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FECHA QUE

FECHA
NECESITE EL PERSONA QUE REQUIERE EL TELEFONO DE
SOLICITUD
SERVICIO SERVICIO CONTACTO
(DD-MM-AAAA)
(DD-MM-AAAA)

02.07.2020 02.07.2020 Leidy Viviana Pedroza Ramirez 3014499956


GERENCIA ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA
FORMATO DE SOLICITUD DE TRANSPORTE

DIRECCION PERSONA DESTINO


DIRECCION ORIGEN NUMERO DE TRASLADO
DESTINO Y TELEFONO

Clinica
Clinica Roma
Colsubsidio 94
Robinzon Gomez 3891654
NANCIERA
NSPORTE

TIPO DE
CADENA DE FRIO CANTIDAD DE CAJAS
VALORIZADO PRIORIDAD VEHÍCUL
SI/NO CONTIENE (PAQUETES-TAMAÑO
MEDICAMENTO DEL ENVÍO O(CARRY-
CAVA SI/NO CAJAS)
MOTO)

$ 108,300 no 1 caja pequeña si Moto


Nombre Centro De No. Centro de
Costo Costo

201032014 Hospitalizacin

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