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    UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL BENI

    “JOSÉ BALLIVIÁN”
    (UABJB)

    FORMULARIO DE
    INSCRIPCIÓN

    Pegar
    Fotografía

    Nombre del Programa

    Apellido Paterno Apellido Materno

    Primer Nombre Segundo Nombre

    Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

    CI No Estado Civil Dirección Domicilio

    E-mail Teléfono Móvil

    Teléfono Domicilio Teléfono Trabajo

    Profesión Lugar de Trabajo

    Fecha Firma

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