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Rev Bras Anestesiol ARTÍCULO CIENTÍFICO

2006; 56: 2: 74 - 77

Efecto de la Adición de Clonidina Subaracnoidea en la


Bupivacaína Hiperbara y Sufentanil en la Analgesia del Parto*
Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso, TSA1; Fabio V. Papa2, Roberta F. Vieira3,
Mario M. Kondo4, Marcelo Luis Abramides Torres, TSA5.
RESUMEN en que se hizo necesaria la complementación analgésica
peridural (dolor > 3 cm) o al nacimiento. El análisis estadístico
Cardoso MMSC, Papa FV, Vieira RF, Kondo MM, Torres
fue realizado con los testes t de Student y Exacto de Fisher,
MLA - Efecto de la Adición de Clonidina Subaracnoidea en la
considerando como significativo p < 0,05.
Bupivacaína Hiperbara y Sufentanil en la Analgesia del Parto
RESULTADOS: Los promedios de dolor en los momentos - 0
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La adición de clonidina suba-
min (8,9 ± 1,6/7,6 ± 2,1) 5 min (3,4 ± 2,3/2,3 ± 3,1), 10 min (1,5
racnoidea (un α-agonista), prolonga la acción analgésica de
± 2,5/1,4 ± 2,2) y 15 min (0,26 ± 0,8/1,4 ± 2,2) en los grupos
la combinación del sufentanil y de la bupivacaína isobárica
Clon/Sufenta/Bupi y Sufenta/Bupi fueron respectivamente
en analgesia combinada para el trabajo de parto. El objetivo
parecidos. No se observaron diferencias con relación a la
de este estudio fue comparar la calidad y la duración de la
duración de la analgesia (58,8 ± 32 min / 55,4 ± 53 min), ocur-
analgesia y la incidencia de los efectos colaterales después
rencia de prurito (4/13 y 4/12 pacientes), náusea (1/13 y 1/12
de la adición de clonidina subaracnoidea en la bupivacaína
pacientes), vómito (1/13 y 0/12 pacientes) e hipotensión arte-
hiperbara y sufentanil en anestesia combinada raqui-peridural
rial (2/13 y 1/12 pacientes) en los grupos Clon/Sufenta/Bupi y
durante el trabajo de parto.
Sufenta/Bupi, respectivamente. No se observó ningún efecto
sedante de la clonidina en ninguna paciente. Una paciente del
MÉTODO: Fueron estudiadas 26 gestantes a término, estado
grupo Sufenta/Bupi fue excluida del estudio por falla total del
físico ASA I, en trabajo de parto que recibieron, al acaso en el
bloqueo después de 15 minutos.
espacio subaracnoideo: clonidina, sufentanil y bupivacaína (n
= 13), denominado Grupo Clon/Sufenta/Bupi, 2,5 mg de bupi-
CONCLUSIONES: En las condiciones estudiadas, la adición
vacaína hiperbara al 0,5% asociada a 2,5 µg de sufentanil y 30
de clonidina en dosis bajas (30 µg) y cuando asociada con
µg de clonidina; sufentanil y bupivacaína (n = 13), denominado
soluciones hiperbaras no prolonga la duración de la analge-
Grupo Sufenta/Bupi, 2,5 mg de bupivacaína hiperbara al 0,5%
sia, no mejora la calidad del bloqueo ni determina la ocurren-
asociada a 2,5 µg de sufentanil. El estudio fue doble ciego.
cia de hipotensión arterial y/o sedación.
El dolor y los efectos colaterales (náuseas, vómito, prurito,
hipotensión arterial y sedación) fueron evaluados cada cinco
Descriptores: ANALGESIA: parto; ANALGÉSICOS, Opioides:
minutos en los primeros 15 minutos y, a seguir, cada 15 minu-
sufentanil; ANESTÉSICOS, Local: bupivacaína; CIRUGÍA,
tos, hasta el nacimiento. El dolor fue evaluado con la escala
Obstétrica: parto; DROGAS: clonidina; TÉCNICAS ANESTÉ-
analógica visual de 0-10 cm (VAS = 0, ausencia de dolor y 10,
SICAS, Regional: subaracnoidea peridural combinadas.
dolor insoportable) y el estudio fue encerrado en el momento
INTRODUCCIÓN

* Recibido de la Disciplina de Anestesiología del Hospital das Clínicas de La administración de dosis reducidas de sufentanil suba-
la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (HC-FMUSP), racnóideo asociado a bupivacaína hiperbara es una técnica
Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina da utilizada frecuentemente para la analgesia del parto, promo-
la Universidad de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP
viendo una analgesia de instalación bastante rápida e eficien-
01. Doctora en Anestesiología por la FMUSP. Supervisora de anestesia obsté- te. Entretanto, Yamaguchi y col. 1 demostraron que la grande
trica del HC-FMUSP. Anestesióloga del Hospital y Maternidad Santa Joana limitación de esta técnica es su corta duración (aproximada-
02. Médico Colaborador de la Disciplina de Anestesiología de la FMUSP. mente 90 minutos). Frecuentemente, es necesario administrar
03. ME2 de la Disciplina de Anestesiología de la FMUSP
04. Doctor en Obstetricia por el Departamento de Obstetricia de la FMUSP. dosis complementares de anestésico local a través del catéter
05. Doctor en Anestesiología por la FMUSP. Anestesiólogo de la Maternidad peridural para conseguir una analgesia eficiente hasta el tér-
Pró-Matre Paulista mino del parto vaginal.
Presentado en 27 de Junio de 2005
En el ámbito de la anestesia obstétrica y especialmente en el
Aceptado para publicación en 01 de Enero de 2006 espacio subaracnoideo, el interés en el uso de drogas analgé-
sicas que bloquean el dolor por mecanismos de acción distin-
Dirección para correspondencia: tos está aumentando ya que su asociación normalmente per-
Dra. Mônica Maria Siaulys Capel Cardoso
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 8° piso mite que se reduzca la dosis de cada una de ellas, obteniendo
PAMB - División de Anestesia su mejor rendimiento analgésico con la menor ocurrencia de
05403-900 - São Paulo, SP efectos colaterales. D’Ângelo y col. 2 demostraron que la
E-mail: monicascardoso@aol.com.br
adición de 50 µg de clonidina subaracnoidea, un α-agonista,
© 2006 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. prolongaba la acción analgésica de la combinación del sufen-

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EFECTO DE LA ADICIÓN DE CLONIDINA SUBARACNOIDEA EN LA BUPIVACAÍNA
HIPERBARA Y SUFENTANIL EN LA ANALGESIA DEL PARTO

tanil y bupivacaína subaracnoidea en analgesia combinada la paciente había sido incluida. Después de los 15 minutos
para el trabajo de parto. iniciales, en caso de dolor mayor que 3 cm, se administró
El objetivo de ese estudio fue comparar la calidad de la anal- bolus de 4 mL de concentraciones crecientes de bupivacaí-
gesia y la incidencia de los efectos colaterales, después de la na (0,125%, 0,25% o 0,5%) cada 15 minutos hasta lograr el
adición de clonidina subaracnoidea en la solución anestésica control del dolor (VAS < 3 cm). La hipotensión arterial defi-
(bajas dosis de sufentanil a la bupivacaína) en gestantes nida como disminución de PAS superior al 20% de la basal
sometidas a anestesia combinada raqui-peridural para alivio fue tratada con bolus de 5 mg de efedrina, por vía venosa.
del dolor durante el primer estadio del trabajo de parto. Las náuseas y el vómito no relacionados con la hipotensión
arterial fueron tratados con una ampolla de metoclopramida,
MÉTODO por vía venosa. La evaluación de la sedación se logró con la
escala de Ramsay adonde: 1) paciente agitada; 2) orientada
Después de la aprobación del Comité de Ética en Análisis y tranquila; 3) responde solamente a comandos; 4) responde
de Proyectos de Pesquisa del Hospital das Clínicas y de la rápido al estímulo auditivo; 5) respuesta vagarosa al estímu-
Facultad de Medicina de la USP (CAPPesq), fue realizado lo auditivo; y, 6) ninguna respuesta al estímulo auditivo 4. Las
un estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego con 26 gestan- pacientes recebiran ocitocina de acuerdo con el protocolo de
tes en término, sin antecedentes patológicos, con dilatación administración de drogas del hospital. El estudio se concluía
cervical ≤ 6 cm. Fueron excluidas del protocolo las pacientes en el momento de la primera complementación analgésica a
que presentaron anomalías obstétricas o fetales y también través del catéter peridural, o con el nacimiento.
las que ya habían recibido analgésicos sistémicos antes de El análisis estadístico fue conducido por medio del Análisis
la administración de la anestesia regional. de Varianza para medidas repetidas, y un nivel adonde p <
Después de la monitorización con un electro-cardioscopio, un 0,05 fue considerado significativo. El tamaño de la muestra
aparato de presión arterial no invasivo y oxímetro de pulso, por grupo se basó en estudios anteriores 2,9.
las pacientes recibieron expansión volémica con 250 mL de
cristaloide (Ringer con lactato). La técnica combinada raqui- RESULTADOS
peridural fue realizada en la posición sentada, en los espa- Los grupos fueron parecidos con relación a las variables
cios L2-L3 o L3-L4, a través de punción única (aguja a través antropométricas de edad, peso y altura y con relación a los
de la aguja), usando aguja Tuohy 18G para localización del promedios de dilatación cervical inicial (Tabla I).
espacio peridural, y Whitacre 27G para localización del espa-
cio subaracnoideo. La solución anestésica fue administrada Tabla I - Variables Antropométricas y Dilatación Cervical Inicial
solamente después de la obtención del reflujo pasivo del licor
a través del cañón de la aguja. El pasaje del catéter en el Variables
Con Clonidina Sin Clonidina
p
espacio peridural fue realizado inmediatamente después. (n = 13) (n = 13)
Las pacientes se quedaron en posición decúbito dorsal hori-
Edad (años) 25,1 ± 4,5 27,4 ± 4,7 0,23
zontal, con desplazamiento uterino para la izquierda con una
cuña Crawford modificada 3, por lo menos 15 minutos para Peso (kg) 70,9 ± 11,5 72,5 ± 10,1 0,72
la fijación del anestésico en el espacio subaracnoideo y des-
pués fueron liberadas para la posición que el obstetra había Altura (cm) 159 ± 50 161 ± 56 0,38
indicado. Las pacientes se quedaron acostadas durante todo Dilatación cervical (cm) 6,15 ± 1,3 6,09 ± 1,13 0,90
el trabajo de parto y no fueron autorizadas a deambular. Las
soluciones anestésicas utilizadas fueron preparadas por un Los promedios de dolor en los momentos 0 min (8,9 ± 1,6/7,6
anestesiólogo que no estaba involucrado con la atención de ± 2,1), 5 min (3,4 ± 2,3/2,3 ± 3,1), 10 min (1,5 ± 2,5/1,4 ± 2,2) y
la paciente. 15 min (0,26 ± 0,8/1,4 ± 2,2) en los grupos Clon/Sufenta/Bupi
Las pacientes fueron, divididas al acaso en 2 grupos (de 13 y Sufenta/Bupi, fueron, respectivamente, parecidos.
pacientes cada uno), que recibieron en el espacio subarac- No se observaron diferencias con relación a la duración de la
noideo: analgesia (58,8 ± 32 min / 55,4 ± 53 min), ocurrencia de prurito
Grupo Clon/Sufenta/Bupi: 2,5 mg de bupivacaína hiper- (4/13 y 4/12 pacientes), náusea (1/13 y 1/12 pacientes), vómi-
bara al 0,5% asociada a 2,5 µg de sufentanil y 30 µg de to (1/13 y 0/12 pacientes) e hipotensión arterial (2/13 y 1/12
clonidina; pacientes) en los grupos Clon/Sufenta/Bupi y Sufenta/Bupi,
Grupo Sufenta/Bupi: 2,5 mg de bupivacaína hiperbara al respectivamente.
0,5% asociada a 2,5 µg de sufentanil y 0,2 mL de solu- Ninguna paciente presentó efecto sedativo significativo de
ción fisiológica. la clonidina ni bradicardia materna. Una paciente del grupo
El dolor y la ocurrencia de efectos colaterales (sedación, náu- Sufenta/Bupi fue excluida del estudio por falla total del blo-
sea, vómito, prurito, hipotensión arterial y bradicardia) fueron queo después de 15 minutos.
evaluados cada 5 minutos durante los 15 primeros minutos
y después cada 15 minutos hasta el nacimiento. El dolor
DISCUSIÓN
fue evaluado usando una escala analógico-visual del dolor
de 0-10 cm (VAS = 0 – ausencia de dolor y 10 – dolor inso- En este estudio se demostró que la adición de 30 µg de
portable) por un anestesiólogo que no sabía en que grupo clonidina en la solución anestésica conteniendo 2,5 mg de

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CARDOSO, PAPA, VIEIRA Y COL.

bupivacaína hiperbara y 2,5 µg de sufentanil no mejoro y ni son administradas en soluciones hipobaras. Así, la administra-
prolongo la duración de la analgesia. Esos resultados con- ción de la clonidina en solución hiperbara no determinaría la
trarían los resultados que Gautier y col. obtuvieron5, que al ocurrencia de efectos colaterales (hipotensión arterial, bradi-
adicionar 15 µg o 30 µg de clonidina a 2,5 µg de sufentanil cardia y sedación) por dificultar su dispersión rostral, limitando
demostraron que ella, independientemente de la dosis en que sus acciones en regiones de la columna torácica y en el tron-
fue aplicada, prolongaba de forma significativa la duración co encefálico. A pesar que la hipotensión arterial sea uno de
de la analgesia. Entretanto, vale resaltar que, en el estudio, los efectos colaterales más comunes del uso de la clonidina,
se evaluó el efecto de la adición de clonidina en la mezcla vale recordar que ella es un α-agonista de acción mixta con
conteniendo un anestésico local y un opioide y no solamente acción α1 y α2. Esto acarrea que dosis bastante elevadas de
el opioide. Por lo tanto, es posible que la adición de bajas clonidina puedan determinar la hipertensión porque provocan
dosis de clonidina puedém mejorar la calidad de la analgesia la vasoconstricción. Entretanto, Filos y col. 12 demostraron que
producida por el opioide, pero no del opioide asociado con un dosis de hasta 450 µg de la droga, por vía subaracnoidea, no
anestésico local. provocaban ninguna inestabilidad hemodinámica.
Otra posibilidad és que la clonidina podría mejorar la calidad Se optó por asociar apenas 30 µg de clonidina con el sufen-
de la analgesia cuando utilizada en solución iso o hipobara y tanil y bupivacaína ya que Chiari y col. 13 demostraron que
no desempeñar el mismo papel cuando utilizada en solución 30 µg de clonidina cuando asociada a 2,5 µg de sufentanil
hiperbara. Cardoso y col. 6 demostraron que, en analgesia de producía analgesia de parto de duración parecida con la que
parto, los cambios en la baricidad de las soluciones modifican se promovía con la administración de 100 µg o 200 µg de
de manera significativa la calidad de la anestesia. La admi- clonidina asociada con 2 µg de sufentanil. Además, Gautier
nistración del sufentanil y bupivacaína hiperbara (solución y col.5 encontraron que la adición de 30 µg de clonidina en
hiperbara) determinaba la latencia para la instalación de blo- 2,5 o 5 µg de sufentanil subaracnoideo aumentaba la dura-
queo, mayor y menor incidencia de efectos colaterales que la ción de la analgesia de un valor promedio de 104 para 145
administración de la misma dosis de sufentanil asociada a la minutos, sin desencadenar el bloqueo motor. Otra ventaja de
bupivacaína isobara (solución hipobara). Así, los cambios de la administración de estas dosis és que cuando administrada
baricidad de una solución que contiene proporciones iguales en el espacio subaracnoideo, no se detecta en la corriente
de anestésico local y opioide pueden determinar la analgesia sanguínea materna.
de comportamiento clínico bastante distinto. Con relación a la duración de la analgesia, se observó que, la
La clonidina en la temperatura corpórea es discretamente adición de 30 µg de clonidina en 2,5 µg de sufentanil y 2,5 mg
hipobara 7. Así, la combinación de clonidina y bupivacaína de bupivacaína no prolongó la duración de la analgesia. Esos
isobara probablemente resulta en solución hipobara. Por otro datos divergen de los obtenidos por D’Angelo y col. 2, segundo
lado, cuando asociada con la bupivacaína hiperbara, proba- los cuales adicionando también clonidina en la mezcla con-
blemente resulta en solución hiperbara. Esto se debe al hecho teniendo anestésico local y opioide (50 µg de clonidina y 2,5
que la densidad de la bupivacaína hiperbara es bastante ele- mg de bupivacaína isobara y 7,5 µg de sufentanil), observarón
vada con relación al licor, causando que la adición de drogas aumento significativo del tiempo de duración de la analgesia
coadyuvantes, (sean los opioides o los α2-agonistas) modifi- que pasó de un tiempo promedio de 132 ± 39 min (grupo que
quen muy poco su baricidad. Así, 15 µg o 30 µg de clonidina recibió solamente el opioide y anestésico local) para 197 ± 70
pueden haber sido eficaces para prolongar la analgesia cuan- min (grupo que recibió la combinación de clonidina, opioide y
do utilizadas en soluciones hipobaras, pero no necesariamente anestésico local). Entretanto, vale resaltar que a mayoría de
presentarían el mismo comportamiento cuando utilizadas en los estudios que probaron los beneficios de la adición de la
soluciones hiperbaras. clonidina, fueron realizadas cuando la misma era adicionada a
El mismo raciocinio que se utilizó para explicar la aparente soluciones hipobaras.
ineficacia de la clonidina para prolongar la analgesia de parto, Otro dato importante es que, en ese estudio, la duración de la
cuando utilizada en soluciones hiperbaras, podría aún ser utili- analgesia fue mucho menor que la encontrada por D’Ángelo y
zado para justificar la ausencia de sus efectos colaterales. col. 2. Entretanto, el método de los dos estudios no solamen-
La clonidina produce la reducción de la presión arterial por inhi- te difiere por el hecho que probablemente fueron utilizadas
bir la actividad simpática pre-ganglionar en la medula espinal soluciones de baricidades diferentes, pero aún porque en el
8,9. La gravedad de la hipotensión arterial parece estar relacio- primero estudio, se excluyeron las pacientes en las cuales el
nada con el nivel de inyección y con la dosis utilizada. nacimiento del bebé ocurrió antes del término de la analgesia
Ella es más importante cuando la clonidina es administrada en o de la necesidad de complementación. En ese estudio se
segmentos torácicos por estar más próxima de las neuronas definió como tiempo de duración de la analgesia la necesidad
pre-ganglionares simpáticas 10,11. Además, la activación de los de complementación peridural o el nacimiento (lo que ocurriera
receptores α2-postsinápticos en el tronco encefálico y recep- antes), lo que probablemente contribuyó para abreviar el tiem-
tores α2-presinápticos periféricos contribuyeron por reducir po de duración del bloqueo. En algunos casos, el nacimiento
más aún la presión arterial por reducir la actividad simpática. del bebé ocurrió antes mismo que fuera necesario realizar la
Grandes dosis de clonidina (de hasta 200 µg) estarían más complementación analgésica.
frecuentemente asociadas con la hipotensión, probablemente Concluyendo, la adición de 30 µg de clonidina en 2,5 mg de
porque se facilitaría la dispersión rostral de la droga para los bupivacaína hiperbara y 2,5 µg de sufentanil no mejoro la
niveles torácicos y del tronco encefálico, sobretodo cuando calidad, ni prolongo la duración de la analgesia. De la misma

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EFECTO DE LA ADICIÓN DE CLONIDINA SUBARACNOIDEA EN LA BUPIVACAÍNA
HIPERBARA Y SUFENTANIL EN LA ANALGESIA DEL PARTO

forma, en estas condiciones, la adición de la clonidina tampoco 06. Cardoso MMSC, Amaro AR, Yamaguchi ET et al - Intrathecal
determino el aumento de la ocurrencia de efectos colaterales sufentanil added to either plain or hyperbaric bupivacaine for labor
(principalmente la hipotensión arterial y la sedación). analgesia. Anesthesiology, 2003;99:A1169
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