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FACTURACION EN SALUD

Conceptos Bâsicos y Terminologia


FACTURACIÓN EN SALUD

Unidad 1: CONCEPTOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA

CONTENIDO

Pág.
INTRODUCCIÓN.......................................................................................................3
1. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO.......................3
1.1 REGULACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL.............................4
1.2 FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD...............................4
1.3 ESTRUCTURA DEL SGSSS...........................................................................6
2. EL SGSSS DE LOS ACTORES Y LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
7
3. NORMATIVIDAD EN LOS PROCESO DE FACTURACIÓN DE SERVICIOS DE
SALUD......................................................................................................................10
4. DEFINICIÓN Y ESTRUCTURA DE UN SERVICIO DE FACTURACIÓN...........13
4.1 LA FACTURA.................................................................................................13
4.2 LA FACTURACIÓN........................................................................................13
5. PLANES DE BENEFICIO RÉGIMEN SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO Y
RELACIÓN CON FACTURACIÓN.............................................................................15
6. MECANISMOS DE PAGO EN SALUD................................................................18
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................20

2
INTRODUCCIÓN

En esta unidad encontrará, en primer lugar la información básica del Sistema


General de Seguridad Social en Salud en Colombia (SGSSS), su funcionamiento y
su influencia en el proceso adecuado de facturación según contratación y
normatividad vigente para el régimen contributivo y subsidiado.

En segundo lugar, se hará un recorrido por cada concepto que compone este
Sistema y su estructura general, relacionando todos aquellos conceptos que
tienen concordancia con el caso del sector salud colombiano y la manera en que
puede intervenir el Estado como agente regulador del Sistema, cuando se deben
corregir fallas que se presentan en el sector salud.

Competencias

Al finalizar el estudio la unidad, el estudiante estará en capacidad de:

 Identificar el Sistema General de Seguridad Social en Salud, con cada una


de su fundamentación, estructura y actores que participan dentro de un
entorno social.
 Describir los conceptos principales del Sistema en Salud y su estructura
 Identificar los actores de un sistema de salud, y la calidad de los servicios
de salud
 Analizar la normatividad que dio inicio a este Sistema y que se ha venido
modificando en aras de mejorar los servicios
 Explicar los mecanismos de pago en salud y cada una de sus normas
vigentes.

1. SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO

¿Qué es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)?

El SGSSS es el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia y se


encuentra contemplado en el marco de la Ley 100 de 1993.

Los objetivos del Sistema General de Seguridad en Salud son: regular el servicio
público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población al
servicio en todos los niveles de atención.

El Sistema de Seguridad Social Integral, es el conjunto de instituciones, normas y


procedimientos, de que disponen las personas y la comunidad para gozar de una
calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas
que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de
las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad
económica de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar
individual y la integración de la comunidad.

1.1 REGULACIÓN DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

El Sistema de Salud en Colombia está regulado por el Gobierno Nacional, por


intermedio del Ministerio de Salud y Protección Social bajo mandato constitucional
y delegado en parte al sector privado. El sistema vigente en Colombia está
reglamentado por la Ley 100, expedida en 1993, la cual reglamenta el Sistema
General de Seguridad Social de Colombia integral.

El Sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad, de las


instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las
prestaciones de carácter económico de salud y de servicios complementarios. Es
un Sistema basado en oferta y demanda, que tiene como principal objetivo la
sostenibilidad financiera de los capitales privados que se invierten en él,
enfrentando la salud de la población a un mercado de prestación de servicios; de
esta forma la salud de sus afiliados, es tan solo un efecto colateral y no el objetivo
del Sistema de Salud Colombiano.

A diferencia de los Sistemas de Salud de otros países, que aunque no son


perfectos, estos sí centran su gestión y todos los recursos en la salud de la gente,
pues no tienen que sacar dividendos ni desviar dineros del sector salud a capitales
privados. Actualmente las empresas privadas encargadas de administrar el
Sistema de Salud en Colombia, se encuentran entre las más rentables, mientras
que la salud de la población va en franco deterioro.

1.2 FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD

Por su parte, en la Sentencia C-663/96, se plantea lo siguiente:


“1. Equidad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud proveerá
gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en
Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la
discriminación por capacidad de pago o riesgo, el Sistema ofrecerá financiamiento
especial para aquella población más pobre y vulnerable, así como mecanismos
para evitar la selección adversa.

2. Obligatoriedad. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud


es obligatoria para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia,
corresponde a todo empleador la afiliación de sus trabajadores a este Sistema y
del Estado facilitar la afiliación a quienes carezcan de vínculo con algún
empleador o de capacidad de pago.

3. Protección Integral. El Sistema General de Seguridad Social en Salud


brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación,
información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con
lo previsto en el artículo 162 respecto del Plan Obligatorio de Salud.

4. Libre Escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, permitirá


la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la
prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y
asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras
de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud (IPS),
cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes
atenten contra este mandato, se harán acogedores a las sanciones previstas en el
artículo 230 de esta ley.

5. Autonomía de las Instituciones. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de


Salud, tendrán a partir del tamaño y complejidad que reglamente el gobierno,
personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, salvo
los casos previstos en la presente ley.

6. Descentralización Administrativa. La organización del Sistema General de


Seguridad Social en Salud, será descentralizada y de ella harán parte las
direcciones seccionales, distritales y locales de salud. Las instituciones públicas
del orden nacional que participen del Sistema, adoptarán una estructura
organizacional de gestión y de decisiones técnicas, administrativas y financieras
que fortalezcan su operación descentralizada.

7. Participación Social. El Sistema General de Seguridad Social en Salud,


estimulará la participación de los usuarios en la organización y control de
las
instituciones del Sistema y del sistema en su conjunto. El Gobierno Nacional
establecerá los mecanismos de vigilancia de las comunidades sobre las entidades
que conforman el Sistema. Será obligatoria la participación de los representantes
de las comunidades de usuarios en las juntas directivas de las entidades de
carácter público.

8. Concertación. El Sistema propiciará la concertación de los diversos agentes en


todos los niveles y empleará como mecanismo formal para ello, a los Consejos
Nacionales, departamentales, distritales y municipales de Seguridad Social en
Salud.

9. Calidad. El Sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para


garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada,
humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en
procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que
expida el gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas ante
las entidades de vigilancia”. (Corte Constitucional República de Colombia, 1996)

1.3 ESTRUCTURA DEL SGSSS

A este respecto, Toro plantea en el: "Modelo de simulación prospectiva de la


demanda de servicios de salud para enfermedades de alto costo: aplicación para
una entidad promotora de salud colombiana": (Toro, 2008)

“En la Asamblea Nacional Constituyente de 1991, el intenso debate sobre la


evaluación de la seguridad social en el país se centró específicamente en dos
puntos:

1) La necesidad de ampliar la cobertura en salud, bien uniendo los conceptos


de seguridad social y asistencia pública, o bien sustituyendo totalmente el
segundo por el primero. De esta manera, se acabaría con la odiosa
distinción entre beneficiarios de primera y de segunda clase.

2) La presión por garantizar el derecho democrático de los individuos a


seleccionar libremente el mejor Sistema de Seguridad Social ofrecido en el
mercado.

Desde este momento, se insinuaron dos posiciones extremas en el debate. De un


lado estaban quienes defendían el Sistema de Seguridad Social vigente en el
país, y abogaban por la conservación y el desarrollo de los principios de
solidaridad, integralidad y universalidad. Del otro lado estaban aquellos
defensores del principio de libre elección de los usuarios y de libre
competencia entre oferentes, como
mecanismo para conseguir mayor eficiencia y calidad en la prestación de los
servicios. Es de anotar que al interior del propio Gobierno Nacional, concurrían
ambas posiciones.

Así las cosas, aun cuando en la Asamblea Nacional Constituyente había


coincidencias sobre la urgencia de modificar la seguridad social, existían
marcadas diferencias en torno al “cómo hacerlo”. Estas diferencias se reflejaron
en la aprobación del Artículo 48 de la Constitución Política Nacional, que incorpora
principios procedentes de ambos paradigmas: la universalidad, la solidaridad y la
eficiencia.” (Corte Constitucional República de Colombia Sentencia C-663/96,
1996)

Figura 1. Estructura básica del Sistema General de Seguridad Social en Salud


SGSSS

Fuente: (Varela, 2009)

2. EL SGSSS DE LOS ACTORES Y LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE


SALUD

 Actores

Por su parte, dentro del Programa de Integración de Tecnologías a la


Docencia de la Universidad de Antioquia se plantea lo siguiente:
“En general, las diferentes instituciones que operan en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud son:

Instituciones públicas:
Con funciones
rectoras De vigilancia
y control
De prestación de servicios

Instituciones privadas:
De prestación de servicios”. (Universidad de Antioquia, 2007)

 Calidad de los Servicios en Salud

El Decreto 2309 de 2002 hace contempla lo siguiente:

“El Gobierno Nacional expidió el 15 de octubre de 2002 este Decreto, por el


cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

El Decreto busca que todas las Instituciones Prestadoras de Salud y


profesionales independientes en esta área, cumplan con una garantía de
calidad en sus servicios de salud.” (Ministerio de Salud y Protección Social
de Colombia, 2002)

Es indispensable para garantizarles a todos los colombianos la calidad en


los servicios de salud y atención a los que tienen derecho.

 La Atención de la Salud

Se define como el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el


marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las
actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se
prestan a toda la población.

 Calidad en la Atención de Salud

La calidad en la atención de salud se define como la prestación de los


servicios equitativos, con cobertura a todos los usuarios y con un nivel
óptimo que permita la satisfacción de los usuarios.
Este Decreto cobija a todos los prestadores de salud como entidades
promotoras, administradoras del régimen subsidiado, empresas de
medicina prepagada y a las entidades departamentales, distritales y
municipales de salud.

A este Decreto se exceptúan de la aplicación del Sistema Obligatorio de


Garantía de Calidad de la Atención de Salud, las Fuerzas Militares, la
Policía Nacional, los Bancos de Sangre y de Componentes Anatómicos y
los grupos de práctica profesional que no cuenten con infraestructura física
para la prestación de servicios de salud. Así mismo, las Unidades de Salud
de Biomedicina Reproductiva y demás entidades que producen insumos de
salud y productos biológicos.

El Decreto establece la creación del Sistema de Garantía de Calidad de la


Atención en Salud.

Definición de Kerguelén (2008)

En relación con la calidad en salud, Kerguelén plantea lo siguiente:

"Es frecuente cuando se habla del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad


(SOGC) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia
(SGSSS), referenciarlo como una serie de elementos metodológicos, sustentados
en normas y en un conjunto de herramientas que deben ser aprendidas y casi
recitadas de memoria, sin tener en cuenta que estas son producto de un
concienzudo análisis y desarrollo conceptual. También es frecuente ver,
desafortunadamente, cómo los métodos se superponen en la escala de valores a
los conceptos; dicho de otro modo, cómo es más importante aprender a manejar
los instrumentos, pasando por alto el soporte conceptual de los mismos. Con la
anterior idea no se pretende controvertir algo que es incontrovertible, como es el
apoyo que han brindado las herramientas del SOGC a las organizaciones, entes
departamentales y municipales, entidades de control del Estado y al propio
Ministerio de la Protección Social, en el control y seguimiento de los organismos
del sector y la unificación metodológica de al menos una parte de la calidad.

Con ese panorama en mente, es necesario no perder de vista los fundamentos


conceptuales que dieron origen a las herramientas del SOGC. Fundamentos que
si bien no son de autoría de los profesionales que participaron en el diseño de
estas herramientas, sino por el contrario, son elementos conceptuales que vienen
dominando la agenda de la calidad desde hace muchas décadas, son importantes
de explicar con el fin de no dejar la sensación que el SOGC fue producto de un
ejercicio informal de colección de objetos, que puestos en un determinado orden,
daban la impresión de tener alguna lógica". (Kerguelén, 2008)

3. NORMATIVIDAD EN LOS PROCESO DE FACTURACIÓN DE SERVICIOS DE


SALUD

Las siguientes leyes y decretos se deben tener en cuenta en el momento de


facturación de los servicios de salud.

 LEY 100 DE 1993

El Sistema de Seguridad Social Integral, es el conjunto de instituciones,


normas y procedimientos, de que disponen las personas y la comunidad
para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de
los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para
proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las
que menoscaban la salud y la capacidad económica de los habitantes del
territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración
de la comunidad.

 LEY 1122 DE 2007

La presente Ley tiene como objeto realizar ajustes al Sistema General de


Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la
prestación de los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas
en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre
los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de
servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de
las funciones de inspección, vigilancia y control, y la organización y
funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud.

 LEY 1438 DE 2011

Esta Ley tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de


Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de prestación del servicio
público en salud, que en el marco de la estrategia Atención Primaria en
Salud, permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la
sociedad, para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente
sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y
equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos, sean los
residentes en el país.
Se incluyen disposiciones para establecer la unificación del Plan de
Beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y
la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar
del país, en un marco de sostenibilidad financiera.

 LEY 1562 DE 2012

Por el cual se modifica el Sistema de Riesgos Laborales y se dictan otras


disposiciones en materia de salud ocupacional. (Se recomienda leer la
Norma Legal del SGSSS, para mayor conocimiento del Sistema).

Tabla 1. Marco jurídico de facturación en salud

MARCO
JURÍDICO
Por la cual se crea el Sistema de Seguridad
LEY 100 DE Social Integral y se dictan otras disposiciones
1993
Por la cual se establece el Manual de
RESOLUCI Actividades, Intervenciones y Procedimientos
ÓN 5261 DE del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema
1994 General de Seguridad Social en Salud
Por el cual se determina la nomenclatura y
DECRETO 2423 clasificación de los procedimientos médicos,
DE 1996 quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario
y se dictan otras disposiciones
Por la cual se reglamentan los datos básicos
que deben reportar los prestadores de
RESOLUCI servicios de salud y las entidades
ÓN 3374 DE administradoras de planes de beneficios sobre
2000 los servicios de salud prestados
Por el cual se aprueba el “Manual de Tarifas”
ACUERDO 256 de la Entidad Promotora de Salud del Seguro
DE Social “EPS-ISS”
2001
Por medio del cual se actualiza el Manual de
ACUERDO 228 Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y
DE se dictan otras disposiciones
2002
Por el cual se aprueba el “Manual de Tarifas”
ACUERDO 312 de la Entidad Promotora de Salud del Seguro
DE Social “EPS-ISS”
2004
Por la cual se hacen algunas modificaciones
LEY 1122 DE en el Sistema General de Seguridad Social en
2007 Salud y se dictan otras disposiciones
Por medio del cual se regulan algunos
aspectos de las relaciones entre los
DECRETO 4747 prestadores de servicios de salud y las
DE 2007 entidades responsables del pago de los
servicios de salud a la población a su cargo, y
se dictan otras disposiciones
Por medio de la cual se definen los formatos,
mecanismos de envío, procedimientos,
RESOLUCI términos a ser implementados en las
ON 3047 DE relaciones entre prestadores de servicios de
2008 salud y entidades responsables del pago de
servicios de salud, definidos en el Decreto
4747 de 2007
ACUERDO 029 “Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de
DE 2011 que define, aclara y actualiza
2011 – Anexos integralmente el Plan Obligatorio de Salud”
Técnicos
Por medio de la cual se reforma el Sistema
LEY 1438 DE General de Seguridad Social en Salud y se
2011 dictan otras disposiciones

Fuente: (Rueda, 2013)

Documentos Complementarios:

Ley 100 de 1993


(Congreso de la República de Colombia Ley 100 de 1993, 1993)
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5248

Ley 1122 de 2007


(El Congreso de la República de Colombia, 2007)
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/ley-1122- de-
2007.pdf

Ley 1438 de 2011


(Congreso de la República de Colombia, 2011)
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=41355
Ley 1562 de 2012
(Congreso de la República de Colombia, 2012)
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=48365

4. DEFINICIÓN Y ESTRUCTURA DE UN SERVICIO DE FACTURACIÓN

A continuación, se relaciona la definición y estructura de un servicio de facturación


y los planes de beneficio de acuerdo al régimen, ya sea subsidiado o contributivo y
su relación con facturación.

4.1 LA FACTURA

¿Qué es una factura?

La factura es un documento legal que refleja la operación de un servicio que se le


presta a los usuarios o personas.

4.2 LA FACTURACIÓN

El área de facturación de la empresa, es una de las más importantes; por un lado,


porque mediante la expedición de las facturas se materializan y documentan los
ingresos de la empresa, y por otro, porque tiene la importante labor de recibir,
examinar y aceptar o rechazar las facturas recibidas en función de que estas
cumplan o no los requisitos exigidos por la normativa en materia de facturación.

Es en la prestación de un servicio de salud, donde se generan los cobros


respectivos por la atención de un servicio médico - paciente, generada en una IPS
o ESE.
Entre los aspectos claves a tener en cuenta en proceso de facturación, se
encuentran:

 Pasos para poder facturar en salud

o Tener clara la contratación entre las prestadoras y aseguradoras


o Tener clara la normatividad
o Distinguir o conocer los diferentes manuales (manual tarifario ISS en
sus tres versiones, manual tarifario SOAT, de acuerdo al año
vigente)
o Saber liquidar
o Tener claro el tipo de usuario
o Tener en cuenta las UVR y el salario mínimo de acuerdo a los
manuales que se van a utilizar
o Conocer las vías de acceso (el valor del cirujano, anestesiología,
ayudantía, derechos de sala y materiales de sutura)
o Tener en cuenta los soportes respectivos de acuerdo a la
normatividad vigente
o Saber ingresar correctamente al paciente
o Comprobar los derechos al paciente.

 Partes de la factura

o Tres facturas
o Estado de cuenta
o Copago
o Epicrisis
o Historia clínica
o Laboratorios
o Registro de enfermería
o Documentos
o Autorización
o Comprobador de derechos, si es necesario.

 Manuales para facturar

Para facturar existen dos manuales:


o Manual Tarifario ISS
o Manual Tarifario SOAT
Figura 2. Estructura de trabajo, proceso de facturación en salud

Fuente: (Rueda, 2013)

5. PLANES DE BENEFICIO RÉGIMEN SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO Y


RELACIÓN CON FACTURACIÓN

La Ley 100 de 1993, describe lo siguiente:

1) Régimen contributivo

“El régimen contributivo es el sistema de salud mediante el cual todas las


personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los
pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de
pago, hacen un aporte mensual (cotización) al Sistema de Salud, pagando
directamente a las EPS, lo correspondiente según la Ley, para que a su vez, estas
contraten los servicios de salud con las IPS o los presten directamente a todas y
cada una de las personas afiliadas y sus beneficiarios. Según la Ley 100 de 1993,
todos los empleados, trabajadores independientes (con ingresos totales
mensuales a un salario mínimo) y los pensionados, deben estar afiliados al
Régimen Contributivo. La responsabilidad de la afiliación del empleado, es del
empleador, y del pensionado, es del Fondo de Pensiones.
Mostar imagen como

El aporte a salud debe ser el 12,5% del salario base de cotización, porcentaje que
asumen en su totalidad los trabajadores independientes, y en caso de los
empleados, este asume el 4%, y el empleador el 8,5%. En el caso de los
jubilados, estos asumen el 100% del pago de su aporte a pensión, lo cual resulta
en una
infamia, dado que sus ingresos por pensión, oscilan entre la mitad y una tercera
parte de sus ingresos salariales previos.

El empleado escoge la EPS que prefiere y se lo comunica al empleador, junto con


los datos de su familia. El pensionado, como viene de ser empleado, seguramente
se encontrará ya afiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todo empleado; al
pasar de empleado a pensionado, su afiliación no se verá afectada. En ese caso,
lo que se hace es informar al Fondo de Pensiones, cuál es la EPS a la que este
deberá entregar su cotización, que podrá ser la misma a la que venía afiliado, o
bien, en caso de que haya decidido cambiarse. Si por alguna eventualidad, al
momento de empezar a recibir la pensión, no se encuentra afiliado a una EPS,
para afiliarse (no importa cuál fue el motivo de su pensión), escoge la EPS que
prefiera y se lo comunica al Fondo de Pensiones, al que se encuentre afiliado,
junto con los datos de su familia; así el Fondo lo afilia y el pensionado y su familia
adquieren el derecho a recibir los beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y
el respectivo carné”. (Congreso de la República de Colombia, 1993)

“Los Fondos de Pensiones están obligados a afiliar a los pensionados y a sus


familias, y son responsables de pagar el valor de la cotización mensual a las EPS
que los pensionados escojan”.

Beneficios en el régimen contributivo

Al afiliarse al régimen contributivo, el afiliado (cotizante) y sus beneficiarios tienen


derecho a recibir:

 Los beneficios del Plan Obligatorio de Salud


 Un subsidio en dinero, en caso de incapacidad por enfermedad
 Un subsidio en dinero, en caso de licencia de maternidad.

2) Régimen subsidiado

En este régimen el Estado subsidia la afiliación a la población sin empleo, contrato


de trabajo o ingresos económicos, es decir, considerada pobre y vulnerable, a
quien no tiene capacidad de pago que le permita cotizar al sistema (ingreso menor
a dos salarios mínimos legales vigentes); por lo tanto, quienes ingresan a él
reciben subsidios totales o parciales, los cuales se financian con dos recursos
fundamentales: las trasferencias de la nación a los departamentos y municipios, y
el Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud (FOSYGA), que a su vez se nutre
con una contribución de uno punto cinco puntos (1.5) de la cotización de los
regímenes especiales y de excepción, y hasta uno punto cinco (1.5) puntos de la
cotización de los afiliados al Régimen Contributivo, y de aportes de la nación.
Las personas que ingresan al régimen subsidiado, son escogidas por cada uno de
los municipios o distritos, teniendo en cuenta unos criterios de priorización, así:

 Recién nacidos
 Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
 La población del área rural y del área urbana de bajos recursos
 Población indígena.

La selección y asignación de subsidios, la hacen las entidades ejecutoras de


programas sociales del Estado, a partir de la información de la base consolidada y
certificada por el Departamento Nacional de Planeación (DNP) y los otros
instrumentos de focalización que utiliza el respectivo programa.
Cada municipio identifica la población potencial mediante la aplicación de la
«encuesta del Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales
Beneficiarios SISBÉN», mediante: el listado censal de las comunidades indígenas,
la certificación de la población infantil abandonada, expedida por el ICBF, o la
identificación de la población indigente en los formatos establecidos o en los
instrumentos que hagan sus veces.

Beneficios en el régimen subsidiado

Al afiliarse al régimen subsidiado, el usuario tiene derecho a recibir:

 Los beneficios del POS, que a partir del primero de julio de 2012, son los
mismos que en el Régimen Contributivo
 Exención de copagos, si está clasificado en el nivel I del SISBÉN.”
(Congreso de la República de Colombia)

Tabla 2. Cuadro comparativo, régimen contributivo y subsidiado

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO RÉGIMEN SUBSIDIADO


Están vinculados todos los Cobija a todas las personas pobres y
empleados y empleadores con vulnerables donde los servicios de
capacidad de pago, quienes hacen salud están amparados por los
un aporte mensual para salud y recaudos de solidaridad de los entes
pensión participantes en el sistema
La responsabilidad de la afiliación Quienes ingresan a él,
del empleado, es del empleador, y reciben subsidios totales
del pensionado, es del Fondo de o parciales
Pensiones
El aporte a salud debe ser el 12,5% Se financian con dos recursos
del salario base de cotización, fundamentales: transferencias de la
porcentaje que asumen en su Nación a los departamentos,
totalidad los trabajadores municipios y Fondo de Solidaridad y
independientes, y en caso de los Garantía
empleados, este asume el 4% y el
empleador el 8,5%
El empleado escoge la EPS que Las personas que ingresan a este
prefiere y se lo comunica al régimen subsidiado, son escogidas
empleador, junto con los datos de su por cada uno de los municipios o
familia. El pensionado, como viene distritos, teniendo en cuenta unos
de ser empleado, seguramente se criterios de priorización:
encontrará ya afiliado a una EPS, tal  Recién nacidos
y como debe hacerlo todo empleado;  Menores desvinculados
al pasar de empleado a pensionado, del conflicto armado,
su afiliación no se verá afectada. bajo la protección del
Si el pensionado decide cambiar de Instituto Colombiano de
EPS, lo puede hacer sin ningún Bienestar Familiar
problema.  La población del área rural y
del área urbana de bajos
recursos
 Población indígena

Fuente: (Arias, 2014)

6. MECANISMOS DE PAGO EN SALUD

Por su parte, en el periódico El Pulso se describe lo siguiente:

“Los mecanismos de pago no solo se deben entender en la relación entre el


gobierno y las EPS, y entre las EPS y las IPS, sino también entre las IPS y sus
médicos, o entre las EPS y los médicos. Estos dos niveles de los mecanismos de
pago son interdependientes, y aunque similares, tienen connotaciones diferentes.
Por ejemplo, en un hospital que recibe pago por capitación, pero sus médicos, son
pagados por servicio, resulta muy difícil para el hospital mantener el costo médico
dentro del presupuesto de la capitación. En otro caso, si el hospital recibe pagos
por servicio, pero sus médicos son asalariados, resulta difícil que aumente la
productividad, si no establece un incentivo para que se aumente el número de
servicios prestados.

Otro elemento de los mecanismos de pago que se debe analizar por separado, es
el de los pagos complementarios. En esta categoría se incluyen los pagos por
desempeño y los pagos por resultados. Los pagos por desempeño son aquellos
que
están atados al cumplimiento de unos indicadores de estructura, de proceso o de
productividad, mientras que los pagos por resultados están atados al logro de
resultados clínicos. Estos pagos son complementarios porque por lo general no
representan una proporción muy grande del total de ingresos de una institución.

Y un último componente en los mecanismos de pago, es el de los incentivos no


monetarios a los médicos. En este punto es importante resaltar que el médico no
es indiferente a los incentivos perversos de los mecanismos de pago. Por esta
razón, para preservar la función de agencia del médico y evitar estas
desviaciones, es necesario reforzar los valores profesionales de la ética y del
mejoramiento de la calidad. En este sentido, es necesario reforzar una cultura de
control entre pares, que permita controlar desviaciones no justificadas en las
conductas médicas.

Un mejor entendimiento de los mecanismos de pago en salud, tanto por parte de


los pagadores y prestadores, como de los entes gubernamentales, es una
condición necesaria para su adecuado manejo y para prevenir las desviaciones,
fruto de los incentivos perversos que inevitablemente generan todos los
mecanismos de pago. De allí la importancia de introducir mecanismos de
autocontrol de la profesión, para preservar la función del médico, como agente del
paciente”. (Mecanismos de Pago en Salud: anatomía, fisiología y fisiopatología,
2014)

En la siguiente figura, se describen los mecanismos de pago, de acuerdo con los


componentes del costo médico:

Figura 3. Mecanismos de pago según componentes del costo médico


Fuente: Elaboración propia a partir de (nrhi Network for Regional Healthcare
Improvement, s.f.)
Vídeo de apoyo
Sistema de seguridad social integral
(Fundamentales S.A.S., 2011)
https://www.youtube.com/embed/k3GPN4r-mHA

Documento recomendado
Financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud Seguimiento y control
preventivo a las políticas públicas
(Procuraduría General de la Nación, s.f.)
http://www.procuraduria.gov.co/portal/media/file/Publicaci%C3%B3n%20-
%20Finanzas%20en%20Salud(1).pdf

BIBLIOGRAFÍA

 Arias, J. (2014). Sistema de Salud Colombiano Presentación. Obtenido


de http://es.slideshare.net/JessicaArias7/sistema-de-salud-colombiano-
presentacion
 Castaño, R. (septiembre de 2014). Mecanismos de Pago en
Salud: anatomía, fisiología y fisiopatología. El Pulso.
 Congreso de la República de Colombia. (2011). LEY 1438 DE 2011.
Obtenido de
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=41355
 Congreso de la República de Colombia. (2012). LEY 1562 de 2012.
Obtenido de
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=48365
 Congreso de la República de Colombia Ley 100 de 1993. (1993).
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http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5248
 Correa, J. (2000). Comfenalco Antioquia: Una senda en la historia de
la seguridad social en Colombia: 1957-2000. Comfenalco.
 Corte Constitucional República de Colombia. (1996). Corte Constitucional
República de Colombia Sentencia C-663/96. Obtenido de
http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/1996/C-663-96.htm
 Decreto 2309 de 2002. (2002). Ministerio de Salud y Protección Social de
Colombia. Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/DECRETO%202309%20
DE%202002.pdf
 El Congreso de la República de Colombia. (2007). LEY Número 1122 de
2007. Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/ley
-1122-de-2007.pdf
 Fundamentales S.A.S. (2011). Unidad I
Sistema de Seguridad Social Integral. Obtenido
de https://www.youtube.com/embed/k3GPN4r-
mHA
 Kerguelén, C. (2008). Calidad en Salud en
Colombia - Los principios. Scripto Ltda.
 nrhi Network for Regional Healthcare Improvement.
(s.f.). From Volume to Value Transforming Health
Care Payment and Delivery Systems to Improve
Quality and Reduce Costs. Obtenido de
http://www.nrhi.org/uploads/NRHI-
PaymentReformPrimer.pdf
 Procuraduría General de la Nación. (s.f.).
Financiamiento del Sistema General de Seguridad
Social en Salud Seguimiento y control preventivo a
las políticas públicas. Obtenido de
http://www.procuraduria.gov.co/portal/media/file/P
ublicaci%C3%B3n%20-
%20Finanzas%20en%20Salud(1).pdf
 Rueda, A. (2013). Facturacion en Servicios de
Salud. Obtenido de
http://es.slideshare.net/Albamarina7/facturacion
-en-servicios-de-salud
 Toro, W. (2008). Modelo de Simulación Prospectiva
de la Demanda de Servicios de Salud para
Enfermedades de Alto Costo: Aplicación para una
Entidad Promotora de Salud Colombiana. Obtenido
de http://www.eumed.net/tesis-doctorales/wrtj/
 Universidad de Antioquia. (2007). Instituciones del
sistema general de seguridad. social en salud.
Obtenido de
http://aprendeenlinea.udea.edu.co/lms/moodle/mod/p
age/view.php?id=3515 7
 Varela, L. (2009). Estructura Minpro.
Obtenido de
http://es.slideshare.net/lavarela/estructura-
minpro?next_slideshow=1

2
VERSIÓ 1.0 FECHA EDICIÓN: 08/16
N:
CRÉDITOS UPTC EQUIPO DE
PRODUCCIÓN
Autor / compilador: Aura Nelly Torres Cruz

Comité de gestión y calidad


Equipo de Producción:
FESAD Oficina de Educación

Virtual

UNIDAD 2: NEGOCIACIÓN Y FACTURACIÓN

CONTENIDO Pág.

INTRODUCCIÓN...............................................................................3
1. PRINCIPIOS BÁSICOS DE NEGOCIACIÓN Y CONTRATACIÓN EN
SERVICIOS DE SALUD - AGOTAMIENTO DE RECURSOS EN CONTRATACIÓN
ESTATAL.....................................................................................................................4
1.1 Procesos Y Procedimientos Contemplados En El Pos...................................6
1.1.1 Definición de Plan Obligatorio de Salud (POS)..................................................6
1.1.2 ¿Quiénes tienen derecho al Plan Obligatorio de Salud?....................................6
1.1.3 Regímenes del Sistema General de Seguridad en Salud..................................7
1.1.4 Niveles de atención en salud.............................................................................8
1.2 Generalidades De Los Manuales De Tarifarios - Resolución 5261 De 199411
2. MANUAL DE ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES DEL
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (MAPIPOS)..........................................................18
3. REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD........20
3.1 Definición De Rips..........................................................................................20
3.2 ¿Quiénes Deben Presentar Los Rips?..........................................................20
4. TERMINOLOGÍA MÉDICA CON ANATOMÍA BÁSICA APLICADA A CADA
ESPECIALIDAD, DESCRIPCIONES OPERATORIAS...............................................21
5. FACTURACIÓN DE SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN-R. 412
3
DEL AÑO 2000.........................................................................................................26
5.1 Manuales Del Seguro Social..........................................................................27
5.2 Manual Tarifario Se La Seguridad Social......................................................31
5.3 Listado De Intervenciones Y Procedimientos Médico-Quirúrgicos...............32
BIBLIOGRAFÍA................................................................................34

4
INTRODUCCIÓN

En esta unidad estudiará fundamentalmente una descripción de los elementos con


un conocimiento detallado del POS, MAPIPOS, los manuales de tarifarios de la
seguridad social, manejo de los Sistemas de información RIPS y la terminología
médica, aplicada cuando sea necesaria.

Así mismo se encontrará una aproximación al tema y se hará un recorrido por


cada concepto que compone el proceso de facturación en salud y cada uno de sus
principios básicos, de igual forma se hará énfasis en los mecanismos de pago en
salud y cada una de las normas vigentes que los legislan.

Conocimientos previos requeridos

Al iniciar la unidad, se debería tener conocimientos relacionados con:

 Sistema General de Seguridad Social


 Costos en Salud
 Atención Primaria y Promoción en Salud
 Análisis, comprensión e interpretación de textos
 Manejo de habilidades lectoras

Competencias

Al finalizar la unidad, el estudiante estará en capacidad de:

 Identificar el proceso de facturación en Salud y cada uno de


sus principios básicos
 Describir el POS y los manuales de actividades del POS que
participan en un entorno social
 Explicar los conceptos básicos del proceso de negociación y
facturación en Salud y su estructura
 Analizar el POS y los manuales de actividades, junto con la
terminología médica normativa
 Exponer los mecanismos de pago en salud y cada una
de las normas vigentes que los legislan.
1. PRINCIPIOS BÁSICOS DE NEGOCIACIÓN Y CONTRATACIÓN EN
SERVICIOS DE SALUD - AGOTAMIENTO DE RECURSOS EN
CONTRATACIÓN ESTATAL

Decreto 4747 de 2007 Artículo 3°. Definiciones. Para efectos del presente
decreto, se adoptan las siguientes definiciones:

 Prestadores de servicios de salud: se consideran como tales las


Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y los grupos de práctica
profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de
salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se
incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte
especial de pacientes que se encuentren habilitados.

 Entidades responsables del pago de servicios de salud: se consideran


como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud,
las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado,
las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales.

 Red de prestación de servicios: es el conjunto articulado de prestadores de


servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera
organizada y coordinada en un proceso de integración funcional, orientado por
los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del
proceso de referencia y contra referencia establecidos por la entidad
responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y
ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población, en
condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia
en el uso de los recursos.

 Modelo de atención: comprende el enfoque aplicado en la organización de la


prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente
orientación de las actividades de salud. De él se deriva la forma como se
organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud, desde
la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales
y logísticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la
responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, así como el
proceso de referencia y contra referencia.
 Referencia y contra referencia: conjunto de procesos, procedimientos y
actividades técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente los
servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad,
oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la
organización de la red de prestación de servicios, definida por la entidad
responsable del pago. La referencia es el envío de pacientes o elementos de
ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro
prestador para atención o complementación diagnóstica, que de acuerdo con el
nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud.

La contra referencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud,


receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser
la contra remisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir, o
simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la
institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

 Acuerdo de voluntades: es el acto por el cual una parte se obliga para con
otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o
varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a
las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo
suscriben y cumplirá con las solemnidades que las normas pertinentes
determinen.

Artículo 4. Mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de


salud. Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de
salud son:

 Pago por capitación: pago anticipado de una suma fija que se hace por
persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a
partir de un grupo de servicios preestablecido. La unidad de pago está
constituida por una tarifa pactada previamente, en función del número de
personas que tendrían derecho a ser atendidas.

 Pago por evento: mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades,
procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o
suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un
evento de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad,
procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado,
con unas tarifas pactadas previamente.
 Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
relacionado por diagnóstico: mecanismo mediante el cual se paga el
conjunto de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y
medicamentos prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento
en salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La unidad de pago
la constituye cada caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo
relacionado por diagnóstico, con unas tarifas pactadas previamente.

Documento Sugerido
Procedimiento de Facturación
(Hospital Santa Margarita, 2012)
http://santamargarita.gov.co/intranet/pdf/estadosfinancieros/procesos%20financiera/PROCE DIMIENTO
%20DE%20FACTURACION.pdf

Sitio Web Recomendado


Generalidades del costeo Hospitalario
(SENA, s.f.)
http://generalidades-del-costeo-hospit.webnode.com.co/facturacion/etapas-del-proceso-de-
facturacion/

1.1 Procesos Y Procedimientos Contemplados En El Pos

1.1.1 Definición de Plan Obligatorio de Salud (POS)

El conjunto de prestaciones de servicios de salud, a que tienen derecho los


afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen
Subsidiado.

Este plan contempla diferentes actividades, intervenciones y procedimientos de


salud, que están clasificados según su nivel de atención y complejidad; el plan de
beneficios está relacionado más adelante de conformidad con cada nivel de
complejidad. Es importante anotar que a partir de enero de 2010, los menores de
18 años tienen derecho al plan de beneficios contemplado en el Plan Obligatorio
de Salud del Régimen Contributivo, de conformidad con el acuerdo 08 del 29 de
diciembre de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud, y a la sentencia T-760
de la Corte Constitucional.

1.1.2 ¿Quiénes tienen derecho al Plan Obligatorio de Salud?

Tienen derecho a este Plan, todos los afiliados al Régimen Subsidiado, según las
condiciones establecidas en el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES. Los menores de
18 años cuentan con todas las prestaciones de salud establecidas en el Régimen
Contributivo. 3. ¿Qué ofrece un Plan Obligatorio de Salud (POS)? Un conjunto de
medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud para promover la salud,
prevenir la enfermedad, realizar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y su
posterior rehabilitación

Por su parte, en el portal del Ministerio de Salud, plantea lo siguiente:

El eje del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS en Colombia,


es el Plan Obligatorio de Salud -POS, que corresponde al paquete de servicios
básicos en las áreas de recuperación de la salud, prevención de la enfermedad y
cubrimiento de ingresos de manera transitoria -prestaciones económicas- cuando
se presenta incapacidad de trabajar por enfermedad, accidentes o por maternidad.
Consulte el portal del Plan Obligatorio de Salud de Colombia –POS. Ahí
encontrará los listados actualizados de medicamentos, procedimientos, y servicios
incluidos tanto en el POS del régimen contributivo como en el POS del régimen
subsidiado, la normatividad vigente, un conjunto de preguntas frecuentes
clasificadas por temas, documentos técnicos nacionales e internacionales que
abordan la problemática del SGSSS y del POS, y toda la información sobre el
Estudio de Suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación - UPC desde 2004 a
la fecha.

1.1.3 Regímenes del Sistema General de Seguridad en Salud

El Sistema General de Seguridad Social en Salud funciona en dos regímenes de


afiliación: (Ministerio de Salud, 2016)

 Régimen Contributivo: Al cual se deben afiliar las personas que tienen una
vinculación laboral, es decir, con capacidad de pago como los trabajadores
formales e independientes, los pensionados y sus familias.

En la guía informativa del Régimen Contributivo, puede consultar las preguntas


frecuentes relacionadas sobre la afiliación a dicho régimen.

 Régimen Subsidiado: Para lograr la afiliación de la población pobre y


vulnerable del país al Sistema General de Seguridad Social en Salud- SGSSS,
el Estado Colombiano ha definido al Régimen Subsidiado en Salud, como su
vía de acceso efectiva al ejercicio del Derecho fundamental de la Salud. Es
responsabilidad de los Entes Territoriales la operación adecuada de sus
procesos, en virtud de su competencia descentralizada frente al bienestar de la
población de su jurisdicción. De esa forma, los Municipios, Distritos y
Departamentos, tienen funciones específicas frente a la identificación y
afiliación de la población objeto, así como sobre la inversión, contratación y
seguimiento de la ejecución de los recursos que financian el Régimen
(Recursos de Esfuerzo Propio, de la Nación (SGP) y del FOSYGA). Así mismo,
es deber de los Entes Territoriales el seguimiento y vigilancia al acceso
efectivo a los servicios contratados por las EPS-S, por parte de la población
beneficiaria, es decir, sobre la ejecución misma de los contratos suscritos con
las EPS-S.

1.1.4 Niveles de atención en salud

 Primer nivel de atención


El primer nivel incluye aquellas actividades, procedimientos e intervenciones que
se pueden prestar en el hospital ubicado en su Municipio. Estos son:
o Consulta médica general
o Promoción y prevención
o Atención de urgencias
o Procedimientos menores
o Odontología básica
o Laboratorio básico
o Imaginología básica
o Hospitalización de menor complejidad
o Atención parto bajo riesgo
o Suministro de medicamentos e insumos
o Optometría
o Remisión, en los siguientes casos:
 En atenciones de urgencias que requieran ser atendidos en otra
institución, porque la actual no cuenta con los recursos adecuados
para su óptima atención. (Traslado a IPS de mayor complejidad)
 Cuando se padece de una enfermedad de alto costo y se requiere de
atención en una institución con los recursos profesionales y técnicos
adecuados (Traslado a IPS de mayo complejidad)
Servicios de Promoción y Prevención

El primer nivel incluye los servicios de Promoción de la salud y prevención de la


enfermedad.

Como afiliado al Régimen Subsidiado, el paciente tiene el derecho y el deber de


asistir a programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, de
acuerdo con su edad y sexo:

Población Régimen Subsidiado

Tabla 1. Población objeto Régimen Subsidiado

Población Objeto
Progra
Sexo Edad
ma
Detección de alteraciones del Hombres
y 0 a 9 años
Crecimiento y Desarrollo
Mujeres
Vacunas Plan Ampliado
Hombre Menores de 5
de Inmunización
sy años
PAI
Mujere
s
Detección de alteraciones Hombres
y 4 -11 -16 años
de la agudeza visual
Mujeres
Todas
Detección de alteración del Mujeres las
embarazo mujer
es
en embarazo
Todas
Atención del parto y del recién Mujeres las
nacido mujer
es
en embarazo
Hombres
Planificación familiar y 10 a 55 años
Mujeres
Control del cáncer de cerviz Mujeres 25 a 69 años
Hombres Entre 10 y 29
Detección de alteraciones del joven y años
Mujeres
Mayor de 45
Hombre
Detección de alteraciones del adulto añ
sy
os cada 5
Mujere
años
s
Hombres
Aplicación de sellantes y 3 -15 años
Mujeres
Hombres
Control de placa bacteriana y Mayor de 2
años
Mujeres
Hombres Mayor de 12
Detartraje y años
Mujeres
Hombres
Flúor y 5 a 19
años
Mujeres

Fuente: (Caja de Compensación Familiar de Antioquía- COMFAMA, 2016)

 Segundo nivel de atención: Incluye aquellos servicios que requieren un


nivel más especializado, y que son remitidos desde el primer nivel por el
médico general.

Los servicios de segundo nivel, según el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado,


atienden las siguientes patologías y procedimientos:

o Atención integral a la mujer gestante, incluye parto y puerperio


o Atención integral al menor de 18 años (tienen el mismo plan de
beneficios del régimen contributivo)
o Atención integral en ortopedia y traumatología
o Atención en fisiatría y terapia física
o Oftalmología y optometría para menores de 20 y mayores de 60 años
o Procedimientos quirúrgicos

 Tercer nivel de atención: Incluye aquellas intervenciones o enfermedades


de alto costo, que debido a su complejidad, requieren para su atención, del
nivel más especializado y por esto deben ser remitidas del primer o
segundo nivel.

Los servicios de tercer nivel, según el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado,


atienden las siguientes patologías y procedimientos:

o Patologías quirúrgicas cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena


cava, vasos pulmonares y renales de cualquier causa y grupo de edad,
que requieran atención quirúrgica
o Patologías quirúrgicas del sistema nervioso central de cualquier etiología
y grupo de edad, incluidas las afecciones vasculares y neurológicas
intracraneales
o Insuficiencia renal, aguda o crónica de cualquier edad, la atención de la
insuficiencia renal y/o sus complicaciones
o Gran quemado
o Infección por VIH – SIDA
o Cáncer
o Reemplazo articular parcial o total de cadera y rodilla
o Cuidados intensivos: se cubre desde el primer día de internación, para
pacientes críticamente enfermos de todas las edades.

Sitio web recomendado:


Portal del Ministerio de Salud:
(Ministerio de Salud, 2016)
https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/pos.aspx

1.2 Generalidades De Los Manuales De Tarifarios - Resolución 5261 De 1994

El ministerio de salud establece el Manual de Actividades, Intervenciones y


Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, mediante la resolución 5261 de 1994, en el cual se describen los
siguientes artículos:

Capítulo I. Disposiciones generales artículo 1. Centros de atención

El Plan de Beneficios DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN


SALUD se prestará en todos los municipios de la República de Colombia, por
todas aquellas instituciones y personas de carácter público, privado o de
economía mixta, catalogados y autorizados para desempeñarse como
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS. El plan obligatorio de salud,
es responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud, y se prestará en
aquellas IPS, con las que cada EPS establezca convenios de prestación de
servicios de salud, o sin convenio en cualquier IPS en los casos especiales que
considera el presente reglamento.

Artículo 2. Disponibilidad del servicio y acceso a los niveles de complejidad

En todo caso los servicios de salud que se presten en cada municipio, estarán
sujetos al nivel de complejidad y al desarrollo de las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud autorizadas para ello. Cuando las condiciones de salud del
usuario ameriten una atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la
red de servicios asistenciales que establezca cada EPS. PARÁGRAFO. El acceso
al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los
niveles subsiguientes, el paciente deberá ser remitido por un profesional en
medicina general, de acuerdo a las normas definidas para ello, las que como
mínimo deberán contener una historia clínica completa en la que se especifique el
motivo de la remisión, los tratamientos y resultados previos. Cuando en el
municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido,
este podrá ser
remitido al municipio más cercano que cuente con él. Los gastos de
desplazamiento generados en las remisiones, serán de responsabilidad del
paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada, o en los
pacientes internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de
esta norma las zonas donde se paga una UPC diferencial mayor, en donde todos
los gastos de transporte estarán a cargo de la EPS.

Artículo 3. Utilización de servicios por municipio y zona de


residencia
Todo paciente deberá utilizar los servicios con los que se cuente en su municipio o
zona de residencia, salvo en los casos de urgencia comprobada o de remisión
debidamente autorizada por la EPS. Toda persona y su familia al momento de la
afiliación a la EPS, deberá adscribirse para la atención ambulatoria en alguna de
las IPS más cercanas a su sitio de residencia dentro de las opciones que ofrezca
la EPS, para que de esta manera se pueda beneficiar de todas las actividades de
promoción y fomento de la salud y prevención de la enfermedad. El usuario podrá
solicitar cambio de adscripción a la IPS, como máximo una vez por año.

Artículo 4. Identificación e inscripción de los afiliados


Toda persona que se afilia al Sistema General de Seguridad Social en Salud, lo
hace al inscribirse con sus beneficiarios en alguna Entidad Promotora de Salud. Al
utilizar el servicio deberá identificarse con su cédula de ciudadanía, sin perjuicio
de las formas de identificación que adopten las Entidades Promotoras de Salud.
En el caso de los menores, estos lo harán con la de sus padres, o con algún otro
medio que se utilice para ello por parte de las Entidades Promotoras de Salud. La
historia clínica deberá tener como código básico de identificación y el número de la
cédula de ciudadanía del afiliado.

Artículo 5. Consulta médica general o paramédica


Es aquella realizada por un médico general o por personal paramédico y se
considera como la puerta de entrada obligatoria del afiliado a los diferentes niveles
de complejidad, definidos para el Sistema de Seguridad Social en Salud. Se
establece que de acuerdo a las frecuencias nacionales, un usuario consulta
normalmente al médico general, en promedio dos (2) veces por año; a partir de la
tercera consulta, se establecerá el cobro de cuotas moderadoras de acuerdo con
el reglamento respectivo, salvo cuando se trate de casos de urgencia o para
inscritos en programas con guías de atención integral. Las Entidades Promotoras
de Salud, podrán permitir la utilización de medicinas alternativas, siempre y
cuando estas se encuentren autorizadas para su ejercicio y cuando medie previa
solicitud del paciente. PARÁGRAFO. El incumplimiento injustificado a consultas,
terapias,
exámenes diagnósticos o cualquier tipo de servicios que se hayan solicitado
previamente, obliga al usuario a pagar a la EPS su valor correspondiente.

Artículo 6. Inscripción obligatoria en las guías de atención


integral
El Ministerio de Salud orientará la adopción de Guías de Atención Integral, para
las principales enfermedades en razón del perfil de morbimortalidad y del costo
efectividad de sus tratamientos, las cuales deberán contener sin excepción,
actividades de promoción y fomento de la salud, prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad específica. Todo paciente que
padezca alguna enfermedad, cuyo manejo esté definido en una de las Guías de
Atención Integral, deberá inscribirse en ella y seguir las recomendaciones
tendientes a mantener su salud, recuperarse de la enfermedad y a evitar
consecuencias críticas.

Artículo 7. Consulta médica especializada


Es aquella realizada por un médico especialista en alguna de las ramas de la
medicina autorizadas para su ejercicio en Colombia, quien recibe al paciente por
remisión de un médico general, o interconsulta especializada, o directamente en
casos de urgencia, porque la patología que presenta el paciente, requiere
evaluación especializada, internación o cirugía que el médico general no esté en
condiciones de realizar. Una vez el paciente haya sido evaluado o tratado por el
médico especialista, continuará siendo manejado por el médico general remitente.

Artículo 8. Asistencia domiciliaria


Es aquella que se brinda en la residencia del paciente con el apoyo de personal
médico y/o paramédico y la participación de su familia, la que se hará de acuerdo
a las Guías de Atención Integral establecidas para tal fin.

Artículo 9. Urgencia
Es la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa
con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la
persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de
conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras.

Artículo 10. Atención de urgencias


La atención de urgencias comprende la organización de recursos humanos,
materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud,
indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia. Todas las
entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de
consulta de urgencias, atenderán obligatoriamente estos casos en su fase
inicial, aún sin
convenio o autorización de la EPS respectiva, o aún en el caso de personas no
afiliadas al sistema. Las urgencias se atenderán en cualquier parte del territorio
nacional, sin que para ello sea necesario autorización previa de la EPS o remisión,
como tampoco el pago de cuotas moderadoras. La IPS que presta el servicio,
recibirá de la EPS el pago correspondiente con base en las tarifas pactadas o con
las establecidas para el SOAT. En todo caso, es el médico quien define esta
condición y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia, deberá
pagar el valor total de la atención. PARÁGRAFO. Cuando la IPS no pertenezca a
la red de prestadores de las EPS, informará la atención de los afiliados en el
servicio de urgencias, en las 24 horas hábiles siguientes al ingreso del paciente;
en caso contrario, deberá remitir esta información con la periodicidad que se haya
pactado entre las dos instituciones. Las EPS garantizarán la infraestructura
necesaria para el reporte oportuno por parte de las IPS.

Artículo 11. Internación


Es el ingreso a una institución para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico con
una duración superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la duración sea inferior a
este lapso, se considerará atención ambulatoria, salvo en los casos de urgencia;
para la utilización de este servicio, deberá existir la respectiva remisión del
profesional médico.

Artículo 12. Utilización de prótesis, ortesis, aparatos y


aditamentos ortopédicos o para alguna función
biológica
Se definen como elementos de este tipo, aquellos cuya finalidad sea la de mejorar
o complementar la capacidad fisiológica o física del paciente. Cuando el paciente
requiera de su utilización y se encuentren expresamente autorizados en el plan de
beneficios, se darán en calidad de préstamo, con el compromiso de devolverlos en
buen estado, salvo el deterioro normal; en caso contrario, deberá restituirlos en
dinero por su valor comercial.

Artículo 13. Formulación y despacho de medicamentos


La receta deberá ceñirse a los medicamentos autorizados en el MANUAL DE
MEDICAMENTOS Y TERAPÉUTICA, sin que por ningún motivo se admitan
excepciones, salvo que el usuario los pague como parte de un plan
complementario. La receta deberá incluir el nombre del medicamento en su
presentación genérica, la presentación y concentración del principio activo, la vía
de administración y la dosis tiempo respuesta máxima permitida, la que no podrá
sobrepasarse, salvo que la Entidad Promotora de Salud lo autorice. No se
reconocerán recetas que contengan artículos suntuarios, cosméticos,
complementos vitamínicos, líquidos para lentes de contacto, tratamientos
capilares, champús de ningún tipo, jabones,
leches, cremas hidratantes, anti solares o para las manchas en la piel, drogas
para la memoria o la impotencia sexual, edulcorantes o sustitutos de la sal,
anorexígenos, enjuagues bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental.

Artículo 14. Reconocimiento de reembolsos


Las Entidades Promotoras de Salud, a las que esté afiliado el usuario, deberán
reconocerle los gastos que haya hecho por su cuenta por concepto de: atención
de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la
respectiva EPS, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una
atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada
o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud, para cubrir las
obligaciones para con sus usuarios. La solicitud de reembolso deberá hacerse en
los quince (15) días siguientes al alta del paciente, y será pagada por la Entidad
Promotora de Salud en los treinta (30) días siguientes a su presentación, para lo
cual, el reclamante deberá adjuntar original de las facturas, certificación por un
médico de la ocurrencia del hecho y de sus características, y copia de la historia
clínica del paciente. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que
tenga establecidas el Ministerio de Salud para el sector público. En ningún caso la
Entidad Promotora de Salud hará reconocimientos económicos, ni asumirá
ninguna responsabilidad por atenciones no autorizadas o por profesionales,
personal o instituciones no contratadas o adscritas, salvo lo aquí dispuesto.

Artículo 15. Afiliación a una empresa promotora de salud


Toda persona que ingresa a una Empresa Promotora de Salud, debe diligenciar
bajo la gravedad del juramento, un formulario que contenga sus datos personales
y familiares, su condición de salud actual y pasada y la de los familiares que vaya
a inscribir, los antecedentes familiares y personales clínicos, epidemiológicos y
toxicológicos.

Artículo 16. Enfermedades ruinosas o catastróficas


Para efectos del presente decreto, se definen como enfermedades ruinosas o
catastróficas, aquellas que representan una alta complejidad técnica en su
manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento.

Artículo 17. Tratamiento para enfermedades ruinosas o


catastróficas
Para efectos del presente Manual, se define como aquellos tratamientos utilizados
en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas que se caracterizan por un
bajo costo- efectividad en la modificación del pronóstico y representan un alto
costo. Se incluyen los siguientes: a) Tratamiento con radioterapia y quimioterapia
para el cáncer. b) Diálisis para insuficiencia renal crónica, trasplante renal, de
corazón, de
médula ósea y de córnea. c) Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. d)
Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso
central. e) Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o
congénito. f) Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor. g) Terapia en
unidad de cuidados intensivos. h) Reemplazos articulares. PARÁGRAFO. Los
tratamientos descritos serán cubiertos por algún mecanismo de aseguramiento y
estarán sujetos a períodos mínimos de cotización, exceptuando la atención inicial
y estabilización del paciente urgente, y su manejo deberá ceñirse a las Guías de
Atención Integral definidas para ello.

Artículo 18. De las exclusiones y limitaciones del plan obligatorio de salud


En concordancia con lo expuesto en artículos anteriores y para poder dar
cumplimiento a los principios de universalidad, equidad y eficiencia enunciados en
la Ley 100 de 1993, el Plan Obligatorio de Salud, tendrá exclusiones y limitaciones
que en general serán todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y
guías de atención integral, que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados
como cosméticos, estéticos o suntuarios, y aquellos que expresamente se definan
por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, incluyendo los que se
describen a continuación:

Actividades excluidas del plan obligatorio de salud

A. Cirugía estética con fines de embellecimiento


B. Tratamientos nutricionales con fines estéticos
C. Tratamientos para la infertilidad
D. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel
mundial o aquellos de carácter experimental
E. Tratamientos o curas de reposo o del sueño
F. Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos,
sillas de ruedas, lentes de contacto. Los lentes se suministrarán una vez
cada cinco años en los adultos y en los niños una vez cada año, siempre
por prescripción médica y para defectos que disminuyan la agudeza visual
G. Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente
autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica
H. Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de
enfermedad
I. Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal,
de medula ósea, de córnea y el de corazón, con estricta sujeción a las
condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las
respectivas Guías Integrales de Atención
J. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia
prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase
crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen
las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial, aquella que se
puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución
K. Tratamiento para várices con fines estéticos
L. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades
crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier
índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de
recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el
dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento.
Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar
contemplados en las respectivas Guías Integrales de Atención
M. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo,
instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de
rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo
médico de la enfermedad y sus secuelas
N. Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica
O. Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente
considerados en el presente Manual.

Artículo 19. Evaluación médico científica


Cuando un paciente vaya a ser sometido a alguna actividad, intervención o
procedimiento de cualquier tipo, podrá ser sometido por la EPS a una evaluación
médico científica por personal diferente al tratante.

Artículo 20. Responsabilidades por niveles de complejidad


Para efectos de definir la responsabilidad del personal de salud en los diferentes
niveles de complejidad, se establece:

NIVEL I: Médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros
profesionales de la salud no especializados.

NIVEL II: Médico general y/o profesional paramédico con interconsulta, remisión
y/o asesoría de personal o recursos especializados.

NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del médico general y/o
profesional paramédico.
Artículo 21. Clasificación por niveles de complejidad
para la atención médico quirúrgica
Para efectos de clasificación de los procedimientos quirúrgicos, se establece la
siguiente discriminación, como parte del presente Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos, así:

NIVEL I: GRUPOS 01, 02, 03.

NIVEL II: GRUPOS 04, 05, 06, 07, 08.

NIVEL III: GRUPOS 09 Y SIGUIENTES.

NIVEL IV: Se establece de acuerdo al procedimiento practicado en las patologías


CATASTRÓFICAS descritas anteriormente”.

Sitio web recomendado


Plan obligatorio en salud
(Portal informativo de la odontología colombiana, 2015)
http://www.visitaodontologica.co/NORMAS-POS-NORMAS.html

2. MANUAL DE ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES DEL


PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (MAPIPOS)
¿Qué es el Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones del Plan
Obligatorio de Salud?

MAPIPOS (Manual de Actividades, Procedimientos e


Intervenciones del Plan Obligatorio de Salud): Es la norma que
contiene todas las actividades, procedimientos e
intervenciones a que tienen derecho los afiliados al Sistema
General de Seguridad Social en Salud.

Según Resolución 5261 de 1994, se describe lo siguiente:

Para la aplicación del presente MANUAL se define:

A. Actividad o procedimiento quirúrgico: es la operación instrumental, total o


parcial, de lesiones causadas por enfermedades o accidentes, con fines
diagnósticos, de tratamiento o de rehabilitación de secuelas.
B. Actividad o procedimiento no quirúrgico: es el conjunto de actividades no
instrumentales SOBRE EL CUERPO HUMANO que se practican para el
diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de enfermedades o accidentes.
(Ministerio de Salud y Protección Social, 1994)
C. Región operatoria: es la parte del cuerpo humano sobre la cual se practica
una actividad o procedimiento quirúrgico.
D. Vía de acceso: es la entrada quirúrgica a un órgano o región.
E. Actividades y procedimientos quirúrgicos bilaterales: son las operaciones
iguales que se practican en un mismo acto quirúrgico, en órganos pares, o
en elementos anatómicos de los dos miembros superiores e inferiores.
F. Actividades y procedimientos quirúrgicos múltiples: son los practicados al
mismo paciente, en uno o más actos quirúrgicos, por uno o más cirujanos.
G. Exploración quirúrgica: es la actividad o procedimiento instrumental que se
practica con fines diagnósticos o para valorar la efectividad del tratamiento.
H. Re intervención post-quirúrgica: es la actividad o procedimiento
instrumental que tiende a corregir fallas funcionales de técnicas quirúrgicas
previas o por complicación postoperatoria.
I. Grupos quirúrgicos especiales: son aquellas intervenciones que por su nivel
de complejidad, requieren para su ejecución de recursos altamente técnicos
y especializados.
J. Estancia es el conjunto de recursos físicos, humanos y de equipamiento,
disponibles como cama, para la atención de un paciente durante un periodo
mínimo de 24 horas.
K. Cama es aquella instalada para el uso exclusivo de los pacientes
internados durante las 24 horas; se incluyen las incubadoras; se excluyen
las camas de trabajo de parto, de recuperación post-quirúrgica, de
hidratación que se usen solo para este fin, las de observación, las cunas
complemento de la cama obstétrica, las localizadas en los servicios de
Rayos X, Banco de Sangre, Laboratorio Clínico y las de acompañante.

Problemas:

 Utiliza Códigos y nomenclatura del Seguro Social (no estandarizada)


 Describe algunas prestaciones en forma confusa (ajustes insuficientes) y
contradictoria
 Tiene alusiones a asuntos de pago y tarifas que no obedecen a su objetivo
(definir prestaciones)
 No está respaldado por un estudio financiero o nota técnica (pxq,) que
permita aclarar sus contenidos en los términos como está expresado.
Sitio web recomendado
Portal del Ministerio de Salud
(Ministerio de Salud, 2016)
https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/pos.aspx

Documento sugerido
RESOLUCIÓN 5261 DE 1994
(Ministerio de Salud, 1994)
https://www.epssura.com/files/resolucion5261_1994.pdf

3. REGISTRO INDIVIDUAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD (RIPS)

3.1 Definición De Rips

De acuerdo a la Resolución 3374 de 2000, expedida por el Ministerio de la


Protección Social en el año 2000, los Registros Individuales de Prestación de
Servicios de Salud (RIPS) se definen como: El conjunto de datos mínimos y
básicos que el Sistema de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos
de dirección, regulación y control.

Estos datos mínimos identifican una a una las actividades de salud que realizan
las IPS o profesionales independientes de salud a las personas, constituyéndose
así, en una de las fuentes principales del Sistema Integral de Información SGSSS.

3.2 ¿Quiénes Deben Presentar Los Rips?

Todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y los profesionales


independientes, deben reportar la información conforme a lo establecido en la
resolución 3374 de 2000, de acuerdo a los requerimientos únicos de información
establecidos en dicha Resolución. Así mismo, establece la Ley 1122 de enero de
2007, en la cual se fortalece el sistema de información y ratifica la obligatoriedad del
envío de los datos del RIPS.
En general, el Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) sirve
para:

 Formular políticas de salud


 Realizar la programación de oferta de servicios de salud
 Evaluar coberturas de servicios
 Asignar recursos financieros, humanos y técnicos
 Validar el pago de servicios de salud
 Fundamentar la definición de protocolos y estándares de manejo clínico
 Ajustar la Unidad de Pago por Capitación
 Establecer mecanismos de regulación y uso de los servicios de salud
 Controlar el gasto en salud
 Ajustar los contenidos de los planes de beneficios en salud
 Conocer el perfil de morbilidad y mortalidad.

Documento complementario
Portal del Ministerio de Salud
(Ministerio de salud, 2015)
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/OT/FAQ-RIPS.pdf

Sitio web recomendado


RIPS
(Portal Informativo de los Odontólogos Colombianos., 2016)
http://www.ripsdecolombia.com/rips/

4. TERMINOLOGÍA MÉDICA CON ANATOMÍA BÁSICA APLICADA A CADA


ESPECIALIDAD, DESCRIPCIONES OPERATORIAS

La Resolución 5261 de 1994, se describe lo siguiente:

Actividades y Procedimientos Médico-Quirúrgicos, Nomenclatura y


Clasificación

Artículo 56. Señálese para las intervenciones quirúrgicas en la especialidad de


Neurocirugía (01), la siguiente nomenclatura y clasificación:
1. Órganos Intracraneales

 Trepanaciones en Cráneo para Tratamiento Quirúrgico de Lesiones


Intracraneales
0110 Craneotomía para extracción cuerpo extraño. (Incluye:
1
esquirlectomía) 09
0110 Craneotomía para drenaje de hematoma epidural, Subdural
2
o intracerebral 1
2
0110 Craneotomía para extracción secuestro 0
3 8
0110 Craneotomía para drenaje de hematoma de fosa posterior 2
4 0
0110 Tratamiento de ruptura de senos de duramadre 20
5
0110 Trepanación para monitoreo de presión intracraneana 1
6 2

 Craneotomías para tratamiento de lesiones vasculares congénitas o


adquiridas
0110 Tratamiento de malformaciones arterio-venosas 2
7 supratentoriales 1
0110 Tratamiento de malformaciones arterio-venosas 2
8 infratentoriales 3
0110 Tratamiento de malformaciones arterio-venosas de línea
9 media e interventricular 2
2
0111 Apertura de seno cavernoso por fístula o aneurisma 2
0 1
0111 Revascularización supratentoriales e infratentoriales 2
1 2
0111 Endarterectomía de vasos del cuello 2
2 1
0111 Embolización para cateterismo de arterias intracraneana 2
3 1
0111 Angioplastia intraluminar 2
4 1

 Trepanaciones en cráneo para tratamiento quirúrgico de tumores


intracraneales
0111 Craneotomía para extirpación de adenomas hipofisarias 21
5
0111 Craneotomía para extirpación de adenomas hipofisarios
6
(vía transesfenoidal) 22
0111 Craneotomía para resección de craneofaringioma 22
7
0111 Craneotomía para drenaje y extracción de tumores
8
intraventriculares
(Incluye: quiste coloide del tercer ventrículo). 22
0111 Craneotomía para pinealectomía 22
9
0112 Craneotomía para resección de tumores de fosa anterior 20
0
0112 Craneotomía para resección de tumores de fosa media 20
1
0112 Craneotomía para resección de tumores de fosa posterior 21
2
0112 Craneotomía para tumores del ángulo pontocerebeloso 22
3
 Tratamiento quirúrgicos de otros tumores intracraneales
0112 Tratamiento por vía anterior para tumores de clivus 23
4
0112 Craneotomía para tumores de la hoz del cerebro 20
5
0112 Craneotomía para tumores del cuerpo calloso 20
6

INTERVENCIONES SOBRE MENINGES Y CEREBRO


0112 Leucotomía 12
6
0112 Lobectomía 20
7
0112 Lobotomía (psicocirugía esterotáxica) 12
8
0112 Hemisferectomía 22
9
0113 Extirpación de lesión y/o tejido de las meningescerebrales 12
0
 0113 Reparación de encefalocele 12
1
0113 Reparación meningocele craneal 12
2
0113 Tratamiento Síndrome de Arnold-Chiari 22
3
0113 Corrección de Crouzon 23
4
0113 Injertos intracraneanos(médula suprarrenal) 22
5

Procedimientos estereotáxicos
0113 Punción esterotáxica de quistes, abscesos y hematomas
6 intracraneanos 2
Implantación esterotáxica de electrodos y material 0
0113 radioactivo
7 2
2

2. Derivaciones

 Operaciones De Tipo Derivativo


01146 Derivación ventrículo-atrial 12
01147 Derivación ventrículo-peritoneal 12
01148 Derivación ventrículo-pleural 12
01149 Derivación ventrículo-subaracnoides cervical 12
01150 Derivación subduro-atrial 12
01151 Derivación subduro-peritoneal 12
01152 Drenaje de quiste hacia aurícula 12
01153 Ventrículostomía (drenaje externo) 12

Revisión o Eliminación de Derivaciones


01154 Eliminación de derivación 09
01155 Revisión de derivación 09

FUNCIONES
0115 Función cisternal 04
6
0115 Función ventricular 05
8
0115 Función subdural 04
9

Otros Procedimientos
01160 Implantación de marcapasos tipo cerebeloso 20
1161 Nucleotomía percutánea 22

3. Raquis Y Médula Espinal

 Laminectomías O Laminotomías Para Exploración O Descompresión


0130 Laminectomía para exploración del canal raquídeo,
1
uno o dos segmentos. Extradural (cervical, dorsal,
lumbar o sacra) 1
2
0130 Laminectomía para exploración del canal raquídeo, más de
2
dos segmentos. Extradural (cervical, dorsal o lumbar) 2
0
0130 Laminectomía para exploración del canal raquídeo, uno o
3
dos segmentos. Intramedular (cervical, dorsal, lumbar o
sacro 1
2
0130 Laminectomía para exploración del canal raquídeo, más de
4
dos segmentos, intramedular (cervical, dorsal o lumbar) 2
0
0130 Laminectomía para exploración del canal raquídeo, uno o
5
dos segmentos. Extramedular (cervical, dorsal, lumbar o 1
sacra) 2
0130 Laminectomía para exploración del canal raquídeo, más de
6
dos segmentos. Extramedular (cervical, dorsal o lumbar) 2
0
 Laminectomías (hemilaminectomías) para disco intervertebral
herniado y/o descompresión de raiz nerviosa
0131 Un interespacio cervical o lumbar, unilateral 20
1
0131 Dos o más interespacios cervical o lumbar, unilateral 1
2
0131 Un interespacio cervical o lumbar, bilateral 20
3
0131 Dos o más interespacios cervical o lumbar, bilateral 21
4
0131 Microdiscoidectomía, un interespacio 21
5
0131 Microdiscoidectomía, dos interespacios 22
6

 Incisiones sobre médula espinal


0132 Laminectomía para mielotomía, tipo Bischof, dorsal o lumbar 2
1 2
0132 Laminectomía para rizotomía, uno o dos segmentos 2
2 1
0132 Laminectomía para rizotomía, más de dos segmentos 2
3 2
0132 Laminectomía para cordotomía, unilateral, en un tiempo,
4
cervical o dorsal 2
1
0132 Laminectomía para cordotomía, bilateral, en un tiempo,
5
cervical o dorsal 2
2
0132 Laminectomía para cordotomía, bilateral, en dos tiempos,
6
cervical o dorsal 2
3

 Reparaciones de defectos congénitos


0133 Resección de meningocele raquídeo menor de 5 centímetros 2
1 1
0133 Resección de meningocele raquídeo mayor de 5 centímetros 2
2 1
0133 Resección de meningomieloradiculocele menor de5 2
3 centímetros 2
0133 Resección de miningomieloradiculocele mayor de 5 2
4 centímetros 2
0133 Tratamiento de diastematomielia 2
5 1
0133 Resección de seno dérmico congénito 1
6 2

 Procedimientos estereotáxicos e implantación de elementos


0134 Lesión estereotáxica de la médula, percutáneas, cualquier
1
modalidad, inclusive estimulación y/o registro 2
1
0134 Estimulación esterotáxica de la médula, percutánea o
2
procedimiento separado no seguido de cirugía 1
2
0134 Implantación percutánea de electrodos
3 deneuroestimulación,
epidural o intradural 2
0
0134 Laminectomía para implantación de electrodos de
4
neuroestimulación, extradurales 2
0
0134 Laminectomía para implantación de electrodos de
5
neuroestimulación, intradurales 2
0
01346 Revisión o remoción de electrodos deneuroestimulación
espinales 12
01347 Incisión para la colocación subcutánea de receptor de
neuroestimulación, acoplamiento directo o inductivo. 12
01348 Revisión o remoción de receptor de neuro estimulador espinal 12

 Procedimientos para reparaciones


01351 Reparación fístula líquido cefalorraquídeo 20
01352 Injerto dural 20

DERIVACIONES
01361 Colocación de derivación lumbar,
subaracnoideoperitoneal-pleural u otros 12
01362 Reemplazo, irrigación o revisión de derivación lumbar,
subaracnoideo-peritoneal-pleural u otras 12

Fuente: (Ministerio de Salud, 1994).

5. FACTURACIÓN DE SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN-R. 412


DEL AÑO 2000

La facturación de servicios de salud es una responsabilidad de gran relevancia


para garantizar el adecuado desempeño financiero de cualquier institución del
sector salud, considerando la estructura del sistema de salud, las modalidades de
contratación específicas del sector, la complejidad del proceso de facturación, el
conocimiento de los manuales tarifarios u otros factores relacionados, exige de
personal altamente capacitado y entrenado para asumir con idoneidad y
responsabilidad el importante rol.

La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, son todas aquellas


acciones, procedimientos e intervenciones integrales, orientadas a que la
población, como individuos y como familias, mejoren sus condiciones para vivir y
disfruten de una vida saludable y para mantenerse sanos.

El propósito de los programas de Promoción y Prevención, es ofrecer servicios


integrales que potencialicen la salud de los usuarios y sus familias, y promuevan
en ellos una vida sana, feliz, placentera y productiva. Por su naturaleza, estos
programas son una responsabilidad compartida entre las personas, las familias,
las organizaciones, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las
Empresas Promotoras de Salud.
Con el propósito de mejorar y mantener la salud y la calidad de vida de los
usuarios y dar cumplimiento a la normatividad vigente, la ESE Barrancabermeja,
ha desarrollado los programas de Promoción de la salud y Prevención de la
enfermedad, de acuerdo con sus requerimientos en cada una de las etapas de su
ciclo vital: niño, adolescente, mujer, hombre y adulto.

5.1 Manuales Del Seguro Social

El manual es necesario por la codificación y el contenido de las actividades,


intervenciones y procedimientos, por cuanto su ordenamiento lógico y detallado,
es a su vez, un instrumento facilitador para la implantación ágil y oportuna, de la
Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS).

El manual tarifario ISS está dividido en cinco capítulos, los cuales están
organizados de forma cefalocaudal (de la cabeza a los pies).

CAPÍTULO I. Listado de intervenciones y procedimientos médico-quirúrgicos,


nomenclatura, clasificación y calificación en Unidades de Valor Relativo (UVR)

CAPÍTULO II. Exámenes, estudios y procedimientos clínicos de diagnóstico,


tratamientos, nomenclatura, clasificación y tarifas

CAPÍTULO III. Servicios intrahospitalarios y ambulatorios, internación, servicios


profesionales, derechos de sala, materiales, suministros y equipos

CAPÍTULO IV. Conjuntos de atención en salud por tarifa integral

CAPÍTULO V. Actividades, intervenciones quirúrgicas, procedimientos y


atenciones.
Contenido y Definiciones

UVR es la “Unidad de Valor Relativo Constante”, que califica la complejidad del


procedimiento o intervención en términos de recursos humanos y tecnológicos
necesarios para su realización, como tiempos Qx y de recuperación controles post
Qx y riesgo para el paciente.

Tabla 2. Tomado: Sena 2016

Fuente: (Campo alto sede Teusaquillo, 2014)

Acuerdo 256 de 2001. El Instituto de Seguros Sociales, de conformidad con lo


dispuesto en el numeral 3 del Artículo 3º del Decreto 2148 de 1992, debe
garantizar a sus afiliados y beneficiarios la prestación de los servicios médico
asistenciales integrales, que por ley le corresponden, mediante acciones de
prevención, curación y rehabilitación. Que con fundamento en el Parágrafo 1 del
Artículo 275 de la Ley 100 de 1993, al Consejo Directivo del Instituto le compete
determinar las tarifas que el Instituto aplicará en la venta de servicios de salud.
Que el Instituto de Seguros Sociales, de acuerdo con lo previsto en el numeral 1
del Artículo 12 del Decreto 2148 de 1992, por regla general contratará con
Entidades Públicas o Privadas, especializadas en servicios de salud. Que el
Ministerio de Salud en ejercicio de sus facultades legales, en especial las
conferidas por el Artículo 73, Numerales 3 y 7 de la Ley 100 de 1.993 y el Decreto
Número 1292 de 1.994, mediante la Resolución Número 365 de 1.999, adoptó la
Clasificación Única de Procedimientos en Salud, de obligatoria aplicación por parte
de los organismos de dirección, vigilancia y control del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, direcciones departamentales, distritales y municipales
de salud, Entidades Promotoras de
Salud, entidades adaptadas y transformadas, administradoras del régimen
subsidiado, prestadores de servicios de salud, compañías de seguros que expiden
el seguro obligatorio de accidentes de tránsito, así como a las entidades o
instituciones que tienen regímenes especiales en materia de salud, cualquiera sea
su naturaleza jurídica y el régimen de salud bajo el cual prestan sus servicios. Que
en virtud a lo preceptuado por el Artículo 1, Parágrafo 1 de la Resolución 4144 de
1.999 del Ministerio de Salud, mientras entra en vigencia el Manual Tarifario de las
Prestaciones en Salud, con base en la Clasificación Única de Procedimientos en
Salud (CUPS), los prestadores de servicios, utilizarán para efectos de reportar los
registros individuales, los sistemas de codificación con los cuales facturan el valor
de las atenciones a las entidades administradoras de planes de beneficios.

Que por la Resolución Número 2333 de 2.000, el Ministerio de Salud adoptó la


primera actualización de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud, con el
fin, entre otros, de: efectuar el registro de los datos del módulo de prestaciones de
salud, en concordancia con lo dispuesto en los reglamentos del Sistema Integral
de Información en Salud para el SGSSS; establecer la nomenclatura que exprese
los contenidos de los planes de beneficios obligatorios y complementarios en el
SGSSS; diseñar los manuales de tarifas en el sector salud, y elaborar protocolos y
guías de atención. Que el Ministerio de Salud aún no ha expedido el Manual
Tarifario de las Prestaciones en Salud, con base en la Clasificación Única de
Procedimientos en Salud (CUPS); en consecuencia, la EPSISS podrá utilizar, para
efectos de la facturación de los servicios que las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud brinden a sus afiliados, el sistema de codificación que
considere apropiado. Que es necesario actualizar la codificación y el contenido de
las actividades, intervenciones y procedimientos, listados en el Manual de Tarifas
del ISS, mediante su ordenamiento lógico y detallado, a su vez, que sea un
instrumento facilitador para la implantación ágil y oportuna por parte del Seguro
Social, de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS), en el
momento que el Ministerio de Salud expida el Manual Tarifario de las Prestaciones
en Salud con base en esta clasificación. (Instituto de los Seguros Sociales,
2001)

PROCEDIMIENTO PARA FACTURAR CON ISS 2001

1. Se ubica el código CUPS de la patología

2. Se ubica el código del procedimiento a seguir, y allí se toma el número de


UVR que tiene y se multiplica por el valor correspondiente de acuerdo con
la tabla anterior (Cirujano, Anestesiólogo y ayudantía), ejemplo CÓDIGO
213104 RESECCIÓN DE TUMOR MALIGNO DE FOSA NASAL, VIA
CRANEOFACIAL UVR 180

3. Para las salas de cirugía se verifica la cantidad de UVR que tiene el


procedimiento y se multiplica por el valor correspondiente de acuerdo con
una tabla que se encuentra en el Art. 77 (Ej. S23101 HASTA 20 UVR
$12.890).

4. En las intervenciones con más de 450 UVR, los derechos de sala de


cirugía se pagarán de acuerdo con el valor que resulte de multiplicar el
número de Unidades del procedimiento realizado por $1.410.

5. Para facturar la estancia se busca a partir del Artículo 56, clasificando el


nivel de la Institución IPS y el tipo de habitación utilizada, y se toma el valor
allí especificado.

6. Los laboratorios e Imágenes diagnósticas se buscan en el manual el


código y se toma el valor que está especificado en el mismo. Ejemplo,
Código 903801 ÁCIDO ÚRICO $3.315

7. Los insumos y medicamentos se facturan de acuerdo con el manual de


facturación de medicamentos de la IPS.

8. La suma de todos los ítems anteriores, son el valor total de la factura que
será enviada a la EPS o Entidad responsable de pago.

Manual Tarifario ISS 2004

Este manual está organizado en dos secciones, las cuales a su vez,


contienen capítulos divididos en artículos, lo que permite encontrar de
forma ágil las diferentes actividades, intervenciones y procedimientos del
Plan Obligatorio de Salud, así como de la Administradora de Riesgos
Profesionales del Seguro Social.
Figura 1. Estructura del Manual Tarifario ISS

Fuente: (SENA, s.f.)

En el Manual se presenta una nueva forma de liquidación de las actividades,


intervenciones y procedimientos, a partir de un solo factor UVR-S=$100, que se
aplica a cualquier actividad, intervención o procedimiento del Manual, para obtener
la tarifa en pesos.

La UVR-S es el valor que se reconoce por la práctica integral del examen, estudio
o procedimiento clínico, incluyen entre otros: los servicios profesionales de quien
lo realice, el recurso del personal técnico y auxiliar, uso de los equipos, sus
accesorios e implementos, utilización de áreas físicas (salas, unidades,
consultorios), consumo de cualquier material o elemento (reactivos, medios de
contraste, película o papel fotográfico, material de sutura).

5.2 Manual Tarifario Se La Seguridad Social

El SENA plantea respecto al Manual Tarifario se la Seguridad Social (SOAT):

El manual tarifario SOAT es una clasificación en donde se contempla el factor


de cotización de distintas prestaciones derivadas de acciones y procedimientos.
Se utiliza con fines para ver procedimientos y actividades que se necesita liquidar
en el área de facturación de acuerdo al SMDLV (SENA, s.f).
Figura 2. Estructura del Manual Tarifario SOAT

Fuente: (SENA, s.f)

Cada código del manual de tarifas tiene a su lado la descripción de la actividad a


facturar con su correspondiente factor. Este índice es el asignado para multiplicar
por el valor del salario mínimo diario del año respectivo, por lo tanto, el cálculo de
la tarifa a cobrar, se debe hacer teniendo en cuenta los siguientes conceptos para
dar cumplimiento al (Decreto 2423 de 1996, Artículo 89).

 Código: corresponde al número asignado por el Manual Tarifario SOAT por


actividad

 Factor: son las unidades y/o fracciones de salario mínimo diario asignadas
como costo de la actividad respectiva

 SMLDV: Salario Mínimo Legal Diario Vigente.

5.3 Listado De Intervenciones Y Procedimientos Médico-Quirúrgicos

El Listado con las intervenciones y procedimientos, nomenclatura, clasificación y


calificación en unidades de valor relativo (UVR), se estableció mediante el
Acuerdo 256 de 2001, en el Artículo 1º., donde se clasifican en las categorías:
cráneo, columna y médula espinal, nervios craneanos, raquídeos y simpático.
Documento complementario:
Acuerdo 256 de 2001
(Instituto de los Seguros Sociales, 2001)
https://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf

Servicios Intrahospitalarios y Ambulatorios, Internación, Servicios Profesionales,


Derechos de Sala, Materiales, Suministros y Equipos Contenido y Tarifas.

Artículo 42. La internación en todos los casos, comprende los siguientes servicios
básicos:

A. Médico hospitalario de piso (no incluye médico tratante)


B. Enfermera
C. Auxiliar de enfermería
D. Uso de la infraestructura física y de la dotación propia del servicio (bomba
de infusión, lámpara de fototerapia, vacío, menaje, mobiliario, etc.)
E. Dotación básica de elementos de enfermería necesarios para la realización
de las actividades relacionadas con la higiene del paciente, control de
signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y
presión arterial), valoración de talla y peso, administración de
medicamentos por vía tópica y oral, elementos de protección personal,
necesarios para el manejo del paciente aislado o de cuidado especial.
F. Material de curación y soluciones desinfectantes.
G. Registro de oximetría cutánea (cualquier número de mediciones)
H. Determinación de régimen nutricional oral; excluye nutrición enteral.
I. Alimentación adecuada al estado del paciente (excepto las sustancias de
nutrición enteral y parenteral).
J. Suministro de ropa de cama
K. Aseo l. Servicios públicos. Servicios y recursos de la entidad hospitalaria
para comodidad del paciente (ascensores, calderas, llamado de
enfermeras, teléfono local, aire acondicionado, etc.).

Parágrafo 1. Adicional a la tarifa de la internación, durante los días que al


paciente se le realicen curaciones, como parte del tratamiento de una
complicación, por concepto de materiales se pagará diariamente el siguiente
valor:”
Documento de apoyo:
Acuerdo 312 de 2004
(Instituto de los Seguros Sociales, 2004)
http://www.avancejuridico.com/actualidad/documentosoficiales/2004/45478/a_iss_0312_2004.html

BIBLIOGRAFÍA

 Caja de Compensación Familiar de Antioquía- COMFAMA. (2016).


Portal Comfama. Obtenido de
http://www.comfama.com/contenidos/servicios/afiliaciones-y-
subsidio/afiliaciones-y-subsidio.asp
 Campo alto sede Teusaquillo. (2014). Administración en salud. Obtenido
de http://admon-salud-campoalto5.webnode.es/manual-tarifario-iss/
 Hospital Santa Margarita. (2012). Procedimiento de facturación. Obtenido
de http://santamargarita.gov.co/intranet/pdf/estadosfinancieros/procesos
%20fi nanciera/PROCEDIMIENTO%20DE%20FACTURACION.pdf
 Instituto de los Seguros Sociales. (2001). Acuerdo 256 de 2001.
Obtenido de
https://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-
2001.pdf
 Instituto de los Seguros Sociales. (2004). Acuerdo 312 de 2004. Obtenido
de
http://www.avancejuridico.com/actualidad/documentosoficiales/2004/45478
/a_iss_0312_2004.html
 Ministerio de Salud. (1994). RESOLUCIÓN 5261 DE 1994. Obtenido
de https://www.epssura.com/files/resolucion5261_1994.pdf
 Ministerio de salud. (2015). Preguntas Frecuentes Rips. Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/OT/F
AQ-RIPS.pdf
 Ministerio de salud. (2016). Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/pos.aspx
 Ministerio de Salud y Protección Social. (1994). Resolución número 5261
de 1994 . Obtenido de 4

 https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%
205261%20DE%201994.pdf
 Portal informativo de la odontología colombiana. (2015). Plan Obligatorio
en salud. Obtenido de http://www.visitaodontologica.co/NORMAS-POS-
NORMAS.html
 Portal Informativo de los Odontólogos Colombianos. (2016). Seguridad
al paciente en odontoliguia. Obtenido de
http://www.visitaodontologica.co/
 Presidencia de la República de Colombia. (1996). Decreto 2423 de 1996,
Artículo 89. Obtenido de http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Red-
Nacional- Laboratorios/Normatividad%20Red%20nal%20bancos%20de
%20sangre/De creto%202423%20de%201996.pdf
 SENA. (s.f). Manual tarifario SOAT. Obtenido de http://generalidades-
del- costeo-hospit.webnode.com.co/facturacion/manuales-
tarifarios/manual- tarifario-soat/
 SENA. (s.f.). Generalidades del costeo hospitalario. Obtenido de
http://generalidades-del-costeo-hospit.webnode.com.co/facturacion/etapas-
del-proceso-de-facturacion/
PLAN DE MERCADEO

UNIDAD 1. GENERALIDADES DE LA PLANEACIÓN

CONTENIDO Pág.

INTRODUCCIÓN...............................................................................3
1. RELACIONES DEL PROCESO DE FACTURACIÓN Y DE ADMISIONES..........3
1.1 ÁRBOL DE OBJETIVOS DEL PROCESO DE FACTURACIÓN.....................7
1.2. REQUERIMIENTOS DE LA FACTURA..........................................................8
1.3 PROCESO DE FACTURACIÓN....................................................................10
1.3.1 Cuentas Médicas.............................................................................................13
1.3.2 Cuenta de Cobro..............................................................................................13
1.4 SOPORTES DE LA FACTURA......................................................................14
BIBLIOGRAFÍA................................................................................16

2
INTRODUCCIÓN

En esta unidad encontrará un análisis detallado del proceso de facturación; los


requerimientos que debe llevar una factura médica, junto con sus soportes y las
herramientas prácticas que se llevan a cabo para el conocimiento del estudiante;
así mismo se realizará un estudio relacionado con el Decreto 0056 de 2015 que
hace referencia al proceso de facturación de accidentes de tránsito y eventos
catastróficos.

Conocimientos previos requeridos

Al iniciar la unidad, se debería tener claridad en temas como:

 Sistema General de Seguridad Social


 Costos en Salud
 Atención Primaria y Promoción en Salud

Competencias

Al finalizar la unidad, el estudiante estará en capacidad de:

 Identificar el proceso de facturación en Salud, con cada uno de sus


principios básicos y la preparación de cuentas
 Explicar el Decreto 0056 de 2015
 Reconocer las actividades incluidas en el POS
 Manejar los manuales tarifarios en el proceso de facturación en las
entidades de salud.

1. RELACIONES DEL PROCESO DE FACTURACIÓN Y DE ADMISIONES

El área de admisiones, corresponde a la unidad encargada de la gestión,


organización y evaluación de los procesos asistenciales iniciales que realiza el
paciente, al momento del ingreso a la institución de salud, y posteriormente el
manejo de la información que estos generen. Para este proceso, la
responsabilidad es compartida, tanto del paciente, como del personal
administrativo y personal asistencial de la entidad.

El servicio de admisiones es de carácter multidisciplinar, en el que tienen cabida


todos los servicios hospitalarios, involucrando a los profesionales sanitarios y no
sanitarios de distintas categorías y estamentos, integrados en el mismo equipo de
trabajo, con una única dependencia funcional, en la responsabilidad de la atención
del paciente.

¿Cómo se define admisión en salud?

Un proceso operacional que se define como el conjunto de actividades que se


realizan para transformar entradas (inputs) en salidas (outputs). A modo de
ejemplo, a un paciente enfermo (entrada) se le realizan una serie de actividades
(valoración inicial, cirugía, hospitalización, etc.), para luego salir del hospital, en
una mejor condición de salud (salida) (Afanador, 2015).

La admisión en las entidades de salud, constituye el proceso de mayor


importancia, ya que es la puerta de entrada de los usuarios que asisten a una IPS,
y es el momento en que se identifica tanto el usuario, como el responsable de la
cuenta, según lo establecido en la normatividad vigente (Álvarez, 2009)

Figura 1. Proceso de facturación

Fuente: (INALDE, s.f)


Con el fin de brindar una atención segura y de calidad al paciente, el hospital debe
disponer de los recursos necesarios para prestar de manera correcta y oportuna el
servicio.

Así mismo, la disponibilidad de recursos dentro del hospital, depende en gran


parte del conocimiento que se tenga sobre la demanda de pacientes. Si la
demanda no es considerada en el diseño de los procesos, es muy probable que
no se cuente con los recursos necesarios para llevar a cabo las actividades de la
operación, limitando de esta manera su ejecución e impactando en el desenlace
clínico (output) del paciente.

Con el fin de ilustrar mejor al lector, piense en un paciente que ingresa al hospital
a través del servicio de urgencias, por presentar una descompensación aguda por
insuficiencia cardíaca. Suponga que el paciente (entrada) requiere ser
hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), pero en ese momento la
institución no dispone de camas (recurso) en esa unidad. En esas circunstancias,
el paciente deberá ser remitido a otra entidad, o esperar a que se libere una cama
en la unidad, o ser hospitalizado en otro servicio, situación que no será la ideal
para su condición clínica. Por lo tanto, no disponer de los recursos necesarios
para llevar a cabo los procesos hospitalarios, deteriora la atención al paciente y
aumenta su riesgo clínico. (Álvarez, 2009)

Para la admisión al servicio de salud, se consideran dos clases:

 Ingreso programado: es aquel donde el paciente requiere asistencia


hospitalaria, previo control de su padecimiento, donde el paciente viene
remitido de la consulta externa y deriva en hospitalización. En este no hay
compromiso urgente de la vida.

 Ingreso por urgencias: el paciente requiere de asistencia inmediata que


compromete la vida, o por la aparición de un evento agudo de aparición
brusca.

La importancia del proceso de admisiones, está dada por la pirámide financiera de


la IPS, la cual se puede observar en la siguiente figura:
Figura 2. Proceso de facturación pirámide financiera

Fuente: (Echavarria, 2013)

El proceso de admisiones es la base del proceso financiero, y el recaudo de los


montos es la cúspide; por eso resulta de vital importancia que el personal conozca
de normatividad y contratación en salud, para determinar las características de los
usuarios que ingresan a la institución, y así poder establecer el riesgo y soportar el
cobro de la atención.

Es por eso que nunca en las entidades prestadoras, el sistema de admisiones,


deberá estar separado del proceso de facturación; deben ser procesos
concatenados y estructurados dentro de la institución, para garantizar la ejecución
de las funciones en salud.

El proceso de atención general de un paciente, estaría dado por los siguientes


pasos:
Figura 3. Pasos de la atención de los pacientes hospitalarios

Fuente: (Usaid- politícas en salud, s.f)

1.1 ÁRBOL DE OBJETIVOS DEL PROCESO DE FACTURACIÓN

¿En qué consiste el árbol de objetivos?

El árbol de objetivos consiste en ubicar los objetivos intermedios o específicos en


orden de cumplimiento, empezando de abajo hacia arriba. La ubicación de cada
sentencia, obedece a la prioridad de su ejecución en el plan estratégico de la
institución; es decir, existen objetivos que deben ir en secuencia de otros, pues
son prerrequisitos de ellos.

Para consolidar el árbol de objetivos, es necesario partir de los obstáculos que


impiden a la entidad, alcanzar el objetivo general del proceso de gestión. Estos
obstáculos son el punto de partida para redactar los objetivos intermedios o
específicos. (Oviedo & Martínez, 2010)
Figura 4. Árbol de objetivos del proceso de facturación

Fuente: (López & Duque, 2002, pág. 188)

El objetivo es generar alternativas de causas, tácticas o tareas relacionadas con


su formulación, meta o idea central para el proceso de la facturación en el servicio
de salud. Son herramientas altamente versátiles, para organizar elementos o
acciones relacionadas, para generar alternativas, evaluar contramedidas, contar la
historia de un mejoramiento, entre otros.

Documento Complementario:
Aplicación de la Teoría de Restricciones (TOC) a la Gestión de Facturación de las Empresas Sociales
del Estado, ESE.
(López, Urrea, & Navarro, 2006) http://www.scielo.org.co/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0121-50512006000100006

1.2. REQUERIMIENTOS DE LA FACTURA

La facturación de los servicios de salud, es un proceso que depende de la calidad,


veracidad y oportunidad de la información suministrada de manera general y/o
particular.
Figura 5. Requerimientos de la factura

Fuente: (Garcia, 2006)

Es importante tener en cuenta que debe hacerse el registro correcto de dicha


informacion, y que cumpla con los requisitos para cada paciente; estos son:

1. Información de la entidad que expide la factura


 Razón social
 Nit
 Dirección y teléfono
 Número consecutivo de factura
 Fecha de la Factura

2. Información del paciente


 Nombres y apellidos del paciente
 Identificación
 Número de historia clínica
 Dirección y teléfono
 Fecha de ingreso y egreso (hospitalizados)
 Número de referencia (pacientes remitidos)
 Estrato socio económico o nivel.

3. Descripción detallada de servicios prestados


 Código
 Concepto
 Cantidad
 Valor unitario
 Valor total
 Valor total factura
 Valor a cargo del paciente
 Valor a cargo de la entidad contratante.
4. Firmas
 Firma y sello liquidador o cajero
 Firma/ huella del paciente o responsable.

Fuente: (Oviedo & Martínez, 2010)

1.3 PROCESO DE FACTURACIÓN

En general, el proceso de facturación contempla cuatro pasos esenciales que


pueden ser desarrollados de diferentes formas: manual o automatizado, previa,
simultánea o posterior de la prestación de los servicios, o con el egreso del
paciente, entre otros; estos son:

 Identificación y registro de la información del usuario: se establece el


beneficiario o demandante de la atención en los servicios de la entidad,
registran todos los datos y requisitos establecidos
 Registro de información de procedimientos: se registra la denominación,
código y cantidad de procedimientos; codificación, denominación y
especificaciones técnicas de todos los suministros médicos proporcionados
al paciente
 Liquidación de servicios prestados: de acuerdo a las tarifas establecidas
y se procede a la expedición del documento de cobro
 Proceso de recaudar: se activa cuando la atención requiera de un copago,
cuota moderadora o de recuperación.

Figura 6. Proceso de facturación

Fuente: (Garcia, 2006)


A partir del proceso de facturación, mediante el registro sistemático de todos los
servicios prestados por la IPS, y con base a las tarifas establecidas a través del
mecanismo de contratación.

Se establece así el siguiente proceso:

1. Admisiones
 Identifica al usuario
 Verifica la existencia o no del contrato
 Solicita autorizaciones
 Recopila soportes
 Autoriza actividades y procedimientos.
2. Centro de Costos
 Urgencias
 Hospitalización
 Ambulatorios
3. Liquidación
4. Revisión
5. Producción de la factura
6. Armada de cuenta médica
7. Producción de la cuenta de cobro.

Las formas de facturación, se clasifican de acuerdo al momento, manera de


recopilar y manejo de la información; estas son:

Facturación:

 Facturación centralizada: la información es recolectada por los


facturadores o patinadores, incluyendo todos los servicios y se lleva a una
oficina central de facturación, donde se liquida la cuenta y se emite la
factura.
 Facturación descentralizada: es un proceso que cuenta con adecuado
apoyo tecnológico (hardware, software, y demás), distribuidos en cada
unidad funcional de la institución, y genera su propia factura que se
almacena y maneja en tiempo real. Es un proceso oportuno, controlable y
eficiente.
 Facturación mixta: una parte está descentralizada, y otra centralizada,
para el manejo.
Figura 7. Facturación centralizada

Fuente: (Garcia, 2006)

Figura 8. Facturación descentralizada

Fuente: (Garcia, 2006)


1.3.1 Cuentas Médicas

Conjunto de actividades que permiten liquidar y cuantificar la prestación de


servicios de salud, que conllevan a la atención del usuario.

Corresponde al proceso mediante el cual se verifica la conformidad de los valores


y soportes que conforman la facturación presentada por las diferentes
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), frente a parámetros previamente
establecidos entre las partes (contratante y contratista), de acuerdo a la
normatividad vigente. (Álvarez, 2009).

1.3.2 Cuenta de Cobro

Es el documento que registra el total de los servicios prestados a los usuarios en


un periodo de tiempo. Debe ir soportado por una relación de las facturas
individuales o equivalentes, y demás documentos soportes, especificados en los
contratos de prestación de servicios y/o reglamentación pertinente.

El objetivo primordial, es garantizar la sostenibilidad financiera de la institución de


salud, a través de la actividad pendiente al recaudo de cartera, a cada una de las
diferentes entidades prestadoras de servicios de salud (Subsidiada, Contributiva,
particulares, entre otros), en forma oportuna, que permita un flujo de caja
adecuado, y garantizado para que el Hospital cumpla con sus obligaciones
económicas. (Oviedo & Martínez, 2010)

Requerimientos:

 Nombre de la institución
 Nit
 Número de contrato
 Periodo facturado
 Valor total de servicios prestados a cargo del contratante
 Valor amortización anticipo
 Valor otras deducciones
 Valor abono
 Valor saldo a favor de la institución

Fuente: (Oviedo & Martínez, 2010)


Figura 9. Presentación de la cuenta de cobro

Fuente: (Garcia, 2006)

1.4 SOPORTES DE LA FACTURA

De acuerdo a la Resolución 3047 de 2008, en su anexo técnico Número 5, se


plantea:

Según el procedimiento ejecutado por el prestador, se debe anexar: remisión,


referencia, autorización de servicios, fotocopia del carnet y cédula, Epicrisis, RIPS,
hojas de descripción de procedimientos quirúrgicos, hojas de medicamentos,
hojas de administración de líquidos, hoja de evolución de enfermería, informe de
procedimientos de apoyo diagnóstico, como imagenología, laboratorios, entre
otros; listados estándares de soportes de facturas.

Listado estándar de soportes de las facturas para el mecanismo de pago por caso,
conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico:

 Factura o documento equivalente


 Autorización
 Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización, de
acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades
 Resumen de atención o epicrisis
 Descripción quirúrgica (si aplica)
 Registro de anestesia (si aplica)
 Comprobante de recibido del usuario
 Recibo de pago compartido: no se requiere; en caso de que a la entidad
responsable del pago, solo se le facture el valor a pagar por ella.
 Informe Patronal de Accidente de Trabajo (IPAT), o reporte del accidente
por el trabajador o por quien lo represente.

Fuente: (Álvarez, 2009)

Listado Estándar de soportes de las facturas para el mecanismo de pago por


capitación: a. Factura o documento equivalente. b. Evidencia del cumplimiento de
las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad definida en el acuerdo de
voluntades. En el caso de recobros por parte de las entidades promotoras de
salud del régimen contributivo, los soportes de las facturas por parte del prestador
de servicios, serán:

Medicamentos no POS autorizados por Comité Técnico Científico:

 Factura o documento equivalente


 Detalle de cargos, en el caso de que la factura no lo detalle
 Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos
ambulatorios
 Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata de
medicamentos hospitalarios
 Original de la orden y/o fórmula médica
 Recibo de pago compartido: no se requiere, en caso de que a la entidad
responsable del pago, solo se le facture el valor a pagar por ella
 Autorización del Comité Técnico Científico
 En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados, cuando el
prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del
paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envío de la
misma a la entidad responsable del pago.

Fuente: (Oviedo & Martínez, 2010)


Documentos complementarios:
Requisitos de la factura:
(Gerencie.com, 2011)
http://www.gerencie.com/requisitos-de-la-factura.html

Soportes de facturas:
(Ministerio de salud y la protección social, s.f.)
https://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Anexo%20T%C3%A9cnico%20No%205_3047_08.p
df

BIBLIOGRAFÍA

 Afanador, G. (2015). Atención segura y de calidad al paciente a través


del manejo del proceso hospitalario. Obtenido de http://goo.gl/EAZkEQ
 Alvarez, F. (2009). Instrumentos Auditoría Médica. ECODE.
 Echavarria, Y. (2013). Auditoría al proceso de atención al usuario en el
servicio de admisiones. Obtenido de
http://trabajodegradoyec.blogspot.com.co/2013/05/auditoria-al-proceso-de-
atencion-al.html
 García, A. (2006). Facturación y Auditoría de Cuentas Médicas. Obtenido
de http://www.slideshare.net/YukiHime/facturacion-y-auditoria-medica-de-
cuentas
 Gerencie.com. (2011). Requisitos de la factura. Obtenido
de http://www.gerencie.com/requisitos-de-la-factura.html
 INALDE. (s.f). Atención segura y de calidad al paciente a través del manejo
del proceso hospitalario. Obtenido de http://goo.gl/TYI06n
 Iván López, J. U. (2006). Aplicación de la Teoría de Restricciones (TOC)
a la gestión de facturación de las Empresas Sociales del Estado, ESE. .
Innovar vol 16 No. 27.
 López, I., & Duque, D. (2002). Proceso de facturación para las Empresas
Sociales del Estado Prestadoras de Servicios de Salud: Propuesta
estratégica. Una contribución al Sistema de Seguridad Social de Colombia.
Obtenido de Scielo colombia: http://www.scielo.org.co/scielo.php?
script=sci_nlinks&ref=000202&pid=S01 21-
5051200600010000600022&lng=en
 Ministerio de salud y la protección social. (s.f.). Soportes de la Facuturación
. Obtenido de https://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/Anexo%20T
%C3%A9cnico
%20No%205_3047_08.pdf
 Oviedo, I., & Martinez, M. (2010). Facturación y Auditoría de cuentas,
cuarta edición. Ecode.
 Usaid- politícas en salud. (s.f). politícas de salud. Obtenido de
http://slideplayer.es/slide/1085475/

Imágenes tomadas de Freepik y Pixabay

Las citas textuales de este material las encuentra con la fuente cursiva.

VERSIÓ 1.0 FECHA EDICIÓN: 10/16


N:
CRÉDITOS UPTC EQUIPO DE
PRODUCCIÓN
Autor / compilador: Aura Nelly Torres Cruz

Comité de gestión y calidad


Equipo de Producción:
FESAD Oficina de Educación

Virtual

FACTURACIÓN EN SALUD

Unidad 4. LAS GLOSAS Y LOS INFORMES DE FACTURACIÓN

CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCIÓN.......................................................................................................3
1. LAS GLOSAS........................................................................................................3
1.1 INFORME DE LA GLOSA...............................................................................4
1.2 FACTURACIÓN Y GLOSAS............................................................................6
1.3 PROBLEMÁTICA DE GLOSAS, ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE LAS
PRINCIPALES CAUSAS..........................................................................................9
2. INFORME DE FACTURACIÓN...........................................................................16

2
2.1 IMPORTANCIA DEL INFORME....................................................................16
2.2 CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES....................................................17
2.3 ESTRUCTURA DEL INFORME.....................................................................17
2.4 ANÁLISIS.......................................................................................................22
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................23

3
INTRODUCCIÓN

En esta unidad, se estudiarán las objeciones que se indican al encontrar


inconsistencias en la revisión de las cuentas; dichas inconsistencias son llamadas Glosas,
de las cuales se revisarán sus problemáticas y algunos elementos como fuente de
práctica de facturación.

También se comprenderá la importancia, las características, la estructura y el


análisis del informe de facturación, que permite visualizar claramente la
importancia de la correcta realización y puesta en ejecución en alguno de los
tantos software que se han elaborado, con el fin de servir como apoyo al proceso
de Salud, y poder ser más ágiles en sus procesos internos.

Conocimientos previos requeridos


Al iniciar la unidad, se debería tener conocimientos relacionados con:

 Sistema General de Seguridad Social


 Costos en Salud
 Atención Primaria y Promoción en Salud

Competencias
Al finalizar la unidad, el estudiante estará en capacidad de:

 Identificar la facturación y las glosas como elementos importantes dentro del


proceso
 Definir las principales causas de las glosas en facturación, y cómo influyen
en la calidad de los servicios de salud
 Reconocer el contenido descrito sobre informes de facturación y las
características importantes dentro de este proceso
 Explicar la importancia y estructura de un informe de facturación, y cómo
influye en la calidad de los servicios de salud.

1. LAS GLOSAS
¿Qué son las Glosas?
Las Glosasson objeciones a las cuentas de cobro presentadaspor las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud – IPS, originadas en las inconsistencias detectadas en
la revisión de las facturas y sus respectivos soportes, las cuales pueden determinarse al
interior de la misma institución, o por las entidades con las cuales se hayan celebrado
contratos de prestación de servicios, tales como: Empresas Promotoras de Salud - EPS,
Administradoras del Régimen Subsidiado – ARS, Compañías de Seguros, Direcciones
seccionales de salud y otras IPS. (Hospital Rosario Pumarejo de López, s.f.)

Cuando en una cuenta de cobro se presentan inconsistencias en lo que respecta a su


presentación, consolidación, aplicación de tarifas, cobertura de servicios, entre otros, la
entidad contratante devolverá la cuenta a la IPS para su corrección, y los prestadores de
servicios de salud, tendrán la obligación de aclarar o corregir las observaciones y dar
respuesta a las mismas dentro de un plazo establecido. (Hospital Rosario Pumarejo de
López, s.f.)

Por su parte, Quintero y Toro afirman que Glosa se define como: Toda objeción o reparo
que se indica al encontrar inconsistencias en la revisión de la cuenta. (Quintero & Toro,
s.f.)

TIPOS DE GLOSA

 Carácter: dependiendo del tiempo de respuesta de la institución frente a la


prestación del servicio, se pueden definir como: Transitoria y Definitiva
 Índole: según se refiera a la dependencia, responsable o tipo de vinculación
en la atención a los usuarios, y pueden ser de carácter: Médico, Técnico y
Administrativo.

1.1 INFORME DE LA GLOSA


Las glosas en el sistema de salud, son un proceso prioritario por sus implicaciones
de calidad y oportunidad en la gestión de las instituciones de salud, ya que en la
mayoría de los casos, de este proceso depende la toma de decisiones en lo
administrativo y asistencial.

Es por eso que en la presentación del informe, se deben tener en cuenta aspectos
importantes como:

1. Número de folio
2. Número de la factura
3. Nombres y apellidos del paciente
4. Número de la Historia Clínica (HC)
5. Código del procedimiento
6. Valor de la factura
7. Valor de la glosa
8. Observaciones y/o inconsistencias.

Las entidades responsables del pago del servicio de salud, dentro de los 30 días
hábiles siguientes a la presentación de la factura, con todos sus soportes,
formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud, las glosas a
cada factura, con base a la codificación y alcances definidos en el manual único
de glosas, devoluciones y respuestas, definido en el presente decreto y a través
de su anotación y envío en el registro conjunto de trazabilidad de la factura,
cuando este sea implementado. Una vez formuladas las glosas a una factura, no
se podrán formular nuevas glosas a la misma, salvo las que surjan de hechos
nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial.

El prestador de servicios de salud, deberá responder a las glosas presentadas por


las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los 15 días
hábiles siguientes a su recepción. En su respuesta a las glosas, el prestador de
servicios de salud, podrá aceptarlas, o subsanar los causales que generaron la
glosa; así mismo, puede justificar que la glosa no tiene lugar. La entidad
responsable del pago, dentro de los 10 días hábiles siguientes, decidirá si levanta
total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. (Oviedo, 2010).

Sitios web recomendados:

Portal del Ministerio de Salud:


(Ministerio de Salud, 2016)
https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/pos.aspx
Glosas:
FACTURACION Y GLOSAS
(Visionar la Norma, s.f.)
http://visionarlanormaactual.blogspot.com.co/p/facturacion-y-glosas.html

1.2 FACTURACIÓN Y GLOSAS

Los artículos 48 y 49 de la Constitución Política de Colombia de 1991, especifican


la obligación del Estado, en cuanto a que debe garantizar la seguridad social y la
salud. Las leyes que refuerzan la facturación y elaboración de glosas en la
prestación de servicios, son las siguientes:

 Ley715 de 2001 diciembre 21


Facturación y Glosas

1. Reglamentar, distribuir, vigilar y controlar el manejo y la destinación de los


recursos del Sistema General de Participaciones en Salud y del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, sin perjuicio de las competencias de
las entidades territoriales en la materia
2. Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los
recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos
cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre, en lo no
cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental.
3. Gestionar el recaudo, flujo y ejecución de los recursos con destinación
específica para salud del municipio, y administrar los recursos del Fondo
Local de Salud.

Artículo 51. Contratación de la prestación de servicios en el régimen


subsidiado. Las entidades que administran los recursos del Régimen
Subsidiado de Salud, contratarán y ejecutarán con las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud públicas, del orden municipal o distrital de la
entidad territorial sede del contrato, no menos del 40% del valor de la Unidad
de Pago por Capitación subsidiada, efectivamente contratada por la respectiva
entidad administradora del régimen subsidiado. En el caso de existir en el
municipio o distrito respectivo, hospitales públicos de mediana o alta
complejidad del orden territorial, dicha proporción no será menor al 50%. Todo
lo anterior, siempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta pública
que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes. Para
efectos de racionalizar los costos, se tendrán como marco de referencia, las
tarifas establecidas por el Ministerio de Salud. (Congreso de la República de
Colombia, 2001).
 Ley 1122 de 2007
Artículo 14. Organización del Aseguramiento. Para efectos de esta ley,
entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero,
la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garanticen el
acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de
salud, y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores, sin
perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador
asuma el riesgo transferido por el usuario, y cumpla con las obligaciones
establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.

Las Entidades Promotoras de Salud, en cada régimen, son las responsables


de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades
que a la vigencia de la presente ley, administran el régimen subsidiado, se
denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen
Subsidiado (EPS). Cumplirán con los requisitos de habilitación y demás que
señala el reglamento. (Congreso de la República de Colombia, 2007)

 Ley 1438 de 2011 enero 19


Artículo 57°. Trámite de Glosas
Las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los veinte
(20) días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus
soportes, formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud,
las glosas a cada factura, con base en la codificación y alcance definidos en la
normatividad vigente. Una vez formuladas las glosas a una factura, no se
podrán formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de
hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial.

El prestador de servidos de salud, deberá dar respuesta a las glosas


presentadas por las entidades responsables del pago de servidos de salud,
dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción, indicando su
aceptación o justificando la no aceptación. La entidad responsable
del pago, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la recepción de la
respuesta, decidirá si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como
definitivas.

Si cumplidos los quince (15) días hábiles, el prestador de servidos de salud


considera que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7)
días hábiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas, y enviar las
facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago.
Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente, deberán ser
cancelados dentro del mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes a su
levantamiento, informando al prestador, la justificación de las glosas o su
proporción que no fueron levantadas.

Una vez vencidos los términos, y en el caso de que persista el desacuerdo, se


acudirá a la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la
facultad de conciliación, o jurisdiccional a elección del prestador, en los
términos establecidos por la ley.

El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos para desestimular o


sancionar el abuso con el trámite de glosas por parte de las entidades
responsables del pago. (El Congreso de la República de Colombia, 2011).

Tabla 1. Trámite de Glosas

Fuente: (El Presidente de la República, 2007)


Tabla 2. Trámite de Glosas

1. 2. 3. 4. 5. 6
ENTIDAD PRESENT ENTIDAD PRESENT ENTIDAD PRESENT
RESPON A DOR RESPON A DOR RESPON A DOR
SA BLE SA BLE SA BLE
DEL DE DE PAGO DE DE PAGO DE
PAGO SERVICIO SERVICIO SERVICIO
S S S DE
DE SALUD DE SALUD SALUD
Formula Dar Levantar Glosas Cancelar Conciliac
ció n de respues total o subsanab los ió n
glosa ta parcialme le s valores
nt e la por
glosa o
ratificarla las glosas
levantadas
20 15 10 7 Cinco Después
días de
días días días días hábiles agotarse
hábiles hábiles hábiles hábiles siguiente los
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recepción recepción recepción la causa proceso acudirá a
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no fueron
levantadas

Fuente: (El Congreso de la República de Colombia, 2011)

1.3 PROBLEMÁTICA DE GLOSAS, ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE LAS


PRINCIPALES CAUSAS

El Modelo de Administración de glosas en la IPS Universitaria de la ciudad de


Medellín, en 2011 plantea que:
Las causas de glosas se definieron en términos operativos, donde estas son
situaciones desfavorables que necesitan solucionarse. Se optó por clasificarlas
según la codificación del concepto general de glosas y devoluciones definidas por
la Resolución 3047 de 2008. (Quintero & Fernández, 2011)

Tabla 3. Clasificación de glosas y devoluciones por concepto general

CONCEPT
CÓDIG APLICACIÓ
O O N
GENERA
L
Se presentan glosas por facturación, cuando hay
diferencias al comparar el tipo y cantidad de los
servicios prestados con los servicios facturados, o
cuando los conceptos pagados por el usuario, no se
descuentan en la factura (copagos, cuotas
moderadoras, periodos de carencia u otros), o
1 Facturación descuentos a los contratos de capitación por
concepto de recobros por servicios prestados por
otro prestador. Igualmente, cuando se presenten los
errores administrativos generados en los procesos
de facturación definidos en el manual único de
glosas, devoluciones y respuestas de la resolución
3047 de 2008.
Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que
2 Tarifas se generan por existir diferencias al comprar los
valores facturados con los pactados.
Se consideran glosas por soportes, todas aquellas
3 Soportes que se generan por ausencia, enmendaduras o
soportes incompletos o ilegibles.
Aplican glosas por autorización, cuando los servicios
facturados por el prestador de servicios de salud, no
fueron autorizados o difieren de los incluidos en la
autorización de la entidad responsable del pago, o
cuando se cobren servicios con documentos o firmas
4 Autorizació
adulteradas.
n

Se consideran autorizadas, aquellas solicitudes de


autorización remitidas a las direcciones
departamentales y distritales de salud, por no
haberse
establecido comunicación con la entidad
responsable del pago, o cuando no se obtiene
respuesta en los términos establecidos en la
Resolución 3047 de 2008.
Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas
que se generan por cobro de servicios que no están
incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral
5 Cobertura
de un servicio y se cobra de manera adicional, o
deben estar a cargo de otra entidad, por no haber
agotado o superado los topes.

CONCEPT
CÓDIG APLICACIÓ
O
O N
GENERA
L
Se consideran glosas por pertinencia, todas aquellas
que se generan por no existir coherencia entre la
historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas
o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de
6 Pertinencia atención, o de la sana crítica de la auditoría médica.
De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos
realizados, por estar incompletos o por falta de
detalles más extensos en la nota médica o
paramédica relacionada con atención prestada.
Es una no conformidad que afecta en forma total la
factura por prestación de servicios de salud,
encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisión preliminar, y que impide dar por
presentada la factura. Las causales de devolución,
son taxativas y se refieren a la falta de competencia
para el pago, falta de epicrisis, hoja de atención de
urgencias u odontograma, factura o documento
8 Devolucion
equivalente que no cumple requisitos legales,
es
servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de
soportes para el caso de servicios ambulatorios de
carácter electivo, falta de soportes para el recobro
por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No
aplica en aquellos casos en los cuales la factura
incluye la atención de más de un paciente o
servicios, y solo en una parte de ellos se configura la
casual.
La entidad responsable del pago, al momento de la
devolución, debe informar todas las diferentes
causales de la misma.

Fuente: (Ministerio de la Protección Social , 2008)

Tabla 4. Codificación Concepto Específico

Códi Descripción
go específica
01 Estancia
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
03 Honorarios médicos en procedimientos
04 Honorarios otros profesionales asistenciales
05 Derechos de sala
06 Materiales
07 Medicamentos
08 Ayudas diagnósticas
09 Conjunto Integral de Atención
11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12 Factura excede topes autorizados
14 Error en suma de conceptos facturados
22 Prescripción dentro de los términos legales
23 Procedimiento o actividad
24 Falta firma del prestador de servicios de salud
27 Servicio o procedimiento incluido en otro
28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud
32 Factura o cuenta de cobro con el Detalle de cargos
33 Copia de la epicrisis
35 Formato accidente de tránsito y enfermedad profesional ATEP
Copia de factura o detalle de cargos de Seguro obligatorio de accidentes de
36
tránsito SOAT
39 Comprobante de recibido del usuario
Códi Descripción
go específica
Cobertura sin agotar en la póliza Seguro obligatorio de accidentes de
46
tránsito (SOAT)
49 Factura no cumple requisitos legales
50 Factura ya cancelada
53 Certificación de la ocurrencia del accidente de transito
54 Acreditación de la condición de victima
Registro Civil de Defunción, Forma DANE IP 25-1V88 o Certificado de
55
defunción expedido por el Notario
Certificación de la Fiscalía en la cual curse el proceso de muerte en
56
accidente de tránsito de la víctima, si fuere el caso
Original del dictamen sobre la incapacidad permanente, expedido por las
57
Juntas de Calificación de Invalidez, entidades creadas por la Ley 100 de
1993.
Acta de levantamiento de cadáver, cuando la muerte se haya producido en
58
el lugar del accidente o evento terrorista o catastrófico
59 Requisitos generales para reclamaciones por persona natural
60 Acreditación de los padres como beneficiarios
61 Acreditación de cónyuge sobreviviente como beneficiario
62 Acreditación del (la) compañero(a) permanente como beneficiario
63 Acreditación de un hijo de la víctima como beneficiario
64 Acreditación de hermano de la víctima como beneficiarios
Acreditación de persona con una relación con la víctima, distinta a las
65
señaladas como beneficiario
Requisitos generales para reclamaciones por prestadores de servicios de
66
salud
67 Habilitación
68 Concordancia
69 Beneficiario sujeto a acción de repetición
96 Glosa o devolución injustificada
97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)[1]
98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
99 Subsanada (Glosa o devolución no aceptada)
Fuente: (Ministerio de la Protección Social , 2008)
Enlace recomendado:
Cómo cobrar la cartera de salud, contratación y glosas 2011 consultor salud
(Muñoz, 2011)
http://es.slideshare.net/consultorsalud/como-cobrar-la-cartera-de-salud-
contratacion-y-glosas-2011-consultorsalud

Principales causas de glosas en facturación

La descripción del proceso de gestión de glosas en el hospital San Juan de Dios en


el Municipio de Santa Fe de Antioquia, en 2011 describe:

a) Validación de derechos y forma:


1. Documentación incompleta
2. Ausencia de autorización
3. No aparición del usuario en la base de datos
4. La fecha de atención no corresponde al periodo cobrado
5. Falta de la firma o huella del paciente
6. Valor en letras no corresponde al valor numérico
7. Autoliquidación no válida para la atención
8. Ausencia de la firma del contratista
9. No concordancia entre el nombre de la factura y los documentos
de soporte
10. El usuario pertenece a otra EPS
11. Factura enmendada o ilegible
12. Facturación doble
13. Faltan hojas en la factura o está incompleta
14. No factura individual por paciente
15. La planilla no corresponde a la liquidación de urgencias
16. No liquidación por planillas de consulta externa, apoyo diagnóstico
y terapéutico
17. No existe relación de usuarios atendidos
18. La cuenta no cumple con los requisitos con la presentación de las cuentas
b) Pertinencia médica
1. Ausencia o no correspondencia de la epicrisis
2. El cuadro clínico no corresponde al diagnóstico de urgencia
3. Epicrisis incompleta, ilegible o con fecha no correspondiente al periodo
4. No urgencia por ser de manejo por consulta externa o de hospitalización
5. Asistencia para apoyo diagnóstico o terapéutico, lo cual no se
considera atención inicial de urgencias
6. Consulta de control, procedimiento o tratamiento médico programado
que no es atención inicial de urgencias
7. No urgencia por remisión para manejo hospitalario
8. Apoyo diagnóstico no pertinente como urgencia
9. No amerita traslado para atención inicial de urgencias
c) Auditoría de cuentas
1. El valor de la factura no concuerda con la sumatoria
2. Liquidación no conforme a las normas del manual
3. El código no aparece en el manual o su valor no corresponde
4. No corresponde al manual de tarifas o es de otro
5. Mala liquidación de cirugías múltiples
6. Los servicios profesionales no corresponden
7. No corresponde liquidación por conjuntos, o esta no corresponde a
las normas
8. Liquidar por accidente de tránsito y cobro según normas
9. Liquidar por accidente de trabajo o de enfermedad profesional,
cobro según normas
10. No correspondencia con el nivel de complejidad de la institución
11. No contemplación del suministro según las normas
12. Los tiempos de estancia no corresponden
13. La atención diaria intrahospitalaria no corresponde
14. No hay soporte de la actividad
15. Incorrecta o no codificación del ítem
16. No discriminación de ítems
17. No ajuste a la centena para la tarifa SOAT. (Aldana, 2011)

Enlace recomendado:

Portal del Ministerio de Salud:


(Ministerio de Salud, 2016)
https://www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/pos.aspx

Documento recomendado:

Ley 715 de 2001


(Congreso de la República de Colombia, 2001)
http://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-86098_archivo_pdf.pdf
Documentos complementarios:

Ley 1122 de 2007


(Congreso de la República de Colombia, 2007)
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=22600
CARTILLA AYUDA FACTURACIÓN
(Avila, s.f.)
http://www.academia.edu/24563266/CARTILLA_AYUDA_FACTURACION_1_
Vídeo de apoyo:

Facturación en salud
(Hospital San Jerónimo, 2015)
https://www.youtube.com/embed/LYuvJwU5dm4

2. INFORME DE FACTURACIÓN

¿Qué es el informe de facturación?

El informe de facturación es un texto que se da cuenta del estado actual o de los


resultados de un proceso de facturación en salud. En cualquier caso, siempre es
necesario preparar todo el material. El informe contiene datos presentes o
pasados ya comprobados.

2.1 IMPORTANCIA DEL INFORME

El informe de facturación, es importante debido a que:


 Ayuda a visualizar si el trabajo que se está realizando, va por la dirección
correcta
 Ayuda a determinar los puntos débiles para que sean mejorados

 Ayuda a determinar aquellos aspectos que cada día muestran una mejoría, los
que se mantienen sin mayores cambios y aquellos que están desmejorando.

De esta manera, el facturador podrá tomar decisiones en cada una de estas


situaciones, teniendo en cuenta la acción específica que corresponda.
2.2 CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES

Todo proceso de facturación concluye con la integración de los resultados


obtenidos, y su comunicación al usuario final. Esta fase tiene a su vez dos
subfases:

1. Integración de los resultados obtenidos


2. Comunicación de los resultados en forma escrita.

A su vez, el informe debe presentar tres características esenciales:

a) Ser un documento donde muestra los resultados


b) Servir de vehículo de comunicación
c) Ser útil.

2.3 ESTRUCTURA DEL INFORME

El estudio del Hospital de Facatativá sobre el proceso de facturación en 2015,


describe:

 PROCESO DE FACTURACIÓN
1. Informe de ventas por entidad y por Régimen. Cada tercer día hábil del mes
2. Comparativos de ventas por empresa y por régimen. (Mensual)
3. Informe de ventas por centros de costos. (Mensual y Acumulado)
4. Identificar, clasificar, y facturar adecuadamente los servicios prestados por
movilidad y portabilidad entre regímenes
5. Facturación radicada y pendiente por enviar. (Mensual)
6. Informe de notas crédito y débito elaborados por facturación. (Semanal y
consolidado mensual)
7. Informe de facturas anuladas, motivos de anulación, facturas y LTS por las
cuales fueron reemplazadas. (Mensual), codificación de los motivos de
anulación para poder presentar el respectivo análisis. (Motivos en los que más
se incurre, liquidador que más incurre en el error, etc.)
8. Informe comparativo entre lo facturado y lo glosado a las ventas de cada mes
9. Informe y actas de conciliación con los subsistemas de cartera y
contabilidad. (Mensual)
10. Indicadores del área de facturación, con su respectivo análisis, así como
los incluidos en el tablero de mando del área financiera - facturación. (Mensual)
11. Informe sobre los LTS generados en el sistema, de acuerdo a relación
emitida por el área de cartera mensualmente
12. Informes periódicos a los entes de Control, y secretaria de salud de
Cundinamarca, Super salud, y demás (mensual, trimestral, semestral y anual)
13. Entrega de información consolidada para elaborar el PLAN OPERATIVO
ANUAL
14. Certificación de proveedores de servicios
15. Plan de mejoramiento para facturación no radicada, devoluciones y
anulaciones. Se debe dar cumplimiento a los instructivos diseñados en cuanto
a traslados de pacientes, solución de casos para egreso de pacientes, los
cuales les serán entregados al iniciar el contrato.

 RESPECTO A LA FACTURACIÓN EN GENERAL

1. Cargar en el sistema de Dinámica Gerencial, los servicios prestados y


solicitados
2. Establecer pagador y liquidar la cuenta
3. Armar cuentas con todos los soportes requeridos por los aseguradores y
pagadores
4. Entregar factura a envíos
5. Enviar y radicar la cuenta
6. Suministrar los equipos de cómputo, impresoras, los cuales deben estar
debidamente asegurados y licenciados. Papelería y tóner. Además de todos
los implementos requeridos en el proceso, el mantenimiento de estos equipos
estará a cargo del contratista
7. Elaborar y presentar al supervisor o interventor del contrato, la certificación
de los servicios facturados por los proveedores
8. Elaborar y soportar los RIPS de las facturas presentadas a las empresas
responsables del pago
9. Radicar las facturas en las diferentes entidades ERP
10. Manejar y soportar las devoluciones presentadas por las entidades ERP
11. Dar cobertura a todo el hospital y a los puestos y centros de salud
adscritos, manejando el programa Dinámica Gerencial Hospitalaria, y
cumpliendo las condiciones generales del proceso
12. Mantener ambientes de trabajo seguros y saludables, según
reglamentación institucional y normativa legal vigente
13. Armonizar el programa de salud ocupacional con el que se tiene establecido
14. Ejecutar prácticas de trabajo seguras y saludables, según reglamentación
institucional y normativa legal vigente
15. Supervisar, capacitar y evaluar al personal de facturación
16. Presentar la facturación mensual radicada por pagador, con indicadores de
metas en pesos
17. Presentar informe de Glosas administrativas, con indicadores de metas en
porcentaje
18. Presentar informes para los diferentes entes de control y vigilancia, así
como los dirigidos a la gerencia
19. Rendir Informe de Novedades del personal a cargo con destino a la
gerencia o jefatura financiera
20. Registrar en el sistema el 100% de los cargos de los servicios prestados
21. Generar el 100% de facturas cápita y evento
22. Direccionar a Caja Principal para recaudo de dinero por parte de los usuarios
23. Brindar Atención al público en el área de facturación y autorizaciones, y
comunicación telefónica con líneas 24 horas y servicios de referencia y contra
referencia de pacientes
24. Solicitar los procedimientos y autorizaciones que se requieran ante las
ERP, y asignación de citas prioritarias para pacientes con contrato capitado
25. Clasificar, armar y organizar las facturas para radicar por pagador
26. Revisar y hacer pre-auditoría al 100% de la facturación de urgencias y
hospitalización y alto costo, para retroalimentación de facturadores
27. Realizar la anulación y control de facturas
28. Brindar soporte para la elaboración de estadísticas e informes
29. Registrar, generar informes y actividades puntuales con el software:
facturas consolidadas mensuales por pagador o contratos, parametrización del
sistema, registros y controles de módulos de admisiones, ingresos, facturación,
cartera
30. Digitar, controlar y consolidar los RIPS
31. Realizar Pre auditoría administrativa y de pertinencia de cuentas médicas y
respuesta de glosas
32. Realimentar al personal asistencial de cualquier servicio sobre los temas a
su cargo
33. Elaborar informes de glosas de los servicios prestados, teniendo en cuenta
los procedimientos y formatos establecidos
34. Mantener un adecuado funcionamiento de equipos de cómputo, para
agilizar la atención al público
35. Sistematizar y recaudar del 100% de los recursos que ingresan al Hospital
36. Elaborar y presentar informes estadísticos sobre los procesos de
facturación del hospital
37. Elaborar indicadores del área de gestión
38. Apoyar a la coordinación de facturación en la gestión del proceso de
facturación
39. Hacer seguimiento al proceso de anulación de facturas, ingresos abiertos,
títulos valores, coordinación con el personal de facturación para el
cumplimiento del proceso
40. Hacer seguimiento al proceso de devoluciones
41. Realimentar a los funcionarios de facturación sobre los errores
42. Elaborar planes de mejora y entregar informes a entes de control y vigilancia
43. Carnetizar al personal que desarrolla el proceso, de acuerdo a las políticas
de la entidad.
44. Entregar las facturas a envíos para su revisión y organización, cumpliendo
las siguientes actividades:
a. Clasificar las facturas por empresa
b. Revisar la factura
c. Gestionar la consecución del soporte faltante, si lo hubiere
d. Devolver la factura al liquidador, en caso de inconsistencias
e. Entregar factura al Auditor externo, en los casos de auditoría pre – envío
f. Corregir inconsistencias de las facturas, en caso de que se presenten g.
Entregar factura a Auditoría de cuentas médicas para su revisión y
concepto
h. Elaborar y Entregar Factura a RIPS, para la generación y validación
pertinente
45. Radicar y enviar la facturación, cumpliendo las siguientes actividades:
a. Generar y validar los RIPS
b. Generar listado de entrega de facturas
c. Verificación del listado de facturas por parte del auxiliar, antes de su
radicación
d. El auxiliar puntea el listado generado contra las facturas físicas entregadas
e. Empacar facturas
f. Entregar facturas a la empresa pagadora
g. Recepción de facturas con recibido
h. Entregar facturas devueltas
i. Entregar listado y facturas selladas a Auxiliar Administrativo de RIPS
j. Verificar listado y facturas
k. Solucionar inconsistencias
l. Archivar facturas en consecutivo
m. Entregar listado de facturación radicada al Técnico
n. Entregar los radicados de las facturas a cartera
46. Presentar informes y llevar el control sobre:
a. El consecutivo de facturación, teniendo en cuenta las facturas que han
sido anuladas, y detallando los motivos de la anulación
b. Relación de pagarés firmados
c. Envío de las facturas generadas mensualmente, las cuales deben ser
enviadas en su totalidad al mes siguiente de prestado el servicio, antes del
día 20 de cada mes. Se deben realizar envíos parciales para agilizar el
proceso de radicación, y los términos para que el área de cartera efectúe
los cobros
d. Realizar una revisión de la facturación generada semanalmente, y
presentar el respectivo informe sobre la misma, de tal forma que si faltan
soportes, se puedan conseguir antes de que se inicie la presentación y
envío de las cuentas a las empresas
e. Cada centro de costos que tenga pendiente entrega de soportes, contará
con tres (3) días hábiles para entregarlos a la coordinación de facturación
f. Presentar el informe mensual de la facturación pendiente por enviar,
incluyendo los motivos de no envío, para que sea entregado en Cartera y
Contabilidad
g. Mantener contacto directo con el área de glosas, de tal forma que se
realice una realimentación sobre los principales motivos de glosas y poder
tomar los correctivos necesarios
h. Resolver los problemas que se presenten en la ejecución del contrato, y
que tengan que ver con el área de facturación
i. Apoyar la respuesta en los términos de ley, a las glosas administrativas
que se generen, y que sean atribuibles a los procesos de facturación,
autorizaciones y admisiones
j. Control, seguimiento y notificación al área de cartera de las facturas
ANULADAS y el reemplazo, con el fin de que se realicen los ajustes
pertinentes y actualización de los archivos en tiempo real, cuando haya
cuotas de recuperación y pagarés firmados
k. Controlar y justificar las devoluciones generadas en el proceso
l. Cumplir con las fechas establecidas para la radicación de las facturas
m. Mantener al día las hojas de vida del personal a su cargo
n. Y las demás que le sean asignadas con relación a su función, y
requerimientos realizados por el supervisor del contrato
o. Identificar, clasificar, y facturar adecuadamente los servicios prestados
por movilidad y portabilidad entre regímenes.
47. Presentar informes comparativos con respecto al año anterior
48. Presentar Informe de ventas por entidad y por Régimen, cada tercer día
hábil del mes
49. Elaborar cuadros comparativos de ventas por empresa y por régimen
(Mensual)
50. Elaborar informe de ventas por centros de costos (Mensual y Acumulado).
51. Identificar, clasificar, y facturar adecuadamente los servicios prestados por
movilidad y portabilidad entre regímenes
52. Elaborar informe de la Facturación radicada y pendiente por enviar
(Mensual).
53. Elaborar informe de notas crédito y débito elaborados por facturación
(Semanal y consolidado mensual).
54. Presentar informe de facturas anuladas, motivos de anulación, facturas y
LTS por las cuales fueron reemplazadas. (Mensual), codificación de los
motivos de anulación para poder presentar el respectivo análisis. (Motivos
en los que más se incurre, liquidador que más incurre en el error, etc.)
55. Elaborar informe comparativo entre lo facturado y lo glosado a las ventas de
cada mes
56. Elaborar informe y actas de conciliación con los subsistemas de cartera y
contabilidad (Mensual)
57. Rendir informe sobre los Indicadores del área de facturación, con su
respectivo análisis, así como los incluidos en el tablero de mando del área
financiera - facturación (Mensual)
58. Preparar informe sobre los LTS generados en el sistema, de acuerdo a
relación emitida por el área de cartera mensualmente.
59. Informes periódicos a los entes de Control, y secretaria de salud de
Cundinamarca, Supe salud, y demás (mensual, trimestral, semestral y
anual).
60. Entrega de información consolidada para elaborar el PLAN OPERATIVO
ANUAL
61. Certificar a los proveedores de servicios
62. Presentar Plan de mejoramiento para facturación no radicada, devoluciones
y anulaciones
63. Dar cumplimiento a los instructivos diseñados por el Hospital, en cuanto a
traslados de pacientes, solución de casos para egreso de pacientes, los
cuales les serán entregados al iniciar el contrato
64. Presentar como actividad básica, el diseño de un plan de contingencia que
comprenda:
a. Implementación de procesos manuales y sistemas a instaurar (formatos)
b. Procesos y procedimientos para ingresar al sistema la información, una
vez se haya instaurado el sistema DINÁMICA GERENCIAL
HOSPITALARIA (DGH), en caso de haberse presentado caídas o fallas en
el mismo
c. Tipo de soporte en sistemas a ofrecer en los siguientes casos: Cuando
se presenten fallas técnicas en el sistema y cuando se presenten fallas de
hardware, equipos y caídas de energía.(Zuleta, 2015)

2.4 ANÁLISIS

Para elaborar un informe de facturación en salud, es importante la familiarización


con los datos necesarios, y se debe:
 Preparar un informe preliminar
 Preparar un informe técnico completo
 Planear la diseminación de los resultados
 Planear análisis más allá de los informes descriptivos.

Analizar los datos, es el primer paso para realizar un informe siguiendo el proceso
de facturación. Por otra parte, los datos obtenidos pueden ser correctos, y el
análisis estar mal elaborado, lo que originará conclusiones erróneas, de ahí la
importancia del análisis de resultados.

Documento Complementario.

Informe del Hospital de Caldas


(Hospital de Caldas, 2010)
http://www.hospitaldecaldas.com/docs/gestionfinanciera.pdf

Hospital de Caldas, Informes Obligatorios


(Hospital de Caldas, 2016)
https://goo.gl/1BVc91

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Zuleta, D. (2015). Proceso de facturación y Autorizaciones. Obtenido de
https://goo.gl/gzn69a

VERSIÓ 1.0 FECHA EDICIÓN: 11/16


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CRÉDITOS UPTC EQUIPO DE
PRODUCCIÓN
Autor / compilador: Aura Nelly Torres

Comité de gestión y calidad


Equipo de Producción:
FESAD Oficina de Educación

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