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Fecha: DD MM AA

1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:
Cédula: Edad:
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento: DD MM AA
Dirección Residencia: Teléfono
Barrio: Municipio
Estado Civil Soltero Casado Viudo(a) Unión libre Separado (a)
Cargo Aspirado:

2. DATOS FAMILIARES

Composición Familiar: Con quien vive

NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACION EMPRESA SALARIO

-Dinámica familiar interna (Causas de discusión familiar, planes o proyectos familiares, comunicación,
quien ejerce la autoridad e impone las normas, convivencia y ambiente familiar):

-Dinámica social del candidato (Que hace los fines de semana, con quien sale, tiene pareja):

-Valores (¿Cuáles son los valores más destacados a nivel familiar?)

3. ECONOMIA FAMILIAR

¿Quién aporta económicamente en el hogar? ¿Cuál es su aporte?

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¿Cuántas personas dependen económicamente de usted?

Gastos familiares; cuanto invierten en: (vivienda, servicios, estudio, deudas, mercado):

4. ASPECTO LABORAL

Reporte donde ha trabajado los últimos años:

¿Porque se retiró?

¿Cuánto se ganaba en su último empleo?

¿Qué estudios tiene usted?

¿Cuáles han sido las causas de sus incapacidades más frecuentes?

¿Por cuánto tiempo fue su incapacidad más larga? _________________ ¿Cuándo fue? ______________
¿Cuál fue el diagnostico?

Nombre y Firma del Candidato:

_________________________________

C.C.