Está en la página 1de 16

Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

LUPUS
ETIOPATOGENESIS DEL LES
 Él LES es una enfermedad autoinmune multisistemica, que afecta en su
mayoría al género femenino, con una incidencia de 9 mujeres por cada hombre
y cuya presentación es más frecuente entre la segunda y quinta década de la
vida. Las frecuencias varían dependiendo de la etnia, como lo evidencia la
mayor incidencia de LES en poblaciones afroamericanas en comparación con
las caucásicas.
 Desde 1982 la presencia de cuatro o más criterios del american college of
rheumatology ACR, permite clasificar a un paciente con el diagnostico de
lupus.
 Adicionalmente para establecer la actividad de la enfermedad, se han
desarrollado diferentes índices, SLEDAI, SLAM, LAI, BILAG.
 Aunque la etiología del LES es desconocida, diferentes factores se han
implicado, genéticos, ambientales, hormonales e inmunológicos, todos ellos
importantes en el inicio y perpetuación de la autoinmunidad.

Componente genético del LES; Se han detectado diferentes factores de


susceptibilidad incluyendo IRF5, STAT4, BLK, ITGAM, CMH (Complejo mayor
de histocompatibilidad)

PATOGENESIS DEL LES

Defectos en los mecanismos de tolerancia central en órganos linfoides


primarios como medula ósea y timo, permiten la salida a la periferia de LB y LT
con capacidad de reconocer antígenos propios. Alteraciones en los
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

mecanismos de tolerancia periférica permiten la presencia de estos linfocitos


autorreactivos. Adicionalmente células apoptoticas, las cuales no son
eficientemente removidas y que contienen antígenos propios modificados, se
convierten en la fuente de autoantigenos. Células presentadoras de antígeno
CPA como las células dendríticas, remueven células apoptoticas, procesan y
promueven autoantigenos, mediante el complejo mayor de histocompatibilidad
clase II a los LT autorreactivos y estos a su vez se activan regulando la
expresión del ligando del CD40. Paralelamente el LB autorreactivo reconoce
autoantigenos liberados de las células apoptoticas, procesan dichos antígenos
y se los presentan a LT activados.

En este punto y como consecuencia de la c CD40-CD40L y la produccion de


citosinas por parte de los LT, se propicia el intercambio de isotipo y la
maduración de la afinidad, eventos que favorecen la produccion de
autoanticuerpos patógenicos de gran afinidad tipo iGg. Estos anticuerpos
conforman complejos inmunes responsables de la lesión tisular.

COMPONENTE GENETICO DEL LES

Como productos de la realización de estudios de barrido del genoma completo,


se han detectado diferentes factores de susceptibilidad al LES, incluyendo a
IRF, STAT 4, BLK, ITGAM, y el complejo mayor de histocompatibilidad CMH.

CMH

El componente genético del LES lo clasifica como una enfermedad genética


compleja, es decir que no muestra la clásica herencia mendeliana recesiva o
dominante atribuible a un solo gen. Se estima que para conferir susceptibilidad
a LES se necesitan al menos 4 genes de susceptibilidad, siendo los más
estudiados los genes del CMH entre los cuales encontramos HLA-A1, B8,
DR2, DR3.

COMPONENTE AMBIENTAL Y HORMONAL DEL LES

Uno de los factores de riesgo ambientales más reconocidos en la patogénesis


del LES es la exposición a la luz ultravioleta, se han señalado también agentes
infecciosos como disparadores de la enfermedad, entre ellos los virus de
Epstein barr, citomegalovirus y parvovirus humano B19 y componentes
bacterianos como la pared celular del streptococo. Otros agentes involucrados
en el desarrollo del LES son algunas drogas usadas en tratamientos médicos
como hidrocarburos aromáticos y alifáticos, formaldehidos relacionado con la
produccion de anticuerpos antinucleares.

COMPONENTE INMUNOLOGICO DEL LES

LINFOCITOS B

Presencia de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos contenidos en el


núcleo, citoplasma y superficie celular. La produccion de estos autoanticuerpos
capaces de reconocer antígenos propios, generando complejos inmunes, es el
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

resultado de la activación policlonal de los linfocitos B en él LES. Aunque los


LB autorreactivos se presentan tanto en individuos sanos como en los
pacientes con LES, los autoanticuerpos de estos pacientes, sufren cambio de
isotipo, maduración de la afinidad, son de larga vida y produccion continua, con
capacidad de causar daño a los tejidos. Además se han descrito alteraciones
en genes relacionados con la señalización por el BCR (receptor de LB).

LINFOCITOS T

El hecho de que los autoanticuerpos de pacientes con LES posean una alta
afinidad como resultado de proceso de mutaciones somáticas, indica que para
su produccion se requiere de la participación de LT. Los LT juegan un papel
muy importante en la regulación del sistema inmune, especialmente en
respuesta a antígenos específicos. Los LB que producen los autoanticuerpos,
deben procesar y presentar a los LT autorreactivos, el DNA unido a proteinas
catiónicas, activando a los LT que a su vez generan señales para los LB
conduciendo a la hipermutacion somática y el cambio del isotipo.

Una de las posibles alteraciones de las funciones de los LT en los pacientes


con LES están los defectos intrínsecos, en donde los LT presentan que los
niveles de calcio inducido eran superiores a los observados en individuos
normales, lo que se relaciona con una mayor actividad de LT.

Además de una menor expresión de la cadena Zeta del TCR (receptor de LT)
que pudiera relacionarse con una mayor degradación en el compartimiento
lisosomal y que pudiese afectar la transducción de señales por la vía del CD3 y
contribuir a la respuesta anormal de estas células en los pacientes con LES.

APOPTOSIS Y REMOCION DE CELULAS APOPTOTICAS (CAs)

Alteraciones en este tipo de muerte celular pueden llevar a defectos en el


proceso de selección positivo y negativa. Se ha descrito en pacientes con LES
un incremento en la apoptosis de linfocitos y neutrófilos y una respuesta
específicamente dirigida contra el dsDNA (Anti-DNA nativo/Doble cadena) y
otros antígenos nucleares como Ro, La, Sm, e histonas.

COMPLEMENTO

En pacientes con LES, bajos niveles de complemento se relacionan con una


mayor severidad de la enfermedad. Esto posiblemente asociado al consumo de
complemento por parte de los complejos inmunes, adicionalmente las
deficiencias congénitas de factores del complemento C1, C2 y C4 se han
asociado a LES, explicable posiblemente por alteraciones en la remoción de
complementos inmunes o también de CAs.

Compromiso vascular en él LES

La mortalidad en él LES sigue un patrón bimodal, los pacientes que mueren


temprano en el curso de la enfermedad, mueren con LES activo, reciben
grandes dosis de esteroides y tienen gran incidencia de infecciones. Mientras
que aquellos que mueren de manera tardía en el curso de su enfermedad
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

mueren con LES inactivo, han recibido terapia con esteroides por largos
periodos de tiempo y tienen una gran incidencia de infarto de miocardio debido
a enfermedad ateroesclerótica.

Relacionado con mayores títulos de ANAs, mayor linfoproliferacion y mayor


presencia de Cas en nódulos linfáticos y placas ateroescleróticas, lo cual se
relacionó con deficiencia en la fagocitosis de Cas por parte de macrófagos.

MANIFESTACIONES CLINICAS Y DE LABORATORIO DEL LUPUS


ERITEMATOSO SISTEMICO

Es una enfermedad autoinmune crónica de causa desconocida, de gran


heterogeneidad clínica y pronostico variable, él LES es más frecuente en
mujeres en edad fértil que en hombres, niños o ancianos, si bien no es una
enfermedad exclusiva de ningún grupo racial o étnico, el lupus es 3 a 4 veces
mayor en población afroamericana, mestizos latinoamericanos y asiáticos que
en blancos.

No existe un cuadro clínico característico, los pacientes con LES pueden


presentar una gran diversidad de manifestaciones clínicas, sea causada por
procesos inflamatorios en diferentes órganos o tejidos o por las secuelas
irreversibles que resultan de la misma enfermedad o de las complicaciones
asociadas al tratamiento. Las manifestaciones generales como fiebre, fatiga,
anorexia y pérdida de peso, el compromiso de la piel y mucosas, así como la
presencia de artralgias o artritis son comunes al inicio o durante periodos de
actividad. También se puede encontrar poliserositis, fenómeno de raynaud,
poliadenopatias, hepatoesplenomegalia, lesiones vasculiticas, alteraciones en
el fondo de ojo, necrosis ósea aséptica, manifestaciones renales,
cardiovasculares y neuropsiquiatrías.
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

CRITERIOS DE CLASIFICACION Y FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD


Criterios del colegio americano de reumatología en 1982.

Es una clasificación basada en 11 criterios, con el propósito de identificar


pacientes en estudios clínicos, una persona se considera que tiene LES si
presenta 4 o más de los 11 criterios, sea en forma seriada o simultanea
durante cualquier intervalo u observación.
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

Criterios de Clasificación de la SLICC de LES


Petri et al. Derivation and Validation of the Systemic Lupus International Collaborating
Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis &
Rheumatism. (Conocidos como “criterios SLICC del 2012”)
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

Interpretación; El paciente debe reunir:


 4 criterios de los cuales al menos 1 debe ser clínico y otro inmunológico o
Presentar nefritis Lupica demostrada mediante biopsia en presencia de ANA o de anti-
DNAds (Anti-DNA nativo)

MANIFESTACIONES CLINICAS

La prevalencia de fiebre varía entre 41 a 86%, la cual puede estar presente


como consecuencia de la actividad de la enfermedad o ser secundaria a
procesos infecciosos, la astenia y la adinamia son frecuentes y suelen
acompañar otras manifestaciones especialmente durante los periodos de
reactivación de la enfermedad, aunque la fatiga no representa una
manifestación de gravedad, puede marcar significativamente la calidad de vida,
se presenta anorexia y pérdida de peso en el 31-71% de los pacientes con
LES.

MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELETICAS

1) Artralgias y artritis; Son las manifestaciones musculoesqueleticas más


frecuentes, la mayoría presentan artritis episódica no deformante y sin
erosiones óseas. En un porcentaje bajo ( 5%) presenta artropatía de
jaccoud caracterizada por deformidades de los dedos de las manos y en
ocasiones de los dedos de los pies, rodillas, codos y muñecas, a diferencia
de la AR esta deformidad es fácilmente reducible, dado que no existe
destrucción cartilaginosa u ósea, sino inestabilidad de la capsula articular,
ligamentos y tendones.
MANIFESTACIONES OSEAS
Él LES es la causa más frecuente de osteonecrosis, también conocida como necrosis
avascular, localizada frecuentemente en la cabeza femoral.

MANIFESTACIONES MUCOCUTANEAS
Las manifestaciones de piel y mucosas son muy diversas y su frecuencia varía entre
10-85%. Él LES se clasifica como agudo, subagudo y crónico, dependiendo de las
estructuras de la piel afectada y la progresión de las lesiones.
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

LUPUS CUTANEO AGUDO


Un 70-90% de los pacientes con LES presentan manifestaciones cutáneas agudas y
un 25% debutan con estas manifestaciones.

 Eritema malar; Erupción eritematoescamosa eritema en alas de mariposa que


respeta el surco nasogeniano, suele aparecer después de exposición solar al
comienzo de la enfermedad o durante las exacerbaciones, no dejan cicatriz
aunque pueden causar hiperpigmentacion.
 Eritema generalizado; Las lesiones eritematosas pueden extenderse hacia la
frente, cuello, región esternal y extremidades, las lesiones más agudas pueden
ser de tipo papuloso y de coloración violácea y urticariforme.
 Fotosensibilidad; Constituye un criterio de ACR para el diagnóstico de LES
 Ulceras orales; Se pueden observar en la mucosa del paladar, gingival, labial e
incluso en la lengua. No suelen ser dolorosas y generalmente se relacionan
con exacerbaciones de la enfermedad.
 Alopecia; Suele presentarse en el 50% de los pacientes, no es específica y
suele ser no cicatrizal.
 Vasculitis cutánea; Se presentan en el 20-70% de los pacientes, la purpura
palpable es una de las expresiones más frecuentes de la vasculitis cutánea
aunque no es especifica del LES.
LUPUS CUTANEO CRONICO
Lupus Discoide: Es el subtipo más frecuente de LCC, entre un 10 al 20% de los
pacientes con LES debutan con la típica erupción del LD o desarrollan la lesión a
lo largo de la enfermedad, razón por lo cual ha sido incluida entre los criterios de
clasificación del LES.
Lupus profundo Paniculitis Lupica: Poco frecuente y suele acompañar al Lupus
Discoide, las lesiones consisten en nódulos subcutáneos únicos o múltiples que a
veces confluyen formando placas atróficas o áreas cicatriciales deprimidas, la
ubicación habitual es en los glúteos, los hombros, el dorso y el cuello.
MANIFESTACIONES RENALES
La nefropatía Lupica está presente en el 30-65% de los pacientes y es una de las
principales causas de mortalidad, se considera más frecuente y grave en los
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

grupos étnicos de color. El compromiso glomerular es el más frecuente y


significativo, el inicio de la NL puede ser incidioso o abrupto. Los pacientes con NL
inicialmente pueden presentar anormalidades en análisis de orina y serología.
Títulos elevados de anticuerpos anti-DNA nativo y bajos niveles de complemento
sérico suelen estar asociado a NL activa. El uroanalisis es la prueba más
importante en la valoración inicial de un paciente con lupus o en quien se
sospecha la enfermedad. Las variaciones en la orina pueden ir desde hematuria
asintomática a la proteinuria masiva acompañada por sedimento nefrítico
(hematíes, leucitos, cilindros eritrocitarios y celulares, la proteinuria en rango
nefrótico sugiere glomerulonefritis proliferativa o membranosa. La determinación
del tamaño renal es muy útil en la decisión de efectuar una biopsia renal.
La biopsia renal se indica ante la evidencia de compromiso renal, con el fin de
ayudar a clasificar los principales tipos de glomerulonefritis Lupica y sus grados de
actividad y cronicidad. Los resultados histopatológicos tienen valor para
seleccionar el tratamiento y establecer el pronóstico.

Glomerulonefritis mesangial II; Habitualmente se presenta con proteinuria leve y


micro hematuria, en raras ocasiones puede presentarse hipertensión leve y
mínimas alteraciones de la función renal.
Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria III; Suele causar proteinuria
leve o moderada y sedimento nefrítico; Ocasionalmente existe insuficiencia renal
leve e hipertensión arterial.
Glomerulonefritis proliferativa difusa IV; Se presenta con una combinación de
sedimento nefrítico, síndrome nefrótico, hipertensión arterial e insuficiencia renal.
El 20% de los pacientes desarrollan hipertensión arterial severa y rápida
disminución de la función renal.
Glomerulonefritis membranosa V; Se presenta como un síndrome nefrótico sin
sedimento nefrítico en los estados iniciales, la hipertensión arterial y la insuficiencia
renal son hallazgos tardíos en la evolución de la enfermedad.
Glomeruloesclerosis sin inflamación VI; Se caracteriza por predominio de
lesiones crónicas irreversibles no tratables y ausencia de lesiones inflamatorias
activas.
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
PLEURITIS: Es la manifestación pulmonar más frecuente (30-50%). Puede ser
inicial o aparecer en el curso de la enfermedad, a veces con episodios recurrentes.
El derrame pleural en el lupus es típicamente un exudado que puede presentar
niveles bajos de complemento, células LE y anticuerpos antinucleares ANA
ocasionalmente coexiste pericarditis y peritonitis (poliserositis).
También puede presentarse neumonitis Lupica, hemorragia pulmonar, neumonía
intersticial linfocítica, alteración diafragmática, hipertensión pulmonar.
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
Representa la tercera causa de mortalidad, detrás de infecciones e insuficiencia
renal.
PERICARDITIS: Es la manifestación cardiovascular más frecuente en el LUPUS,
se puede presentar derrame severo y taponamiento cardiaco.
MIOCARDIOPATIA; Se observa en el 10% de los pacientes y la mayoría de las
veces es secundaria a infecciones, uremia, hipertensión arterial o cardiopatía
isquémica.
ENDOCARDITIS; La endocarditis de Libman-Sacks se describe como
vegetaciones no bacterianas atípicas, pequeñas (1-4mm) sobre el endocardios
valvular o mitral.
CORONARIOPATIA; Él LES puede afectar las arterias coronarias y producir
angina de pecho, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca y muerte
súbita, la etiología habitual es la aterioesclerosis.
También pueden presentarse, insuficiencia cardiaca, arritmias y trastornos de la
conducción, hipertensión arterial, en el lupus neonatal y su compromiso cardiaco
el bloque AV congénito puede ser la expresión de este tipo de lupus.
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

Este tipo de compromiso puede detectarse en un 80% de los pacientes en algún


momento del curso de la enfermedad, comprometiendo tanto el sistema nervioso
central como el periférico.
Puede presentarse disfunción cognitiva (pérdida de memoria, desorientación)
trastornos psicológicos (ansiedad y depresión), psicosis, convulsiones, trastornos
del movimiento, accidentes cerebrovasculares, meningitis aséptica y cefaleas.
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
Se puede presentar vasculitis mesentérica, enteropatía perdedora de albumina,
pancreatitis, enfermedad hepática, la antigua denominación de hepatitis lupoide
corresponde a una forma de hepatitis crónica activa esta es eminentemente focal,
se observan Anti-DNA nativo.
MANIFESTACIONES OCULARES
Conjuntivitis, escleritis y queratoconjuntivitis se han observado en pacientes con
lupus, sin embargo la retina es la estructura ocular más frecuentemente afectada,
la retinopatía se caracteriza por exudados superficiales algodonosos o “cuerpos
citoides”, los glucocorticoides usados en el tratamiento pueden producir cataratas y
glaucoma y los antipalúdicos depósitos en la córnea y raramente retinopatía
reversible.

LABORATORIOS
Los exámenes de laboratorio en el lupus deben ser valorados dentro de un
contexto clínico, ya que pueden aportar elementos diagnósticos que forman parte
de los criterios de la ACR. La presencia de AAN, anticuerpos anti-DNA nativo, anti-
Sm, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, prueba de Coombs positiva,
proteinuria igual o mayor a 500mg en 24 horas y anticuerpos anti fosfolípidos
cumplen ese objetivo.
Es preciso para cada dato determinar su sensibilidad y su especificidad. Por
ejemplo la determinación de AAN por inmunofluorescencia tiene gran sensibilidad
(95%), pero baja especificidad: Los anticuerpos anti-DNA nativo tienen menor
sensibilidad pero mayor especificidad, al igual que los anticuerpos anti-Sm.
Otros exámenes de laboratorio como la cuantificación de proteinuria en 24h,
pruebas de función renal, valoración inmunológica (anti-DNA nativo, C3, C4, CH50,
prueba de Coombs, anticuerpos anti fosfolípidos) son importantes en el diagnóstico
y seguimiento de los pacientes.
Además por medio de laboratorios se pueden evidenciar complicaciones como
infecciones, compromiso de órganos mayores y síndromes vasculiticos o
tromboticos,también se pueden predecir medidas profilácticas como ocurre en
mujeres embarazadas con anticuerpos Anti-ro/SSA que pueden tener hijos con
lupus neonatal con bloque AV congénito.
1) HEMATOLOGIA; Las alteraciones hematológicas más frecuentes en lupus son:
leucopenia, linfopenia, anemia crónica, trombocitopenia y anemia hemolítica.
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

Glóbulos rojos: La anemia es una de las anormalidades más frecuentes en el


lupus, eritrocitos normociticos o normocromicos, la AHAI anemia hemolítica
autoinmune ocurre en el 40% de los pacientes con LP.

2) LABORATORIO INMUNOLOGICO;

 Anticuerpos Antinucleares ANA/ AAN; Son altamente sensibles para el


diagnóstico de Lupus pero tienen baja especificidad. Los ANN positivo
se observan en otras enfermedades del tejido conectivo, en personas
sanas y en portadores de otras condiciones, por lo tanto estos
adquieren importancia solo si son interpretados en conjunto con los
hallazgos clínicos. Como en contraparte su ausencia es un fuerte
argumento contra el diagnóstico de lupus y enfermedad mixta del tejido
conectivo, títulos altos de estos anticuerpos (mayor o igual a 1/640) se
observan frecuentemente en Lupus o enfermedades mixtas del tejido
conectivo.

 Anticuerpos Anti-DNA ( Ds-DNA) : Tienen 3 especificidades distintas (1)


los que reaccionan solo con epitopes de conformación del DNA nativo
(2) Los que reaccionan con epitopes de la estructura central de la
molécula , presentes tanto en el estado nativo como el desnaturalizado
(3) Los que reaccionan con epitopes que involucran solo al estado
desnaturalizado. Anticuerpos Anti-DNA nativo se encuentran presentes
en aproximadamente el 50% de los pacientes con LES la presencia de
estos se asocian a compromiso orgánico grave, nefritis o afectación del
sistema nervioso central.

 Anticuerpos contra otros antígenos solubles extraíbles; Son un grupo de


pequeñas partículas ribonucleoproteicas (snRNPs) que incluyen los
antígenos sm, snRNPs, Ro/SSA y La/SSB. Los más estudiados son los
anticuerpos anti-Sm y anti-nRNP. Los anti-Sm tienen una especificidad
del 99% y tienen un gran valor diagnóstico y junto con los Anti-DNA
nativo forman parte de los criterios de clasificación de la ACR.

 Anticuerpos Anti fosfolípidos; La presencia persistente de estos


anticuerpos y de complicaciones tromboticas u obstétricas establecen el
diagnóstico de síndrome antifosfolipido y el lupus es la condición que
más se encuentra asociado, alrededor del 15-30% de los pacientes con
LES pueden tener anticuerpos positivos y no desarrollar nunca
complicaciones tromboticas o fetales o ninguna otra manifestación
clínica de este síndrome.

 Complemento sérico y complejos inmunes circulantes; Las deficiencias


del complemento predisponen al desarrollo del LES y las alteraciones
en las vías regulatorias del complemento se han implicado con la
patogénesis de esta enfermedad. La disminución de complemento
sérico es una medida sensible de actividad clínica, que en ausencia de
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

artritis reumaotide grave nefritis de otra etiología o enfermedad


hepática, es un hallazgo sugestivo de lupus.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO


 Él LES es una enfermedad heterogénea y de severidad variable, por tanto el
tratamiento depende del tipo de manifestación, severidad, actividad y la presencia
de otros problemas asociados como el embarazo, las infecciones y el síndrome
antifosfolipido. No existe curación de la enfermedad, se pueden presentar
exacerbaciones aun con terapia de mantenimiento luego de haber controlado la
enfermedad.
.
 Luego de controlar el proceso inflamatorio a nivel orgánico, el tratamiento se
orienta a la disminución de la inmunosupresión, requerida para contrarrestar la
enfermedad y en la vigilancia estricta de una recaída potencial.
.
 Los agentes más utilizados en el tratamiento de los diferentes subgrupos clínicos;
Son protectores solares, glucocorticoides tópicos, AINES, antimalaricos,
glucocorticoides sistémicos, inmunosupresores y terapia biológica.

AINES
Disminuyen la fiebre y la inflamación, se utilizan en el tratamiento de las
manifestaciones musculoesqueleticas, como artralgias, artritis; También se usan en el
tratamiento de serositis leve y síntomas constitucionales como fiebre, fatiga y dolor de
tejidos blandos.
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

Los inhibidores selectivos de COX-2 pueden ocasionar una disminución en la tasa de


filtración glomerular, pues el flujo sanguíneo renal se puede disminuir por la inhibición
en la produccion de prostaglandinas por la COX-2.
GLUCOCORTICOIDES
Son la piedra angular del tratamiento y por su rápido inicio de acción, usualmente
resuelven las manifestaciones inflamatorias, usualmente se utilizan por vía oral en
dosis bajas, medianas o altas dependiendo de la manifestación.

 Las dosis bajas de Gcs < 0,125mg /kg/día o < 7,5 mg/ día de prednisona oral
se utilizan en el tratamiento de las manifestaciones de menor severidad como
artritis, linfadenopatia generalizada o también como terapia de mantenimiento.
 Las dosis moderadas 0,125-0,5 mg/kg/día de prednisolona oral, se utilizan en
miositis, serositis y trombocitopenia.
 Las dosis altas 0,6-1 mg/kg/día se utilizan principalmente en la
glomerulonefritis proliferativa difusa, la anemia hemolítica, la trombocitopenia
severa y la neumonitis Lupica.
 Dosis más altas (1-2mg/kg/día), están indicadas en manifestaciones más
graves con compromiso de órganos vitales y riesgo de muerte.
 Los pulsos intravenosos de metilprednisolona 1g diarios durante 3 días
consecutivos se utilizan en manifestaciones severas del LES, con riesgo para
la vida como la nefritis Lupica proliferativa, lupus neuropsquiatrico, vasculitis,
hemorragia alveolar, serositis masiva refractaria y aplasia de medula ósea.

USO DE Gcs durante el embarazo


En el embarazo están indicados para tratar él LES activo y para el manejo del bloqueo
cardiaco incompleto del feto, en el lupus neonatal. Si la madre requiere tratamiento
con Gcs se utiliza la prednisolona, pero si el feto requiere tratamiento con Gcs la
Dexametasona y la betametasona son los fármacos de elección.
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

Durante la lactancia materna, el uso de prednisona o prednisolona a dosis menores


de 20 a 30 mg al día pueden ser seguros puesto que menos del 10% de la droga
activa ingresa a la leche materna.
ANTIMALARICOS
Hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina son medicamentos con acciones
inmunomoduladoras, efectivos en el tratamiento de las manifestaciones leves
moderadas del LES. Los más utilizados son la cloroquina y la Hidroxicloroquina. Son
medicamentos de acción retardada, la respuesta a la cloroquina se logra de 4 a 16
semanas pero la Hidroxicloroquina puede requerir de 3 a 6 meses.
La dosis de Hidroxicloroquina es de 200 a 400mg/día y la de cloroquina de 125 a
250mg/día.
Útiles en el manejo de las siguientes manifestaciones del LES: 1) compromiso
cutáneo: Eritema malar, lupus Discoide, Fotosensibilidad, alopecia, lupus cutáneo
subagudo, paniculitis, ulceras cutáneas. 2) Manifestaciones articulares: Artralgias y
artritis 3) serositis leve a moderada 4) Síntomas constitucionales como fatiga 5)
Disfunción cognitiva 6) manifestaciones hematológicas como anemia y leucopenias
leves.
MEDICAMENTOS CITOTOXICOS
En presencia de manifestaciones graves o cuando no se logra el control adecuado de
la enfermedad o si se presentan complicaciones serias con los glucocorticoides, se
puede recurrir a los inmunosupresores. A este grupo pertenece la Azatioprina,
ciclofosfamida, metotrexato, ciclosporina, micofenolato mofetil.
Ciclofosfamida; Este agente alquilante produce depleción de los linfocitos B y T,
disminuye la proliferación de linfocitos, disminuye la produccion de anticuerpos y
modula la activación de las células T.
Azatioprina; Análogo de las purinas que se metaboliza in vivo a la 6- mercaptopurina,
se utiliza tanto en el lupus renal como en el no renal en dosis de 1,5 a 2,5 mg/kg/día
como un agente ahorrador de Gcs y para inducir inmunosupresión y control de la
enfermedad.
Metotrexato; Se puede utilizar en pacientes con enfermedad cutánea activa o artritis
que no responden a dosis bajas de prednisona ni a los antimalaricos. También se
pueden usar como ahorrador de Gcs cuando se requieren altas dosis de prednisona
para el control de las manifestaciones cutáneas y articulares.

 Síntomas constitucionales; Útiles: Dosis bajas de Gcs, antimalaricos o AINES.


 Serositis; Analgésicos y AINES en casos leves, glucocorticoides sistémicos en
casos severos en dosis de 10-40mg de prednisona diarios.
 Manifestaciones musculoesqueleticas; Los AINES y los analgésicos son útiles
en pacientes con síntomas leves, también se puede utilizar dosis bajas de Gcs
5-10 mg/ día de prednisona o su equivalente, los antimalaricos son de elección
para el control de síntomas musculoesqueleticos crónicos en pacientes en los
cuales no responden a AINES.
 Manifestaciones Cutáneas: Los pacientes fotosensibles deben utilizar
protectores solares, los Gcs locales en forma de cremas o ungüentos son útiles
Universidad de Pamplona / Lennin Pineda- Alejandro Ramírez

para el manejo de lesiones cutáneas. Los Gcs intralesionales son efectivos en


las lesiones hiperqueratosicas del lupus Discoide o en las refractarias agentes
tópicos. En el lupus Discoide el uso de Gcs sistémicos como prednisona 0-5 a
1mg/kg/día es útil en la fase activa de la enfermedad o cuando no se aprecia
respuesta con los antimalaricos.
 Las manifestaciones cutáneas agudas como el eritema malar, por lo general,
se presentan asociadas con compromiso sistémico y responden bien a los Gcs
u otros inmunosupresores.
 Manifestaciones cardiacas: El tratamiento de la disfunción del miocardio y la
falla cardiaca en él LES depende de su causa. La miocarditis Lupica aguda es
una urgencia médica, en este caso se requieren Gcs sistémicos, inicialmente
pulsos intravenosos de metilprednisolona entre 0,5 a 1 g/ día por 3 días,
seguido por prednisona 1mg/kg/día.

TRATAMIENTO BIOLOGICO

 RITUXIMAB: Anticuerpo monoclonal (Ac Mo) quimérico dirigido contra


CD20 300-350 MG Cada 15 días (4 dosis) Aprobada para artritis
reumatoide, administrando dos infusiones de 1.000 mg de RTX IV
separadas una de otra de dos semanas. Una vez administrado, la
depleción de linfocitos B se mantiene durante 6 a 12 meses, aunque la
recuperación de sus niveles puede verse a partir del 4to mes
 BELIMUMAB (BENLYSTA): Anticuerpo monoclonal humano dirigido contra
el factor activador de los linfocitos B. Dosis 10 mg/kg los días 0, 14 y 28, y
posteriormente cada 4 semanas.

¿Por qué se mueren más los pacientes que tienen lupus? por infecciones

También podría gustarte