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INVESTIGACION DE

ACCIDENTESDETRABAJO,
INCIDENTESPELIGROSOS
YOTROSINCIDENTES

Ing. Luis Lozano Vieytes


Dirección de Promoción y Protección de los Derechos
Fundamentales y de la Seguridad y Salud en el Trabajo
MARCONORMATIVO DESEGURIDADYSALUDENELTRABAJO

LEY29783, Ley de seguridad y salud en el trabajo


D.S 005-2012-TR, Reglamento de la ley de seguridad y salud en el trabajo
R.M. 148-2012-TR, Guía y formatos referenciales para el proceso de elección representantes de los trabajadores ante el Comité de SST
R.M. 050-2013-TR, Formatos Referenciales contemplan información mínima que deben contener los registros obligatorios delSGSST,
R.M. 085-2013-TR, Sistema simplificado de registros del sistema de gestión de SSTparaMYPE
D.S. 014-2013-TR, Reglamento del registro de auditores autorizados para la evaluación periódica delSGSST
R.M. 375-2008-TR, Norma básica de ergonomía y de procedimiento de evaluación de riesgodisergonómico
Ley 30222, Modificatoria de la ley de seguridad y salud en eltrabajo
D.S. 006-2014-TR, Modificatoria del reglamento de la ley de seguridad y salud en el trabajo
D.S. 010-2014-TR Norma complementaria para aplicación de la única disposición complementaria transitoria de la Ley Nº 30222,
D.S. 012-2014-TR Aprueba registro único de información de accidentes detrabajo
R.M. 312-2011-MINSA, Documento Técnico Protocolo de los exámenes médicos ocupacionales por actividades
R.M. 004-2014-MINSA, Modificatoria del Protocolo de exámenes médicosocupacionales
R.M. 571-2014-MINSA, Modifican documento técnico del Protocolo de Exámenes Médicosocupacionales
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Sistemático y Preventivo

• Técnica de seguridad reactiva que tiene


como propósito analizar los hechos y definir
el conjunto de causas que directa o
indirectamente intervinieron en el accidente
para priorizar y aplicar las acciones
correctivas y preventivas más efectivas.
DEFINICION
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OBJETIVOS

Identificar las pérdidas, las causas y la relación entre cada una de ellas
para lograr un análisis integral de los accidentes e incidentes críticos.

Describir los elementos de algunos modelos básicos para la toma de


decisiones y el seguimiento a las soluciones.
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Comprender los fundamentos conceptuales en la investigación deAT

Valorar la importancia de una política clara en investigación y notificación AT


OBJETIVOS

Conocer algunos métodos de investigación de accidentes detrabajo,

Consideraciones para recoger las evidencias después de unaccidente

Procedimiento para la investigación de los accidentes de trabajo


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Finalidad de investigar los accidentes de trabajo, enfermedades


ocupacionales e incidentes peligrosos, de acuerdo con la gravedad del
daño ocasionado o riesgo potencial:

Comprobar la eficacia de las medidas de seguridad y salud


vigentes al momento del hecho.

Determinar la necesidad de modificar dichas medidas

Comprobar la eficacia, tanto en el plano nacional como


empresarial de las disposiciones en materia de registro y
notificación de AT,EOe IP.(93)

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Accidente de trabajo

Suceso repentino que Es también accidente de Desde el Control total de pérdidas


sobrevenga por causa o con trabajo aquel que se produce Acontecimiento no deseado,
ocasión del Trabajo y que durante la ejecución de resulta en lesiones a las
produzca en el trabajador ordenes del empleador, o personas, daño a la propiedad
una lesión orgánica, una durante la ejecución de una o pérdida en el proceso o al
Perturbación funcional, una labor bajo su autoridad, y aún
medio ambiente.
invalidez o la muerte. fuera de lugar y horas de
trabajo.
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• Suceso acaecido en el curso de trabajo o en relación con


el trabajo en el que la persona afectada no sufre lesiones
Incidente corporales o en el que estas solo requieren cuidados de
primeros auxilios. Podría haber resultado en una pérdida.

• Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar


lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a
Incidente Peligroso lapoblación.

• Es una enfermedad contraída como resultado de la


Enfermedad exposición a factores de riesgo relacionadas al trabajo.
Profesional
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CAUSASDELOSACCIDENTESYSUSCONSECUENCIAS

CAUSASINMEDIATAS
YCAUSASBASICAS

CONSECUENCIAS
FALLASDE
CONTROL ACCIDENTE PERDIDAS

Lascausas? ElProblema? LasConsecuencias?


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Causas de los accidentes de Trabajo


son uno o varios acontecimientos relacionados que concurren para generar un accidente:

CAUSASINMEDIATAS
• son fallas, ausencias o • Referidas a los factores • Circunstancias que se
FALLASDECONTROL

debilidades administrativa personales o factores de presentan antes del

CAUSASBASICAS
en la conducción del trabajo que contribuyen a contacto y que originaron
empleador o servicio y en la existencia de las causas directamente el
la fiscalización de las inmediatas. Elementos accidente.
medidas de protección de administrativos. Son las • Seobservan fácilmente y
la seguridad y salud en el causas raíz o indirectas. se refieren a actos y
trabajo condiciones subestándar
o condiciones y actos o
comportamiento
inseguro.
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Causas Inmediatas

Acto subestándar Condición subestándar

Es toda acción o practica incorrecta Es toda condición en el entorno de


ejecutada por el trabajador que puede trabajo que puede causar un
causar un accidente. accidente.

Condición y/o Acto Subestandar constituye un Riesgo cuando hay exposición de


personas, equipos…
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Ejemplos de Causas Inmediatas

Actos Inseguros Condiciones Inseguras

a) No seguir el procedimiento establecido a) Superficie de los pisos húmedo y resbaloso.


para el trabajo. b) Fuga de gas.
b) Lubricar los mecanismos en movimiento. c) Área de trabajo poco iluminada.
c) No colocar los resguardos a las maquinas d) Nivel de ruido muy alto, evitando la adecuada
una vez finalizado el mantenimiento. comunicación.
d) Bloquear los sistemas de seguridad de la e) Laminas a alta temperatura.
máquina para facilitar su operación. f) Herramientas en mal estado
e) Cerrar un circuito eléctrico sin g) Maquina sin resguardo seguridad
autorización.. h) Se abrieron los circuitos eléctricos pero no
fueron asegurados, para evitar que fueran
operados.
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CausasBásicas

Factores Personales Factores de Trabajo

Referidos a limitaciones en experiencias Referidos al trabajo, las condiciones y


, fobias y tensiones presentes en el medio ambiente de trabajo:
trabajador organización, métodos, ritmos, turnos
de trabajo, maquinarias, equipos,
materiales, dispositivos de seguridad,
sistemas de mantenimiento, ambiente,
procedimientos, comunicación…
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CAUSASBASICAS Ejemplos de Causas Básicas

a) El trabajador sufre de vértigo al estar en altura.


b) Trabajador tiene otitis
Factores c) Falta de conocimiento para la labor realizada.
Humanos d) Trabajador con problemas de adicción a las
drogas...

a) Falta de supervisión en los procesos de


mantenimiento.
Factores b) Falta de normas y procedimientos para operar
maquinarias y equipos.
de trabajo c) Presiones para cumplir con un nivel de
producción en un tiempo muy corto…
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SECUENCIADELACCIDENTE

CAUSAS • Perdidas
INMEDIATAS • Personas
VICTIMA
CAUSAS DESVIACIONES
ACCIDENTE • Medio ambiente
INCIDENTE ABSORBE
BASICASY ENERGÍA • Propiedad
FALTADE • Proceso
CONTROL • Materiales

ENTRADA PROCESO SALIDA


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ASPECTOSIMPORTANTESACONSIDERAREN LAINVESTIGACION
• Obtener una visión general del accidente / versiones individuales

• Recopilar y conservar evidencias / Establecer como ocurrieron loshechos

• Identificar las causas inmediatas / Identificarlas causas básicas

• Análisis de los hechos – hallazgos / Constar lainvestigación

• Medidas Correctivas / Preventivas

• Seguimiento

• Sociabilizar
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PROCEDIMIENTO DEINVESTIGACION DEACCIDENTESDETRABAJO

• Objetivo

• Alcance

• Implicaciones y responsabilidades

• Normativa

• Definiciones /Metodología /procedimiento

• Registro / Documentación y Archivo

• Anexos
Investigar

 Sellar el área del accidente.


 Entrevistar los testigos.
 Diagramas, croquis medidas
de la zona del accidente.
 Levantar muestras…
Analizar

Decir que ocurrió paso por paso.


Analizar los eventos con preguntas claves:
◦ ¿Quien? ¿Quien vio el choque?
◦ ¿Que? ¿Que le paso a los frenos?
◦ ¿Cuando? ¿Cuando fallaron los frenos?
◦ ¿Donde? ¿Donde estaban los frenos de refacción?
◦ ¿Porque? ¿Porque no le avisaron al mecánico?
◦ ¿Como? ¿Como paso el choque?
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INVESTIGACION DELACCIDENTEDETRABAJO

Ciclo PHVA: Modelo para la toma dedecisiones


ACTUAR PLANEAR
• Estandarizar • Formular el problema
• Mejorar • Analizar las causas
• Planear soluciones
A P

V H

VERIFICAR HACER
• Verificar la efectividad • Ejecutar las soluciones
de las soluciones, eficaz
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PLANEAR
• Parta de la información que contiene el formato de accidentes VERIFICAR
/notificación
• Verifique la efectividad de las
• Reúna las evidencias y analice los hechos
soluciones
(Modelo a utilizar: Causalidad, 4“P”…)
• (Comparar indicadores antes y
• Analice las causas
después)
(Modelo de Causalidad, lluvia de ideas, espina de pescado,
árbol causal, 5W, )
• Planee las soluciones
ACTUAR
(Lluvia de ideas, espina de pescado, cronograma y • Defina los estándares de
responsables) seguridad y haga seguimiento
al comportamiento
• Diseñe el formato

HACER
• Ejecute las soluciones
(Acciones correctivas y preventivas)
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INVESTIGACIÓN DELACCIDENTEDETRABAJO:METODO DELAS 4 “P”

Recoger evidencias y analizar los hechos

POSICION PAPELES
(Posicion) (Papers)

METODO DELAS4 “P”

GENTE PARTES
(People) (Part)
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RECOGEREVIDENCIAS YANALIZAR LOSHECHOS

• POSICIÓN: La información que es necesario recoger en relación con el lugar de ocurrencia, la ubicación del
trabajador, las herramientas o los materiales. se deben hacer diagramas, dibujos, registros fotográficos…

• PERSONAS:Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, los testigos, el jefe
inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros...

• PARTES:Incluye el análisis de la información proveniente de las herramientas, equipos o máquinas, el diseño


del puesto de trabajo y demás materiales que el lesionado utilizaba en el momento delaccidente…

• PAPELES:Serefiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros de mantenimiento,


registros de entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado, estándares…
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DEFINICION DELARBOLCAUSAL

Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los


hechos que precedieron la ocurrencia del accidente.
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METODO PARAELANALISIS DELASCAUSAS

(FALTADE (CAUSAS (CAUSAS


(EVENTO) (PERDIDAS)
CONTROL) BASICAS) INMEDIATAS)

1.Programa Condiciones
inadecuado Factores del subnormales
2.Estándares Trabajo (Condición
Ambiental Contacto con Gente
inadecuados
Peligrosa) La energía o Propiedad
3.Inadecuado sustancia proceso
cumplimiento Factores Actos
de los personales subnormales
estándares (Acto Inseguro)

PROMOCION PREVENCION PROTECCION REPARACION


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ARBOLCAUSAL

DISEÑO TRABAJOSOBRE
NO SEIDENTIFICO COMO
INAPROPIADO DEL SUPERFICIELISAY
TAREADEALTORIESGO
PUESTO DIFICILACCESO

PLANIFICACION Y
EVALUACIONDE ACCIDENT
CAÍDA DEALTURA
RIESGOS E
DEFICIENTES MORTAL

SUPERVISION
DEFICIENTE
NO EXISTENOBJETIVOS
ESTRATEGICOSDE NO USO DE
INTERVENCION SEGÚN ELEMENTOSDE
PRIORIDADES PROTECCION
AUSENCIADE
NORMAS PAR
TRABAJO ENALTURA
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Fenómeno ANALIZAR 5 PORQUE:

¡Verificación¡ ¡Verificación¡ ¡Verificación¡ ¡Verificación¡ ¡Verificación¡

1 Por que 2 Por que 3 Por que 4 Por que 5 Por que

Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “por que” a partir del fenómeno

CAUSARAIZ
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ESPINADEPESCADO
Este diagrama de causa – efecto fue Desarrollado por el Ing. Japonés Kaoru Ishikawa ,
con el único fin de resolver Problemas y encontrar las soluciones En el ámbito de
industria y Servicios

MEDIO AMBIENTE MAQUINA METODO

INCIDENTE

MEDICION MANO DEOBRA MATERIALES


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SEGUIMIENTO ALPLANDEACCION
ACCIONES RESPONSABLE (S) FECHADESOLUCION RESULTADOS
CORRECTI OBSERVAD
VAS OS
Quien estaría a cargo (la empresa define
Qué se podría hacer de coordinar la estas fechas) (Verificación de la
para que este hecho no implementación de la acción correctiva)
se volviera a repetir acción correctiva
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PRINCIPALES INDICADORES

Índice de Frecuencia.

Índice de Severidad.
IMPACTO
Tasa deAccidentalidad.

Proporción de accidentes de trabajo con incapacidad.

Proporción de ATinvestigados.

Proporción de informes de investigación bien


PROCESO diligenciados.

Proporción de acciones de prevención y control


ejecutadas.
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RECOMENDACIONES
Conocer resultados del IPER, por puesto de trabajo y medidas de control

Procedimientos escritos de trabajo seguro

Estándares de SSTen las operaciones y áreas conexas

Capacitaciones en materia de SSTpor puesto detrabajo

Resultados de las inspecciones internas de SST

Conocer el RISST,instructivos, manuales, entre otros…

Diseño del puesto de trabajo, organización del trabajo, condiciones


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EJEMPLO:ANALISIS DECAUSAS

Un operario de mantenimiento realizaba labores de pintura sobre una


tolva a una altura de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora de
dicho equipo. Durante la operación el trabajador perdió el equilibrio y
cayó al piso causándole la muerte. Un compañero al escuchar el “silbido”
de la pistola de pintar, se acercó al lugar encontrando el cuerpo del
trabajador sobre el piso.
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SOLUCIONALTALLERANALISIS DELASCAUSAS
FALTADE CAUSAS
CONTROL BÁSICAS
-Sin política de CAUSAS
Seguridad y Salud Supervisión INMEDIATAS TIPO DE
deficiente ACCIDENTE
-Carencia de
objetivos Ausencia de una No uso de los
Estratégicos para elementos de PERDIDA
norma para
Intervención trabajo protección El trabajador
según en altura. personal se resbala y Muerte deun
prioridades. (arnés de cae de una trabajador
Diseño seguridad, altura de 4
-El sistema de
inapropiado
evaluación de cuerda de metros.
de puesto para
riesgos no incluye vida, casco.)
garantizar
todas las tareas
Una operación
de
segura.
alto riesgo
Para el caso Práctico ¿qué acciones tomarían ?

MEDIDAS CORRECTIVASYSEGUIMIENTO
 Retroalimentación a todo el personal en temas de
uso y manejo adecuado de EPP,herramientas.

 Intensificar las inspecciones y las observaciones de


tareas que nos permitan identificar condiciones y
comportamientos conducentes a los accidentes.

 Compartir el accidente con otras áreas para que


tomen conciencia de lo ocurrido…
Nombrar persona responsable del seguimiento para verificar el cumplimiento y sueficacia
GRACIAS
Ing. Luis Lozano Vieytes
Dirección de Promoción y Protección de los Derechos
Fundamentales y de la Seguridad y Salud en el Trabajo