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El Sistema de Gestio n de Resultados Aliados por el

Cambio: Una Metodologıa Integradora para una


Practica Colaborativa
JACQUELINE A. SPARKS*
BARRY L. DUNCAN†

Los servicios de salud mental de todo el mundo est an usando crecientemente la retroali-
mentaci on sistematica del cliente (RSC). Aun cuando la investigacion ofrece evidencia de
que su eficacia es mayor que la del tratamiento habitual, posiblemente a las y los terapeu-
tas –en particular a quienes valoran especialmente el trabajo a nivel relacional– les preo-
cupa que la pr actica de recolecci
on de datos pueda desviarles del proceso terapeutico. Este
artıculo describe un sistema de RSC, el Sistema de Gestion de Resultados Aliados por el
Cambio (Partners for Change Outcome Management System, PCOMS) a traves de un con-
tinuo entre lo normativo (la medici on estandarizada) y lo comunicativo (la conversacion), y
destaca el origen del PCOMS a partir de la pr actica clınica cotidiana. Los autores sostie-
nen que el sistema PCOMS representa una perspectiva integradora que ofrece un indicador
valido del progreso del cliente y al mismo tiempo facilita el proceso de comunicacion, algo
especialmente valioso para terapeutas familiares que comparten importantes tradiciones
relacionales. El artıculo discute la aplicacion de PCOMS en la pr actica sistemica y des-
cribe su aporte a algunos de los enfoques m as reconocidos de la terapia familiar. Se enfa-
tiza la importancia de dar voz a la experiencia personal de cada cliente.

Keywords: Retroalimentaci on Sistem


atica del Cliente; PCOMS; Sistema de Gestion de
Resultados Aliados por el Cambio (Partners for Change Outcome Management System)

Fam Proc 0:1–22, 2018

INTRODUCCION

L a retroalimentaci
on sistem
contextos psicoterap
atica del cliente (RSC) se utiliza cada vez mas en variados
euticos para proporcionar informacion a las y los terapeutas,
administradores y responsables del financiamiento acerca de los avances de los clientes,
tanto en tiempo real como en la comparaci on pre y postratamiento. La RSC conlleva una
recoleccion continua de retroalimentaci on de las y los clientes para hacer un seguimiento
de los avances, identificar clientes en riesgo y facilitar ajustes en la terapia con el fin de
prevenir el fracaso del tratamiento. La necesidad de RSC se basa en investigaciones que
indican que muchos clientes abandonan la terapia en forma prematura (Swift & Green-
berg, 2012) o tienen resultados negativos (Reese, Duncan, Bohanske, Owen, & Minami,
2014). Adicionalmente, las y los terapeutas son demasiado optimistas con respecto a su
efectividad (Walfish, McAlister, O’Donnell, & Lambert, 2012) y son incapaces de predecir
que clientes probablemente tendr an escasos resultados (Chapman et al., 2012). El sistema

*Department of Human Development and Family Studies, College of Health Sciences, University of Rhode
Island, Kingston, RI.

Heart and Soul of Change Project, Jensen Beach, FL.
La correspondencia en relacion a este artıculo debe dirigirse a Jacqueline A. Sparks, 2 Lower College
Rd., Kingston, RI 02881. E-mail: jsparks@uri.edu
1
Family Process, Vol. 0, No. 0, 2018 © 2018 Family Process Institute
doi: 10.1111/famp.12345_1
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de la RSC busca identificar fracasos en los tratamientos antes de que ellos se presenten, lo
que darıa tiempo a los terapeutas para reencausar el proceso terapeutico hacia una trayec-
toria positiva.
Hoy en dıa la evidencia de que la RSC puede mejorar el resultado es bastante solida.
Los ensayos clınicos randomizados (ECR) y los estudios de cohortes indican que existen
resultados significativamente superiores en las condiciones en que se obtiene la retroali-
mentaci on, en comparaci on con tratamientos habituales en terapia individual (Lambert,
2015), de pareja (Anker, Duncan, & Sparks, 2009; Reese, Toland, Slone, & Norsworthy,
2010), familiar (Cooper, Stewart, Sparks, & Bunting, 2012) y grupal (Schuman, Slone,
Reese, & Duncan, 2015; Slone, Reese, Mathews-Duvall, & Kodet, 2015). Este conjunto cre-
ciente de evidencia llev o al Taskforce on Evidence Based Treatments (Grupo de Trabajo
sobre Tratamientos Basados en la Evidencia) de la American Psychological Association
(2006) a recomendar que los terapeutas obtengan regularme la informacion que entregan
los reportes de los clientes y los usen para orientar los tratamientos. Al mismo tiempo, el
Task Force on Core Competencies (Grupo de Trabajo sobre Competencias B asicas) de la
American Association for Marriage and Family Therapy (Asociacion Estadounidense de
Terapia Matrimonial y Familiar) recomienda que las y los terapeutas soliciten y usen la
retroalimentaci on de los clientes a lo largo del proceso terapeutico (Nelson et al., 2007).
La Substance Abuse and Mental Health Administration (Oficina para el Abuso de Sus-
tancias y la Salud Mental) del National Registry of Evidence-based Programs and Practices
(Registro Nacional de Programas y Pr acticas Basados en la Evidencia) consigna dos sis-
temas de RSC: el Sistema de Gesti on de Resultados Aliados por el Cambio (PCOMS, Part-
ners for Change Outcome Management System; Duncan & Reese, 2015) y el Outcome
Questionnaire System (OQ, Sistema de Cuestionario sobre Resultados; Lambert, 2015).
Solo PCOMS ha demostrado que genera una mejorıa significativa de los resultados con
parejas y familias. PCOMS (Anker et al., 2009; Duncan & Sparks, 2002) es una metodologıa
basada en la evidencia que utiliza la Escala de Evaluacion de Resultados (EER, Outcome
Rating Scale; Miller, Duncan, Brown, Sparks, & Claud, 2003) y la Escala de Evaluacion de
la Sesion (EES, Session Rating Scale; Duncan, Miller, Sparks, Claud et al., 2003), y es el
primer sistema que involucra directamente a terapeutas y clientes, incluyendo a los m as
j
ovenes, en un proceso continuo de evaluar y comentar tanto los avances como la alianza.
Los sistemas de retroalimentaci on sistematica del cliente con parejas y familias est an
en diversas etapas de desarrollo (Sparks & Duncan, en prensa). Adem as de PCOMS, existe
el Systemic Therapy Inventory of Change (STIC, Inventario de Cambio en Terapia
Sistemica) que hace un seguimiento del cambio desde una perspectiva multisistemica con
familias, parejas e individuos (Pinsof et al., 2015). Por otra parte, Contextualized Feed-
back Systems (CFS, Sistemas de Retroalimentacion Contextualizada; Bickman, Kelley,
Breda, de Andrade, & Riemer, 2011) es un sistema de mejoramiento continuo de la calidad
que funciona en internet, dise~ nado como herramienta para tratamientos de salud mental
con jovenes. A su vez, el Clinical Outcomes in Routine Evaluation (CORE, Evaluacion de
Rutina de Resultados Clınicos; Barkham et al., 2001) realiza un seguimiento del cambio
en servicios generales de psicologıa; el Young Person’s Clinical Outcomes in Routine Eval-
uation (YP-CORE, Evaluaci on de Rutina de Resultados Clınicos con Personas Jovenes;
Twigg et al., 2009) amplıa la aplicaci on del CORE a jovenes y familias. SCORE (Systemic
CORE, CORE Sist emico; Stratton, Bland, Janes, & Lask, 2010) fue dise~ nado especial-
mente para documentar la salud y el progreso del sistema a lo largo de la psicoterapia. El
Sistema OQ (Lambert, 2015) incluye tambi en el Youth Outcome Questionnaire (YOQ,
Cuestionario sobre Resultados para J ovenes; Dunn, Burlingame, Walbridge, Smith, &
Crum, 2005), que permite identificar a j ovenes que no muestran el avance esperado. En
muchos sistemas de RSC los iPads o tabletas se conectan a aplicaciones en lınea que pro-
porcionan gr aficos de avance y alertas sobre clientes en riesgo.

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Los sistemas de retroalimentaci on sistematica del cliente podrıan situarse a lo largo de
un continuo. Un extremo enfatiza las mediciones normativas y el otro las comunicativas
(Duncan & Reese, 2015; Halstead, Youn, & Armijo, 2013). La percepcion general es que
estas dimensiones son muy distintas. El extremo normativo refleja la vision del paradigma
positivista en relaci on a estructuras universales que subyacen a la conducta humana y
que pueden descubrirse y medirse (Sales & Alves, 2012). El extremo comunicativo repre-
senta las ideas del constructivismo (Neimeyer & Mahoney, 1995) y el construccionismo
social (Gergen, 1985; McNamee & Gergen, 1992) en relacion a que la realidad se construye
a medida que las personas perciben e interact uan entre sı y con sus entornos. Ası, el obje-
tivo de los m etodos normativos es situar a las personas dentro de una poblacion por medio
de mediciones estandarizadas repetidas. Por su parte, los enfoques centrados en la comu-
nicacion usan instrumentos personalizados para ofrecer una comprension profunda de las
preocupaciones, metas y experiencias especıficas de los individuos.
Cuando solo se considera su dimensi on estrictamente normativa, las RSC pueden repre-
sentar la antıtesis de la raz on por la cual muchos/as terapeutas familiares y de pareja eli-
gieron su profesi on. Para ellos el drama interpersonal que se despliega en cada sesion es
sagrado; reducirlo a gr aficos y banderas rojas en la pantalla de un computador es simple-
mente un sacrilegio. La historia de la terapia familiar –desde los primeros teoricos de la
comunicaci on a los enfoques estructural y estrategico, la conversacion centrada en las
soluciones, el dialogo colaborativo y las narrativas emergentes de las y los clientes– se ha
centrado en gran medida en el proceso interaccional. Alguien podrıa argumentar que esta
inclinacion hacia la comunicaci on estarıa en conflicto con el llamado a probar la base de
evidencia y los resultados en este campo por medio de protocolos sistem aticos de medicion.
La recolecci on e interpretaci on continuas de la informacion de variadas fuentes podrıa
considerarse una distracci on significativa del “trabajo real”. Entender los procedimientos
normativos y comunicativos como procesos opuestos puede conducir a las y los terapeutas,
educadores y responsables de polıticas p ublicas hacia una polarizacion y una posible paral-
izaci
on.
Este artıculo describe un sistema de RSC, el Sistema de Gestion de Resultados Aliados
por el Cambio (Duncan, 2014), como una forma de mejorar los resultados y promover
determinados procesos interpersonales que pensamos que est an a la base de la terapia
efectiva. Aunque se ha escrito bastante sobre PCOMS –sus componentes, sus procesos y la
investigacion al respecto– este es el primer artıculo que describe la forma en que este sis-
tema unifica dos intereses tradicionalmente incompatibles: el proceso clınico y la medicion
de resultados, con una referencia especıfica a las conexiones entre las tradiciones m as
apreciadas en terapia familiar y los m etodos de RSC, con el fin de responder a las deman-
das de la pr actica clınica moderna. Describimos la forma en que PCOMS ha evolucionado
desde sus orıgenes centrados en la comunicaci on hasta convertirse en un sistema que cum-
ple con objetivos normativos fundamentales. Analizamos m as extensamente la aplicabili-
dad de PCOMS en terapia con parejas y familias, y sugerimos especıficamente que se trata
de un derivado l ogico del venerable linaje de este campo de trabajo. Finalmente, ofrecemos
a las y los terapeutas sist emicos una forma de realizar una integracion1 sin sacrificar los
beneficios de la RSC ni los procesos relacionales.

EL SISTEMA DE GESTION DE RESULTADOS ALIADOS POR EL CAMBIO


on de Resultados Aliados por el Cambio (Duncan, 2012) es un sis-
El Sistema de Gesti
tema de RSC para el mejoramiento continuo de la calidad, dise~ nado para hacer un

1
En ingles both/and, que literalmente significa “tanto. . . como. . .”. Esta expresi
on sintetiza la idea de
integrar un elemento (perspectiva, actitud, emocion, etc.) con otros diferentes o incluso opuestos. (NdT)

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seguimiento de los cambios del cliente y la alianza terapeutica en cada sesion. El sistema
fue creado para ofrecer a las y los terapeutas una alternativa v alida y factible que los
alerte con respecto a un cliente que no esta avanzando como se espera, lo que proporciona
tiempo para responder y prevenir un fracaso del tratamiento. Uno de los sellos del sistema
es que valora la voz del cliente, la interpretaci
on conjunta y la integracion de los puntajes
a las conversaciones terap euticas en desarrollo.

 rico
Contexto Histo
Los instrumentos para medir resultados y los sistemas de retroalimentacion surgieron
principalmente de la investigaci on psicometrica rigurosa y el deseo de prevenir el fracaso
de los tratamientos o guiar la intervenci on desde una ideologıa terapeutica especıfica. Por
el contrario, PCOMS (Duncan, 2014) surgi o a partir de la pr
actica clınica cotidiana y el
deseo de privilegiar al cliente en el proceso terapeutico. Cuando Michael Lambert intro-
dujo la pr actica de pedir retroalimentaci on a los clientes, a mediados de los a~ nos noventa
(Lambert, 2015), el segundo autor de este artıculo la hizo propia en calidad de desarrollo
innovador: una metodologıa que constantemente ubicaba en el centro de la terapia la idea
de exito del cliente y su vision del progreso terapeutico, tal como se describıa en el Out-
come Questionnarie 45 de Lambert (OQ45, Cuestionario sobre Resultados 45; Lambert
et al., 2004). Este ofrecıa una forma de poner en pr actica lo que Duncan, Solovey, y Rusk
(1992) llamaban servicios clınicos “dirigidos por el cliente/a”. Su llamado a realizar ter-
apias dirigidas por los clientes surgi o a partir del extenso apoyo empırico existente con
respecto a los factores comunes (Lambert, 1986), combinado con un ensamble eclectico de
ideas significativas de la terapia familiar: (1) el pragmatismo centrado en el problema del
Enfoque Interaccional del Mental Research Institute (MRI; Watzlawick, Weakland, &
Fisch, 1974); (2) la activaci on de los recursos del cliente de la Terapia Breve Centrada en
las Soluciones (de Shazer et al., 1986); y (3) la cocreacion de significado de los Sistemas de
Dialogo Colaborativo (Anderson & Goolishian, 1988); todos ellos est an descritos en artıcu-
los emblem aticos publicados en Family Process. Duncan et al. proponıan un uso m as
intencional de las opiniones del cliente con respecto a las razones para ir a terapia (la
teorıa del cambio del cliente) y su definicion de exito, para maximizar los efectos de los fac-
tores comunes (especialmente los factores del cliente y de la alianza) y fomentar la colabo-
racion del cliente.
La retroalimentaci on sistem atica ofrecıa un modo de poner en pr actica la idea de
“dirigido por el cliente”, un proceso focalizado y transparente para honrar las perspectivas
de las y los clientes con respecto al resultado y la alianza. Ası, PCOMS surgio de un intento
de poner de manifiesto lo m as relevante para los resultados de la terapia, un conjunto de
valores acerca de las prerrogativas del cliente y una vision interaccional y ling€ uıstica de
los problemas y su resoluci on. La Escala de Evaluacion de Resultado (EER, Outcome Rat-
ing Scale, Miller et al., 2003) y la Escala de Evaluacion de la Sesion (EES, Session Rating
Scale; Duncan, Miller, Sparks, Claud et al., 2003) fueron desarrolladas conjuntamente a
partir de estos orıgenes y de las preocupaciones con respecto a la factibilidad de aplicar
instrumentos m as extensos. De ahı en adelante, sobre la base de dos a~ nos de practica pri-
vada y m ultiples supervisiones al equipo de una clınica comunitaria de terapia familiar,
Duncan desarroll o el proceso clınico de usar la EER y la EES, y lo describio por primera
vez en un artıculo de Duncan y Sparks (2002). Con el tiempo quedo en evidencia que las
familias no podıan beneficiarse de los protocolos de retroalimentacion sin contar con un
instrumento para ni~ nos y ni~
nas, lo que condujo al desarrollo de la Escala de Evaluacion de
Resultado para Ni~ nos (EERN, Child Outcome Rating Scale; Duncan, Sparks, Miller,
Bohanske, & Claud, 2006) y la Escala de Evaluacion de la Sesion para Ni~ nos (EESN, Child
Session Rating Scale; Duncan, Miller, & Sparks, 2003).

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Escala de Evaluación de Resultados (EER)

Nombre ___________________ Edad (años):____ Género: ____________


Sesión Nº____ Fecha: ________________________
¿Está contestando estas preguntas con respecto a sí mismo o a otra persona? Por favor,
indique: Usted mismo/a ____ Otra persona ____
En el caso de que sea sobre otra persona, ¿cuál es su relación con ella? ________________

Pensando en la semana recién pasada (incluyendo hoy) ayúdenos a entender cómo se ha


sentido en las siguientes áreas de su vida. Señale el grado de bienestar dándole un puntaje a
cada área en la línea correspondiente. Las marcas hacia la izquierda indican niveles bajos
de bienestar y las marcas hacia la derecha indican niveles altos. Si usted está completando
esta encuesta con respecto a la situación de otra persona, por favor indique cómo cree que
le está yendo a esa persona.

Area Individual
(Bienestar personal)

I----------------------------------------------------------------------I

Area Interpersonal
(Familia, relaciones cercanas)

I----------------------------------------------------------------------I

Area Social
(Trabajo, Escuela, Amistades)

I-----------------------------------------------------------------------I

General
(Sensación general de bienestar)

I-----------------------------------------------------------------------I

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FIGURA 1. Escala de Evaluacion de Resultados (EER) y Escala de Evaluacion de la Sesion (EES).


Copyright 2000 y 2002 respectivamente, de B. L. Duncan y S. D. Miller. Solo con fines ilustrativos.
Descargue copias gratuitas en 28 idiomas en https://www.betteroutcomesnow.com/.

Instrumentos
Cada uno de los cuatro principales instrumentos que conforman el conjunto b asico de
medicion PCOMS –EER, EES, EERN y EESN (Figuras 1 y 2)– es una escala visual ana-
l
ogica que consiste en cuatro lıneas de 10 centımetros. Las escalas EER y EES se usan con

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Escala de Evaluación de la Sesión (EES V. 3.0)

Nombre ______________________ Edad (Años): ____


Identificación ________________Género: _________________
Sesión Nº ____ Fecha: _________________

Por favor indique cómo fue la cita de hoy para usted poniendo una marca vertical en cada
línea, ubicándola más cerca de la descripción que mejor refleje su experiencia.

Relación con terapeuta


Sentí que el/la terapeuta no Sentí que el/la terapeuta
me escuchó, no me entendió I----------------------------------------------------------------------I me escuchó, me entendió
ni me respetó. y me respetó.

Metas y Temas
No trabajamos ni Trabajamos y
hablamos del tema I----------------------------------------------------------------------I
hablamos del tema
que yo quería abordar. que yo quería abordar.

Enfoque o Método
El enfoque del El enfoque del
terapeuta no me I----------------------------------------------------------------------I terapeuta me
acomoda. acomoda.

Sensación General
Algo faltó en la sesión En términos generales,
de hoy. I----------------------------------------------------------------------I la sesión de hoy fue
buena para mí.

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FIGURA 1. Continued

adultos y adolescentes entre 13 y 17 a~ nos. Los ni~nos y ni~


nas entre 6 y 12 a~ nos usan las
escalas EERN y EESN. Los cuidadores/as adultos entregan retroalimentacion sobre su
hijo/a por medio de la EER o la EERN, seg un su edad (ni~ no/a o adolescente). Con la
intencion de crear un sistema que fuera factible aplicar en la pr actica clınica cotidiana, los
instrumentos de PCOMS son breves y por lo general no se requieren m as de tres a cinco
minutos para administrarlos, obtener los puntajes y comentar los resultados (Duncan,
2014). Las cuatro lıneas de 10 centımetros de la EER dan un puntaje total de 40; tres de
las lıneas abordan dominios fundamentales evaluados por OQ45 (Individual, Interper-
sonal y Social) y una cuarta lınea corresponde a un puntaje General. La dimension Indi-
vidual registra el malestar o bienestar personal del cliente; la dimension Interpersonal
aborda las relaciones significativas de los clientes y la Social se refiere a trabajo, escuela,
amistades y otros espacios sociales. Mientras m as bajo sea el puntaje, mayor ser a el male-
star psicologico. La escala EERN mantiene las mismas dimensiones pero usa un lenguaje
adecuado para el grupo de edad al que est a dirigida: Yo, Familia, Escuela y Todo, con una
cara feliz y una cara triste en los extremos de cada lınea para facilitar la comprension.
Al igual que la EER, la escala EES fue dise~ nada para facilitar un seguimiento continuo
y promover conversaciones terap euticas que privilegien la experiencia del cliente en la

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Escala de Evaluación de Resultados para Niños (EERN)

Nombre ___________________ Edad (Años):____


Género: ____________
Sesión Nº____ Fecha: ________________________
¿Quién completa esta escala? Por favor, indica: Niño o niña_____ Adulto _____
Si es un adulto, ¿cuál es su relación con este niño/a? __________________________

¿Cómo estás? ¿Cómo van las cosas en tu vida? Por favor, pon una marca en las líneas que
vienen más abajo para que lo sepamos. Mientras más te acercas a la cara de sonrisa, mejor
están las cosas. Mientras más te acercas a la cara de tristeza, quiere decir que las cosas no
están muy bien. Si usted es un adulto que está contestando esta encuesta con respecto a la
situación de un niño o niña, por favor indique cómo cree que está él o ella.

Yo
(¿Cómo estoy yo?)

I----------------------------------------------------------------------I

Familia
(¿Cómo van las cosas en mi familia?)

I----------------------------------------------------------------------I

Escuela
(¿Cómo me va en la escuela?)

I----------------------------------------------------------------------I

Todo
(¿Cómo me va en la vida en general?)

I----------------------------------------------------------------------I

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FIGURA 2. Escala de Evaluacion de Resultados para Ni~


nos (EERN) y Escala de Evaluaci on de la
Sesi
on para Ni~
nos (EESN). Copyright 2003 de B. L. Duncan y S. D. Miller. Solo con fines ilustrativos.
Descargue copias gratuitas en 28 idiomas en https://www.betteroutcomesnow.com/.

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Escala de Evaluación de la Sesión para Niños (EESN)

Nombre _____________________Edad (Años):____


Género: ___________
Sesión Nº____ Fecha: ________________________

¿Qué tal nos ha ido hoy juntos? Por favor, pon una marca en las líneas que vienen más abajo
que nos indique cómo te has sentido.

Me Escucha
______________ _____________
no siempre me I----------------------------------------------------------------------I me ha escuchado
escuchó hoy. hoy.

Importante para Mí
Lo que hicimos y lo
que hablamos no Lo que hicimos y lo
I----------------------------------------------------------------------I que hablamos fue
fue muy importante
para mí. importante para mí.

Lo que hicimos

No me gustó I----------------------------------------------------------------------I Me gustó lo


lo que hicimos que hicimos
hoy. hoy.
General
Espero que la
Ojalá pudiéramos I----------------------------------------------------------------------I
próxima vez
hacer algo diferente.
hagamos cosas
parecidas.

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FIGURA 2. Continued

terapia. Este instrumento tambi en consiste en cuatro lıneas de 10 centımetros: Relacion;


Metas y Temas; Enfoque o Metodo y General, y eval ua las opiniones de los clientes con
respecto a la alianza terap eutica segun la definicion cl
asica de Bordin (1979). La EESN
registra las opiniones de los ni~ nos y ni~nas entre 6 y 12 a~ nos en cuatro dimensiones: Me
escucha, Importante para Mı, Lo que Hicimos y General, tambien con una cara feliz y una
cara triste en cada extremo. Las escalas EES y EESN promueven todo tipo de retroali-
mentaci on positiva y negativa y crea un espacio seguro para que las y los clientes planteen
sus opiniones honestas con respecto a su conexion con su terapeuta, con la intencion
especıfica de identificar quiebres en la alianza antes de que afecten negativamente el
resultado.
Las escalas EER y EERN se administran al inicio de cada sesion, ya sea en formato
escrito con papel y lapiz, o bien en iPads o tabletas. Los clientes hacen una marca o ubican
el cursor en cada lınea seg un su percepcion de como est an (o como perciben que est
a su
hijo/a) en cada dimensi on de la escala. Las encuestas EES y EESN se administran durante
 ltimos cinco minutos de la sesi
los u on.

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Expected
Treatment
Response

Client
Scores
on ORS

FIGURA 3. La Escala de Evaluacion de Resultados en la plataforma en Internet (arriba), y una grafica


con puntajes en la EER y la respuesta esperada al tratamiento (RET) (abajo). La medici on del pro-
greso muestra que el cliente est
a m
as de 50% por debajo de la RET, lo que sugiere que es necesario
conversar sobre un cambio en la direccion de la terapia.

Proceso
El Sistema de Gestion de Resultados Aliados por el Cambio no es la administracion
repetitiva de un instrumento; es un proceso breve de recoleccion de informacion a
traves de la EER, que sirve como punto de partida para iniciar conversaciones. Al usar
PCOMS se espera que el cliente participe en forma regular; los puntajes de la EER se
comparten y comentan abierta e inmediatamente despues que se recogen. Gracias a la
transparencia de los puntajes de evaluaci on y la conversacion posterior, el sistema
ofrece un punto de referencia definido por el cliente y comprendido por todos acerca de
las razones para buscar ayuda, el avance y el grado de participacion y compromiso. Las

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escalas analogas visuales de ıtems abiertos permiten a los clientes asignar un puntaje a
sus niveles globales de malestar psicologico sin dominios de contenido limitados por una
teorıa o por el terapeuta. Los aspectos especıficos de ese malestar se despliegan a
medida que las y los terapeutas invitan a los clientes a hablar del significado de sus
puntajes. A partir de este punto la conversaci on terapeutica evoluciona hacia una repre-
sentacion especıfica definida por el cliente de la razon o razones para participar en
terapia.

Los Componentes Normativos


Lambert (2015) plantea que un sistema viable de RSC debe tener tres componentes:
una medida confiable y v alida del cambio del cliente, una se~
nal determinada normativa-
mente para identificar a las y los clientes en riesgo, y un seguimiento continuo de los
avances a lo largo del tratamiento. En conjunto, ellos aseguran que el sistema cumpla el
objetivo de identificar a tiempo a los clientes que no est
an avanzando como se esperarıa,
con el fin de tomar las medidas necesarias para mejorar esta situacion.

Metricas de los instrumentos


A pesar de su corta existencia, m ultiples estudios de validacion de la EER (Bringhurst,
Watson, Miller, & Duncan, 2006; Campbell & Hemsley, 2009; Miller et al., 2003), al igual
que los estudios sobre su eficacia, han encontrado que esta escala entrega puntajes confi-
ables. Los coeficientes alfa han variado entre .87 y .91 en estudios de validacion, y entre
.83 (Anker et al., 2009; terapia de pareja) y .92 (Slone et al., 2015; terapia grupal) en estu-
dios clınicos. Del mismo modo, Duncan et al. (2006) reportaron alfas de .93 para la EER
con adolescentes y .84 en la EERN con ni~ nos.
La investigaci on tambi
en sugiere que la EER genera puntajes v alidos como medida de
malestar psicol ogico general. Tres estudios encontraron evidencia de validez concurrente
para la EER al comparar los puntajes de dicha escala con los de OQ (Bringhurst et al.,
2006; Campbell & Hemsley, 2009; Miller et al., 2003). Las correlaciones bivariadas prome-
dio fueron .62 (rango .53–.74; Gillaspy & Murphy, 2011). La EER tambien ha demostrado
correlaciones moderadas y altas con instrumentos basados en sıntomas y diagnosticos
como el Symptom Checklist-90–Revised (Listado de Verificacion de Sıntomas Revisado,
Derogatis, 1992; r .57) y el Patient Health Questionnaire 9 (Cuestionario de Salud del
Paciente 9, Kroenke, Spitzer, & Williams, 2001; r .72; DeSantis, Jackson, Duncan, &
Reese, 2017). Tres estudios demostraron que los puntajes tambien reflejan los resultados
de los tratamientos fuera de los estudios clınicos. Anker et al. (2009) encontraron que las
parejas con puntajes postratamiento m as altos en la EER tenıan m as probabilidades de
continuar juntos en el seguimiento a los seis meses. Schuman et al. (2015) informan que
soldados en servicio activo que tenıan puntajes postratamiento m as altos en la EER
obtenıan puntuaciones m as altas en las evaluaciones conductuales de sus comandantes.
De acuerdo a Reese et al. (2017) los pacientes hospitalizados que lograban cambios confi-
ables tenıan menos probabilidades de ser readmitidos posteriormente. La escala EERN
tambien ha demostrado una validez concurrente moderada (r = .43) en comparacion con el
YOQ; la EER para adolescentes se compara relativamente bien con el YOQ (r = .53). Los
estudios indican que la EER y las escalas EER y EERN para adolescentes y ni~ nos son sen-
sibles al cambio en muestras clınicas y son estables en muestras no clınicas, lo que consti-
tuye evidencia de su validez de constructo (Duncan et al., 2006).
Tambi en existe evidencia de que los puntajes de la EES son confiables y v alidos.
Gillaspy y Murphy (2011) reportaron que la consistencia interna promedio de los puntajes
de la EES era de .92 (en un rango entre .88 y .96) en cinco estudios diferentes. Tambien
existe evidencia de validez concurrente moderada entre los puntajes en la EES y mediciones

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de alianza mas prolongadas: r = .48 con el Helping Alliance Questionnaire–II (Cuestionario
sobre Alianza en la Relacion de Ayuda-II; Duncan, Miller, & Sparks, 2003; Duncan, Miller,
Sparks, Claud et al., 2003), r = .63 con el Working Alliance Inventory (WAI, Inventario de
Alianza de Trabajo; Campbell & Hemsley, 2009), y r = .65 con el WAI–Short Revised (WAI
Breve Revisado; Reese et al., 2013). Dos estudios han apoyado la validez predictiva de los
puntajes de la EES. Duncan, Miller, y Sparks (2003) encontraron una correlacion de r = .29
entre puntajes EES iniciales y resultado, lo que es consistente con investigaciones previas
sobre alianza y resultado. Mas recientemente, Anker, Owen, Duncan, y Sparks (2010) repor-
taron que los puntajes en la EES de la tercera sesion predecıan el resultado final mejor que
el cambio sintomatico temprano (d = 0.25).
Identificar clientes en riesgo
Muchos sistemas han desarrollado tecnologıas de Internet que permiten ingresar y
analizar los puntajes de los clientes, aunque no todas incluyen un mecanismo
especıfico para identificar rapidamente a los clientes que no est an mejorando como se
esperaba (Sparks & Duncan, en prensa). La informacion recolectada por medio de
PCOMS puede vincularse a un archivo Excel, a un sistema preexistente de fichas
electronicas o a un servicio comercial vıa Internet, como es el caso de Better Outcomes
Now (BON) (https://betteroutcomesnow.com). Inmediatamente despues que los clientes
ingresan sus puntajes en un dispositivo port atil, BON muestra la situacion del cliente
en relaci on a la respuesta esperada al tratamiento (RET) (Figura 3) y los puntos de
corte clınicos segun criterios normativos (25 en la EER para adultos; 28 en la EER
para adolescentes y cuidadores/as, y 28, para ni~ nos/as y cuidadores/as en la EERN). El
puntaje total inicial en la EER del cliente genera una lınea de RET, basada en algorit-
mos derivados de extensas administraciones del instrumento. Toda la informacion nor-
mativa se encuentra en diversos artıculos publicados (disponibles en www.betteroutc
omesnow.com) y no est an sujetos a derechos de autor, excepto los algoritmos que
generan la RET.
En BON la RET sirve como mapa de ruta por medio de un medidor de avance que
reporta el porcentaje de RET alcanzado en cada sesion, lo que alerta al cliente y su ter-
apeuta cuando hay razones para preocuparse. Los gr aficos representan las posiciones de
los clientes en relaci
on al punto de corte clınico, lo que constituye un indicador importante
del nivel inicial de malestar psicol
ogico, como tambien un punto de referencia para evaluar
sus avances. Una mejorıa de seis puntos o m as indica que se ha producido un cambio confi-
able y superar el punto de corte (pasar del rango de malestar psicologico al de no malestar)
representa un cambio clınicamente significativo (Jacobson & Truax, 1991). En un primer
nivel, esta informaci on ayuda a las y los terapeutas y supervisores a priorizar sus esfuer-
zos y planificar estrategias para reencausar los tratamientos. A un mas relevante es el
hecho de que las se~ nales de advertencia dirigen la atencion a la necesidad de discutir de
inmediato nuevos caminos con los clientes que no est an avanzando como se esperaba. En
el caso de las mediciones con puntajes no electronicos (en papel), el cambio confiable y
clınicamente significativo ofrece m etricas estandares no sujetas a derechos de autor con
las que es posible realizar un seguimiento de los avances del cliente.
Seguimiento continuo
Las alertas sobre clientes que no est
an avanzando son poco u tiles si estos ya han aban-
donado el tratamiento. La evidencia muestra en forma consistente que la mayor parte de
los clientes tiene cambios tempranamente, por lo general dentro de ocho sesiones (Bald-
win, Berkeljon, Atkins, Olsen, & Nielsen, 2009); la ausencia de percepcion de progreso
temprano por parte del cliente aumenta las probabilidades de desercion. Identificar a
clientes que no mejoran a tiempo para cambiar de direccion requiere un seguimiento de la

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12 / FAMILY PROCESS

retroalimentaci on del cliente desde la primera sesion y en forma continua de ahı en ade-
lante. Por lo tanto, aunque no es una dimensi on normativa en sı misma, la factibilidad de
implementar el sistema es fundamental. De otro modo, terapeutas y clientes pueden mos-
trarse reacios a invertir el tiempo y esfuerzo necesarios para usarlo. Se han reportado
reacciones de rebeldıa en equipos en que se pidio a los terapeutas que administraran lar-
gos instrumentos en forma habitual (Hanlon, 2005). En respuesta a la pregunta de cu ando
un instrumento es demasiado largo, Duncan y Reese (2013) responden: “Cuando los
terapeutas no est an dispuestos a usarlo” (p.136).
Adem as de facilidad y rapidez de administracion, el seguimiento habitual del avance
del cliente requiere que terapeutas y clientes perciban que el proceso tiene un valor clınico
(Duncan & Reese, 2013). Si ambos consideran que un sistema no es u  til, probablemente no
lo usaran o, en caso de que se les solicite explıcitamente, lo har
an en forma intermitente y
sin entusiasmo. PCOMS pretende generar conversaciones, invitando a los clientes a contar
mas de su historia para que el o la terapeuta comprenda mejor su punto de vista y su
situacion vital, lo que favorece la conexi
on entre ellos; no es tan solo “otro papel m as” o un
tiempo que se resta a lo que clientes y terapeutas m as valoran (Duncan, 2014). Con
PCOMS la recolecci on de informaci on y la conversacion terapeutica se fusionan, lo que
aumenta la probabilidad de que las y los terapeutas lo usen en forma habitual.

Componentes Comunicativos
El Sistema de Gesti on de Resultados Aliados por el Cambio representa un alejamiento
de las formulaciones generadas por las y los expertos que buscan clasificar el malestar psi-
cologico y los problemas vitales de los clientes desde un punto de vista teorico o sin-
tom atico. Por el contrario, se empodera a los clientes para que expresen sus opiniones
sobre malestar y bienestar, con lo cual la terapia se reorienta hacia una particular con-
struccion del problema y un dise~ no de la solucion que es especıfico para cada caso, y se
aleja de opciones basadas en un diagn ostico, determinada sintomatologıa o el fun-
cionamiento normativo. A diferencia de otros instrumentos validados de evaluacion de
resultados, las escalas EER y EERN no son listas de sıntomas o problemas que los clientes
contestan en una escala de Likert; no tienen opciones forzadas ni se orientan hacia los
sıntomas. En cambio, cada cliente personaliza estos instrumentos para representar su
experiencia particular y sus razones para recurrir a la psicoterapia. Los amplios dominios
de la vida representados en las escalas EER y EERN solo ofrecen un marco general, un
esqueleto de la experiencia humana al cual los clientes agregan la sustancia de su experi-
encia vital a trav es de la conversaci on terap eutica. Por ejemplo, la escala interpersonal
podrıa representar un conflicto con la pareja o la preocupacion por un padre enfermo; la
escala social podrıa incluir haber sido despedido recientemente del trabajo o estar viviendo
estres en la universidad. Al relatar sus historias, las y los clientes incorporan incluso los
detalles m as especıficos de sus singulares situaciones vitales.
El Sistema de Gesti on de Resultados Aliados por el Cambio fue dise~ nado desde sus
inicios para ser transparente en todos los aspectos y promover la colaboracion con los clien-
tes en todas las decisiones que afectan su atenci on. Consultar y honrar las opiniones de los
clientes con respecto a si la terapia los est a beneficiando es un aspecto central del trabajo.
Este proceso comunicativo se inicia con una comprension compartida del proposito de la
terapia. Las y los clientes se eval uan a sı mismos, lo que arroja un puntaje que solo ellos
pueden interpretar; en este momento comienza la coconstruccion de significados. El ter-
apeuta ofrece puntos de referencia (puntos de corte clınicos, respuesta esperada al trata-
miento) obtenidos de una base de datos normativa para contextualizar el puntaje del
cliente y validar su experiencia (por ej., “Las personas que obtienen puntajes tan bajos por
lo general est an pasando un perıodo bastante duro. ¿Es su caso tambien?” O “Su puntaje

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es como el de las personas que est an buscando un cambio, ¿es ası?”), pero el cliente es el
rbitro final sobre el significado del puntaje y que es lo que informa acerca de su vida. Las
a
dimensiones libres de contenido de los instrumentos de PCOMS le permiten al cliente
describir el significado de sus puntajes sin limitaciones preconcebidas basadas en una
teorıa o en determinados sıntomas. De este modo, las descripciones de los clientes conser-
van la riqueza de la vida real, incluyendo los antecedentes u  nicos de su historia que
conforman el contexto de sus dilemas.
Los puntajes de las y los clientes en EER y EERN generan conversaciones en las
que los terapeutas tienen oportunidades de indagar en sus motivos para acudir a ter-
apia, sus opiniones sobre factores desencadenantes y contextuales, el impacto del prob-
lema en sus vidas y sus ideas sobre orientaciones generales para resolverlo.
Habitualmente los clientes otorgan el puntaje m as bajo a la escala que representa el
motivo para consultar a un/a terapeuta, y  este/a les invita a empezar la conversacion
por ese tema (o por cualquier otro que les parezca u  til). El terapeuta establece deliber-
adamente una relaci on entre los comentarios del paciente sobre el motivo para venir a
terapia y sus respuestas a la EER, una marca especıfica en una dimension o escala
especıfica. Esto ayuda a clientes y terapeutas a definir un punto de partida en forma
colaborativa: una comprensi on compartida del problema, el foco terapeutico m as impor-
tante para el cliente, y en qu a el 
e consistir exito del proceso.
En el momento en que los clientes relacionan los puntajes en la EER con las situa-
ciones que les llevan a buscar ayuda, esta escala se transforma en un instrumento signi-
ficativo de progreso y una herramienta clınica potencial calibrada de acuerdo a sus
circunstancias personales especıficas. Luego el terapeuta puede preguntar: “¿Que cree
usted que se necesitarıa para desplazar su puntaje solamente un centımetro hacia la
derecha? ¿Qu e tendrıa que pasar alla afuera y que tendrıa que pasar aquı?” Este tipo
de preguntas, inspiradas en la terapia breve centrada en la solucion (por ej., Berg & de
Shazer, 1993), permite que los puntajes se transformen en catalizadores del cambio. Las
conversaciones derivadas de estas preguntas pueden revitalizar por sı solas la esper-
anza de las y los clientes y su confianza en su capacidad de realizar un cambio significa-
tivo, lo que les da energıa para convertirse en sujetos activos en lugar de pacientes
pasivos y poner en acci on los potentes factores del cliente en la resolucion de las dificul-
tades. Despu es de la primera sesion los puntajes m as recientes del cliente se comparan
con los de las sesiones anteriores (destacados en forma de gr afico si se usan medios
electronicos o hechos a mano) para contestar a la pregunta: “¿Han mejorado las cosas o
no?” De este modo, los clientes que no muestran avances participan en una b usqueda
colaborativa de nuevas orientaciones para el tratamiento. Cuando suben los puntajes de
la EER, para promover el cambio los terapeutas ayudan a los clientes a ver que los ben-
eficios son el resultado de sus propios esfuerzos, tal como plantea la terapia centrada en
la soluci on.
Una conversaci on m as importante se produce cuando los puntajes de la EER no est an
mejorando. PCOMS busca estimular a todas las partes involucradas a reflexionar y con-
versar sobre las implicancias de continuar un proceso que est a trayendo poco o ning un
beneficio. Aunque este tema se aborda cada vez que se evidencia que no ha ocurrido
ning un cambio, las sesiones posteriores adquieren una significacion creciente y requieren
acciones adicionales: lo que hemos llamado conversaciones de evaluacion y conversaciones
de la u ltima oportunidad (Duncan & Sparks, 2002). Las conversaciones de evaluacion se
realizan entre la tercera y la sexta sesi
on, y las conversaciones de la u  ltima oportunidad se
dan entre la sexta y la novena sesi on. Este proceso se ajusta a trayectorias observadas en
contextos de atenci on ambulatoria que sugieren que la mayor parte de los clientes que en
definitiva se benefician por lo general presentan un cambio entre la tercera y la sexta
sesi
on (Duncan, 2014); si para entonces no se observa un cambio, el cliente est a en riesgo

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14 / FAMILY PROCESS

de tener un resultado negativo. Si tampoco hay cambios entre la sexta y la novena sesion
la urgencia aumenta, y de ahı proviene la expresion “ ultima oportunidad”.
Para identificar con mayor precisi on a los clientes en riesgo se comparan los avances de
cada cliente con la respuesta esperada al tratamiento (RET), disponible en programas
computacionales (ver Figura 3). El desarrollo de la conversacion con clientes que no se
an beneficiando va desde hablar de si es que debiera hacerse algo distinto hasta identifi-
est
car que es lo que se podrıa hacer distinto. PCOMS hace que la ausencia de cambio sea
imposible de ignorar, impulsando tanto al terapeuta como al cliente a ponerse en accion.
El proceso de registrar el cambio o la ausencia de el que forma parte del uso de PCOMS
es un dialogo continuo entre terapeuta y cliente que evoluciona y promueve el desarrollo
de nuevos significados (Goolishian & Anderson, 1987). Este proceso ling€ uıstico es apoyado
por puntos de referencia normativos. El cambio confiable y clınicamente significativo pro-
vee instrumentos u  tiles para evaluar avances perceptibles y comentarlos con los clientes.
Cuando estos alcanzan una meseta o el m aximo beneficio que probablemente obtendr an
del trabajo, la conversaci on se reorienta hacia una planificacion para mantener el cambio
terminada la terapia. Todo es negociable y est a abierto a una reevaluacion. Las cifras
nunca dictan el curso de acci on sino que aportan informacion a la conversacion.
Toda conversaci on sobre el cambio o la ausencia de el ofrece la oportunidad de profun-
dizar y expandir las experiencias, construir nuevos significados y encontrar nuevos cami-
nos para resolver el dilema del cliente. PCOMS esencialmente sirve como catalizador de la
comunicaci on, de manera que cliente y terapeuta participan en una conversacion en con-
stante evolucion acerca de la situaci on en que se encuentra el problema del cliente y el rol
de la terapia en ayudar a resolverlo. PCOMS se transforma en una herramienta potente
que mantiene la conversaci on en marcha (Goolishian & Anderson, 1987) y facilita todas
las ideas, conexiones, planes, insights, decisiones y nuevas identidades que emergen
espontaneamente cuando dos o m as personas se juntan a conversar y a ese encuentro le
llaman terapia.

PCOMS con Parejas y Familias


El Sistema de Gesti on de Resultados Aliados por el Cambio se origino a partir de la pre-
ocupacion de que un sistema complicado de RSC no serıa utilizado fuera del a mbito de la
investigaci
on controlada (Duncan, 2014; Sparks & Duncan, 2010). Al usar PCOMS con
varios clientes en la sala de atenci on el tiempo para administrar, puntuar y comentar los
puntajes de los clientes se alarga, aunque por lo general son solo algunos minutos al inicio
y al t
ermino de la sesion. PCOMS mantiene valores y procedimientos similares en el tra-
bajo individual y en la practica sist
emica, incluyendo el deseo de conocer la perspectiva de
cada persona, la transparencia, el uso de los puntajes de las escalas para comprender la
experiencia de vida de los clientes, como tambien el seguimiento y fortalecimiento de la
alianza terapeutica (Duncan & Sparks, 2014).
El Sistema de Gesti on de Resultados Aliados por el Cambio se ha usado y estudiado
extensamente con parejas y familias. El primer ECR con PCOMS se realizo con parejas
(Anker et al., 2009). El Estudio con Parejas Noruegas recluto 205 parejas heterosexuales
euro-escandinavas que acudıan a terapia por temas relacionales; es el mayor estudio con-
trolado randomizado que se ha realizado hasta ahora. Las parejas fueron asignadas
aleatoriamente a uno de los dos grupos: con retroalimentacion (PCOMS) o con tratamiento
habitual (TH). Anker et al. (2009) encontraron que casi cuatro veces m as clientes con
PCOMS lograban un cambio clınicamente significativo en comparacion con las parejas sin
retroalimentacion, y el porcentaje de parejas en las cuales ambos miembros alcanzaban un
cambio confiable y/o clınicamente significativo era mas del doble (50,5% versus 22,6%). En
el seguimiento a los 6 meses, el 47,6% de las parejas en la condicion PCOMS reportaron
un cambio confiable y/o significativo, versus un 18,8% en TH. La condicion con

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retroalimentaci on no solo mantuvo su ventaja en el seguimiento a los 6 meses, sino que
tambi en logro una tasa de separaci on/divorcio un 46% m as baja. Reese et al. (2010) repli-
caron el estudio de Anker et al. con parejas estadounidenses y encontraron pr acticamente
los mismos resultados. Los resultados generales de las parejas que usaron PCOMS dupli-
caron los de las parejas del grupo control, y cuatro veces m as parejas en la condicion
PCOMS experimentaron un cambio clınicamente significativo.
La investigacion tambien apoya el uso de PCOMS con ni~ nos y ni~nas. Usando un dise~ no
de cohorte para comparar los resultados en escuelas con ni~ nos entre 7 y 11 a~ nos, sus
padres y maestros/as, Cooper et al. (2012) encontraron que la consejerıa que incorporaba
PCOMS en el contexto escolar se asociaba con grandes reducciones del malestar psi-
col nos (n = 288). Adicionalmente, al comparar los puntajes de cuidadores/as
ogico de los ni~
y maestros/as en la medici on estandarizada del Reino Unido –el Strength and Difficulties
Questionnaire (SDQ, Cuestionario sobre Fortalezas y Dificultades; Goodman, 2001)–
revelo una ventaja de aproximadamente el doble en el tama~ no del efecto (TE) en el SDQ
completado por cuidadores/as cuando se utiliz o PCOMS, y una ventaja peque~ na pero signi-
ficativa en el SDQ completado por las y los maestros.
Estos estudios apoyan colectivamente la efectividad de PCOMS con parejas y familias.
El Estudio con Parejas Noruegas gener o una serie de estudios que usaron sus datos y
datos adicionales recolectados en otro centro (n = 500; Anker, Sparks, Duncan, Owen, &
Stapnes, 2011; Owen, Duncan, Anker, & Sparks, 2012; Owen, Duncan, Reese, Anker, &
Sparks, 2014; ver Anker et al., 2010) que abordaba los temas relacionados con el o la ter-
apeuta y la alianza en terapia de pareja, ası como las experiencias de los clientes en ter-
apia de pareja (el artıculo de Sparks (2015) contiene una discusion detallada de los
estudios con parejas noruegas y sus implicancias para la pr actica clınica). En resumen,
tanto la alianza individual como la alianza de la pareja predijeron el resultado, la alianza
predijo el resultado mejor que el cambio temprano, la alianza y la experiencia especıfica en
terapia de pareja daban cuenta de la mayor parte de las diferencias atribuibles al ter-
apeuta, las metas de la pareja predijeron el resultado y finalmente, la mayorıa de los clien-
tes (83% de las parejas cuyo objetivo era mejorar su relacion) valoraron el uso de PCOMS.
Cuando se utilizan los instrumentos de PCOMS con las parejas, cada miembro completa
su propia EER al inicio de las sesiones y eval ua la alianza al final mediante la EES. Luego
el o la terapeuta muestra gr aficamente el resultado (ya sea en papel o en dispositivos
m oviles) para que todos puedan verlos, incluyendo gr aficos generados autom aticamente
que ilustran el avance (o la falta de avances) despues de la primera sesion. Este proceso es
semejante a las simples preguntas de apertura de la sesion en las que se le pide a cada per-
sona que diga c omo est
a, o las preguntas sobre percepciones de una determinada sesion al
t
ermino de ella. Sin embargo, PCOMS tiene el beneficio adicional de entregar una med-
ici
on valida de la experiencia del cliente para enfatizar y reforzar estas conversaciones.
Los puntajes de varios miembros de un sistema pueden coincidir o no, algo que no es
novedad para ning un terapeuta sist emico experimentado/a. El sistema electronico resalta
los puntajes diferentes, y con ello ofrece un punto de partida para conversaciones que
exploran el significado de esas diferencias. Por ejemplo, una mujer casada y madre que
recientemente se habıa reunido con su familia despues de una breve separacion registro
un descenso de sus puntajes en los dominios interpersonal y global en EER, lo que con-
trastaba con el fuerte aumento de los puntajes de su marido en los mismos dominios. La
conversaci on posterior llev
o a la esposa a revelar su insatisfaccion con el horario de trabajo
de su marido y la desigualdad en las demandas que la crianza y las tareas domesticas de
la vida familiar implicaban para ella. A partir de esta conversacion se delineo una meta
com un: encontrar una forma de estar juntos como familia y al mismo tiempo equilibrar las
necesidades de cada persona.

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16 / FAMILY PROCESS

Cuando se re unen familias completas, los terapeutas usan papel y l apiz (o l
apices de
cera) con todos los integrantes, o bien varios dispositivos electronicos o un dispositivo com-
partido. Para mantener la integridad de la se~ nal de alerta y la informacion sobre los
avances, s olo se ingresan en el programa computacional de seguimiento los puntajes que
asigna el padre, madre o cuidador/a sobre un ni~ no, ni~
na o adolescente identificado/a, y los
puntajes del propio ni~ no/a (o de varios ni~nos y adolescentes); los dem as miembros de la
familia completan los formularios en papel, lo que permite integrar todas las perspectivas
en la conversaci on. Todos los participantes asignan un puntaje a la alianza, aun cuando
solo los del padre, madre o cuidador/a y el hijo/a identificado/a se ingresan en el sistema
electronico, nuevamente para asegurar una adecuada identificacion de los clientes en
riesgo.
La logıstica de la administraci on de PCOMS en familias debiera resultar conocida para
las y los terapeutas acostumbrados a la complejidad del trabajo con familias. Para ejempli-
ficar esto, en una primera sesi on un padre otorgo a Max, su hijo de 8 a~nos, un puntaje bas-
tante bajo dentro del rango de malestar psicologico en EERN, mientras que los puntajes
de Max y su madre con respecto a c omo estaba el ni~ no estaban apenas por debajo de la
lınea de corte. La terapeuta les mostr o la pantalla del iPad con los tres puntajes de la
familia, lo que permiti o iniciar una conversaci on sobre puntos de vista divergentes y con-
gruentes. El padre inform o que lo llamaban regularmente de la escuela por el compor-
tamiento desafiante de su hijo. Para la madre, cuyo trabajo le significaba viajar con
frecuencia, estas llamadas eras preocupantes pero menos urgentes. Cuando estaba en
casa, ella y su hijo disfrutaban de pasear por el parque, jugar juntos y ver pelıculas. Se le
pregunt o a Max qu e puntaje pensaba que le pondrıa su maestra, y el admitio que le
pondrıa un puntaje m mbito escolar. Cuando la terapeuta le pregunto a cada
as bajo en el a
miembro de la familia si ese dominio tendrıa que mejorar para que ellos sintieran que la
terapia estaba siendo exitosa, todos estuvieron de acuerdo. En una sesion con los padres,
la terapeuta pregunt o sobre las diferencias entre los puntajes de los padres, y el padre de
Max revel o su sensacion de aislamiento en la crianza, lo que a su vez condujo a plantear
los objetivos de mejorar la comunicaci on y la participacion de ambos en la aplicacion de la
disciplina.
Un gran valor de PCOMS en el trabajo sistemico es su capacidad de iniciar conversa-
ciones sobre opiniones discrepantes de manera objetiva y no culpabilizadora. En el ejemplo
recien descrito, la investigaci on de la terapeuta acerca de las diferencias en los puntajes de
la EERN prepar o la escena para desarrollar metas conjuntas y un medio para medir el

exito. El abordaje efectivo de estas diferencias familiares por parte de la terapeuta debiera
verse reflejado en los puntajes en la EES, lo que ofrece a la posibilidad de recalibrar el tra-
bajo en curso de manera concordante. La transparencia del proceso PCOMS establece un
espacio en que todas las opiniones se respetan (un multiverso) y los significados se exploran
en conjunto. La continua receptividad a las opiniones singulares de las y los clientes, que se
apoya en informaci on valida y objetiva, favorece el di alogo, el surgimiento de soluciones
compartidas y una red de seguridad incorporada para evitar el fracaso del tratamiento.

UNA PERSPECTIVA INTEGRADORA


Por sus raıces en el dominio de la comunicacion, es probable que en el campo de la ter-
apia familiar haya muchos terapeutas que valoran la interaccion interpersonal por sobre
“los n
umeros”, a quienes posiblemente les incomode incorporar sistemas de evaluacion en
su practica clınica. Al mismo tiempo, las terapias sistemicas han avanzado decididamente
hacia la practica basada en la evidencia, y probablemente las y los terapeutas tambien
aprecian la orientaci on que proporcionan los instrumentos confiables y validos. Presumi-
blemente, tanto los terapeutas inclinados hacia lo normativo como aquellos m as cercanos

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SPARKS & DUNCAN / 17
a lo comunicativo piensan que tanto ellos como los programas y las agencias debieran
emplear tecnologıas ya validadas como instrumentos para dar cuenta de los resultados de
su trabajo, especialmente frente a sus clientes (Sparks, Kisler, Adams, & Blumen, 2011).
Pensamos que PCOMS ofrece un punto de encuentro para quienes quieren incorporar
un sistema de RSC sin poner en riesgo sus profundas convicciones con respecto al valor del
proceso relacional. PCOMS surgi o exclusivamente como una herramienta clınica. Los
instrumentos se desarrollaron para estimular la conversacion terapeutica acerca del
avance y la alianza, y para operacionalizar la prerrogativa del cliente de determinar la
naturaleza y la situaci on de estas variables en un momento determinado. La dimension
psicom etrica y los estudios randomizados no estaban en el panorama original. Los punta-
jes de las escalas EER y EES no tenıan un significado normativo y solo se relacionaban
con la circunstancia especıfica del cliente. Posteriormente se publicaron varios estudios
psicom etricos (por ej., Duncan, Miller, & Sparks, 2003; Duncan, Miller, Sparks, Claud
et al., 2003; Duncan et al., 2006; Miller et al., 2003), se completaron cinco ECR –lo que se
tradujo en que el sistema PCOMS fuera designado pr actica basada en la evidencia (Anker
et al., 2009; Reese, Norsworthy, & Rowlands, 2009; Reese et al., 2010; Schuman et al.,
2015; Slone et al., 2015)–, se realizo un estudio de cohorte con ni~
nos y ni~
nas, cuidadoras/es
y maestras/os (Cooper et al., 2012), dos estudios comparativos que demostraron su efec-
tividad en contextos p ublicos de salud mental (Reese et al., 2014, 2017), y se analizaron
cientos de miles de escalas administradas para determinar las trayectorias de respuesta
esperada al tratamiento.
PCOMS pone en pr actica conceptos pioneros de la terapia familiar y eso puede facilitar
su aceptaci on por parte de terapeutas con formacion sistemica. Por ejemplo, PCOMS
detecta rapidamente cuando la soluci on al problema se transforma en el problema, lo que
nos recuerda de inmediato la regla de oro del MRI: si no funciona, haga algo diferente
(Watzlawick et al., 1974). Las lıneas de 0 a 10 de las escalas EER y EERN ofrecen un
instrumento para aplicar la t ecnica de escala del enfoque centrado en las soluciones y para
mostrar el cambio y los pr oximos pasos (Berg & de Shazer, 1993). El foco del sistema
PCOMS en el cambio estimula a las y los clientes a apropiarse y ampliar sus avances.
PCOMS promueve y aporta informaci on al di
alogo en curso, creando un sistema ling€ uı-
stico en el cual emergen los significados y los caminos hacia la disolucion del problema
(Anderson & Goolishian, 1988). Finalmente, animar a los clientes –no los terapeutas o los
manuales diagn osticos– a profundizar en sus significados personales les invita a ser auto-
ras y autores de sus propias historias, lo que es consistente con los principios centrales del
enfoque narrativo (White & Epston, 1990).
Tal como refleja esta historia, PCOMS evoluciono desde un inicio clınico, relacional y
orientado por valores, hasta llegar a ser una metodologıa validada empıricamente para
mejorar los resultados y una estrategia viable para mejorar la calidad. Es decir, PCOMS
paso de ser un sistema esencialmente comunicativo a incorporar tambien la dimension
normativa: se convirti o en un sistema que integra ambas dimensiones. En lugar de sacrifi-
car una funci on en favor de la otra, PCOMS promueve un contexto relacional y un sistema
empıricamente s olido de se~nales de advertencia, superando ası la perspectiva binaria de
“una cosa o la otra” que separa el proceso del resultado (Tabla 1). De esta manera, PCOMS
permite continuar la conversaci on entre quienes tienen opiniones diferentes sobre lo que
se debiera hacer en el campo de la terapia familiar hoy en dıa y en el futuro.


DISCUSION
Existe un reconocimiento creciente de que la retroalimentacion sistem
atica del cliente
mejora el resultado del trabajo. Como consecuencia de esto, los est
andares de la pr
actica

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18 / FAMILY PROCESS

TABLA 1
on de Resultados Aliados por el Cambio (PCOMS)a
Evaluacion Dimensional del Sistema de Gesti

PCOMS: Dimensi
on Normativa PCOMS: Dimensi
on Comunicativa

Confiabilidad EER/EERN: Alfa promedio .85 Entrega informacion personal e idiosincr


asica
(muestras clınicas) y .95 (muestras no clınicas) en sobre las preocupaciones y metas de los clientes
cuatro estudios; alfa EES .93 para adolescentes; desde su propio punto de vista
EESN .84 para ni~ nas y ni~ nos entre 6 y 12 a~
nos
Validez concurrente EER/EERN: Moderada con Escala sin contenido, no se basa en sıntomas y sin
OQ, Depression Anxiety Stress Scale, Quality of formato de opciones forzadas, lo que facilita
Life Scale, PHQ9 & BDI; EERN: validez conversaciones sobre las razones de las y los
concurrente moderada con YOQ clientes para estar en terapia y sus aspiraciones
de cambio
Validez de constructo EER/EERN: Sensible al Es una herramienta clınica para profundizar en
cambio en muestras clınicas y estable en muestras las perspectivas, valores, contexto cultural e
no clınicas; distingue muestras clınicas y no ideas acerca del cambio
clınicas
Confiabilidad EES: Alfa promedio .92-.96 en cuatro Proporciona una metodologıa para aliarse con las
estudios y los clientes, para asegurar que su opinion
permanezca en el centro del trabajo; nivela la
jerarquıa terapeutica
Validez concurrente EES: Moderada con Helping Promueve la participaci on y compromiso del
Alliance Questionnaire y Working Alliance cliente y fortalece la alianza terap
eutica
Inventory; predice el resultado igual que otras
medidas de alianza
Claro indicador de ausencia de cambio y deterioro La conversacion acerca de la ausencia de cambio
usando Better Outcomes Now (BON) con base en explora posibilidades y ayuda a descubrir nuevos
cientos de miles de EER administradas caminos para que el cliente salga de su dilema
Cinco ECR muestran superioridad sobre TH. Dos Ayuda a profundizar en las experiencias del
estudios comparativos indican efectividad cliente que conducen a nuevos significados,
comparable a los ECR en contextos clınicos reales conexiones y planes de accion
(ambulatorios y hospitalizaci
on)
Incluido como practica basada en la evidencia por Promueve la discusion de diferentes perspectivas
Substance Abuse and Mental Health Services en terapia y consejerıa sist
emica; ofrece una
Administration (SAMSHA) y en National Registry manera de darle igual protagonismo a todos,
of Evidence-based Programs and Practices incluyendo a ni~nos, ni~
nas y adolescentes
(NREPP)

Note. aRecurso: www.betteroutcomesnow.com.

clınica, tales como JCAHO, CARF y COA, est


an llamando a registrar y utilizar infor-
maci on sobre los result
ados generada por los propios clientes. Las y los terapeutas, administradores y
educadores tienen que tomar decisiones acerca de c omo responder mejor a este
llamado. Estas decisiones son especialmente complejas en contextos donde los
principales destinatarios del servicio son familias o parejas. Pensamos que una
evaluacion comunicativa y normativa ofrece un patr on para evaluar y adoptar un
sistema de RSC que aborde los diversos intereses de las partes involucradas.
En paralelo con esta discusion existe un creciente interes por instrumentos generados
por los propios clientes, de manera que se les integre como expertos que tienen una opinion
legıtima para informar los resultados alcanzados. Barkham (2016) se~ nala que para que las
medidas generadas por los clientes tengan un estatus v alido, hay que hacer menos enfasis
en las propiedades psicom etricas de los instrumentos diagnosticos centrados en los
sıntomas y prestar m as atencion a las descripciones individuales de los problemas y el
cambio. Este autor usa la met afora del ancho de banda y afirma que lo que se necesita es
un indicador o se~nal clara de alta fidelidad obtenida mediante un instrumento solido desde

www.FamilyProcess.org
SPARKS & DUNCAN / 19
el punto de vista psicom etrico, y una se~ nal individual m as personalizada que puede ser
menos clara (de menor capacidad psicom etrica), pero de mayor significado para el oyente,
es decir, el cliente. Pensamos que PCOMS cumple con ambos objetivos en un u  nico sis-
tema, aunque tambi en se pueden usar otros instrumentos basados en sıntomas o
diagn osticos, dependiendo de las necesidades de cada contexto.
A diferencia de las medidas familiares sist emicas que se asocian con un punto de vista
te
orico especıfico (es decir, la teorıa sist
emica), PCOMS es una plataforma que privilegia
las voces singulares de los miembros de un determinado sistema. Como tal, la amplifi-
caci
on de las opiniones a menudo diferentes que surgen en la aplicacion de PCOMS con
parejas y familias, ofrece a las y los terapeutas una herramienta potente para facilitar el
di
alogo sistemico y, como propone la teorıa sistemica, favorecer un cambio en el sistema
como un todo. Si bien no se trata de un instrumento relacional, la congruencia o las dis-
crepancias de los puntajes de los clientes a lo largo del tiempo ofrecen un medio para anali-
zar y evaluar en conjunto el cambio relacional. Por otra parte, la informacion de PCOMS
puede agregarse estadısticamente para reportar un cambio sistemico (por ej., el an alisis
que considera a ambos miembros de la pareja en el estudio de Anker et al., 2009). Tambien
podrıan usarse simult aneamente otros instrumentos especıficos para la evaluacion de
relaciones, tal como se us o la Escala de Ajuste Marital de Locke-Wallace (Locke-Wallace
Marital Adjustment Test, Locke & Wallace, 1959) en el estudio con parejas noruegas
(Anker et al., 2009).
El Sistema de Gesti on de Resultados Aliados por el Cambio no suscribe ninguna teorıa
o enfoque exclusivo; es ate orico y puede aplicarse desde cualquier orientacion teorica. Sin
embargo, muchos de sus componentes esenciales se inspiraron en la historia e identidad
de la terapia familiar. Los enfoques posmodernos que estimularon la creacion del proceso
PCOMS buscaban provocar, expandir e incorporar contenido generado por el cliente –
ideas, valores y metas– sin las limitaciones que conllevan las restricciones teoricas for-
males. Incluso el tipo de preguntas recomendadas por la terapia centrada en el problema y
la terapia centrada en las soluciones apuntaban a hacer emerger las opiniones del cliente
para usarlas como piedras angulares de las indicaciones terapeuticas y las soluciones. Por
tanto, la inspiracion del proceso PCOMS descansa en la generacion dialogica del contenido
del cliente, no en nociones te oricas preconcebidas de normalidad e intervenciones requeri-
das. Por esta raz on, pensamos que representa una forma de mantener las tradiciones de la
terapia familiar y al mismo tiempo abordar las demandas de una pr actica con respaldo
empırico. Finalmente, aunque ning un sistema puede garantizar el derecho de las y los
clientes a ser escuchados, pensamos que al privilegiar la voz del cliente por sobre los man-
uales y las teorıas, PCOMS promueve los valores de la justicia social y favorece una
practica sensible a los aspectos individuales y culturales de un conjunto diverso de cli-
entes.2

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2
Traduccion: Psic. Soledad S
anchez Dıaz, Instituto Chileno de Terapia Familiar, Santiago de Chile. For-
mato final: Family Process. Agradecemos a Jacqueline A. Sparks por su colaboraci on durante el proceso de
traduccion.

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