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Revisión

gestión práctica de rotación de opiáceos y


equianalgesia
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erwan Treillet 1 Propósito: Para revisar la literatura reciente sobre rotación de opiáceos (es decir, cambiar de un fármaco opioide a otro o el cambio de vía

Sophie Laurent 2 de administración de un opioide) en pacientes con cáncer que experimentan dolor severo y para desarrollar una novela tabla equianalgesia

Yacine Hadjiat 3 para su uso en la práctica clínica de rutina.

métodos: La base de datos MEDLINE con los términos “dolor por cáncer”, “rotación opioide”, “cambio de opioides”, “relación de
1 AP-HP, Médecine de la douleur et Médecine
paliativos, Hôpital Lariboisière, París, Francia; 2 institut opioide”, “Relación de Conversión opioide,” y “equianalgesia opioide” para los principales opioides (morfina, oxicodona,
de Cancérologie, Institut Gustave Roussy, Villejuif,
Sólo para uso personal.

fentanilo, y hidromorfona) y las rutas intravenosa, subcutánea, oral, y administración transdérmica. Los artículos seleccionados
Francia; 3 Mundipharma Francia, París, Francia
se evaluaron para el calculado o citan relación opioide dosis, bidireccionalidad, y el uso de la dosis diaria equivalente de

morfina oral o una relación directa de fármaco a fármaco.

resultados: Veinte publicaciones cumplieron con los criterios de selección y se analizaron en detalle. No se encontró ninguna gran

escala, prospectivo, doble ciego ensayo controlado aleatorizado con un diseño robusto, y la mayoría de los estudios evaluaron un

número relativamente pequeño de pacientes. Bidireccionalidad se investigó en siete estudios solamente.

Conclusión: La tabla que se presenta aquí equianalgésico actualizada incorpora los últimos datos y proporciona información sobre

la bidireccionalidad. A pesar del uso diario de tablas equianalgésicas, que no se basan en la evidencia científica de alto nivel. Se

necesita más investigación clínica sobre este tema.

palabras clave: rotación de opiáceos, el cambio de opioides, la dosis equianalgésica, morfina, hidromorfona, oxicodona, fentanilo

Introducción
Durante los últimos 20 años, la rotación de opioides, a veces referido como el cambio de opioides, se ha convertido en una

práctica común para optimizar el manejo del dolor en muchos campos de la medicina como la oncología, cuidados

post-quirúrgico, y los cuidados paliativos. 1 rotación de opioides se define como el cambio de un fármaco opioide a otro o el

cambio de vía de administración de un opioide. Este enfoque puede ser de valor si el paciente empieza a padecer de

algunas de las conocidas reacciones adversas a medicamentos asociados con los opioides, 2 tales como náuseas, vómitos,

estreñimiento, 3,4 retención urinaria aguda, mioclonía, 5 depresión respiratoria, sedación y deterioro cognitivo (incluyendo

alucinaciones, pesadillas, agitación). 6-9 Estos efectos secundarios pueden persistir a pesar del tratamiento sintomático y por

lo tanto pueden limitar el uso de opioides. rotación de opiáceos también es particularmente útil si un paciente se convierte

en tolerante a un fármaco opioide dado, se desarrolla la hiperalgesia, 7,8,10-12 o ya no pueden alcanzar la suficiente control del
Correspondencia: erwan Treillet AP-HP, Médecine
de la douleur et Médecine paliativos, Hôpital dolor. La rotación también puede ser indicado por un cambio en el estado clínico del paciente, tal como la insuficiencia
Lariboisière, 2 rue Ambroise-Paré, F-75010 París,
renal, insuficiencia hepática, fiebre y otros trastornos que perjudiquen la farmacocinética o el metabolismo de los fármacos
Francia
opioides. A modo de ejemplo, un parche opioide es
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6998 erwan.treillet@aphp.fr correo
electrónico

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Paloma prensa © 2018 Treillet et al. Este trabajo se publica y licenciado por Dove Medical Press Limited. Los términos completos de esta licencia están disponibles en
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contraindicado si el paciente se vuelve febril. Por último, la rotación puede ser rotación con el fin de proporcionar sugerencias prácticas basadas en la
necesaria si la administración oral ya no es factible, tal como en pacientes con evidencia publicada.
enfermedades terminales, pacientes sometidos a cirugía de cabeza y cuello, aquellos

con gastrostomías o sonda nasogástrica, o aquellos con síntomas gastrointestinales métodos


incompatibles (por ejemplo, vómitos irreprimible). 10,13-22 El MEDLINE (vía PubMed) la base de datos fue registrada hasta el 30 de abril,

2018.

la rotación de opioides es particularmente relevante para los pacientes con dolor por Dada la falta de términos MESH para la rotación de opioides, el cambio de

cáncer: Los recientes avances en el tratamiento del cáncer aumentan la supervivencia de opioides, o la relación de opioides, utilizamos los términos de búsqueda “dolor por

pacientes con cáncer avanzado. 23 Se requieren períodos más largos de tratamiento con cáncer”, “rotación de opiáceos”, “el cambio de opioides”, “relación de opioides”, “tasa

opiáceos y por lo tanto están más expuestos a la rotación de opioides. de conversión de opioides”, y “equianalgesia opioide.” La búsqueda se limitó a

estudios de sujetos humanos: publicado revisiones sistemáticas de ECA, ECA, otros

rotación de opiáceos está estrechamente ligada a - pero distinto de ensayos clínicos, metanálisis, e informes de casos. No hubo restricciones en el año,

- el concepto farmacológico de equianalgesia. Dado que los fármacos opioides el idioma, el número mínimo de participantes en el estudio, o la duración del
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difieren en su potencia analgésica, el cambio de uno a otro, generalmente, seguimiento.

requieren la re-evaluación de la dosis si, para la comodidad del paciente,

equipotencia se ha de lograr. relaciones de equivalencia se pueden calcular a Se seleccionaron los artículos para su posterior análisis, si al menos una de las
partir de la diferencia entre las respectivas curvas de potencia de los dos palabras clave se ha mencionado en el título o el resumen. También se revisaron las
fármacos. 24
listas de referencias de los artículos identificados usando esta estrategia de

En la práctica clínica habitual, la rotación de opioides se basa en tablas expertvalidated búsqueda y seleccionaron aquellos juzgados a ser relevante. Dado que nuestro
Sólo para uso personal.

equianalgesia que están disponibles en una variedad de formatos: tablas impresas, objetivo final es hacer un inventario de las relaciones, lo que podría servir de base

programas informáticos autónomos, convertidores basados ​en Internet, etc. 25 Sin embargo, para la elaboración de propuestas para la práctica clínica habitual, nos centramos en

las relaciones de equivalencia se basan principalmente en los datos de la industria los principales opioides (morfina [M], oxicodona [SX], fentanilo [F] y hidromorfona

farmacéutica o en datos antiguos que necesitan actualización o ajuste de configuración [HM]) y las rutas más comunes de administración (oral de [PO], intravenosa [iv],
específicos de la enfermedad (por ejemplo, para el dolor de cáncer, dolor neurológico). subcutánea [sc], intramuscular [im], transdérmica [td], y supositorio [su]). Los
Por último, los coeficientes de equianalgésicas no siempre son bidireccionales (una estudios fueron elegibles para su inclusión si incluían pacientes adultos con dolor
relación bidireccional tiene el mismo valor para el interruptor de A a B como para B a A) y crónico oncológico y contenían datos claros sobre las tasas de conversión de
los médicos deben ser conscientes de que hay diferencias direccionales en equivalentes opioides y equianalgesia. Evaluación de los artículos fue realizada por dos
de opioides y que algunas relaciones pueden no ser “ reversible”en la dirección. 26 Los especialistas del dolor (ET y YH). Ambos revisores estuvieron de acuerdo en la
mecanismos que subyacen a este fenómeno no están claras, pero podrían estar inclusión de los artículos específicos. En caso de desacuerdo, un tercer revisor (SL)
relacionados con la generación de metabolitos activos. 27 decidió respecto a la inclusión.

Aunque la rotación de opioides ha sido recomendado por los expertos

internacionales 8,10,13,15,19,20,24,28-35 y avalado por una revisión de la Colaboración Cochrane Después de leer el texto completo de cada artículo seleccionado, hemos observado

publicada en 2010, 28 estas recomendaciones también han sido criticados por los i) la relación de opioide calculada (cuando este fue un punto final de ensayo) o la relación

especialistas en dolor, señalando que algunas tablas de conversión no reflejan con citada (cuando se utiliza en el diseño del estudio),

precisión las relaciones de dosis para las cuales se dispone de pruebas. 8,24,25,29-31 Es ii) si dependencia de la dosis (es decir, si la relación difiere de acuerdo con la
importante destacar que hay pocas publicaciones sobre bien diseñados, ensayos dosis del primer opioide) o direccionalidad (es decir, si la relación difiere según
controlados aleatorios (ECA) en poblaciones de estudio “ideales” (es decir, gran número la dirección del interruptor) había sido investigado, y iii) si las relaciones se
de pacientes, clínicamente estables, con dolor estable). 36-43 En una revisión de 2011 de las basaron en la morfina por vía oral dosis diaria equivalente (MEDD) o sobre
tasas de conversión, Mercadante y Caraceni 44 relaciones directas (de fármaco a fármaco).

encontrado 31 trabajos prospectivos sobre este tema, pero la mayoría de estos estudios

tenían defectos metodológicos y no fueron diseñados para explorar o demostrar los datos resultados
de dosis equianalgésicas. De hecho, el principal criterio para la evaluación en la mayor Veinte publicaciones cumplieron con los criterios de selección (figura 1) y se

parte de los estudios de opioides es la seguridad o la eficacia en lugar de equianalgesia. analizaron en detalle. Nuestra búsqueda no identificó ningún metanálisis o ECA

Teniendo en cuenta este contexto, decidimos revisar la literatura sobre los opioides grandes. Las principales razones de exclusión de los estudios eran limitaciones

metodológicas (es decir, no estudios

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Paloma prensa la rotación de opioides y equianalgesia

Identificados a través de los registros registros adicionales identificados


base de datos de búsqueda a través de otras fuentes
(N = 216) (N = 2)

Registros duplicados después de retirados


(N = 218)

Los registros seleccionados registros excluidos


(N = 218) (N = 179)
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artículos de texto completo artículos de texto completo


evaluó la elegibilidad excluidos, con razones
(N = 39) (N = 19)

Los estudios incluidos en la


Sólo para uso personal.

síntesis cualitativa
(N = 20)

Figura 1 Diagrama de flujo para la selección de los estudios.

diseñado para explorar o demostrar datos de dosis equianalgésica), etiología mixta o Babul et al comparó la eficacia y la seguridad de un supositorio de liberación

poco clara dolor (cáncer y no oncológico dolor, es decir, nociceptivo, neuropático, y controlada de morfina (MSU) y tabletas de morfina de liberación controlada (MPO)

dolor postquirúrgico), y de rotación estudios para o a partir de moléculas no incluidos en un estudio cruzado doble ciego, aleatorizado, en 27 pacientes con dolor por

en nuestro alcance (es decir, la metadona, oximorfona , tapentadol). La mayoría de los cáncer. 46 No hubo diferencias significativas entre los tratamientos en las

estudios seleccionados habían sido publicados en los últimos 20 años. puntuaciones globales de la intensidad del dolor, escala analógica visual, la

intensidad del dolor ordinal, sedación, y la media de uso diario analgésica de

rescate. El autor concluyó que Msu proporciona control del dolor comparable con la

Morfina proporcionada por Mpo cuando se administra cada 12 horas en una relación 1: 1

En la mayoría de los pacientes que requieren un opiáceo para el dolor moderado dosis.

a severo, la morfina es a la vez eficaz y aceptable y es el fármaco de elección de

acuerdo a las directrices de la Organización Mundial de la Salud 45 y el opioide Bruera et al comparó la eficacia clínica y la seguridad de Msu cada 12

contra el cual se miden todos los demás. La dosis analgésica eficaz de morfina horas y la morfina subcutánea (Msc) cada 4 horas durante 4 días cada uno, en

varía considerablemente en parte debido a las variaciones individuales en la un estudio cruzado doble ciego aleatorizado usando un 2,5: 1 relación de

biodisponibilidad sistémica. Además de su compuesto original


equivalencia analgésica. 47

farmacológicamente activo, la morfina se glucuronizado a dos metabolitos con Veintitrés pacientes con dolor por cáncer completaron el estudio, y los

diferencias potencialmente importantes en la eficacia: morfina-6-glucurónido, con resultados mostraron que la relación calculada media de rectal a dosis sc de

potente actividad analgésica, y morfina-3-glucurónido, que carece de actividad morfina fue de 2,4: 1 (dosis media diaria de morfina 326 + 69 mg [intervalo,

analgésica. 60-1,200] para Msu y 138 ± 28 mg [rango, 24-480] para Msc).

Seis, doble ciego, los estudios controlados aleatorios de cruce, tres Kalso y Vainio cambiaron 20 pacientes con mal control del dolor del cáncer que

posibles incontrolada, y cinco estudios retrospectivos informaron datos sobre estaban tomando los opioides “débiles” (codeína, dextropropoxifeno, etc) a la

los índices de conversión entre la morfina (po, sc, Do, iv) y otros opioides morfina por vía intravenosa u oxicodona en un diseño aleatorizado, doble ciego,

específicos en nuestra búsqueda (Tabla 1). cruzado. 48 Los pacientes primero titularon a sí mismos sin dolor usando

controlada-paciente IV

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tabla 1 relaciones de dosis equianalgésicas de morfina vs otros opioides y rutas en el dolor del cáncer

El autor principal y Los opioides y Estudio Número de diseño La media de relación relación dosis bidireccionalidad
el año
rutas una de los seguimiento calculada aplica dependencia
pacientes

Babul et al Mpo a MSU MSU Crossover, DB, 27 7 días N/A 1: 1 Sí no se ha


(1998) 46 mpo ECA investigado

Bruera et al Msc a MSU MSU Crossover, DB, 23 4 dias 1: 2,4 1: 2,5 Sí no se ha


(1995) 47 msc ECA 2.4: 1 2.5: 1 investigado

Kalso y Vainio OXiv a OXpo y Crossover, DB, 20 4 dias 0,70: 1 No se ha investigado n


(1990) 48 Miv MPO ECA 0,31: 1

Watanabe et al Mpo a Fsc Retrospectivo 4 7,4 días (intervalo 85.4: 1 (rango de 65 a 50-100: 1 No No se ha investigado
(1998) 50 2-32) 112,5) investigado
Kato et al Mpo a Ftd Retrospectivo 144 ≥ 9 días 78: 1 150: 1 No se ha investigado no
(2004) 49 investigado
Donner et al Mpo a Ftd Futuro 38 15 días 70: 1 100: 1 No se ha investigado no
(1996) 51 investigado
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Hunt et al Msc a FSC y FSC Crossover, DB, 13 6 días 66: 1 66: 1 No se ha investigado no
(1999) 36 msc ECA 10 1:66 1:66 investigado
Kawano et al Miv a Fsc Retrospectivo 45 10 días 28: 1 (dosis más baja 50: 1 No se ha investigado Sí
(2011) 52 Miv) a 48: 1 (dosis más

alta Miv)

Bruera et al Mpo a OXpo y OXpo a Crossover, DB, 23 7 días 1.5: 1 1.5: 1 Sí No


(1998) 38 mpo ECA 1: 1,5 1: 1,5

Heiskanen y Mpo a OXpo y OXpo a Crossover, DB, No


Sólo para uso personal.

27 3-6 días 1,33: 1 1: 1.5: 1 No


Kalso (1997) 53 mpo ECA 1,5 1: 1,5

Gagnon et al Msc a OXsc Futuro 8 15 ( ± 9) días 1.2 ( ± 0.4): 1 1,5: 1 No se ha investigado No


(1999) 32 investigado
Bruera et al Mpo o Msc a hMPO Retrospectivo 36 2 días 5,33: 1 (rango 5: 1 No No
(1996) 34 o hMSC y hMPO o 12 1,33-16,67) 1: 1: 5

hMSC a mpo o Msc 3,57 (rango


1.4-5)

Inoue et al Mpo a hMPO Futuro 30 5 dias N/A 5: 1 No se ha investigado no


(2018) 54 40 8: 1 investigado
Reddy et al HMiv MPO Retrospectivo 163 7 días 01:11 N/A No se ha investigado Sí
(2017) 55

notas: una La palabra “a” indica la dirección del interruptor.


abreviaturas: DB, doble ciego; F, fentanilo; HM, hidromorfona; iv, intravenosa; M, sulfato de morfina; ND, no disponible o no es aplicable; OX, oxicodona; po, oral; ECA, ensayo controlado aleatorio; sc,
subcutánea; Su, supositorio; td, transdérmica.

analgesia durante 48 horas. Después de 48 horas, fueron cambiados a la forma Estos estudios se detallan a continuación, y los resultados se resumen en la

oral de morfina u oxicodona. Siguiendo el interruptor en ruta, los pacientes fueron Tabla 1 y la Figura 2.

capaces de ajustar sus dosis orales para mejorar el control del dolor durante 48

horas. Esta fase fue seguido por la fase de cruce para el opioide alternativo. Los fentanilo
bucal calculados mediana: proporciones IV de potencia (dando analgesia El fentanilo es un agonista opioide fenilpiperidina. Su peso molecular bajo es baja

comparable) eran 0,31 para la morfina y 0,70 para oxicodona. solubilidad y alta en lípidos proporciona una excelente biodisponibilidad (90%) a través

de las rutas transdérmica o transmucosa, aunque la biodisponibilidad oral es baja

Cinco estudios compararon morfina administrada por vía oral, 49-51 (<30%). El fentanilo se predominantemente convertido por CYP3A4 mediada por

por vía subcutánea, 36 o por vía intravenosa 52 vs subcutánea (Fsc) o fentanilo N-desalquilación para norfentanilo, un metabolito no tóxico e inactivo. La eliminación
transdérmico (FTD). Dos estudios cruzados compararon Mpo con promedio de vida media es de aproximadamente 17 horas. De acuerdo con el resumen

oxicodona per os (OXpo) 38,53 y uno comparó Msc con OXsc. 32 Tres estudios de las características del producto (fentanilo 50 mg / ml solución para inyección), una
evaluaron la relación de equivalencia analgésica entre la morfina (po o sc) dosis de 100 mg (2 ml) por día transdérmica tiene una acción analgésica que es
y la hidromorfona (po, sc o iv). 34,54,55 comparable con 10 mg de morfina oral.

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oxicodona 28: 1 (dosis más baja


Morfina
correos Miv) a 48: 1 (dosis mayor
iv
1: 1,5 de Miv)

1: 1,33
a 1:
1,5
fentanilo
1: 5
Morfina 70: 1 a
td
(intervalo
correos 78: 1

1,33-16,67)
85: 4: 1
hidromorfona 1: 1
1: 3,7 (intervalo (rango 65-
correos
de 1,33 a 5) 112,5)

fentanilo
Morfina Carolina del Sur

Do
oxicodona
Carolina del Sur 66: 1
1: 1,2 (± 0,4)
2.4: 1
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1: 5

(intervalo Morfina
1,33-16,67) 1: 3,7 Carolina del Sur

hidromorfona (intervalo de 1:

Carolina del Sur 35-5)


Sólo para uso personal.

: La direccionalidad no sabe / no se ha investigado

: Unidireccional:

bidireccional

Figura 2 ratios de conversión de morfina desde y hacia otros opioides.


abreviaturas: iv, intravenosa; po, oral; sc, subcutánea; Su, supositorio; td, transdérmica.

Un ensayo controlado, doble ciego, estudio cruzado, de tres estudios Donner et al realizaron un estudio multicéntrico con 98 pacientes (38

prospectivos, y tres estudios retrospectivos informaron datos sobre las pacientes fueron tratados de acuerdo con el protocolo y sus datos fueron

proporciones de conversión entre fentanilo (td, sc, analizados) con dolor por cáncer controlada con el objetivo de estudiar la

iv) y otros opioides específicos en nuestra búsqueda (Tabla 2). Estos estudios relación de conversión más conveniente cuando se cambia de la morfina a

demuestran una variabilidad considerable en los índices de conversión, tanto dentro fentanilo transdérmico. 51 Las dosis iniciales se calcularon con el MPO: relación

como entre los estudios, y subrayan la necesidad de precaución en la aplicación de Ftd de 100: 1. El análisis de regresión comparando dosis de fentanilo al final del

coeficientes durante la rotación opioide desde y al fentanilo. estudio (día 15) con las dosis de morfina en el día 1 demostró una media Mpo:

relación Ftd de 70: 1 ( R 2 = 0,82). Este resultado implica que una tabla de cálculo

Se han identificado dos estudios publicados sobre la relación de conversión con un 100 ratio: 1 es un 30% subequianalgesic pero puede ser apropiada con

de dosis entre el parche transdérmico de fentanilo (FTD) y preparaciones de asignación de un margen de seguridad.

morfina. Kato et al publicado en 2004 los resultados de su estudio observacional

retrospectivo de 144 pacientes con dolor crónico de origen del cáncer y con

dificultad para tolerar la morfina oral, someterse a rotación a parche de fentanilo. 49 Los Watanabe et al revisaron las historias de 22 pacientes con dolor relacionado

autores calculan la relación de conversión de la ecuación de regresión obtenida a con el cáncer que cambiaron de una variedad de opioides al fentanilo subcutánea

partir de la dosis de morfina oral diaria antes de la rotación y la dosis parche mediante infusión continua. 50 En 13 pacientes que fueron cambiaron de morfina o

entregado fentanilo día en sujetos sometidos a rotación opioide de la morfina oral hidromorfona y alcanzó dosis estabilidad (definida como no hay cambios de dosis y

a parche de fentanilo ( R 2 = 0.68), la presentación de informes una relación de dosis no más de dos dosis de rescate por día durante 48 horas), la mediana potencia

dosis diaria oral de morfina / fentanilo parche diario entregado de 78: 1. relativa Mpo: relación Fsc (n = 4 pacientes que estabilizado) era 85,4: 1 (rango de

65: 1 a 112,5: 1). Los autores observaron una amplia gama de relaciones de dosis

y sugirió que una más

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Tabla 2 relaciones de dosis equianalgésicas de fentanilo vs otros opioides o rutas en el dolor del cáncer

El autor principal y Los opioides y Diseño del estudio Número de La media de relación relación dosis bidireccionalidad
el año
rutas una pacientes seguimiento calculada aplica dependencia

Kato et al Mpo a Ftd Retrospectivo 144 ≥ 9 días 78: 1 150: 1 No se ha investigado No se ha investigado
(2004) 49

Donner et al Mpo a Ftd Futuro 38 15 días 70: 1 100: 1 No se ha investigado No se ha investigado


(1996) 51

Watanabe et al Mpo a Fsc Retrospectivo 4 7,4 días 85.4: 1 (rango de 65 50-100: 1 No No se ha investigado investigados
(1998) 50 (intervalo a 112,5)

2-32)

Hunt et al Msc a FSC y Crossover, DB, 13 6 días 66: 1 66: 1 No se ha investigado No se ha investigado
(1999) 36 FSC msc ECA 10 1:66 1:66

Kawano et al Miv a Ftd Retrospectivo 45 10 días 28: 1 (dosis más 50: 1 No se ha investigado Sí
(2011) 52 baja Miv) a 48: 1

(dosis más alta


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Miv)

Kornick et al VIF a Ftd Prospectivo, openlabel 15 24 horas de NA 1: 1 No se ha investigado No se ha investigado


(2001) 59

Samala et al VIF a Ftd Prospectivo, 17 24 horas de NA 1: 1 No se ha investigado No se ha investigado


(2014) 60 observacional

notas: una La palabra “a” indica la dirección del interruptor.


abreviaturas: DB, doble ciego; F, fentanilo; HM, hidromorfona; iv, intravenosa; M, sulfato de morfina; ND, no disponible o no es aplicable; po, oral; ECA, ensayo controlado aleatorio; sc, subcutánea; td,
transdérmica.
Sólo para uso personal.

morfina cautelosos a la proporción de potencia de fentanilo de 100: 1 puede ser parche de fentanilo. Del mismo modo, Matsumura et al informaron de datos

aconsejable y reconocido que el pequeño tamaño del estudio fue una limitación retrospectivos de 122 pacientes, lo que sugiere que el típico OXpo conversión: Ftd

importante. relación fue 95: 1, pero se redujo significativamente en los pacientes que toman una

En un estudio prospectivo de 23 pacientes con cáncer de cuidados paliativos dosis equivalente de morfina oral diaria de <45 mg / d y en pacientes con pobre dolor

(publicado en 1999), Hunt et al comparó la morfina subcutánea a fentanilo por vía de control a 52: 1 y 64: 1, respectivamente (estudio utilizando MEDD para la

subcutánea en un ensayo diseñado para evaluar el control del dolor y efectos conversión, no seleccionados en nuestro análisis). 56

secundarios. 36 En este estudio, se utilizan y luego confirmaron una relación de

conversión de 10 mg Msc: 150 g Fsc. Esto equivale a un MSC: relación de En 2016, Reddy et al informaron de una relación de 1: 100 para Fsc mg / d para

conversión Fsc de 66: 1. Aunque este fue un ensayo cruzado, doble ciego, no se MEDD (n = 47 pacientes con cáncer) 57 y 100: 1 MEDD a Fsc mg / d (n = 129) en dos

investigó la bidireccionalidad. Además, el cruce se realizó al principio (el día 3), que estudios retrospectivos. 58 A medida que estas proporciones se habían calculado utilizando

complica la interpretación de los eventos adversos, y el pequeño número de sujetos el método de conversión MEDD, que no retuvieron estos resultados para nuestro análisis.

en este informe limita las conclusiones que se pueden hacer.

Dos estudios prospectivos evaluaron la conversión de IV a fentanilo transdérmico.

Los resultados demostraron que esta conversión se puede lograr de forma segura y

Kawano et al examinó ratios de conversión de dosis en pacientes sometidos a eficaz utilizando una relación 1: conversión: 1 (Ftd FIV). Se proponen dos estrategias

rotación de opiáceos de la inyección de morfina (administración continua IV [Miv]) de conversión diferentes. Kornick et al utilizó un método de conversión de 12 horas en

para parches transdérmicos de fentanilo en un estudio observacional prospectivo de 15 pacientes con dolor por cáncer: la dosis de infusión de fentanilo se redujo en un

45 pacientes con dolor crónico de origen cáncer. 52 Los resultados apoyan la viabilidad medio 6 horas después de la aplicación del parche, entonces detenido por completo

de rotación de la morfina endovenosa continua a los parches de fentanilo, con una después de 12 horas. 59 Samala et al propuso un método de superposición de 6 horas

relación de conversión de 50: 1, pero también mostraron que las dosis de fentanilo continua como una estrategia alternativa segura y eficaz, que puede ser más simple y

disminuyeron con la dosis de morfina objetivo equivalente, la relación que varía de puede eliminar los ajustes de dosis Fiv durante la conversión a Ftd. 60

28: 1 (dosis más baja

Miv) a 48: 1 (mayor dosis Miv). Estos resultados sugieren que en rotación Los resultados anteriores se resumen en la Tabla 2 y la Figura 3.
opioide de dosis baja, 50: 1 no es suficiente para la

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Paloma prensa la rotación de opioides y equianalgesia

Morfina
iv
28: 1 (dosis más baja
Miv) a 48: 1 (dosis mayor
de Miv)

Morfina 70: 1 a fentanilo fentanilo


1: 1
correos
78,1 td iv

85.4: 1
(Intervalo 65-
112,5)

Morfina sc fentanilo
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66: 1
Carolina del Sur

: La direccionalidad no sabe / no se ha investigado

: unidireccional

: bidireccional
Sólo para uso personal.

figura 3 ratios de conversión de fentanilo desde y hacia otros opioides.


abreviaturas: iv, intravenosa; po, oral; sc, subcutánea; td, transdérmica.

oxicodona oxicodona se administró primero pero se encontró que la relación apropiada

La oxicodona es un derivado sintético de la tebaína y está estructuralmente era 1,33: 1 cuando se administró oxicodona después de la morfina. 53 Un año

relacionada con la codeína. La oxicodona se absorbe bien cuando se administra por más tarde, Bruera et al probada y confirmada una relación 1: 1,5 conversión
entre oxicodona y morfina liberación controlada liberación controlada pero no
vía oral, y se compara con la morfina, que tiene una biodisponibilidad oral más alta
encontró direccionalidad de oxicodona de morfina establecido por Heiskanen
(hasta 87%). Los efectos de los opioides centrales de oxicodona se rigen
y Kalso. 38
principalmente por el fármaco original, con una contribución insignificante de su

oxidativo circulante y metabolitos reductora. La biodisponibilidad oral relativa de

liberación controlada para formas de dosificación orales de liberación inmediata es Beaver et al publicado en 1978 los resultados de una comparación doble

100%. 61 De acuerdo con el resumen de las características del producto (oxicodona ciego cruzado de oxicodona oral con intramuscular. 62 En total, los datos

comprimidos de liberación prolongada), los pacientes que recibieron morfina oral mostraron que la oxicodona oral es un medio tan potente como la oxicodona

antes de la terapia de oxicodona deben tener su dosis diaria en base a la siguiente intramuscular.

proporción: 10 mg de oxicodona oral es equivalente a 20 mg de morfina oral. Nuestra selección también incluye Kalso y el estudio Vainio 48

(Presentada anteriormente, en la sección “morfina”), y otros dos ensayos 32,37 la

comparación de la oxicodona y la hidromorfona, que se discuten a continuación.

Se identificaron cinco estudios cruzado de doble ciego y un estudio observacional Los resultados anteriores se resumen en la Tabla 3 y la Figura 4.

prospectivo con los datos pertinentes en relación con los índices de conversión

equianalgésicas hacia y desde oxicodona en el dolor por cáncer (Tabla 3).

hidromorfona
Dos doble ciego, estudios cruzados aleatorios han intentado medir La hidromorfona es un análogo de cetona hidrogenada de la morfina. Al igual

la potencia relativa entre oral de oxicodona y morfina oral, usando una que con la morfina, hay una gran variación interindividual en la biodisponibilidad

inicial relación de 1: 1,5. Heiskanen y Kalso confirmó que la relación oral (10% -65%). Algunos metabolitos pueden tener mayor actividad analgésica

consumo de opioides total de oxicodona a la morfina fue de 1: 1,5 de hidromorfona en sí, pero son poco probable que contribuyan a la

cuando farmacológica

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Tabla 3 relaciones de dosis equianalgésicas para la oxicodona vs otros opioides o rutas en el dolor del cáncer

El autor principal y el año Los opioides y Estudio Número de diseño La media de relación relación dosis bidireccionalidad
rutas una de los seguimiento calculada aplica dependencia
pacientes

Heiskanen y Mpo a OXpo y OXpo a Crossover, DB, 27 3-6 días 1,33: 1 1: 1.5: 1 No No
Kalso (1997) 53 mpo ECA 1,5 1: 1,5

Bruera et al Mpo a OXpo y OXpo a Crossover, DB, 23 7 días 1.5: 1 1.5: 1 Sí No


(1998) 38 mpo ECA 1: 1,5 1: 1,5

Beaver et al OXpo a OXim y OXim a Crossover, DB, 13 6 horas (estudio 2: 1 2: 1 Sí No


(1978) 62 OXpo ECA de dosis única) 1: 2 1: 2

Kalso y Vainio OXiv a OXpo y Miv Crossover, DB, 20 4 dias 0,70: 1 N/A No se ha investigado n
(1990) 48 MPO ECA 0,31: 1

Hagen y Babul OXpo a hMPO y hMPO Crossover, DB, 31 7 días 4,13: 1 1: 5: 1 Sí no se ha


(1997) 37 a OXpo ECA 4,13 1: 5 investigado

Gagnon et al HMSC a OXsc y MSC Prospectivo, 11 15 ( ± 9) días 0,5 ( ± 0.4): 1 N/A


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(1999) 32 a OXsc observacional 8 1,5: 1 No se ha investigado No investigado


1.2 ( ± 0.4): 1

notas: una La palabra “a” indica la dirección del interruptor.


abreviaturas: DB, doble ciego; HM, hidromorfona; im, intramuscular; iv, intravenosa; M, sulfato de morfina; ND, no disponible o no es aplicable; OX, oxicodona; po, oral; ECA, ensayo controlado aleatorio; sc,
subcutánea.
Sólo para uso personal.

oxicodona
iv

0,70: 1

1.5: 1 oxicodona hidromorfona


La morfina por vía oral 4,13: 1
correos correos

1,33: 1

2: 1

oxicodona
soy

sc de morfina oxicodona hidromorfona


1,2 (± 0,4): 1 Carolina del Sur 1: 0,5 (± 0,4) Carolina del Sur

: La direccionalidad no sabe / no se ha investigado

: Unidireccional:

bidireccional

Figura 4 ratios de conversión de oxicodona desde y hacia otros opioides.


abreviaturas: iv, intravenosa; im, intramuscular; po, oral; sc, subcutánea; td, transdérmica.

actividad de hidromorfona. 63 De acuerdo con el resumen de las los datos pertinentes en relación con las proporciones equianalgésicas de conversión

características del producto (hidrocloruro de hidromorfona 1,3 mg y 2,6 mg hacia y desde la hidromorfona (po, sc) en el dolor por cáncer (Tabla 4). En un estudio de

cápsulas), 1,3 mg de hidromorfona tiene una eficacia aproximadamente Wallace et al, los pacientes con dolor por cáncer crónica se inscribieron en un ensayo de

equivalente a 10 mg de morfina por vía oral. conversión de etiqueta abierta, de varios opioides para HMPO, utilizando un M oral:

relación de HM de 5: 1 para una conversión MEDD. 40 De los 127 pacientes que recibieron

Se identificó un estudio doble ciego cruzado, tres estudios hMPO, 85 (67%) completaron el estudio. La mayoría de los pacientes que

prospectivos y retrospectivos con tres estudios

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Tabla 4 relaciones de dosis equianalgésicas de hidromorfona vs otros opioides o rutas en el dolor del cáncer

El autor principal y Los opioides y rutas una Estudio Número de diseño La media relación Relación Dosis aplicada Bidireccionalidad
el año de los de calculada dependencia
pacientes seguimiento

Bruera et al Mpo o Msc a hMPO o Retrospectivo 36 2 días 5,33: 1 (rango 5: 1 No No


(1996) 34 hMSC y hMPO o hMSC a 12 1,33-16,67) 1: 1: 5

mpo o Msc 3,57 (rango


1.4-5)
Lawlor et al Msc a hMSC Retrospectivo 34 3 días 5: 1 1: NR No No
(1997) 27 MPO hMPO 10 (intervalo 3,7

hMSC a msc 35 2-11)

hMPO MPO 12

Inoue et al Mpo a hMPO Futuro 30 5 días de NA 5: 1 No se ha investigado no


(2018) 54 40 8: 1 investigado
Wallace et al Los opioides a HMPO Prospectivo, de 148 21 días (5: 1 Mpo: HMPO 5: 1 No se ha investigado no
(2008) 40 (usando MEDD) etiqueta abierta confirmado) (MEDD) investigado
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Gagnon et al HMSC a OXsc Futuro 11 15 ( ± 9 0.5 ( ± 0.4): 1 NA No se ha investigado no


(1999) 32 investigado
días
Hagen y Babul OXpo a hMPO y hMPO Crossover, DB, 31 7 días 4,13: 1 1: 5: 1 Sí no se ha
(1997) 37 a OXpo ECA 4,13 1: 5 investigado

Reddy et al HMiv a hMPO Retrospectivo 147 7 días 1: 2.5 (rango N/A No se ha investigado Sí
(2017) 55 HMiv MPO HMiv 163 2,14-2,75) sí Sí
a OXpo 84 1:11 1: 8,06
Sólo para uso personal.

notas: una La palabra “a” indica la dirección del interruptor.


abreviaturas: DB, doble ciego; HM, hidromorfona; iv, intravenosa; M, sulfato de morfina; MEDD, dosis diaria equivalente morfina; ND, no disponible o no es aplicable; NR, no se informa; OX, oxicodona; po, oral;
PCA, el paciente analgesia controlada; ECA, ensayo controlado aleatorio; sc, subcutánea.

la estabilización lograda hizo sin titulación o con sólo uno o dos pasos de la dosificación oral y parenteral y puede ser independiente de la exposición opioide
previo. 8,24,35,64,65
titulación. La conclusión fue que la proporción de 5: 1 era seguro y eficaz
cuando la conversión de morfina a hidromorfona. Wallace et al no evaluar la Hagen y Babul compararon la eficacia clínica y la seguridad de un OXpo con

conversión de pacientes de vuelta de hidromorfona a la morfina por vía oral. la de HMPO en pacientes con dolor por cáncer estable en un estudio cruzado

doble ciego (31 pacientes completaron el estudio). 37 Basándose en sus

Dos estudios retrospectivos (publicado en 1996 por Bruera et al y en 1997 por resultados, la relación calculada para HMPO: OXpo es de 1: 4,13 y es

Lawlor et al) investigaron las proporciones para HMPO, Mpo, y el MSC y su bidireccional.

direccionalidad. 27,34 Ambos estudios encontraron que la relación po no era Gagnon et al recogen de forma prospectiva los datos de pacientes con cáncer que

bidireccional. Según Bruera et al, la relación para Mpo: HMPO era 5,33: 1 y la se rotaron de otro opioide fuerte a OXsc para establecer relaciones de conversión. 32 Para

relación para HMPO: Mpo fue de 1: 3,57. Los resultados de Lawlor et al fueron los 11 pacientes que fueron intercambiados de hMSC a OXsc, los autores informaron

similares: Expresión de todas las proporciones como M: HM, las relaciones de dosis una relación de analgesia equivalente de 0,5 ( ± 0,4): 1. Inoue et al investigó la eficacia y

media (cuartiles inferior-superiores) para SC y po rotaciones eran la seguridad de la conmutación de morfina oral a la hidromorfona comprimidos de

liberación inmediata en la relación de conversión HM a M de 1: 5 o 1: 8 en pacientes

4.92 (4.1 a 5.9) vs 5.76 (04/09 a 05/08) para M a HM ( P = 0,28, NS) y 4.0 (3.1 a 4.8) con cáncer con un control adecuado del dolor con morfina oral (60 o 90 mg / re). 54 Este

vs 3.45 (2.8 a 4.2) para HM a M ( P = 0.4, NS), respectivamente. Estos datos sugieren estudio multicéntrico, controlado con activo, aleatorizado, doble ciego, de grupos

que HM es cinco veces más potente que M cuando se administra segundo (M a HM), paralelos, estudio comparativo inscrito 30 pacientes adultos en relación de conversión

pero es de sólo 3,7 veces más potente cuando se administra primero (HM a M). Por de 1: 5 grupo y 40 pacientes en relación de conversión de 1: 8 grupo. Los resultados no

tanto, los autores recomendaron una proporción de 5 para M: HM en la rotación de mostraron diferencia estadística en el control del dolor entre los grupos de relación de

M a HM y la relación de 3,7 para M: HM cuando se gira de HM a M en pacientes conversión ( P = 0,1298), y no hubo diferencias intergrupo se observó en la incidencia de

expuestos a la ingesta crónica de estos opioides. Esta diferencia direccional en la eventos adversos y eventos adversos graves.

potencia entre M y HM es aceptada por los grupos de expertos y puede aplicarse a

ambos

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Treillet et al Paloma prensa

Los autores concluyeron que una relación de conversión entre 1: 5 y 1: 8 se Cuando los pacientes se hicieron girar a otros opioides, la relación

considera clínicamente apropiado para un interruptor de morfina oral a la equianalgésica observado desde HMiv a OXpo fue de 1: 8,06 y la relación de HMiv

hidromorfona oral para el control del dolor en pacientes con cáncer. a MPO se 01:11. Las proporciones fueron significativamente más bajos para las

dosis de HMiv ≥ 30 mg / d. Este hallazgo puede sugerir posibles hiperalgesia con

Reddy et al revisaron retrospectivamente los gráficos de consultas altas dosis de hidromorfona, en el que se requeriría una relación de conversión

consecutivas de hospitalización de cuidados paliativos (2010-2014), con el fin de inferior a otros opioides.

determinar la relación de conversión de hidromorfona por vía intravenosa a la

hidromorfona oral y otros opioides orales. 55 De esa cohorte, revisaron los pacientes Los resultados anteriores se resumen en la Tabla 4 y la Figura 5.
que fueron posteriormente convertidos a la hidromorfona oral (liberación

prolongada o inmediata o ambos) o para formulaciones orales de morfina y

oxicodona y con éxito dados de alta sin readmisión en el plazo de 1 semana para otros opioides
el dolor no controlado. Entre 394 pacientes en HMiv, 147 fueron sometidos a la Las relaciones de equivalencia para la metadona no serán discutidos aquí,

conversión a HMPO y 247 de rotación se sometieron a la MPO (163) o OXpo (84). puesto que ya se han estudiado ampliamente. Se ha encontrado que la relación
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Ratio de conversión se definió como la dosis de opioides por vía oral 24 horas varía notablemente como una función de la dosis inicial de opioides (expresado

antes de la dosis IV hidromorfona descarga / neto para cada paciente. como la MEDD oral) y la razón de rotación (efectos secundarios, dolor no

controlado, la tolerancia, costo, etc). 21,31,66 Otras drogas (como la buprenorfina,

hidrocodona, tapentadol, meperidina, y el paso 2 analgésicos de la escalera

analgésica de la Organización Mundial de la Salud) no son revisados ​aquí

Ellos encontraron que la relación de conversión mediana (rango intercuartil) porque no son parte del arsenal habitual o son demasiado recientes.
Sólo para uso personal.

de HMiv a HMPO fue de 2,5 (2,14 a 2,75) con correlación de 0,95 ( P < 0,0001).

También encontraron que una dependencia de la dosis como la relación de

conversión de HMiv a HMPO fue significativamente menor en los pacientes que El uso de corta acción de fentanilo transmucosa garantiza comentario. En

recibieron ≤ 30 mg de hidromorfona / d (2,07 vs 2,5). Francia, la indicación para esta formulación se limita a la penetración del dolor

por cáncer. 67 De hecho, la dosis

5: 1 (rango
1.33-
hidromorfona 1: 4,13 oxicodona
La morfina por vía oral 16,67)
correos correos

3.7: 1
(Rango de 1,35 a 5)

5: 1 (rango
1.35-
16,67)
hidromorfona 0,5 (± 0,4): 1
oxicodona
sc de morfina
CAROLINA DEL SUR CAROLINA DEL SUR
3.7: 1
(Rango de 1.35-
5)

: La direccionalidad no sabe / no se ha investigado

: unidireccional

: bidireccional

Figura 5 ratios de conversión de hidromorfona hacia y desde otros opioides.


abreviaturas: po, oral; sc, subcutánea.

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Paloma prensa la rotación de opioides y equianalgesia

requerido para conseguir analgesia completa se obtiene por titulación, que • MEDD se utiliza a menudo como el denominador común de rotación de

tiene que ser realizada de forma iterativa y por lo tanto no se tiene en cuenta opiáceos, en lugar de proporciones directos de fármaco a fármaco, pero este

en la estimación de la dosis equivalente. Esta metodología está sujeta a método puede ser menos seguro en pacientes que reciben altas dosis de

debate e ilustra la dificultad de realizar bien diseñados, estudios opioides. Por ejemplo, pacientes que cambien de oxicodona de dosis alta a

científicamente robustos en el campo del dolor. fentanilo transdérmico necesitará dos aproximaciones (a MEDD y desde

MEDD) para calcular la dosis final.

Discusión
Los obstáculos a la investigación clínica y farmacológica Limitaciones relacionadas con el diseño del ensayo

sobre el dolor y analgésicos • No se encontró ninguna gran escala, prospectivo, doble ciego ECA con un

Aunque muchos ensayos clínicos han sido publicados, los médicos deben ser diseño robusto. La mayoría de los ensayos en este campo estudiaron los

conscientes de que la investigación en este campo se enfrenta a un gran número de pequeños números de pacientes y / o eran retrospectivos.

obstáculos. Hemos clasificado estas limitaciones en tres grupos: las limitaciones


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relacionadas con los estudios farmacológicos de relaciones de equivalencia, las • Un diseño cruzado de vez en cuando se ha utilizado. Desafortunadamente, el cruce

relacionadas con el diseño de ensayos clínicos con la rotación, y las relacionadas con se realiza generalmente temprano (por ejemplo, en el día 3), 36 lo que complica la

las características de los pacientes y su dolor. interpretación de los efectos secundarios.

• La presencia o ausencia de analgésico no opioide uso concomitante no siempre

Limitaciones relacionadas con la evaluación de las relaciones se menciona en las publicaciones de estudio, a pesar de un impacto en el control
Sólo para uso personal.

de farmacológicas del dolor es altamente probable.

• El método más fiable para el cálculo de la relación se basa en la evaluación del • La evaluación de un número pequeño de pacientes puede conducir a intervalos de

dolor después de una sola inyección de un opioide. 68 En general, esta relación se dosificación extremadamente amplios (por ejemplo, un [intervalo] nivel medio de 96

calcula en un entorno postquirúrgica, donde los pacientes son generalmente mg [4.5-660] para oxicodona). 32 Esto puede constituir una fuente de sesgo en el

opioides. Sin embargo, esta situación no se corresponde con la práctica cotidiana cálculo de una relación de equianalgésica.

en el tratamiento del dolor del cáncer, donde los pacientes son raramente

opioidnaïve y el tratamiento a largo plazo es necesario. 24,36,69 Limitaciones relacionadas con las características de los
pacientes y su dolor
• Algunos investigadores consideran que la relación para un opioide dado puede • Muy pocos estudios han examinado la atención primaria para pacientes con cáncer,
cambiar con el tiempo (es decir, durante el tratamiento a largo plazo). 70 a pesar de que los médicos de atención primaria también prescriben opioides. 71,72

Esto constituye un argumento adicional contra el método de “inyección

única” de cálculo de la relación. • Muchos factores de variabilidad complican la interpretación de los ratios

• La relación equianalgésica para la hidromorfona es unidireccional. 34 Es bien equianalgésicas, y no todos estos factores pueden tenerse en cuenta en un

sabido que la relación para el interruptor de hidromorfona a la morfina es análisis del dolor. Sexo, origen étnico, 73 la historia clínica, los cambios en el
tiempo en el dolor, 74
menor que para el interruptor en la dirección oposición. Sin embargo, la

direccionalidad rara vez ha sido investigado por otros opioides. factores psicologicos, 75,76 el estado de los opioides, interand variabilidad
intraindividual en la farmacodinámica y farmacocinética, 21,22 interacciones

• En general, las relaciones de equianalgésicas propuestos en la literatura fármaco-fármaco, 8,24,29 y los factores genéticos 21 toda la percepción del dolor

son valores de la mediana que no siempre conferir equivalencia fiable; por influencia. 77

ejemplo, la relación para cambiar de metadona a la morfina oral depende • El perfil de dolor puede depender de la enfermedad, el alivio del dolor postquirúrgico

de la dosis de opioide inicial. En tal caso, utilizando una relación mediana tan apropiado puede no ser relevante para el dolor de cáncer.

sería un error. La dependencia de la dosis se puede aplicar a fentanilo

transdérmico y tal vez otros opiáceos, ya que se ha informado • El aumento de los niveles de dolor debido a la progresión de la enfermedad también

recientemente de hidromorfona por vía intravenosa a dosis ≥ 30 mg / d. 55 Esta complican el cálculo de los coeficientes de equianalgésicas porque este último

debe ser probado. requiere estable del dolor. Los pocos estudios que intentaron hacer frente a esta

limitación han visto su colapso población de pacientes. 51

• Las proporciones equianalgésicas publicados menudo se derivan de datos de la

industria farmacéuticas y no han sido confirmadas por ensayos clínicos o estudios • Un número de factores parecen estar significativamente asociados con la

de la práctica clínica de rutina. variabilidad interindividual en las relaciones de conversión

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Treillet et al Paloma prensa

de fentanilo en el cambio de opioides: Por ejemplo, modificado mayor • Paso 1: Una disminución del 25% al ​50% de la dosis en el nuevo opioide (con

Glasgow índice pronóstico, cáncer de mama, proteína total, alanina relación a la dosis sugerida por la mesa equianalgésica), excepto cuando este
aminotransferasa, edad avanzada, y el sexo masculino han sido identificados último es metadona (con una disminución de 75% -90%), el fentanilo
como predictores significativos de la necesidad de mayor fentanilo transdérmico (sin disminución ), o de acción corta fentanilo transmucosa (para el
transdérmico dosis. 78,79 que la titulación es esencial).

• Paso 2: Aplicar un aumento adicional o disminución de 15% -30%,


directrices de los expertos en la rotación de opioides
dependiendo del contexto clínico (hiperalgesia, la sedación, la edad,
En vista de las limitaciones mencionadas, el especialista en dolor puede tener
etc).
problemas para decidir sobre la mejor opción para la práctica clínica. Por lo tanto,

una serie de normas y recomendaciones generales han sido sugerida por los En 2012, Webster y fino 81 sugerido un método potencialmente más segura de
grupos de expertos, con el fin de mejorar la seguridad y la eficacia general. Sin rotación opioide que obvia la necesidad de utilizar una tabla de conversión: La
embargo, estas recomendaciones no son compatibles con altos niveles de dosis del opioide original, se disminuye lentamente (en alrededor de 10% -25%
evidencia científica. Equianalgesia mesas son sin embargo útiles en la práctica de por semana), mientras que la nueva dosis de opioides se valora lentamente a
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rutina y los médicos deben seguir utilizándolos, teniendo en cuenta las partir de una dosis que normalmente se utiliza en un paciente opioides o en la
limitaciones inherentes de estas tablas. 10,24,29,80 Multa y Portenoy 8 directrices dosis más baja disponible para la formulación. Webster y Bellas recomiendan
propuestas para, de dos pasos rotaciones seguras con las proporciones proporcionar suficiente opioide de liberación inmediata en toda la rotación para
disponibles: evitar la retirada y / o aumento del dolor
Sólo para uso personal.

Tabla 5 Las relaciones para su uso en la práctica clínica habitual

A: De: mpo Msc Miv Msu hMPO hMSC HMiv OXpo OXsc OXiv Ftd fsc FIV

mpo 2: 1 * 1: 0,31 1: 1 5: 1 1.3 a 70: 1 a 78: 85.4: 1 (rango 65- 100: 1 *


1 una
(distancia 1.5: 1 una 112.5)

1,33 a 16,67: 1)

msc 1: 2 * 1: 2,4 5: 1 1,2: 1 ( ± 0.4) 66: 1

(rango

1,33 a 16,67: 1)

miv 1: 3 * 28: 1 ( dosis más

baja Miv) a 48: 1 ( mayor

dosis Miv)

MSU 1: 1 2.4: 1

HMPO 1: 3.7 1: 4,13

(Rango de 1,35 a 5)

hMSC 1: 3.7 0.5 ( ± 0.4): 1

(rango

1,35-5)
HMiv 01:11 1: 2.5 (rango 1: 8,06

2,14 a 2,75)

OXpo 1: 1,5 4,13: 1 1: 0,70

OXsc 1: 1.2 ( ± 0.4) 1: 0.5 ( ± 0.4)

OXiv 0,70: 1

FTD 1:70 a 1:78 una 1: 1

fsc 1: 85,4 (intervalo 1:66


65- 112.5)

FIV 1: 100 * 1: 1

notas: Los datos se expresan de acuerdo con los resultados publicados; es por ello que ambas gamas y los errores estándar se presentan en esta tabla, dependiendo de la fuente.
* (Caja sombreada) datos de la industria farmacéutica. una cuando se dispone de dos o más datos publicados, presentamos el rango de resultados (es decir, ratios más bajos y más altos publicados).
abreviaturas: F, fentanilo; HM, hidromorfona; iv, intravenosa; M, sulfato de morfina; ND, no disponible o no es aplicable; Msu, morfina; OX, oxicodona; po, oral; ECA, ensayo controlado aleatorio; sc,
subcutánea; td, transdérmica.

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Paloma prensa la rotación de opioides y equianalgesia

si los cambios de dosificación resultan insuficientes. En la mayoría de los casos, el 3. Walters JB, conceptos Montagnini M. actuales en el tratamiento del estreñimiento inducido por
opioides. J opioides Manag. 2010; 6 (6): 435-444.
cambio completo puede ocurrir dentro de 3-4 semanas.
4. Reimer K, Hopp M, Zenz M, et al. Responder a los retos de estreñimiento opioidinduced en el
tratamiento del dolor crónico - un enfoque novedoso.
Farmacología. 2009; 83 (1): 10-17.
Una herramienta práctica para la aplicación de
5. Mccann S, Yaksh TL, von Gunten CF. Correlación entre mioclono y los metabolitos
coeficientes clínicamente observados 3-glucurónido en los pacientes tratados con morfina o hidromorfona: Un estudio piloto. J
opioides Manag. 2010; 6 (2): 87-94.
A fin de tener las limitaciones antes mencionadas en cuenta, proponemos el uso
6. HU de Schepper, Cremonini M, Park MI, Camilleri M. Los opioides y el intestino: la
de una tabla que toma en consideración la dirección de la conmutación (es decir, farmacología y la experiencia clínica actual. Neurogastroenterol Motil. 2004; 16 (4):

desde el opioide inicial para el opioide objetivo) y el cálculo de la equivalencia 383-394.


7. Inturrisi CE. Farmacología clínica de los opioides para el dolor. Clin J Pain.
dosis directo sin tener que enlazar a la MEDD (Tabla 5). El cuadro se basa en
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los estudios clínicos revisados ​aquí. El principio es el mismo que un “diagrama 8. Fine PG, Portenoy RK. El establecimiento de “mejores prácticas” para la rotación de opioides:
conclusiones de un panel de expertos. J Pain Symptom Manage.
de distancia”. El lector debe tener en cuenta la ausencia de datos publicados por
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muchos pares de opioides. 9. Kurita GP, Lundorff L, CA Pimenta, Sjøgren P. Los efectos cognitivos de los opioides en el
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11. Silverman SM. hiperalgesia inducida por opioides: implicaciones clínicas para el practicante
Aunque la mayoría de los expertos recomiendan el uso de equianalgesia tablas (debido a
dolor. Médico dolor. 2009; 12 (3): 679-684.
su facilidad de uso, claro valor clínico, y el buen historial de seguridad a largo plazo), fisiopatología y las implicaciones clínicas: hiperalgesia 12. Mitra S. inducida por opioides. J

también reconocen que las herramientas disponibles en la actualidad no son ideales. Por opioides Manag. 2008; 4 (3): 123-130.
13. Müller-Busch HC, Lindena G, K Tietze, interruptor de Woskanjan S. opiáceos en los cuidados paliativos, la
lo tanto, consideramos que este aspecto de la medicina del dolor garantiza una sólida
Sólo para uso personal.

elección de opioides por necesidad clínica y la disponibilidad de opioides.

base científica. Aunque el cuadro que se presenta en este artículo está lejos de ser Eur J Pain. 2005; 9 (5): 571-579.
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perfecto, lo hace intento de incorporar las incertidumbres científicas y los rangos de datos
oncológico. Clin J Pain. 2008; 24 (Suplemento 10): S3-S7.
para que el médico está consciente de las limitaciones de este enfoque y puede decidir 15. S. Mercadante rotación de opioides para el dolor del cáncer: fundamentos y aspectos clínicos. Cáncer. 1999;
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sobre las medidas alternativas (en base a los últimos datos). La tabla también proporciona
16. Cherny NJ, Chang V, Frager G, et al. farmacoterapia de opioides en el tratamiento del dolor
información sobre la direccionalidad (cuando esté disponible), que raramente se ha
oncológico: un estudio de las estrategias utilizadas por los médicos del dolor para la selección de

investigado y no puede aplicarse a todos los opioides. Finalización y optimización de la fármacos analgésicos y vías de administración.
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tabla será una tarea difícil, pero vale la pena.
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