensibilidad relativa y especificidad de las pruebas de diagnóstico para Clostridium diicile Infección (CDI)

Sensibilidad Especificidad
Tipo de prueba Comentario
Relativa una relativa una

Cultivo de heces para C. ++++ +++ Prueba más sensible; especificidad de ++++ si el C. diicile

diicile aislar pruebas positivas para toxina; tiempo de respuesta demasiado lento para uso

práctico

Prueba de citotoxina en +++ ++++ Con datos clínicos, es diagnóstico de CDI; altamente específico pero no tan sensible

cultivo celular en heces como el cultivo de heces; tiempo de respuesta lento

Enzima + + a +++ +++ Con datos clínicos, es diagnóstico de CDI; resultados rápidos, pero no tan sensibles como

inmunoensayo para el cultivo de heces o la prueba de citotoxina en cultivo celular

toxinas A y B en heces

Enzima + + + a ++++ +++ Detecta glutamato deshidrogenasa que se encuentra en cepas toxigénicas y no

inmunoensayo para toxigénicas de C. diicile y otros organismos fecales; más sensible y menos

C. diicile específico que el inmunoensayo enzimático para toxinas; requiere confirmación

antígeno común en las con una prueba de toxina; resultados rápidos

heces

Pruebas de amplificación de ++++ +++ Detecta toxigénico C. diicile en heces; ampliamente utilizado en los Estados Unidos para

ácido nucleico para C. diicile gen pruebas clínicas; más sensible que la prueba de inmunoensayo enzimático de toxinas;

de la toxina A o B en las heces marcado aumento en los diagnósticos de CDI cuando se implementa

Colonoscopia o + ++++ Muy específico si se ven pseudomembranas; insensible en

sigmoidoscopia comparación con otras pruebas

una De acuerdo con criterios clínicos y basados ​en pruebas.

Nota: ++++, > 90%; +++, 71–90%; ++, 51-70%; +, ~ 50%. CUADRO 129-1

A pesar de la variedad de pruebas disponibles para C. diicile y sus toxinas ( Cuadro 129-1. ), ninguna prueba individual tiene alta sensibilidad, alta

especificidad y respuesta rápida. La mayoría de las pruebas de laboratorio para toxinas, incluidos los inmunoensayos enzimáticos (EIA), carecen de

sensibilidad. Sin embargo, la prueba de múltiples muestras de heces adicionales no es

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recomendado. Los NAAT (incluida la PCR) se utilizan ampliamente en el diagnóstico y son rápidos y sensibles; Sin embargo, se ha planteado la preocupación

de que la PCR pueda detectar la colonización con toxigénicos. C. diicile en pacientes que tienen diarrea por un motivo que no sea CDI. La confirmación de la

presencia de toxina en las heces además de la PCR o la positividad de la glutamato deshidrogenasa (GDH) se recomienda en las guías europeas de CDI

para el diagnóstico de CDI. El tratamiento empírico es apropiado si se sospecha fuertemente de CDI por razones clínicas y la prueba de heces se retrasa. No

se recomiendan las pruebas de pacientes asintomáticos, excepto para fines de estudio epidemiológico. En particular, no se recomiendan las llamadas

pruebas de cura después del tratamiento porque más del 50% de los pacientes continúan albergando el organismo y su toxina después de la diarrea ha

cesado y los resultados de las pruebas no siempre predicen la recurrencia de CDI. Los resultados de tales pruebas no deben usarse para restringir la

colocación de pacientes en centros de atención a largo plazo o en hogares de ancianos.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Clostridium diicile Infección

CDI PRIMARIO

Cuando sea posible, se recomienda la interrupción de cualquier administración antimicrobiana en curso como primer paso en el tratamiento de CDI.

Estudios anteriores indicaron que 15 a 23% de los pacientes responden a esta simple medida. Sin embargo, con la llegada de la cepa epidémica NAP1 /

BI / 027 y el rápido deterioro clínico asociado de algunos pacientes, el inicio inmediato de un tratamiento específico de CDI se ha convertido en el

estándar. Las pautas generales de tratamiento incluyen la hidratación y la evitación de agentes antiperistálticos y opiáceos, que pueden enmascarar los

síntomas y posiblemente empeorar la enfermedad. Sin embargo, los agentes antiperistálticos se han utilizado de forma segura con vancomicina o metronidazol

tratamiento para CDI leve a moderado.

Administración oral de vancomicina, fidaxomicina o metronidazol ha sido recomendado para el tratamiento de CDI. La vancomicina IV es ineficaz para

CDI. La fidaxomicina está disponible solo para administración oral. Dos grandes ensayos clínicos que compararon vancomicina y fidaxomicina indicaron

una resolución clínica comparable de la diarrea en ~ 90% de los pacientes, y la tasa de ICD recurrente fue significativamente menor con la fidaxomicina.

Cuando IV

metronidazol se administra, se alcanzan concentraciones de drogas bactericidas fecales durante la diarrea aguda; sin embargo, en presencia de íleo

adinámico, IV metronidazol el tratamiento de CDI ha fallado. En ensayos aleatorizados anteriores, las tasas de respuesta a la diarrea al tratamiento oral con

vancomicina o metronidazol fueron ≥ 94%, pero cuatro estudios observacionales encontraron que las tasas de respuesta para metronidazol había disminuido al

62–78%. Además de los informes observacionales de aumentos en metronidazol fracasos, un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con

placebo demostró la superioridad de la vancomicina sobre metronidazol para el tratamiento de CDI grave. Además, el mayor ensayo controlado aleatorio de

vancomicina vs metronidazol mostró que la tasa de cura de vancomicina fue superior a la metronidazol tasa de curación (81% vs 73%; p = 0,034) para todos

los pacientes con CDI, independientemente de la gravedad. Aunque el tiempo medio para la resolución de la diarrea es de 2 a 4 días, la respuesta a metronidazol

Puede ser mucho más lento. El tratamiento no debe considerarse un fracaso hasta que se haya administrado un medicamento durante al menos 6 días.

Sobre la base de datos para cursos más cortos de vancomicina y los resultados de cuatro

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En ensayos clínicos grandes, se recomienda que vancomicina, fidaxomicina o metronidazol administrarse durante al menos 10 días. Metronidazol no está aprobado

para CDI por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) y, a pesar de su bajo costo, es probable que su uso para el tratamiento de CDI

disminuya una vez que los resultados de los ensayos aleatorios recientes se incorporen a las pautas de tratamiento de CDI. Es importante iniciar el tratamiento con

vancomicina oral para pacientes que parecen estar gravemente enfermos, particularmente si tienen un recuento alto de glóbulos blancos (> 15,000 / μL) o un nivel de

creatinina que es ≥ 1.5 veces mayor que el valor premórbido ( Cuadro 129-2. ) Pequeños ensayos aleatorios de nitazoxanida, bacitracina, rifaximina y acido fusidico para

el tratamiento de CDI se han realizado. Estos medicamentos no han sido ampliamente estudiados, no han demostrado ser superiores, ni han sido aprobados por la

FDA para CDI, pero proporcionan alternativas potenciales a la vancomicina y la fidaxomicina.

CDI RECURRENTE

En general, ~ 15-30% de los pacientes tratados con éxito experimentan recurrencias de CDI, ya sea como recaídas causadas por el organismo original o

como reinfecciones después del tratamiento. La recurrencia de CDI es significativamente menor en pacientes tratados con fidaxomicina que en aquellos

tratados con vancomicina. Vancomicina y metronidazol tener tasas de recurrencia comparables. Las tasas de recurrencia son más altas entre los pacientes. ≥ 65

años, aquellos que continúan tomando antibióticos mientras reciben tratamiento para CDI, y aquellos que permanecen en el hospital después del episodio

inicial de CDI. Los pacientes que tienen una primera recurrencia de CDI tienen una alta tasa de segunda recurrencia (38%). La fidaxomicina es superior a la

vancomicina en la reducción de recurrencias adicionales en pacientes que han tenido una recurrencia de CDI ( Cuadro 129-2. ) La enfermedad recurrente,

que alguna vez se pensó que era relativamente leve, ahora se ha documentado que presenta un riesgo significativo (11%) de complicaciones graves

(shock, megacolon, perforación, colectomía o muerte dentro de los 30 días). No existe un tratamiento estándar para las recurrencias múltiples, pero

prolongado o repetido metronidazol los cursos deben evitarse debido a la posible neurotoxicidad. El uso de vancomicina en dosis decrecientes o con dosis

pulsadas cada dos días durante 2 a 8 semanas puede ser el enfoque más práctico para tratar a pacientes con recurrencias múltiples. Otros enfoques

experimentales incluyen (1) administración de vancomicina seguida de trasplante de microbiota fecal (FMT) a través del tubo nasoduodenal, colonoscopio o

enema y (2) colonización intencional del paciente con una cepa no toxigénica de C. diicile. Actualmente hay mucho interés en el uso de FMT en pacientes

con múltiples recurrencias de CDI, para lo cual parece ser efectivo. Sin embargo, ninguno de estos enfoques bioterapéuticos, incluido el FMT, ha sido

aprobado por la FDA para su uso en los Estados Unidos. Los resultados de los ensayos controlados aleatorios de FMT se siguen informando y, como era

de esperar, los resultados no son tan impresionantes como en los ensayos observacionales. Otras estrategias antibióticas no aprobadas por la FDA

incluyen (1) tratamiento secuencial con vancomicina (125 mg cuatro veces al día durante 10-14 días) seguido de rifaximina (400 mg dos veces al día

durante 14 días), (2) tratamiento con nitazoxanida (500 mg dos veces al día durante 10 días) y (3) vancomicina (125 mg 4 veces al día durante 10 días)

seguido de fidaxomicina (200 mg al día durante 7 días, luego cada dos días durante 13 dosis).

CDI COMPLICADO O FULMINANTE GRAVE

El CDI fulminante (rápidamente progresivo y severo) presenta el desafío de tratamiento más difícil. Los pacientes con enfermedad fulminante a

menudo no tienen diarrea, y su enfermedad imita un abdomen quirúrgico agudo. La sepsis (hipotensión, fiebre, taquicardia, leucocitosis) puede ser

consecuencia de CDI fulminante. Un abdomen agudo (con o sin megacolon tóxico) puede incluir signos de obstrucción, íleo, engrosamiento de la

pared del colon y ascitis en la TC abdominal y leucocitosis de sangre periférica ( ≥ 20,000 leucocitos / μl). Con o sin diarrea, el

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El diagnóstico dietético de abdomen agudo, sepsis o megacolon tóxico debe incluir CDI si el paciente ha recibido antibióticos en los últimos 2

meses. La sigmoidoscopia cautelosa o la colonoscopia para visualizar la PMC y un examen de TC abdominal son las mejores pruebas de

diagnóstico en pacientes sin diarrea.

El tratamiento médico del CDI fulminante es subóptimo debido a la dificultad de administrar fidaxomicina oral.

metronidazol o vancomicina al colon en presencia de íleo ( Cuadro 129-2. ) La combinación de vancomicina (administrada por vía oral o por sonda

nasogástrica y por enema de retención) más IV metronidazol se ha utilizado con cierto éxito en estudios no controlados, al igual que la tigeciclina

IV en estudios no controlados a pequeña escala. La colectomía quirúrgica puede salvar la vida si no hay respuesta al tratamiento médico. Si es

posible, la colectomía debe realizarse antes de que el nivel de lactato sérico alcance 5 mmol / L. La incidencia de CDI fulminante que requiere

colectomía parece estar aumentando en la epidemia en evolución. Sin embargo, la mortalidad y la morbilidad asociadas con la colectomía

pueden reducirse al realizar una ileostomía laparoscópica seguida de un lavado de colon con infusión de polietilenglicol y vancomicina en el colon

a través de la ileostomía.

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CUADRO 129-2

Recomendaciones para el tratamiento de Clostridium diicile Infección (CDI)

Entorno
Tratos) Comentarios
clínico

Episodio Vancomicina oral Oral metronidazol es menos efectivo que las otras opciones y puede requerir un curso de tratamiento

inicial, leve a (125 mg qid × 10 más largo para la respuesta. Metronidazol se recomienda solo si la vancomicina o la fidaxomicina no

moderado d) o son fácilmente accesibles.

Fidaxomicina (200

mg bid × 10 d) o

Oral

metronidazol

(500 mg tid ×

10–14 d)

Episodio Vancomicina oral Los indicadores de enfermedad grave pueden incluir leucocitosis ( ≥ 15,000 glóbulos blancos /

inicial, (125 mg qid × 10 μL) y un nivel de creatinina ≥ 1.5 veces el valor premórbido.

severo d) o

Fidaxomicina (200

mg bid × 10 d)

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Entorno
Tratos) Comentarios
clínico

Episodio Vancomicina (500 CDI fulminante se define como CDI grave con la adición de hipotensión, shock, íleo o

inicial, mg VO o por sonda megacolon tóxico. La duración del tratamiento puede ser> 2 semanas y depende de la

fulminante nasogástrica) más respuesta.

metronidazol

(500 mg IV cada 8 h)

más considerar

Instilación rectal de

vancomicina (500 mg

en 100 ml de solución

salina normal como

enema de retención

cada 6-8 h)

primero Vancomicina oral El tratamiento para el episodio inicial debe considerarse al elegir el tratamiento para la

reaparición (125 mg qid × 10 primera recurrencia.

d) o

Vancomicina oral seguida

de un régimen de

disminución gradual y

pulso, una

Fidaxomicina (200

mg bid × 10 d)

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Entorno
Tratos) Comentarios
clínico

Múltiples Tratamiento con FMT se ha comparado con un curso de tratamiento de vancomicina y vancomicina seguido de un régimen

recurrencias vancomicina oral de vancomicina cónica y de pulso. La verdadera eficacia de un solo FMT puede ser solo del 50 al 60%. Se

seguido de un régimen recomienda que la FMT administrada por enema se considere solo después de un tratamiento antibiótico

de disminución gradual apropiado para ≥ 2 episodios recurrentes de CDI. Otras opciones para recurrencias múltiples de CDI

y pulso carecen de buenos datos comparativos, pero incluyen: Nitazoxanida (500 mg bid × 10 d) o

Vancomicina (125 mg Vancomicina (125 mg qid × 10 d) seguida de fidaxomicina (200 mg diarios × 7 dosis, luego

qid × 10 d), luego cada dos días × 13 dosis)

suspenda la

vancomicina y comience

la rifaximina (400 mg bid

× 2 semanas); o

Fidaxomicina (200

mg bid × 10 d) o

Trasplante de

microbiota fecal

(FMT)

una Un régimen típico de vancomicina cónica y con pulso después de un ciclo de tratamiento de 10 días incluye: 125 mg dos veces al día × 1 semana, luego diariamente × 1 semana, luego

q2–3d durante 2–8 semanas.

PRONÓSTICO

La tasa de mortalidad atribuida a CDI, previamente encontrada en 0.6-3.5%, ha alcanzado 6.9% en brotes recientes y es progresivamente mayor con el aumento

de la edad. La mayoría de los pacientes se recuperan, pero las recurrencias son comunes.

PREVENCIÓN Y CONTROL

Las estrategias para la prevención de CDI son de dos tipos: las destinadas a prevenir la transmisión del organismo al paciente y las
destinadas a reducir el riesgo de CDI si el organismo se transmite. Transmisión de C. diicile en la práctica clínica se ha evitado con
guantes de personal, eliminación del uso de
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termómetros electrónicos contaminados y el uso de una solución de hipoclorito (blanqueador) para la descontaminación ambiental de las habitaciones de

los pacientes. La higiene de manos es crítica; Se recomienda lavarse las manos en los brotes de CDI porque alcohol los geles para manos no son

esporicidas. Los brotes de CDI se han controlado mejor restringiendo el uso de antibióticos específicos, como clindamicina , cefalosporinas de segunda y

tercera generación y fluoroquinolonas. Los brotes de CDI debido a cepas resistentes a clindamicina se han resuelto rápidamente cuando

clindamicina El uso está restringido. Las estrategias de prevención futuras incluyen el uso de anticuerpos monoclonales, vacunas y bioterapéuticos con

organismos vivos que restablecen la protección contra la colonización.

OTRAS LECTURAS

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Principios de medicina interna de Harrison, 20e>

Capítulo 130: Infecciones del tracto urinario, pielonefritis y

prostatitis

Kalpana Gupta; Barbara W. Trautner

INTRODUCCIÓN

La infección del tracto urinario (ITU) es una enfermedad humana común y dolorosa que, afortunadamente, responde rápidamente a la terapia antibiótica moderna. En la era preantibiótica, la

infección urinaria causó una morbilidad significativa. Hipócrates, al escribir sobre una enfermedad que parece haber sido una cistitis aguda, dijo que la enfermedad podría durar un año antes de

resolverse o empeorar para involucrar a los riñones. Cuando los agentes quimioterapéuticos utilizados para tratar la infección urinaria se introdujeron a principios del siglo XX, eran relativamente

ineficaces y era común la persistencia de la infección después de 3 semanas de tratamiento. La nitrofurantoína, que estuvo disponible en la década de 1950, fue el primer agente tolerable y

efectivo para el tratamiento de la infección urinaria.

Dado que la manifestación más común de infección urinaria es la cistitis aguda y la cistitis aguda es mucho más frecuente entre las mujeres que entre los hombres, la mayoría de las investigaciones

clínicas sobre la infección urinaria ha involucrado a las mujeres. Muchos estudios han inscrito a mujeres de campus universitarios u grandes organizaciones de mantenimiento de la salud en los Estados

Unidos. Por lo tanto, al revisar la literatura y las recomendaciones sobre la infección urinaria, los médicos deben considerar si los hallazgos son aplicables a sus poblaciones de pacientes.

Definiciones

La infección urinaria puede ser asintomática (infección subclínica) o sintomática (enfermedad). Por lo tanto, el término infección del tracto urinario abarca una variedad de entidades

clínicas, que incluyen bacteriuria asintomática (ASB), cistitis, prostatitis y pielonefritis. La distinción entre ITU sintomática y ASB tiene importantes implicaciones clínicas. Tanto UTI

como ASB connotan la presencia de bacterias en el tracto urinario, generalmente acompañadas de glóbulos blancos y citocinas inflamatorias en la orina. Sin embargo, el ASB se

produce en ausencia de síntomas atribuibles a las bacterias en el tracto urinario y, por lo general, no requiere tratamiento, mientras que la infección urinaria se suele suponer que

implica una enfermedad sintomática que justifica la terapia antimicrobiana. Gran parte de la literatura sobre la infección urinaria, en particular la infección asociada a catéteres, no

diferencia entre la infección urinaria y la ASB. En este capítulo, el término infección del tracto urinario denota enfermedad sintomática; cistitis, infección sintomática de la vejiga; y pielonefritis

infección sintomática de los riñones.

Infección no complicada del tracto urinario se refiere a cistitis aguda o pielonefritis en mujeres ambulatorias no embarazadas sin anormalidades anatómicas o instrumentación del

tracto urinario; el termino infección complicada del tracto urinario abarca todos los demás tipos de ITU.

Infección recurrente del tracto urinario no es necesariamente complicado; Los episodios individuales pueden ser sencillos y tratados como tales.

Bacteriuria asociada a catéter puede ser sintomático (CAUTI) o asintomático.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Excepto entre los lactantes y los ancianos, la infección urinaria ocurre con mucha más frecuencia en mujeres que en hombres. Durante el período neonatal, la incidencia de ITU es ligeramente más

alta entre los hombres que entre las mujeres porque los bebés varones tienen más comúnmente anomalías congénitas del tracto urinario. A los 50 años de edad, la obstrucción por hipertrofia

prostática se vuelve común en los hombres, y la incidencia de ITU es casi tan alta entre los hombres como entre las mujeres. Entre 1 año y ~ 50 años de edad, la IU y la IU recurrente son

predominantemente enfermedades de las mujeres. La prevalencia de ASB es de ~ 5% entre las mujeres entre las edades de 20 y 40 y puede ser tan alta como 40-50% entre mujeres y hombres de

edad avanzada.

Entre el 50 y el 80% de las mujeres de la población general adquieren al menos una infección urinaria durante su vida, la cistitis no complicada en la mayoría de los casos. El uso reciente de un diafragma

con espermicida, las relaciones sexuales frecuentes y los antecedentes de ITU son factores de riesgo independientes para

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cistitis aguda La cistitis se relaciona temporalmente con las relaciones sexuales recientes de una manera dosis-respuesta, con un riesgo relativo aumentado que varía de 1.4 con un episodio de la

relación sexual en la semana anterior a 4.8 con cinco episodios. En mujeres posmenopáusicas sanas, la actividad sexual, la diabetes mellitus y la incontinencia son factores de riesgo de infección

urinaria.

Muchos factores que predisponen a las mujeres a la cistitis también aumentan el riesgo de pielonefritis. Los factores asociados independientemente con pielonefritis en mujeres jóvenes y sanas

incluyen relaciones sexuales frecuentes, una nueva pareja sexual, una infección urinaria en los 12 meses anteriores, antecedentes maternos de infección urinaria, diabetes e incontinencia. Los

factores de riesgo compartidos para la cistitis y la pielonefritis no son sorprendentes dado que la pielonefritis generalmente surge a través del ascenso de bacterias desde la vejiga hasta el tracto

urinario superior. Sin embargo, la pielonefritis puede ocurrir sin cistitis antecedente sintomática.

Alrededor del 20-30% de las mujeres que han tenido un episodio de infección urinaria tendrán episodios recurrentes. La recurrencia temprana (dentro de las 2 semanas) generalmente se considera una

recaída en lugar de una reinfección y puede indicar la necesidad de evaluar al paciente para un foco secuestrado. Las vainas intracelulares de organismos infectantes dentro del epitelio de la vejiga se han

demostrado en modelos animales de ITU, pero el impacto clínico de este fenómeno en humanos aún no está claro. La tasa de recurrencia varía de 0.3 a 7.6 infecciones por paciente por año, con un

promedio de 2.6 infecciones por año. No es raro que las recurrencias múltiples sigan una infección inicial, lo que resulta en la agrupación de episodios. La agrupación puede estar relacionada

temporalmente con la presencia de un nuevo factor de riesgo, al desprendimiento de la capa epitelial protectora de la vejiga externa en respuesta a la unión bacteriana durante la cistitis aguda, o

posiblemente a la alteración de la flora normal relacionada con los antibióticos. La probabilidad de una recurrencia disminuye con el aumento del tiempo desde la última infección. Un estudio de casos y

controles de mujeres premenopáusicas predominantemente blancas con infección urinaria recurrente identificó relaciones sexuales frecuentes, uso de espermicida, una nueva pareja sexual, una primera

infección urinaria antes de los 15 años de edad y antecedentes maternos de infección urinaria como factores de riesgo independientes para la infección urinaria recurrente. Los únicos factores de riesgo

conductuales documentados consistentemente para la IU recurrente incluyen las relaciones sexuales frecuentes y el uso de espermicidas. En las mujeres posmenopáusicas, los principales factores de

riesgo de infección urinaria recurrente incluyen antecedentes de infección urinaria premenopáusica y factores anatómicos que afectan el vaciado de la vejiga, como los cistoceles,

En mujeres embarazadas, el ASB tiene consecuencias clínicas, y tanto la detección como el tratamiento de esta afección están indicados. Específicamente, ASB durante el

embarazo se asocia con pielonefritis materna, que a su vez se asocia con parto prematuro. El tratamiento antibiótico de ASB en mujeres embarazadas puede reducir el riesgo de

pielonefritis, parto prematuro y bebés con bajo peso al nacer.

La mayoría de los hombres con ITU tienen una anormalidad funcional o anatómica del tracto urinario, más comúnmente obstrucción urinaria secundaria a hipertrofia prostática.

Dicho esto, no todos los hombres con ITU tienen anormalidades urinarias detectables; este punto es particularmente relevante para los hombres ≤ 45 años de edad. La falta de

circuncisión se asocia con un mayor riesgo de infección urinaria porque Escherichia coli es más probable que colonice el glande y el prepucio y luego migre al tracto urinario de

hombres no circuncidados.

Las mujeres con diabetes tienen una tasa de ASB y ITU de dos a tres veces mayor que las mujeres sin diabetes; hay evidencia insuficiente sobre la cual basar una declaración correspondiente sobre

los hombres. Mayor duración de la diabetes y el uso de insulina en lugar de medicamentos orales están asociados con un riesgo elevado de infección urinaria entre las mujeres con diabetes. La mala

función de la vejiga, la obstrucción del flujo urinario y la micción incompleta son factores adicionales que se encuentran comúnmente en pacientes con diabetes que aumentan el riesgo de infección

urinaria. La secreción alterada de citoquinas puede contribuir a ASB en mujeres diabéticas. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) utilizados para el tratamiento de la diabetes

producen glucosuria y pueden estar asociados con pequeños aumentos en el riesgo de infección urinaria.

ETIOLOGÍA

Los uropatógenos que causan ITU varían según el síndrome clínico, pero generalmente son bacilos entéricos gramnegativos que han migrado al tracto urinario. Los patrones

de susceptibilidad de estos organismos varían según el síndrome clínico y la geografía. En la cistitis aguda no complicada en los Estados Unidos, los agentes etiológicos son

altamente predecibles: E. coli representa el 75-90% de los aislamientos; Staphylococcus saprophyticus para 5–15% (con aislamiento particularmente frecuente de mujeres más

jóvenes); y Klebsiella, Proteus, Enterococcus, y

Citrobacter especies, junto con otros organismos, del 5 al 10%. Agentes etiológicos similares se encuentran en Europa y Brasil. El espectro de agentes que causan pielonefritis no

complicada es similar, con E. coli predominante. En infecciones urinarias complicadas (p. Ej., CAUTI), E. coli sigue siendo el organismo predominante, pero otras barras aerobias

gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter y Morganella especies, también están frecuentemente aisladas. Bacterias

grampositivas (p. Ej., Enterococos y

Staphylococcus aureus) y las levaduras también son patógenos importantes en las infecciones urinarias complicadas. Los datos sobre etiología y resistencia son generalmente

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obtenido de encuestas de laboratorio y debe entenderse en el contexto de que los organismos se identifican solo en los casos en que la orina se envía para el cultivo, por lo general,

cuando se sospecha de infección urinaria complicada o pielonefritis. La secuenciación genética del microbioma de la vejiga o de todas las bacterias que pueden identificarse en la vejiga ha

demostrado consistentemente que hay más especies bacterianas de las que pueden identificarse mediante métodos de cultivo de rutina, tanto en estados sintomáticos como asintomáticos.

Se desconoce la importancia clínica de estos organismos no cultivables, pero ha desafiado la suposición de que la vejiga es normalmente un sitio estéril.

Los datos disponibles demuestran un aumento mundial en la resistencia de E. coli a los antibióticos comúnmente utilizados para tratar la infección urinaria. Las encuestas norteamericanas y

europeas de mujeres con cistitis aguda han documentado tasas de resistencia de> 20% a trimetoprimulmemexaxazol (TMP-SMX) en muchas regiones y> 10% a ciprofloxacina en algunas

regiones En las infecciones adquiridas en la comunidad, la mayor prevalencia de uropatógenos resistentes a múltiples fármacos tiene pocas opciones orales para la terapia en algunos casos.

Dado que las tasas de resistencia varían según la región geográfica local, con las características individuales del paciente y con el tiempo, es importante utilizar datos actuales y locales al

elegir un régimen de tratamiento.

PATOGÉNESIS

El tracto urinario puede verse como una unidad anatómica unida por una columna continua de orina que se extiende desde la uretra hasta los riñones. En la mayoría de las infecciones urinarias,

las bacterias establecen infección al ascender desde la uretra hasta la vejiga. El ascenso continuo por el uréter hasta el riñón es la vía para la mayoría de las infecciones del parénquima renal.

Sin embargo, la introducción de bacterias en la vejiga no conduce inevitablemente a una infección sostenida y sintomática. La interacción de los factores del huésped, el patógeno y el medio

ambiente determina si se producirá una invasión tisular y una infección sintomática ( Figura 130-1. ) Por ejemplo, las bacterias entran en la vejiga después de la relación sexual, pero los

mecanismos de defensa del huésped innatos y anómalos normales en la vejiga eliminan estos organismos. Cualquier cuerpo extraño en el tracto urinario, como un catéter urinario o un cálculo,

proporciona una superficie inerte para la colonización bacteriana. La micción anormal y / o el volumen de orina residual significativo promueve la infección. En los términos más simples, cualquier

cosa que aumente la probabilidad de que las bacterias ingresen a la vejiga y permanezcan allí aumenta el riesgo de infección urinaria.

FIGURA 130-1.

Patogenia de la infección del tracto urinario. La relación entre el huésped específico, el patógeno y los factores ambientales determina el resultado clínico.

Las bacterias pueden acceder al tracto urinario a través del torrente sanguíneo. Sin embargo, la diseminación hematógena representa <2% de las infecciones urinarias documentadas y, por lo

general, es el resultado de bacteriemia causada por organismos relativamente virulentos, como Salmonela y S. aureus.

De hecho, el aislamiento de cualquiera de estos patógenos de un paciente sin catéter u otra instrumentación justifica la búsqueda de una fuente del torrente sanguíneo. Las

infecciones hematógenas pueden producir abscesos focales o áreas de pielonefritis dentro de un riñón y provocar

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cultivos de orina positivos. La patogenia de la candiduria es distinta porque la ruta hematógena es común. La presencia de

Candida en la orina de un paciente inmunocompetente no instrumentado implica contaminación genital o diseminación visceral potencialmente extendida.

Factores medioambientales

Ecología vaginal

La ecología vaginal es un factor ambiental importante que afecta el riesgo de infección urinaria en las mujeres. Colonización del introito vaginal y el área periuretral con organismos de la flora

intestinal (generalmente E. coli) Es el paso inicial crítico en la patogénesis de la infección del tracto urinario. Las relaciones sexuales se asocian con un mayor riesgo de colonización vaginal con E.

coli y por lo tanto aumenta el riesgo de infección urinaria. El nonoxinol-9 en el espermicida es tóxico para los lactobacilos vaginales normales y, por lo tanto, también se asocia con un mayor

riesgo de E. coli colonización vaginal y bacteriuria. En mujeres posmenopáusicas, los lactobacilos vaginales previamente predominantes se reemplazan con bacterias gramnegativas

colonizadoras. El uso de tópico estrógenos prevenir la infección urinaria en mujeres posmenopáusicas es controvertido; dados los efectos secundarios del reemplazo hormonal sistémico, oral estrógenos

no debe usarse para prevenir la infección urinaria.

Anormalidades Anatómicas y Funcionales

Cualquier condición que permita la estasis u obstrucción urinaria predispone al individuo a una infección urinaria. Los cuerpos extraños, como los cálculos o los catéteres urinarios, proporcionan una

superficie inerte para la colonización bacteriana y la formación de una biopelícula persistente. Por lo tanto, el reflujo vesicoureteral, la obstrucción ureteral secundaria a la hipertrofia prostática, la vejiga

neurogénica y la cirugía de derivación urinaria crean un ambiente favorable para la infección urinaria. En personas con tales condiciones, E. coli Las cepas que carecen de los factores típicos de

virulencia urinaria son la causa de la infección. La inhibición de la peristalsis ureteral y la disminución del tono ureteral que conduce al reflujo vesicoureteral son importantes en la patogénesis de la

pielonefritis en mujeres embarazadas. Los factores anatómicos, específicamente, la distancia de la uretra al ano, se consideran la razón principal por la cual la ITU es predominantemente una

enfermedad de mujeres jóvenes en lugar de hombres jóvenes.

Factores del huésped

El trasfondo genético del huésped influye en la susceptibilidad del individuo a las infecciones urinarias recurrentes, al menos entre las mujeres. La disposición familiar a la infección urinaria y a la

pielonefritis está bien documentada. Las mujeres con infección urinaria recurrente tienen más probabilidades de haber tenido su primera infección urinaria antes de los 15 años y tener antecedentes

maternos de infección urinaria. Un componente de la patogénesis subyacente de esta predisposición familiar a la infección urinaria recurrente puede ser la colonización vaginal persistente con E. coli, incluso

durante períodos asintomáticos. Las células de la mucosa vaginal y periuretral de mujeres con infección urinaria recurrente se unen tres veces más a las bacterias uropatógenas que las células

mucosas de mujeres sin infección recurrente. Las células epiteliales de mujeres que no son secredoras de ciertos antígenos de grupos sanguíneos pueden poseer tipos específicos de receptores a los

que E. coli puede unirse, lo que facilita la colonización y la invasión. Las mutaciones en los genes de respuesta inmune innata del huésped (p. Ej., Los que codifican los receptores Toll-like y el receptor

de interleucina 8) también se han relacionado con infecciones urinarias recurrentes y pielonefritis. Los patrones genéticos que predisponen a la cistitis y la pielonefritis parecen ser distintos.

Factores microbianos

Un tracto urinario anatómicamente normal presenta una barrera a la infección más fuerte que un tracto urinario comprometido. Por lo tanto, las cepas de MI.

coli que causan una infección sintomática invasiva del tracto urinario en otros hospedadores normales que poseen y expresan factores de virulencia genética, incluidas las adhesinas de

superficie que median la unión a receptores específicos en la superficie de las células uroepiteliales. Las adhesinas mejor estudiadas son las fimbrias P, estructuras de proteínas similares al

cabello que interactúan con un receptor específico en las células epiteliales renales. (La carta PAGS denota la capacidad de estas fimbrias para unirse al antígeno P del grupo sanguíneo, que

contiene un residuo D-galactosa-D-galactosa.) Las fimbrias P son importantes en la patogénesis de la pielonefritis y la posterior invasión del torrente sanguíneo desde el riñón.

Otra adhesina es el pilus tipo 1 (fimbria), que todos E. coli las cepas poseen pero no todas E. coli Las cepas expresan. Se cree que los pili tipo 1 juegan un papel clave en el

inicio E. coli Infección de vejiga; median la unión a manosa en la superficie luminal de la vejiga uroepitelial

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células. Las toxinas, los sistemas de adquisición de metales (hierro), la formación de biopelículas y las cápsulas también pueden contribuir a la capacidad de los agentes patógenos. E. coli prosperar en la vejiga.

ENFOQUE AL PACIENTE

ENFOQUE AL PACIENTE

Síndromes clínicos

La cuestión más importante que debe abordarse cuando se sospecha una infección urinaria es la caracterización del síndrome clínico como ASB, cistitis no complicada,

pielonefritis, prostatitis o infección urinaria complicada. Esta información dará forma al enfoque diagnóstico y terapéutico.

Bacterias asintomáticas

Un diagnóstico de ASB puede considerarse solo cuando el paciente no tiene síntomas locales o sistémicos relacionados con el tracto urinario. La presentación clínica generalmente es

bacteriuria detectada de manera incidental cuando un paciente se somete a un cultivo de orina de detección por una razón no relacionada con el tracto genitourinario. Los signos o síntomas

sistémicos como fiebre, estado mental alterado y leucocitosis en el contexto de un urocultivo positivo no son específicos y no merecen un diagnóstico de infección urinaria sintomática a menos

que se hayan considerado otras posibles etiologías.

CISTITIS

Los síntomas típicos de la cistitis son disuria, frecuencia urinaria y urgencia. También se notan nocturia, vacilación, malestar suprapúbico y hematuria macroscópica. El dolor

unilateral de espalda o flanco generalmente es una indicación de que el tracto urinario superior está involucrado. La fiebre también es una indicación de infección invasiva del riñón

o la próstata.

PIELONEFRITIS

La pielonefritis leve puede presentarse como fiebre de bajo grado con o sin dolor lumbar o de ángulo costovertebral, mientras que la pielonefritis severa puede manifestarse como fiebre

alta, rigurosidad, náuseas, vómitos y dolor en el costado y / o el lomo. Los síntomas generalmente son de inicio agudo y los síntomas de cistitis pueden no estar presentes. La fiebre es la

característica principal que distingue la cistitis de la pielonefritis. La fiebre de la pielonefritis generalmente exhibe un patrón de "cerco" y se resuelve durante 72 h de terapia. La bacteriemia

se desarrolla en el 20-30% de los casos de pielonefritis. Los pacientes con diabetes pueden presentar uropatía obstructiva asociada con necrosis papilar aguda cuando las papilas

desprendidas obstruyen el uréter. La necrosis papilar también puede ser evidente en algunos casos de pielonefritis complicada por obstrucción, enfermedad de células falciformes,

nefropatía analgésica, o combinaciones de estas condiciones. En los raros casos de necrosis papilar bilateral, un aumento rápido en el nivel de creatinina sérica puede ser la primera

indicación de la afección. Enfisematoso la pielonefritis es una forma particularmente grave de la enfermedad que se asocia con la producción de gas en los tejidos renales y perinéfricos y

ocurre casi exclusivamente en pacientes diabéticos ( Figura 130-2. ) Xantogranulomatoso la pielonefritis ocurre cuando la obstrucción urinaria crónica (a menudo por cálculos de cuerno de

ciervo), junto con una infección crónica, conduce a la destrucción supurativa del tejido renal ( Figura 130-3. ) En el examen patológico, el tejido renal residual con frecuencia tiene una

coloración amarilla, con infiltración de macrófagos cargados de lípidos. La pielonefritis también puede complicarse por la formación de abscesos intraparenquimatosos; este desarrollo

debe sospecharse cuando un paciente ha seguido con fiebre y / o bacteriemia a pesar de la terapia antibacteriana.

PROSTATITIS

La prostatitis incluye anormalidades infecciosas y no infecciosas de la glándula prostática. Las infecciones pueden ser agudas o crónicas, casi siempre son de naturaleza bacteriana y son

mucho menos comunes que la entidad no infecciosa. síndrome de dolor pélvico crónico anteriormente conocido como prostatitis crónica). La prostatitis bacteriana aguda se presenta como

disuria, frecuencia y dolor en el área prostática pélvica o perineal. La fiebre y los escalofríos generalmente están presentes, y los síntomas de obstrucción de la salida de la vejiga son

comunes. La prostatitis bacteriana crónica se presenta más insidiosamente como episodios recurrentes de cistitis, a veces con dolor pélvico y perineal asociado. Los hombres que presentan

cistitis recurrente deben ser evaluados para un enfoque prostático y retención urinaria.

UTI COMPLICADA

La infección urinaria complicada se presenta como un episodio sintomático de cistitis o pielonefritis en un hombre o una mujer con una predisposición anatómica a la infección, con un cuerpo

extraño en el tracto urinario o con factores que predisponen a una respuesta tardía a la terapia.

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FIGURA 130-2.

Pielonefritis enfisematosa. Infección del riñón derecho de un hombre diabético por Escherichia coli, un uropatógeno anaerobio facultativo, formador de gases, ha llevado a la

destrucción del parénquima renal ( flecha) y seguimiento de gas a través del espacio retroperitoneal ( punta de flecha).

FIGURA 130-3.

Pielonefritis xantogranulomatosa. A. Esta fotografía muestra la destrucción extensa del parénquima renal debido a la inflamación supurativa de larga data. El factor

precipitante fue la obstrucción por un cálculo de cuerno de ciervo, que se ha eliminado, dejando una depresión ( flecha). El efecto masivo de la pielonefritis xantogranulomatosa

puede simular malignidad renal. SI. Un gran cálculo de cuerno de ciervo ( flecha) Se ve obstruyendo la pelvis renal y el sistema caliceal. El polo inferior del riñón muestra áreas de

hemorragia y necrosis con colapso de las áreas corticales. ( Imágenes cortesía de Dharam M. Ramnani, MD, Virginia Urology Pathology Laboratory, Richmond, VIRGINIA.)

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HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS

Historia

El diagnóstico de cualquiera de los síndromes de ITU o ASB comienza con una historia detallada ( Figura 130-4. ) La historia dada por el paciente tiene un alto valor predictivo en la cistitis no complicada.

Un metanálisis que evalúa la probabilidad de infección urinaria aguda en función de los antecedentes y los hallazgos físicos concluyó que, en mujeres que presentan al menos un síntoma de infección

urinaria (disuria, frecuencia, hematuria o dolor de espalda) y sin factores complicados, la probabilidad de cistitis aguda o pielonefritis es del 50%. Las tasas aún más altas de precisión del

autodiagnóstico entre las mujeres con infección urinaria recurrente probablemente explican el éxito del tratamiento iniciado por el paciente de la cistitis recurrente. Si el flujo vaginal y los factores de

complicación están ausentes y los factores de riesgo de infección urinaria están presentes, entonces la probabilidad de infección urinaria es cercana al 90%,

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y no se necesita evaluación de laboratorio. Una combinación de disuria y frecuencia urinaria en ausencia de flujo vaginal aumenta la probabilidad de infección urinaria al 96%. No es

necesaria una evaluación de laboratorio adicional con pruebas de tira reactiva o cultivo de orina en dichos pacientes antes del inicio de la terapia definitiva.

FIGURA 130-4

Enfoque diagnóstico de la infección del tracto urinario (ITU). ASB, bacteriuria asintomática; CA-ASB, ASB asociado a catéter; CAUTI, UTI asociada a cateteres; ETS, enfermedad de

transmisión sexual.

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Al aplicar el historial del paciente como herramienta de diagnóstico, el médico debe recordar que los estudios incluidos en el metanálisis mencionado anteriormente no incluyeron niños,

adolescentes, mujeres embarazadas, hombres o pacientes con ITU complicada. Una preocupación importante es la enfermedad de transmisión sexual, que es causada por Chlamydia

trachomatis en particular, puede tratarse de manera inapropiada como ITU. Esta preocupación es particularmente relevante para las pacientes menores de 25 años. El diagnóstico

dietético a considerar cuando las mujeres presentan disuria incluye cervicitis ( C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae), vaginitis Candida albicans, Trichomonas vaginalis),

uretritis herpética, cistitis intersticial e irritación vaginal o vulvar no infecciosa. Las mujeres con más de una pareja sexual y el uso inconsistente de condones tienen un

alto riesgo de infección urinaria y de transmisión sexual, y los síntomas por sí solos no siempre distinguen entre estas afecciones.

Prueba de tira reactiva de orina, análisis de orina y cultivo de orina

Las herramientas de diagnóstico útiles incluyen la prueba de tira reactiva de orina y el análisis de orina, que proporcionan información sobre el punto de atención, y el cultivo de orina,

que puede confirmar retrospectivamente un diagnóstico previo. Comprender los parámetros de la prueba con tira reactiva es importante para interpretar sus resultados. Solo los

miembros de la familia Enterobacteriaceae convierten el nitrato en nitrito, y se debe acumular suficiente nitrito en la orina para alcanzar el umbral de detección. Si una mujer con

cistitis aguda está forzando líquidos y evacuando con frecuencia, es menos probable que la prueba con tira reactiva para nitrito sea positiva, incluso cuando E. coli está presente. La

prueba de esterasa de leucocitos detecta esta enzima en los leucocitos polimorfonucleares en la orina del huésped, ya sea que las células estén intactas o lisadas. Muchas revisiones

han intentado describir la precisión diagnóstica de las pruebas con tira reactiva. La conclusión para los médicos es que una prueba de tira reactiva de orina puede confirmar el

diagnóstico de cistitis no complicada en un paciente con una probabilidad pretest razonablemente alta de esta enfermedad; la positividad de nitrito o leucocito esterasa puede

interpretarse como un resultado positivo. La sangre en la orina también puede sugerir un diagnóstico de infección urinaria. Una prueba de tira reactiva negativa tanto para nitrito como

para esterasa leucocitaria en este tipo de paciente debería provocar la consideración de otras explicaciones para los síntomas del paciente y la recolección de orina para el cultivo.

La microscopía de orina revela piuria en casi todos los casos de cistitis y hematuria en ~ 30% de los casos. En la práctica actual, la mayoría de los laboratorios hospitalarios utilizan un

sistema automatizado en lugar de un examen manual para microscopía de orina. Una máquina aspira una muestra de orina y luego clasifica las partículas en la orina por tamaño,

forma, contraste, dispersión de luz, volumen y otras propiedades. Estos sistemas automatizados pueden verse abrumados por un gran número de glóbulos rojos dismórficos, glóbulos

blancos o cristales; en general, los recuentos de bacterias son menos precisos que los recuentos de glóbulos rojos y blancos. La recomendación clínica de los autores es que los

síntomas y la presentación del paciente deben superar un resultado incongruente en el análisis de orina automatizado.

La detección de bacterias en un cultivo de orina es el estándar de oro de diagnóstico para la infección del tracto urinario; desafortunadamente, sin embargo, los resultados del cultivo no están

disponibles hasta 24 horas después de la presentación del paciente. La identificación de organismos específicos puede requerir 24 h adicionales. Los estudios de mujeres con síntomas de

cistitis han encontrado que un umbral de recuento de colonias de ≥ 10 2 bacterias / ml es más sensible (95%) y específico (85%) que un umbral de 10 5 / mL para el diagnóstico de cistitis aguda

en mujeres. En los hombres, el nivel mínimo que indica infección parece ser 10 3 / mL. Las muestras de orina con frecuencia se contaminan con la flora microbiana normal de la uretra distal, la

vagina o la piel. Estos contaminantes pueden crecer en grandes cantidades si la orina recolectada se deja reposar a temperatura ambiente. En la mayoría de los casos, un cultivo que produce

especies bacterianas mixtas está contaminado, excepto en situaciones de cateterismo a largo plazo, retención urinaria crónica o la presencia de una fístula entre el tracto urinario y el tracto

gastrointestinal o genital.

ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO

El enfoque del diagnóstico depende de cuál de los síndromes clínicos de ITU se sospecha ( Figura 130-4. )

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Cistitis no complicada en mujeres

La cistitis no complicada en mujeres puede tratarse solo con base en la historia. Sin embargo, si los síntomas no son específicos o si no se puede obtener un historial confiable, se debe realizar una

prueba de orina con tira reactiva. Un resultado positivo de nitrito o esterasa leucocitaria en una mujer con un síntoma de infección urinaria aumenta la probabilidad de infección urinaria del 50% al

80%, y se puede considerar el tratamiento empírico sin más pruebas. En este contexto, un resultado negativo de la tira reactiva no excluye la infección urinaria, y se recomienda un urocultivo, un

seguimiento clínico cercano y posiblemente un examen pélvico. En mujeres con infección urinaria complicada (p. Ej., Debido al embarazo, sospecha de resistencia bacteriana o infección urinaria

reciente), se justifica un cultivo de orina para guiar la terapia adecuada.

Cistitis en hombres

Los signos y síntomas de la cistitis en los hombres son similares a los de las mujeres, pero esta enfermedad muere de varias maneras importantes en la población masculina. Se recomienda

encarecidamente la recolección de orina para el cultivo cuando un hombre tiene síntomas de infección urinaria, ya que la documentación de bacteriuria puede diferenciar los síndromes menos comunes

de prostatitis bacteriana aguda y crónica de la entidad muy común del síndrome de dolor pélvico crónico, que no está asociado con bacteriuria. y por lo tanto no suele responder a la terapia

antibacteriana. Los hombres con infección urinaria febril a menudo tienen un nivel sérico elevado de antígeno prostático específico, así como una próstata agrandada y vesículas seminales agrandadas

en la ecografía, hallazgos indicativos de afectación prostática. En un estudio de 85 hombres con infección urinaria febril, síntomas de retención urinaria, recurrencia temprana de infección urinaria,

hematuria en el seguimiento, y las diurias de vaciado fueron predictivas de trastornos quirúrgicamente corregibles. Los hombres con ninguno de estos síntomas tenían tractos urinarios superiores e

inferiores normales en el examen urológico. En general, los hombres con una primera infección urinaria febril deben realizarse una imagen (TC o ecografía); si el diagnóstico no está claro o si la infección

urinaria es recurrente, la derivación para consulta urológica y evaluación adicional, incluyendo cultivos de localización potencial usando la prueba Meares-Stamey de dos o cuatro vidrios (recolección de

orina después del masaje de próstata), es apropiado.

Bacteriuria asintomática

El diagnóstico de ASB implica criterios microbiológicos y clínicos. El criterio microbiológico (incluso en la bacteriuria asintomática asociada al catéter urinario) es ≥ 10 5 UFC

bacteriana / ml de orina. El criterio clínico es la ausencia de signos o síntomas relacionados con la infección urinaria.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Infecciones del tracto urinario

El tratamiento de la infección urinaria representa una proporción importante del uso de antimicrobianos en la atención ambulatoria, la atención hospitalaria y los entornos de atención a largo plazo. El uso

responsable de antibióticos para esta infección común tiene amplias implicaciones para preservar la efectividad de los antibióticos en el futuro. Dicho esto, la terapia antimicrobiana está garantizada para

cualquier infección urinaria que sea realmente sintomática. La elección del agente antimicrobiano, la dosis y la duración de la terapia dependen del sitio de la infección y la presencia o ausencia de

condiciones complicadas. Cada categoría de infección urinaria garantiza un enfoque diferente basado en el síndrome clínico particular.

La resistencia a los antimicrobianos entre los uropatógenos varía de una región a otra e impacta el enfoque del tratamiento empírico de la infección urinaria. E. coli ST131 es el tipo de secuencia

multilocus predominante que se encuentra en todo el mundo como la causa de la infección urinaria resistente a múltiples fármacos. Las recomendaciones para el tratamiento deben considerarse en el

contexto de los patrones de resistencia local y las diferencias nacionales en la disponibilidad de algunos agentes. Por ejemplo, la fosfomicina y el pivmecilinam no están disponibles en todos los países, pero

se consideran opciones de primera línea donde están disponibles porque retienen la actividad contra la mayoría de los uropatógenos que producen βlactamasas de espectro extendido. Por lo tanto, las

opciones terapéuticas deben depender de la resistencia local, la disponibilidad de medicamentos y los factores individuales del paciente, como los viajes recientes y el uso de antimicrobianos.

CISTITIS NO COMPLICADA EN MUJERES

Dado que las especies y las susceptibilidades antimicrobianas de las bacterias que causan cistitis aguda no complicada son altamente predecibles, muchos episodios de cistitis no

complicada se pueden manejar por teléfono ( Figura 130-4. ) La mayoría de los pacientes con otros síndromes de ITU

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requieren una evaluación diagnóstica adicional. Aunque el riesgo de complicaciones graves con el manejo del teléfono parece ser bajo, los estudios de algoritmos de manejo del teléfono

generalmente han involucrado a mujeres sanas que tienen un bajo riesgo de complicaciones de la infección urinaria.

En 1999, TMP-SMX se recomendó como el agente de primera línea para el tratamiento de la infección urinaria no complicada en las directrices publicadas por la Sociedad de Enfermedades

Infecciosas de América. Desde entonces, la resistencia a los antibióticos entre los uropatógenos que causan cistitis no complicada ha aumentado, la apreciación de la importancia del daño

colateral (como se define a continuación) ha aumentado y se han estudiado agentes más nuevos. Desafortunadamente, ya no existe un único mejor agente para la cistitis aguda no complicada.

Daños colaterales se refiere a los efectos ecológicos adversos de la terapia antimicrobiana, incluida la destrucción de la flora normal y la selección de organismos resistentes a los medicamentos. La implicación del

daño colateral para el tratamiento de las infecciones urinarias es que un medicamento que es altamente eficaz para el tratamiento de las infecciones urinarias no es necesariamente el agente de primera línea

óptimo si también tiene efectos secundarios pronunciados en la flora normal o es probable que afecte negativamente a los patrones de resistencia. Los medicamentos utilizados para la infección del tracto urinario

que tienen un efecto mínimo en la flora fecal incluyen pivmecilinam, fosfomicina y nitrofurantoína. En contraste, trimetoprima, TMP-SMX, quinolonas y ampicilina afectan la flora fecal más significativamente; Estas

drogas son notablemente los agentes para los cuales se han documentado niveles crecientes de resistencia.

Elegir juiciosamente si se iniciará la terapia con antibióticos y luego seleccionar el agente más centrado en la orina durante el menor tiempo apropiado son factores importantes en los esfuerzos

globales para detener el aumento de organismos resistentes a los antimicrobianos. Existen varios regímenes terapéuticos efectivos para la cistitis aguda no complicada en mujeres ( Cuadro 130-1 ) Los

agentes de primera línea bien estudiados incluyen TMPSMX y nitrofurantoína. Los agentes de segunda línea incluyen β-lactámicos. Existe una experiencia cada vez mayor con el uso de fosfomicina

para las infecciones urinarias (incluidas las infecciones complicadas), particularmente para las infecciones causadas por resistencia a múltiples fármacos E. coli. Según un aviso del

La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) no debe usar fluoroquinolonas para la cistitis no complicada a menos que no haya alternativas disponibles. Pivmecillinam no está

disponible actualmente en los Estados Unidos o Canadá, pero es un agente popular en algunos países europeos. Las ventajas y desventajas de agentes específicos se analizan brevemente a continuación.

Tradicionalmente, TMP-SMX se ha recomendado como tratamiento de primera línea para la cistitis aguda, y sigue siendo apropiado considerar el uso de este medicamento en regiones con tasas de

resistencia que no excedan el 20%. En mujeres con infección urinaria recurrente, los cultivos previos se pueden usar como guía para la susceptibilidad a TMP-SMX, aunque puede ocurrir una

adquisición provisional de bacterias resistentes. La resistencia a TMP-SMX tiene importancia clínica: en pacientes tratados con TMP-SMX con aislamientos resistentes, el tiempo para la resolución de

los síntomas es mayor y las tasas de fracaso clínico y microbiológico son más altas. Factores individuales del huésped asociados con un riesgo elevado de infección urinaria causada por una cepa de E.

coli Los resistentes a TMP-SMX incluyen el uso reciente de TMP-SMX u otro agente antimicrobiano y los viajes recientes a un área con altas tasas de resistencia a TMP-SMX. La configuración óptima

para el uso empírico de TMP-SMX es la ITU no complicada en una paciente que tiene una relación establecida con el profesional y que, por lo tanto, puede buscar atención adicional si sus síntomas no

responden rápidamente.

La resistencia a la nitrofurantoína sigue siendo baja a pesar de> 60 años de uso, ya que se requieren varios pasos mutacionales para el desarrollo de resistencia bacteriana a este medicamento.

La nitrofurantoína sigue siendo altamente activa contra E. coli y la mayoría no E. coli aislamientos Proteus, Pseudomonas, Serratia Enterobacter y las levaduras son intrínsecamente resistentes a este

medicamento. Aunque la nitrofurantoína se ha recetado tradicionalmente como un régimen de 7 días, las pautas ahora recomiendan un curso de 5 días, que es tan efectivo como un 3 curso de un

día de TMP-SMX para el tratamiento de la cistitis aguda; Los cursos de 3 días de nitrofurantoína no se recomiendan para la cistitis aguda. La nitrofurantoína no alcanza niveles significativos en el

tejido y no puede usarse para tratar la pielonefritis.

La mayoría de las fluoroquinolonas son altamente efectivas como terapia de ciclo corto para la cistitis; la excepción es moxifloxacina , que puede no alcanzar niveles urinarios adecuados. Las

fluoroquinolonas comúnmente utilizadas para la ITU incluyen ciprofloxacina y levofloxacina . Las dos preocupaciones principales sobre el uso de fluoroquinolona para la cistitis aguda son la

propagación de la resistencia a la fluoroquinolona, ​no solo entre los uropatógenos sino también entre otros organismos que causan infecciones más graves y difíciles de tratar en otros

sitios, y sus efectos adversos raros pero potencialmente graves. Por ejemplo, el uso de quinolona en ciertas poblaciones, incluidos adultos> 60 años de edad, se ha asociado con un mayor

riesgo de ruptura del tendón de Aquiles. Otros posibles efectos secundarios incluyen neuropatía irreversible. A la luz de estos efectos perjudiciales, la FDA emitió un aviso contra el uso de

fluoroquinolonas para tratar la cistitis aguda en pacientes que tienen otras opciones terapéuticas.

Los agentes de β-lactama generalmente no han funcionado tan bien como TMP-SMX o fluoroquinolonas en la cistitis aguda. Las tasas de erradicación de patógenos son más bajas y las tasas de recaída son más

altas con los medicamentos β-lactámicos. La explicación generalmente aceptada es que los β-lactámicos no logran erradicar

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uropatógenos del reservorio vaginal. Muchas cepas de E. coli que son resistentes a TMP-SMX también son resistentes a amoxicilina y cefalexina; por lo tanto, estos medicamentos

deben usarse solo para pacientes infectados con cepas susceptibles.

Los analgésicos urinarios son apropiados en ciertas situaciones para acelerar la resolución del malestar de la vejiga. El analgésico del tracto urinario fenazopiridina se usa ampliamente, pero

puede causar náuseas significativas. También están disponibles analgésicos combinados que contienen antisépticos urinarios (metanamina, azul de metileno), un agente acidificante de la

orina (fosfato de sodio) y un agente antiespasmódico (hiosciamina).

El interés en el uso responsable de antibióticos ha llevado a la exploración de enfoques ahorradores de antibióticos para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada.

Tanto el placebo como los analgésicos por sí solos han demostrado ser inferiores a los antibióticos para la resolución de los síntomas y la prevención de la pielonefritis.

La terapia retrasada, en la cual una mujer recibe una receta para antibióticos pero la llena solo si los síntomas no se resuelven en un día o dos, tiene la ventaja potencial

de evitar el uso de antibióticos en aquellos que no tienen cistitis para comenzar o tienen un leve caso que se resuelve espontáneamente. La desventaja es que las

mujeres que realmente tienen cistitis sufren molestias durante un período más prolongado y, mientras tanto, pueden progresar a pielonefritis. Sin embargo, una medida

segura para el uso más responsable de antibióticos en la cistitis es tratar la duración correcta; en la práctica,

PIELONEFRITIS

Dado que los pacientes con pielonefritis tienen una enfermedad invasiva de los tejidos, el régimen de tratamiento elegido debe tener una probabilidad muy alta de erradicar el organismo

causante y debe alcanzar rápidamente los niveles terapéuticos en sangre. Altas tasas de resistencia a TMP-SMX E. coli en pacientes con pielonefritis han convertido a las fluoroquinolonas

en la terapia de primera línea para la pielonefritis aguda no complicada. Si las fluoroquinolonas se administran por vía oral o parenteral depende de la tolerancia del paciente a la ingesta

oral. Un ensayo clínico aleatorizado demostró que un curso de terapia de 7 días con administración oral ciprofloxacina (500 mg dos veces al día, con o sin una dosis inicial de 400 mg IV)

fue altamente eficaz para el tratamiento inicial de la pielonefritis en el ámbito ambulatorio. El TMP-SMX oral (una tableta de doble concentración dos veces al día durante 14 días) también

es eficaz para el tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada si se sabe que el uropatógeno es susceptible. Si no se conoce la susceptibilidad del patógeno y se usa TMP-SMX, se

recomienda una dosis inicial de 1 g de ceriaxona por vía IV. Los agentes orales de β-lactámicos son menos efectivos que las fluoroquinolonas y deben usarse con precaución y un

seguimiento minucioso. Las opciones de terapia parenteral para la pielonefritis no complicada incluyen fluoroquinolonas, una cefalosporina de espectro extendido con o sin un

aminoglucósido o un carbapenem. Combinaciones de un β-lactama y un inhibidor de β-lactamasa (p. Ej., Ampicilina-sulbactam, ticarcilinclavulanato, piperacilina-tazobactam) o un

carbapenem (imipenem-cilastatina, ertapenem, meropenem) se pueden usar en pacientes con antecedentes más complicados, episodios previos de pielonefritis, resistencia

antimicrobiana anticipada o manipulaciones urinarias recientes; en general, el tratamiento de tales pacientes debe guiarse por los resultados del cultivo de orina. Una vez que el paciente

ha respondido clínicamente, la terapia oral debe sustituirse por terapia parenteral.

UTI EN MUJERES EMBARAZADAS

La nitrofurantoína, la ampicilina y las cefalosporinas se consideran relativamente seguras al comienzo del embarazo. No se ha confirmado un estudio retrospectivo de

casos y controles que sugiera una asociación entre nitrofurantoína y defectos congénitos. Las sulfonamidas deben evitarse claramente tanto en el primer trimestre

(debido a posibles efectos teratogénicos) como a corto plazo (debido a un posible papel en el desarrollo de kernicterus). Se evitan las fluoroquinolonas debido a posibles

efectos adversos en el desarrollo del cartílago fetal. La ampicilina y las cefalosporinas se han usado ampliamente en el embarazo y son los fármacos de elección para el

tratamiento de la IU asintomática o sintomática en este grupo de pacientes. En general, las mujeres embarazadas con ASB reciben tratamiento durante 4 a 7 días en

ausencia de evidencia que respalde la terapia de dosis única. Para mujeres embarazadas con pielonefritis manifiesta,

ITU EN HOMBRES

Dado que la próstata está involucrada en la mayoría de los casos de infección urinaria febril en hombres, el objetivo en estos pacientes es erradicar la infección prostática y la infección de la

vejiga. Se recomienda un curso de 7 a 14 días de una fluoroquinolona o TMP-SMX si el uropatógeno es susceptible. Si se sospecha prostatitis bacteriana aguda, se debe iniciar la terapia

antimicrobiana antes de que se obtenga orina y sangre para los cultivos. La terapia puede adaptarse a los resultados del cultivo de orina y debe continuarse durante 2 a 4 semanas. Para la

prostatitis bacteriana crónica documentada, a menudo es necesario un ciclo de antibióticos de 4 a 6 semanas. Las recurrencias, que no son infrecuentes en la prostatitis crónica, a menudo

justifican un tratamiento de 12 semanas.

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UTI COMPLICADA

La infección urinaria complicada (distinta de la discutida anteriormente) ocurre en un grupo heterogéneo de pacientes con una amplia variedad de anormalidades

estructurales y funcionales del tracto urinario y los riñones. La gama de especies y su susceptibilidad a los agentes antimicrobianos son igualmente heterogéneas. Como

consecuencia, la terapia para la IU complicada debe ser individualizada y guiada por los resultados del cultivo de orina. Con frecuencia, un paciente con infección urinaria

complicada tendrá datos previos de cultivo de orina que pueden usarse para guiar la terapia empírica mientras los resultados actuales del cultivo están pendientes. La

pielonefritis xantogranulomatosa se trata con nefrectomía. El drenaje percutáneo puede usarse como terapia inicial en pielonefritis enfisematosa y puede seguirse de

nefrectomía electiva según sea necesario.

Bacterias asintomáticas

El tratamiento de ASB no disminuye la frecuencia de infecciones sintomáticas o complicaciones, excepto en mujeres embarazadas, personas que se someten a cirugía urológica y tal vez

pacientes neutropénicos y receptores de trasplante renal. El tratamiento del ASB en mujeres embarazadas y pacientes sometidos a procedimientos urológicos debe estar dirigido por los

resultados del cultivo de orina. En todas las demás poblaciones, se desaconseja la detección y el tratamiento de ASB. La mayoría de los casos de bacteriuria asociada al catéter son

asintomáticos y no justifican la terapia antimicrobiana.

UTI ASOCIADA A CATÉTER

Múltiples instituciones han publicado pautas para el tratamiento de CAUTI, que se define por bacteriuria y síntomas en un paciente cateterizado. Los signos y síntomas están

localizados en el tracto urinario o pueden incluir manifestaciones sistémicas inexplicables, como la fiebre. El umbral aceptado para que la bacteriuria cumpla con la definición de

CAUTI es ≥ 10 3 UFC / ml de orina, mientras que el umbral para que la bacteriuria cumpla con la definición de ASB es ≥ 10 5 UFC / ml.

Como los catéteres proporcionan un conducto para que las bacterias entren en la vejiga, la bacteriuria es inevitable con el uso a largo plazo del catéter. Los signos y síntomas típicos

de la infección urinaria, que incluyen dolor, urgencia, disuria, fiebre, leucocitosis periférica y piuria, tienen menos valor predictivo para el diagnóstico de infección en pacientes

cateterizados. Además, la presencia de bacterias en la orina de un paciente febril y cateterizado no significa necesariamente que el paciente tenga CAUTI, y se deben considerar otras

explicaciones para la fiebre.

La etiología de CAUTI es diversa, y los resultados del cultivo de orina son esenciales para guiar el tratamiento. Bastante buena evidencia respalda la práctica de cambio de catéter durante el

tratamiento de la CAUTI. El objetivo es eliminar los organismos asociados a la biopelícula que podrían servir como nido para la reinfección. Los estudios de patología revelan que muchos

pacientes con catéteres a largo plazo tienen pielonefritis oculta. Un ensayo aleatorizado en personas con lesión de la médula espinal que se sometieron a un cateterismo intermitente encontró

que la recaída fue más común después de 3 días de tratamiento que después de 14 días. En general, se recomienda un ciclo de antibióticos de 7 a 14 días, pero se necesitan más estudios

sobre la duración óptima de la terapia.

La mejor estrategia para prevenir CAUTI es evitar la inserción de catéteres innecesarios y retirarlos una vez que ya no sean necesarios. Las colaboraciones de mejora

de la calidad que han abordado los aspectos técnicos de la prevención de la CAUTI (como evitar el cateterismo inapropiado), así como las estrategias de comunicación

en equipo, han demostrado el beneficio de este enfoque para disminuir la CAUTI en entornos de atención aguda y a largo plazo. No se ha demostrado que los catéteres

antimicrobianos impregnados con plata o nitrofurazona brinden un beneficio clínico significativo en términos de reducción de las tasas de infección urinaria sintomática.

La evidencia es insuficiente para recomendar catéteres suprapúbicos y catéteres de condones como alternativas a los catéteres urinarios permanentes como un medio

para prevenir la bacteriuria. Sin embargo,

CANDIDURIA

La apariencia de Candida en la orina es una complicación cada vez más común de la cateterización permanente, particularmente para pacientes en la unidad de cuidados intensivos,

aquellos que toman medicamentos antimicrobianos de amplio espectro y aquellos con diabetes mellitus subyacente. En muchos estudios,> 50% de la orina Candida se ha encontrado

que los aislados no son albicans especies. La presentación clínica varía desde un hallazgo de laboratorio sin síntomas hasta pielonefritis e incluso sepsis. La extracción del catéter

uretral da como resultado la resolución de la candiduria en más de un tercio de los casos asintomáticos. El tratamiento de pacientes asintomáticos no parece disminuir la frecuencia

de recurrencia de la candiduria. La terapia se recomienda para pacientes con cistitis sintomática o pielonefritis y para aquellos con alto riesgo de enfermedad diseminada. Los

pacientes de alto riesgo incluyen aquellos con neutropenia, aquellos que se someten a

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manipulación urológica, aquellos que son clínicamente inestables y bebés con bajo peso al nacer. El fluconazol (200–400 mg / día durante 7–14 días) alcanza niveles altos en

orina y es el régimen de primera línea para Candida infections of the urinary tract. Although instances of successful eradication of candiduria by some of the newer azoles and

echinocandins have been reported, these agents are characterized by only low-level urinary excretion and thus are not recommended. For Candida isolates with high levels of

resistance to fluconazole, oral flucytosine and/or parenteral amphotericin B are options. Bladder irrigation with amphotericin B generally is not recommended.

TABLE 130-1

Treatment Strategies for Acute Uncomplicated Cystitis

Estimated Clinical Estimated Bacterial

Drug and Dose Common Side Eects
Eicacy, % Eicacy, a %

Nitrofurantoin, 100 mg bid × 5–7 d 87–95 82–92 Nausea, headache

TMP-SMX, 1 DS tablet bid × 3 d 86–100 85–100 Rash, urticaria, nausea, vomiting,

hematologic abnormalities

Fosfomycin, 3-g single-dose sachet 83–95 78–98 Diarrhea, nausea, headache

Pivmecillinam, 400 mg dos veces × 3–7 días 55-82 74-84 Náuseas, vómitos, diarrea

Fluoroquinolonas, la dosis varía según el agente; 81–98 78-96 Náuseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza,

Régimen tridimensional somnolencia, insomnio.

β-lactamas, la dosis varía según el agente; Régimen de 5 a 7 79-98 74-98 Diarrea, náuseas, vómitos, erupción cutánea, urticaria.

días

una Respuesta microbiana medida por la reducción de los recuentos bacterianos en la orina.

Nota: Las tasas de eficacia son promedios o rangos calculados a partir de los datos y estudios incluidos en la Guía de 2010 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / Sociedad Europea de

Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas para el tratamiento de infecciones urinarias no complicadas y el 2014 Jamaica

Revisión sistemática de la infección urinaria en el ámbito ambulatorio. Los rangos son estimaciones de estudios publicados y pueden variar según el agente específico y la tasa de resistencia.

Abreviaturas DS, doble resistencia; TMP-SMX, trimetoprima-sulfametoxazol.

PREVENCIÓN DE UTI RECURRENTE EN MUJERES

La recurrencia de cistitis no complicada en mujeres en edad reproductiva es común, y una estrategia preventiva está indicada si las infecciones urinarias recurrentes interfieren con el estilo

de vida del paciente. El umbral de dos o más episodios sintomáticos por año no es absoluto; Las decisiones sobre las intervenciones deben tener en cuenta las preferencias del paciente.

Hay tres estrategias profilácticas disponibles: terapia continua, postcoital e iniciada por el paciente. La profilaxis continua y la profilaxis poscoital generalmente implican dosis bajas

de TMP-SMX, una fluoroquinolona o nitrofurantoína. Todos estos regímenes son altamente efectivos durante el período de ingesta activa de antibióticos. Por lo general, se

prescribe un régimen profiláctico durante 6 meses y luego se suspende, en cuyo punto la tasa de infecciones urinarias recurrentes vuelve a la línea de base. Si se repiten

infecciones molestas, el programa profiláctico puede reinstituirse por un período más largo. La selección de cepas resistentes en la flora fecal se ha documentado en estudios de

mujeres que toman antibióticos profilácticos durante 12 meses.

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Patient-initiated therapy involves supplying the patient with materials for urine culture and with a course of antibiotics for selfmedication at the first symptoms of infection.

The urine culture is refrigerated and delivered to the physician’s oice for confirmation of the diagnosis. When an established and reliable patient–provider relationship

exists, the urine culture can be omitted as long as the symptomatic episodes respond completely to short-course therapy and are not followed by relapse.

Non-antimicrobial prevention is increasingly being studied. Lactobacillus probiotics are one appealing approach to UTI prevention, but there is a paucity of data to support

this strategy. Similarly, studies of cranberry products for UTI prevention have produced mixed results. Varied dosing and product composition between studies remains an

issue for providing clinical guidance.

PROGNOSIS

La cistitis es un factor de riesgo de cistitis recurrente y pielonefritis. El ASB es común entre pacientes ancianos y cateterizados, pero en sí mismo no aumenta el riesgo de muerte. Las

relaciones entre las infecciones urinarias recurrentes, la pielonefritis crónica y la insuficiencia renal han sido ampliamente estudiadas. En ausencia de anomalías anatómicas como el

reflujo, la infección recurrente en niños y adultos no conduce a pielonefritis crónica o insuficiencia renal. Además, la infección no juega un papel principal en la nefritis intersticial crónica;

Los principales factores etiológicos en esta afección son el abuso de analgésicos, la obstrucción, el reflujo y la exposición a toxinas. En presencia de anormalidades renales

subyacentes (particularmente cálculos obstructivos), la infección como factor secundario puede acelerar el daño del parénquima renal. En pacientes con lesión medular, El uso de una

sonda vesical permanente a largo plazo es un factor de riesgo bien documentado para el cáncer de vejiga. La bacteriuria crónica que resulta en inflamación crónica es una posible

explicación para esta observación.

FURTHER READING

BENT  S  et al: Does this woman have acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 287:2701, 2002.  [PubMed: 12020306]

GRIGORYAN  L  et al: Urinary tract infections in young adults. JAMA 312:1677, 2014.  [PubMed: 25335150]

GUPTA  K  et al: International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the

Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 52:e103, 2011.  [PubMed: 21292654]

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Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 50:625, 2010.  [PubMed: 20175247]

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