CASO PUBLICADO EN LA JORNADA 1 Una insuficiencia cardiaca con funci6n sistolica brillantemente preservada Sergio Herndndez Jiménez, Ez-Alddin Rajjoub Al-Mahdi Juan Diego Sanchez Vega, José Marfa Viéitez Fldrez Maria Abellds Sequeiros, Gonzalo Luis Alonso Salinas INTRODUCCION Ingresa en cardiologia una mujer de 85 afios de edad con disnea y edemas de intensidad progresiva en las citimas semanas, con el juicio clinico de insuficiencia cardiaca con fraccién de eyeccién preservada y la siguiente ecocardiografia (imagen 1): ademas de la hipertrofia, ino te llama la atencién la textura del miocardio? ANTECEDENTES, ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACION FISICA ANTECEDENTES PERSONALES + Sin alergias a medicamentos conocidas. ++ Hipertensién arterial de larga evolucién, aunque en los tiltimos afios ha habido que ir disminuyendo su medicacién y actualmente est controlada Gnicamente con medidas dietéticas. Diabetes mellitus tipo 2. Fibrilacién auricular paroxistica Enfermedad renal crénica leve con un filtrado glomerular basal en torno a 48 ml/min. Hepatitis C. En seguimiento por digestivo por hernia de hiato y antecedentes de ulcera duodenal Estenosis de canal lumbar. Antecedentes quirurgicos: protesis de rodilla derecha y cirugia de tunel del carpo bilateral Tratamiento habitual: acenocumarol para INR 2-3, metformina 875 mg cada 12 horas, paracetamol 1 g cada 8 horas, omeprazol 20 mg al dia y lorazepam 1 mg antes de acostarse. ENFERMEDAD ACTUAL Se trata de una mujer de 85 afios que refiere sintomatologia de insuficiencia cardiaca biventricular, refiriendo tanto disnea y ortopnea como edemas de intensidad progresiva en el ultimo mes. Ademés refiere tos con expectoracién verdosa y picos de fiebre en los uiltimos 3 dias, por lo que su médico de atencién primaria ha pautado amoxicilina-clavulanico durante 7 Liga eles Cases Cnices 2019 2dias. Por otra parte, la paciente refiere sensacién de distensién abdominal y de ardor tras las, comidas (mas intensos en las uiltimas semanas), dolor a nivel facial sobre todo a la hora de comer y dolores en ambas rodillas de perfil mecénico. EXPLORACION FISICA + Constantes vitales: tensién arterial 116/69 mmHg, saturacién de oxigeno 95% con gafas nnasales a 2 \/min, temperatura 36,8 °C. + Peso habitual 48 kg, talla 1,50 m, superficie corporal 1,41 m’. Peso al ingreso 60 kg. ' Cuello: aumento de la presién venosa yugular con reflujo hepatoyugular. + Auscultacién cardiaca: ritmica y con soplo sistélico II/VI en foco aértico que no bora el segundo tono. + Auscultacién pulmonar: crepitantes hasta campos medios y abolicién del murmullo vesicular en ambas bases. + Abdomen: aumento del perimetro abdominal sin datos de irritacién peritoneal ++ Extremidades inferiores: edemas en ambos miembros inferiores hasta las ingles. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS + Analitica: creatinina 1,2 mg/dl (FGR estimado 32 ml/min), potasio 4,5 mEq/l, sodio 132 mEq/l, BNP 1.890 pg/ml, leucocitos 12.220/u1, hemoglobina 12,3 g/dl, plaquetas 210.000/ Ll INR 2,8. + Electrocardiograma (ECG) (imagen 2): ritmo sinusal. QRS de 120 ms con eje normal, Voltajes bajos en derivaciones de los miembros. Onda T negativa milimétrica en V5-V6. + Ecocardiografia (videos 1-3) ° Cavidades: ventriculo izquierdo no dilatado de cavidad pequefia con hipertrofia concéntrica grave. Hipertrofia leve-moderada del ventriculo derecho. 2° Valvulas: * Insuficiencia mitral y tricuspidea leves. Hipertensién pulmonar moderada (40-45 mmHg de presién pulmonar sistélica estimada). = Estenosis adrtica moderada-grave. El area valvular por ecuacién de continuidad es de 0,97 cm’, con un gradiente medio de 30 mmkg y pico de 47 mmHg, © Funcién diastélica: llenado mitral restrictivo. Claro aumento de presiones de llenado (imagen 3) © Otros: derrame pleural bilateral y derrame pericérdico leve, que predomina a nivel retroauricular derecho. ° Se complets el estudio con un andlisis de deformacién longitudinal. En la imagen 4 se muestra dicho analisis en un grafico en ojo de buey. ‘+ Gammagrafia con "Tc-DPD (imagen 5): captacién moderada del radiomarcador a nivel cardiaco, difusa y biventricular. + Resonancia magnética cardiaca: se adjuntan imdgenes correspondientes a secuencias de realce tardio y un mapping de volumen extracelular (imagen 6) EVOLUCION CLINICA Tras tratamiento intravenoso con diuréticos, se logré una reduccién de peso de 10 kg con franca mejoria de la clinica y de los edemas de la paciente. Episodio autolimitado de fibrilacién auricular paroxistica a 100-110 Ipm durante el ingreso. De nuevo en ritmo sinusal y con buena respuesta a diuréticos orales, es dada de alta con furosemida via oral (80 mg al dia) ademas de su tratamiento habitual, para continuar estudio y tratamiento ambulatorio. Sin embargo, a los 3 dias la paciente vuelve a acudir al servicio de urgencias por presentar un sincope con Liga eles Cases Cnices 2019 “traumatismo craneoencefélico leve al levantarse de la cama. No recuerda prédromos, pero refiere mayor astenia en los tiltimos dias. Tras monitorizacién ECG durante 24 horas y reduccién del tratamiento con furosemida a 40 mg al dia, la paciente fue dada de alta con mejoria de la clinica, Actualmente realiza seguimiento clinico, con persistencia de sus dolencias articulares y molestias abdominales, aunque con gran mejoria de la semiologia de insuficiencia cardiaca, DIAGNOSTICO + Insuficiencia cardiaca con funcién sistdlica preservada. Infeccién respiratoria como probable desencadenante de la agudizacién. ‘+ Amiloidosis por transtiretina con afectacién cardiaca + Estenosis adrtica moderada-grave. DISCUSION Estamos ante un caso de amiloidosis cardiaca producida por depésito de transtiretina. Se trata de una paciente con claros sintomas de insuficiencia cardiaca con predominio de la clinica de congestién (practicamente contando sus edemas, perimetro abdominal y derrame pleural, viene en anasarca) y datos de restriccién miocardica. Existen multiples enfermedades que pueden cursar en forma de miocardiopatia restrictiva. Sin embargo, tanto el perfil clinico del paciente como el grado de hipertrofia ventricular y las multiples pruebas complementarias son muy sugerentes de una amiloidosis cardiaca: + Ya desde el punto de vista clinica hay multiples pistas que nos pueden orientar hacia amiloidosis, por insignificante que pueda parecer alguna: ® Es frecuente que con el desarrollo de una amiloidosis cardiaca, pacientes que previamente eran hipertensos, vayan necesitando cada vez menos dosis de antihipertensivos 0 que incluso acaben por no necesitarlos. Por este motivo no es raro que a veces incluso presenten sincopes ortostaticos (sobre todo, tras iniciar diuréticos y teniendo en cuenta que con cierta frecuencia asocian neuropatia autondmica) Se trata de una paciente que ha sido intervenida de un sindrome del tunel del carpo bilateral, lo cual es una manifestacién frecuente de la amiloidosis y normalmente mas precoz que la propia afectacidn cardiaca. De hecho, en estudios recientes se ha visto que pacientes en pacientes con sindrome del tunel del carpo bilateral, hasta un 10% tienen depésito de amiloide en una biopsia sinovial y de ellos uno de cada cinco ya tenian afectacién cardiaca atin siendo subclinica La estenosis del canal lumbar e incluso la claudicacién mandibular (dolor o fatiga a nivel facial después de masticar, producida por infiltracién amiloide a nivel vascular) son datos también relativamente frecuentes en pacientes con amiloidosis cardiaca, Igualmente, como dato afiadido, estos pacientes asocian con cierta frecuencia clinica de angina (nuevamente también facilitada por infiltracién de amiloide a nivel vascular) y arritmias, en especial fibrilacién auricular (al fin y al cabo asocian una marcada dilatacién biauricular por la disfuncién diastdlica tan grave que supone). Liga eles Cases Cnices 2019 8Desde el punto de vista de las pruebas complementarias también se trata de un caso tipico: 1. En primer lugar, el electrocardiograma presenta complejos QRS de bajo voltaje, sobre todo en derivaciones de los miembros (amplitud < 0,5 mV). 2. En segundo lugar, el grado de hipertrofia ventricular es exagerado para ser explicado solamente por una cardiopatia hipertensiva o por la estenosis adrtica (que suelen asociar ms bien hipertrofias leves 0 moderadas del ventriculo izquierdo). Ademas, se trata de tuna hipertrofia biventricular. 3. En tercer lugar, asocia una disfuncién diastélica grave®: 2 Ondas E de elevada amplitud con E/e' muy elevada (24). » Tiempo de desaceleracién acortado (< 150 ms). © E/A mayor a 2 con tiempo de deceleracién mitral E'lateral y medial a nivel mitral muy reducida. ® Dilatacién grave biauricular. o Insuficiencia tricuspidea con hipertensién pulmonar. Ademés, llama la atencién en el llenado transmitral en el momento en el que est en fibrilacién auricular, la presencia de ondas L, un indicativo de presiones de llenado significativamente elevadas y de disfuncién diastélica muy marcada. 4, El miocardio tiene una textura granular y brillante, bastante tipica de la amiloidosis cardiaca 5. No es raro que ademas asocie degeneracién adrtica, engrosamientos valvulares y derrame pericérdico (como es el caso). 6. El estudio de deformacién longitudinal también es el tipico de la amiloidosis cardiaca: deformacién longitudinal preservada en el Spex y muy deprimida en bases-segmentos medios” Con el diagnéstico de miocardiopatia restrictiva y la sospecha de amiloidosis cardiaca, una prueba de obligada peticién es la gammagrafia con "™"Tc-PDP. Dicha prueba no solo ayuda al diagnéstico de la amiloidosis (siendo una prueba que puede detectar afectacién cardiaca incluso ms precoz que la ecocardiografia o la resonancia magnética cardiaca), sino que ademas nos ayuda a clasificarla en producida por transtiretina (entre las que se encuentra la senil) y la producida por cadenas ligeras*. De esta forma, una captacién al menos moderada, ya sea ventricular 0 biventricular, nos apoyaria el diagnéstico de amiloidosis producida por transtiretina. demas, de cara al diagnéstico, la resonancia magnética es una prueba cada vez mas util y empleada en pacientes con amiloidosis cardiaca. De entrada asocia como patrén tipico la presencia de realce tardfo subendocérdico difuso (o patrén en anillo), que se identifica sin dificultad en la imagen del caso. Otro rasgo caracteristico de la amiloidosis es la dificultad para suprimir la sefial del miocardio, obteniéndose imagenes donde hay un aparente patrén transmural difuso. Por otra parte, existen mas secuencias capaces tanto de detectar y cuantificar la cantidad de fibrosis (Tl mapping) como la cantidad de depésito extracelular (mapping del espacio extracelular). Este ultimo dato es especialmente interesante de analizar en la cardiopatia amiloidea, pues a diferencia de otras causas de hipertrofia ventricular izquierda, la cantidad de espacio extracelular en una amiloidosis es mucho mas elevada® (mientras que, por ejemplo, en una miocardiopatia hipertréfica obstructiva, la hipertrofia se debe en mayor proporcién a aumento del espacio intracelular). Dicha caracteristica también se pone de manifiesto en la imagen del caso, pues un volumen extracelular normal asociaria un valor alrededor de 0,3 y en la imagen es de casi el doble. Liga eles Cases Cnices 2019 6Pese a todos estos avances en el diagnéstico, merece la pena ademas mencionar que la miocardiopatfa amiloidea por transtiretina es una patologia claramente infradiagnosticada en nuestro medio: hasta un 13% de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fraccién de eyeccién del ventriculo izquierdo (FEVI) conservada e hipertrofia ventricular izquierda la podrian presentar’ En cuanto al tratamiento de esta enfermedad, tradicionalmente ha consistido en aliviar los sintomas de insuficiencia cardiaca del enfermo y tratar las comorbilidades (como por ejemplo la fibrilacién auricular), con lo que el pronéstico de vida se encuentra alrededor de los 3 afios de media’, Sin embargo, se estan haciendo importantes avances en este campo, existiendo ya férmacos como el tafamidis que han demostrado, pese a su elevado coste, aumentar la supervivencia en ensayos clinicos®. Su mecanismo de accién consiste en unirse a la transtiretina, estabilizando dicha molécula y evitando su disociacién en moléculas mas pequefias e insolubles (que son las que se depositan en forma de amiloide). Se trata de un tratamiento que mejora el pronéstico los enfermos, sobre todo, en estados mas precoces de la enfermedad, lo que tiene légica teniendo en cuenta que su mecanismo de accidn consiste en evitar el depésito de amiloide. En pacientes con amiloidosis mas avanzadas, dado que el depésito ya se ha producido, el farmaco tendria menor impacto prondstico. Entre todas las dosis probadas, la dosis de 80 mg al dia es la que mayor beneficio pronéstico ha demostrado. Liga eles Cases Cnices 2019 ”Imagen 1. Ecocardiograma transtordcico: ventriculo Izquierdo con marcada hipertrofia y un miocardio peculiar. Imagen 2. Electrocardiograma: ritmo sinusal, complejos QRS de bajo voltaje en derivaciones de los ‘miembros.Imagen 3. Ecocardiograma transtordcico: patrén de llenado mitral con elevacién de presiones de enado. A) Estudio en ritmo sinusal (E/A>2). B) En fibrilacién auricular. Imagen 4. Disminucién del strain longitudinal global con preservacién del mismo a nivel apical. Imagen 5. Gammagrafia: captacién difusa biventricular de 99mTe. Liga eles Cases Cnices 2019 »Imagen 6. Resonancla magnética cardiaca. A) Secuencia de realce tardio. B) Mapping de volumen extracelular. Video Video 1. Ecocardiografia transtordcica: triplano desde ventana apical. Video Video 2, Ecocardiografia transtoracica: derrame pleural derecho. Video Video 3. Ecocardiografia transtordcica: plano paraestemnal eje largo. Liga eles Cases Cnices 2019 2BIBLIOGRAFIA 1 Sperry BW, Reyes BA, Ikram A, Donnelly JP, Phelan D, Jaber WA, et al. Tenosynovial and Cardiac Amyloidosis in Patients Undergoing Carpal Tunnel Release. J Am Coll Cardiol. 2018;72(17):2040-50. 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Con respecto al empleo de la resonancia magnética en el diagnéstico de la cardiopatia amiloide, seftale la opcidn correcta: a. El ventriculo izquierdo muestra una hipertrofia concéntrica habitualmente grave y difusa. Usando secuencias especificas, se puede comprobar que es producida por aumento del espacio extracelular. b. El patrén de realce tardio mas tipico es en parches de predominio en las zonas de mayor hipertrofia ventricular. . Elpatrén de reaice tardio mas tipico es difuso y subepicdrdico, d. Existe un aumento del espacio intracelular que se detecta gracias al realce tardio. Se trata de un dato que puede ayudar en el diagndstico diferencial con otras causas de hipertrofia ventricular. 3. Con respecto al tratamiento especifico de la amiloidosis por transtiretina: a. El tafamidis es una molécula que interfiere con el mecanismo de depésito de la transtiretina y que ha demostrado mejoria de la supervivencia en ensayos clinicos. b. Precisa completar el estudio con inmunoglobulinas en orinas y seguramente acabe necesitando quimioterapia con melfalan o ciclofosfamida para mejorar su supervivencia. . Eltratamiento con tafamidis consigue el mayor impacto pronéstico en las formas mas avanzadas de la enfermedad. d. Se han desarrollado moléculas capaces de unirse a la transtiretina especificamente. Su mecanismo de accién consiste en estimular su fagocitosis tras el depdsito. Su utilidad de cara a la mortalidad ha quedado recientemente probada en ensayos clinicos. Liga de los Cases Clinicas 2019 2