FORMATO

REGISTRO Código:
Versión:
PERMISO DE TRABAJO Página:
EN FRIO/CALIENTE
CALIENTE FRIO
VALIDO PARA EL PERIODO, LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO
INDICADO
Validez del permiso: de 8 A 12 Horas
Fecha: / / Hora Inicial: Hora Final:
Área/Locación/Equipo:…......................................................................... Tipo de Trabajo:
………………………………………………
Trabajo realizado por personal: Propio Contratista …………………………………………………............................
Descripción clara de los trabajos a realizar:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
..
Se requiere el siguiente equipo para la prevención y/o control de incendio (marque el casillero que corresponda)
Extintor PQS Extintor CO2 Manguera de agua S Otr
C os
I

Extintor PQS: agente extintor en estado pulverulento y es proyectado mediante la presión previa proporcionada por la liberación de un gas auxiliar o por una presurización.
Extintor CO2: ofrecen protección rápida, segura y efectiva para los incendios que envuelven a equipos eléctricos y líquidos inflamables. Apropiados para usars e en lugares
cerrados lo que los hace ideal para los ambientes de oficina.
H2S: Sulfuro de Hidrógeno CO: Monóxido Carbono
PRUEBAS DE OPERACIONES
GASES
Ensayo Hor Resultado 1° Firma Hor Resultado 2° Firma Ha Sido S N N
Realizado a muestra a muestra I O A
Oxígeno (20.9) Purgado y
drenado
% LEL (0%) Lavado
(H2S) / (0.00) Inertizado
(CO) / (0.00) Ventilado
enfriado
Otros Temperatura
apta
LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA A LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO S N N
I O A
¿Se realizó charla de seguridad antes de iniciar el trabajo?
¿Se encuentra la SAR acompañada a este permiso?
¿Se ha delimitado-aislado convenientemente el área de trabajo?
¿Se encuentra el equipo o la zona libre de gases?
¿Se han retirado los materiales combustibles y/o inflamables o, de no ser posible, se ha cubierto con lonas ignifugas?
¿Están cerradas las válvulas y colocadas las bridas ciegas?
¿Se encuentran los equipos o ducto a intervenir y los adyacentes desenergizados?
¿Están sellados los desagües y canaletas?
¿Se ha limpiado el equipo para eliminar los materiales combustibles?
¿Se han purgado los tanques y líneas para eliminar líquidos y vapores inflamables?
¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones atmosféricas, etc) que el trabajo se realice con seguridad?
¿Tienen las personas involucradas los EPPs necesarios para el trabajo?
¿Se encuentran los equipos y/o herramientas en buen estado?
¿Se revisó la disponibilidad y operatividad de los medios de extinción de fuego (extintores, mangueras, etc.)?
¿Se verificó que la ropa, guantes, calzado, herramientas, u otros implementos no estén con humedad ni impregnados con gasolina, petróleo, grasas,
aceites u otros materiales combustibles o inflamables?
¿Verificó que los bolsillos y puños estén cerrados, para evitar alojar chispas o escorias c alientes, y que no hay material inflamable o combustible en ellos?
¿Ha instruido al personal sobre los riesgos presentes durante este trabajo?
Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE.
Se requiere el siguiente Equipo de Protección Personal (EPP): Marque el Casillero que Corresponda.
Lentes Protect Respirado Mantil/ Arnés de Mascara
Casc Guant Bot Careta Overol Seguridad Otr
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d o

SUSPENSIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

Apellidos y Nombres Car Fir Ho
go ma ra

Motivo de suspensión-.

AUTORIZACION DE TRABAJO (Inicio del Trabajo)

Acepto la responsabilidad como persona directa a cargo del trabajador además confirmo que el lugar indicado ha sido examinado y se han
revisado e implementado las precauciones arriba establecidas, por lo que AUTORIZO el Trabajo en Frio/Caliente
Responsable Apellidos y Nombres Fir Ho
ma ra
Supervisor Responsable
Responsable del Trabajo
 FORMATO
REGISTRO Código:
Versión:
PERMISO DE TRABAJO Página:
EN FRIO/CALIENTE
OBSERVACIONES:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………
CIERRE DEL PERMISO
Entrega (Responsable del Trabajo) Recibe (Supervisor Responsable)

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Firma:………………………Fecha……/……/…… Hora:……………
Firma:…………………………Fecha……/……/…… Hora:
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