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1. FECHA: 2.

HORA:
IPS - GENERAL
INSPECCIÓN PLANEADA DE SEGURIDAD 3. Nº
4. SEGURIDAD
5. CONTRATO/ÁREA / LUGAR: 6. SUPERVISOR: MEDIOAMBIENTE
Asociada a ST5__________ y Procedimiento____________________
7. PARTICIPANTES: NOMBRE RUT/FIRMA CARGO 8. HOJA: /
DE ESTA

INSPECCIÓN

9. ÍTEM 10. LUGAR / NO CONFORMIDADES 11. ACCIONES PROPUESTAS 12. RESPONSABLE 13. PLAZO 14. CUMPLIMIENTO*

15. NÚMERO DE ACCIONES PROPUESTAS: 16. NÚMERO DE ACCIONES IMPLEMENTADAS:

17. NÚMERO DE ACCIONES PENDIENTES: 18. CUMPLIMIENTO DE LA INSPECCIÓN (%):

* CUMPLIMIENTO": Resuelto = OK Pendiente = Campo en blanco

19. OBSERVACIONES: En el caso de hallar condiciones de un 100% cumplimiento, alcances especiales, comentarios, etc.

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