Está en la página 1de 296
nla teora de las rela ale Jos ilar fundamen: cones obj icoanalitico- y ha sido concebida con la ayuda de as. Di ar Ios ps dinémico, a saber, aquellos que adolecen de una aida, este tratamiento o Sinicamene un mero aivio de los simtomas cuanto un eafoque a sbordar sonalidad subyacente, Permite alos pacientes mej Yeon profesionales ferent fuses y tapas, Los autres analizan ablecimienta y ef mantenimiento del rollo andlisis de la transferenci, Brindan un tientacin para el manejo de as ersis, cl potencial sucka, y los acting-outs iusto con distntos ejemplos clnicos. Este sexuales, todo ello ican ia para too aquel profesional que pretenda com. prendero uplica fa Paicoterapiacentrada en la tansferencia, 0 para quienes limite MD.,PhD. esp 1 Weil Corel y en la Universidad de Columbia Frank F. Yeom fesor clinica ssociado de Psiguatia John F. Clarkin, PhD. es coi tuto de Trastorno de la Pers ral lla Supoti de Medicina de a Universidad Weill Comell Otto F er, M.D. es director del Instituto de Trastorno de la F snaligad en ta Universidad Weill Cornell y psicoanalista formacor en ta biblioteca de psicologia aS Sam Bass Frank E. Yeomans-John F. Clarkin: Otto F, Kernberg, LULL a Sue SA Cen oe Cece biblioteca de psicologia DescLee DE Brouwer FRANK E. YEOMANS JOHN F. CLARKIN OTTO F. KERNBERG PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA Su aplicacién al trastorno limite de la personalidad Manual clinico para profesionales BIBLIOTECA DE PSICOLOGIA Desclée De Brouwer ‘Tia de la edicisn orginal TRANSFERENCE. FOCUSED PSYCHOTHERAPY for Bordesine Personality Disorder © 2015 American Poychineic Publishing ‘ons Divisin de American Pechiatee Asoceion Aulington, VA, USA, All sighs reserved “Waduecibn: Fanciseo Canpillo Ruiz a Indice © FOITORIAL Desci#e DE BROUWER, $A. 2016 Hens, 646009 Bion ereedodeccin nfo@.edesclee.com Prefacio: Hl oe | EdivorialDcacee Videoguia iu ee “ a Qei0.u- me 1. La naturaleza de la organizacién normal y anormal de la personalidad a 2. Desarrollo empirico de la psicoterapia centrada Cri mapa dc cm ies nr en la transferencia: proceso de investigacién clinica ...... 59 eigen mst atone esl 3. Estrategias de la psicoterapia centrada en la transferencia. 107 Duhse a CEDRO (Centro Espatol de Detechos Reprogedficos -wmw.cedto.org-) 4, Fase de valoraci6n; evaluacién clinica y seleccion Si neces orcopiaroescanat agin Fapmente deta obra para el tratamiento . 14 5. Establecimiento del marco del tratamiento: contrato terapéutico, medicacién y tratamientos adicionales 165 6, Técnicas de tratamiento: intervenciones momento Inpro en Espa - hime in Spin 0 y mecani cambio... 237 ISBN: 978.84-330-2883-9 ame ania oe Dep Lega 1481 2016 ddgvailelet he Sates 7, Tacticas de tratamiento y problemas clinicos especificos. .. 329 J PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA 8, Fase inicial del tratamiento: intentos de poner a prueba el marco terapéutico, contencién de impulsos e identificacion de dfadas ...... 9, Fase intermedia del tratamiento: movimiento hacia Ja integracién, junto con episodios de regresién 10, Fase avanzada del tratamiento y finalizacién 11. Trayectorias que puede seguir el cambio en la psicoterapia centrada en la transferencia . . Referencias bibliograficas . ans 457 Si 555 - 379 Prefacio La gestacién de un nuevo tratamiento es un proceso prolongado y altamente técnico que incluye una serie de pasos sucesivos, desde el ‘examen de la patologia del paciente a la elaboraci6n de los principios ¥y directrices del tratamiento, y Ja investigaciOn empirica de la efectt- vyidad del tratamiento en diferentes condiciones. Bajo nuestra direc- cién (el director Otto Kernberg, el codirector John Clarkin, y el director de formacion Frank Yeomans), el Instituto de Trastornos de la Personalidad, dependiente del Hospital Presbiteriano y del Centro Médico de la Universidad Weill Cornell, ambos de Nueva York, leva dedicAndose al andlisis y al tratamiento de los trastornos graves de la personalidad desde el afio 1980. Cuando iniciamos esta empresa, se ‘sumaron a nuestro esfucrzo algunos clfnicos expertos tales como los Drs. Ann Appelbaum, Steven Bauer, Arthur Carr, Paulina Kernberg, Harold Koenigsberg, John Oldham y Michael Selzer. A lo largo de los afios, hemos visto reforzado nuestro esfuerzo grupal con la colabora- ‘cién de nuevos clinicos expertos (Monica Carsky, Jill Delaney y Kay Haran) y de investigadores clinicos experimentados en el ambito dela psicopatologia y la psicoterapia (Nicole Cain, Eve Caligor, Diana Dia- mond, Karin Ensink, Mark Lenzenweger, Kenneth Levy, Kevin Mee han, Lina Normandin, Mallay Occhiogrosso y Barry Stern). También hemos contado con la colaboracién de algunos neurocientificos tales como B.J. Casey, Michael Posner y David Silbersweig. 10 FSICOTEIRAVIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA Nuestro primer manual de tratamiento para pacientes con una organizacién limite de la personalidad aparecié en 1999 (Clarkin et al., 1999). Pero el modelo de tratamiento que describimos aqui, a saber, la psicoterapia centrada en la transferencia, no constituye un enfoque estatico, A medida que hemos ido acumulando experiencia en el tratamiento con una amplia gama de pacientes con patologia limite, y que nuestra comprensién de la patologfa Iimite se ha ido viendo enriquecida por los avances teéricos y por los datos proceden- tes de los estudios evolutivos y neurocognitivos, el propio tratamien- to se ha visto ampliado y mejor definido, Nuestro objetivo especifico 1 siendo el de sistematizar un tratamiento para el trastorna de la personalidad en si, y ya no tinicamente para los s{ntomas deri vados de la estructura patologica de personalidad. Nuestro objetivo mas ambicioso y de largo alcance consiste en modificar la organiza- cién y la estructura basicas de la personalidad del individu en tra- tamiento. Adicionalmente, los avances tecnolégicos acontecidos también nos han permitido combinar el texto escrito con las video ilustraciones de diferentes aspectos del tratamiento (disponibles ‘ontine en la direccion www.appi.org/Yeomans), con objeto de refor- zar la utilidad pedagogica de este manual. Les damos las gracias a Fatih Ozbay y Alexander Lau por la ayuda brindada en la realizacion de los videos, y a Victor Yalom y Psychotherapy.net por su autoriza- cion para reproducir algunas secciones del video 1, que incluye la entrevista estructural ideada por el Dr. Kernberg. Les estamos agra- decidos a Michele Athena Morgen y a Hendrik Grashuis, por su habi- lidosa imerpretacién actoral en nuestros videos de demostracion. También le estamos agradecidos a Liam 0 Broin por brindar su autorizacion para reproducir su dibujo de una joven en la portada del libro fedicién original de la American Psychiatric Publishing, 2015], Con ello, Mr. © Broin, que en su momento realizé un retrato del Dr. Kernberg, contribuye ahora también a ilustrar un libro que ‘ocupa un lugar central en su labor cl El desarrollo y el avance del tratamiento de los trastornos limit de Ja personalidad a lo largo de los tltimos 25 afios, ha sido verdade- ramente espectacular. En el Instituto de Trastornos de la Personali- dad hemos tenido la fortuna de poder mantener un contacto especial PREFACIO " con otros dos grupos de expertos ¢ investigadores interesados en este mismo dmbito. En los primeros aftos de nuestra labor, tuvimos la suerte de conocer a la Dra, Marsha Linehan y de beneficiarnos de su asesoramiento en relaci6n con nuestra primera subvencién para la reacion de un nuevo modelo de tratamiento [para su aplicacién a los trastornos graves de la personalidad] financiada por el Instituto Nacional de Salud Mental. También pudimos disfrutar de la presen- cia de la Dra, Linehan en nuestra universidad durante una parte de su aio sabatico, y tuvimos la oportunidad de comparar nuestro enfoque con sus ideas emergentes acerca de la terapia conductual dialéctica, ‘Tambien hemos tenido la gran suerte de disfrutar del contacto amistoso y colaborador (collegial) con el Dr. Peter Fonagy y el Dr. Anthony Bateman [ambos de la University College London, que idearon y desarrollaron el enfoque basado en la mentalizacién, apli- ado al tratamiento de los pacientes borderline. Como presidente de a Asociacién Psicoanalitica Internacional, el Dr. Kernberg fue deci- sivo a la hora de promover un enfoque empirico para la orientacién psicoanalitica aplicada al Watautient de los pactentes psiquiatricos, Fue un elemento clave a la hora de promover el Programa de Forma. cién en Investigacién, ofrecido por la Asociacién Psicoanalitica Internacional y la Universidad Colegio de Londres para favorecer la gestacién de especialistas e investigadores. Los Drs. Fonagy y Clar- kin Levan trabajando juntos mas de 18 aftos desde el inicio del Pro. grama de Formacion en Investigacién, y compartiendo ideas, datos y presentaciones en PowerPoint, ademas de muchas horas placenteras de colaboracién en relacién con la patologia y el tratamiento de pacientes borderline. En condiciones 6ptimas, los avances clinicos y de investigacion se enmarcan dentro de un proceso de colaboracién. Mientras estaba- mos desarrollando y probando los efectos de la psicoterapia centrada cn la transferencia en suelo estadounidense, alentamos igualmente los contactos profesionales con otros grupos de clinicos y especialis- tas en (aproximadamente por el siguiente orden) Alemania, Austria, Canada, Paises Bajos, Italia, Espatta, Suiza, Chile, Reino Unido, Méxi- co, Brasil, Dinamarca, Turqufa, Polonia, Suecia, Argentina y Austra- lia, Gracias a la visi6n y a los esfuerzos excepcionales del Dr. Peter 2 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA Buchheim [de la Universidad Técnica de Munich], pudimos alentar y respaldar la realizacién de un ensayo clinico aleatorizado de la psico- terapia centrada en la transferencia en MGnich (Alemania) y Viena (Austria) (Doering et al., 2010), los resultados del cual reforzaron nuestra conviceién respecto de que nuestro enfoque podia ser eficaz en otras culturas occidentales. Alo largo nuestra labor con la psicoterapia centrada en la trans- ferencia aplicada a pacientes adultos con una organizacién border line de la personalidad, también hemos elaborado una guia de tratamiento para la aplicacién de nuestro enfoque a pacientes con ‘una organizacion de personalidad de nivel superior. Este trabajo lo Hevamos a cabo junto con nuestra colega la Dra. Eve Caligor (Caligor et al., 2007). Con objeto de abarcar a los adolescentes limites, hemos desarrollado una ampliacién de la psicoterapia centrada en la trans- ferencia aplicada a este grupo de edad, con la ayuda de nuestros cole- gas la Dra, Lina Normandin y la Dra, Karin Ensink, En Nueva York, la psicoterapia centrad en la trausferencia se presenta como un programa de formaci6n optativo y de postgrado que goza de una gran aceptacién, en el marco del Centro para la For- macién y la Investigacién Psicoanalitica, dependiente de la Universi- dad de Columbia. Los seminarios y los grupos de supervision online han ampliado las posibilidades de formacién. Se est incorporando tun modulo en psicoterapia centrada en la transferencia en un mime- ro cada vez mayor de programas de formacién para médicos residen- tes en psiquiatrfa, en el marco de la Escuela Superior de Medicina de a Universidad Weill Cornell, el Centro Médico Langone de la Univer- sidad de Nueva York, y el Hospital Monte Sinai. Ademas, la psicote- rapia centrada en la transferencia se ensefia en los programas de postgrado en psicologia clinica, incluidos los programas doctorales de la Universidad de la Ciudad de Nueva York, la Universidad Estatal de Pensilvania, y la Université Laval Quebec, Canadél. Esta nuestra mas reciente version de nuestro enfoque de trata- miento es, por tanto, un producto en colaboraci6n sobre la base del trabajo realizado en el Instituto de Trastornos de la Personalidad de Nueva York por nuestros colegas de Estados Unidos, y por nuestros PREFACIO B colegas internacionales dedicados a mejorar el tratamiento de pacientes con trastornos graves de la personalidad. Este esfuerzo en colaboracién ya no solo es placentero, sino que igualmente refuerza Ja aplicabilidad de los principios de Ia psicoterapia centrada en la transferencia a otros contextos culturales diferentes. En razon de ello, nos sentimos agradecidos. Este libro esta dirigido a todos los profesionales de la salud men- tal que trabajan con sujetos que presentan modalidades de trastor- nos de la personalidad que oscilan de moderadas a graves. Nuestra investigacién se ha llevado a cabo con pacientes que tenfan el diag- i6stico DSM-IV de trastorno limite de la personalidad (Asociacion Psiquidtrica Americana, 1994), pero en el presente libro nos cen- tzamos en el grupo més amplio de pacientes con una organizacion borderline de la personalidad. Asf pues, en el texto Jos términos bor- derline y patologia borderline aluden a la organizacién borderline de la personalidad, categoria que incluye al trastorno limite de la persona- Tidad, el cual implica una definicién mas restringida. Analizamos los, elementos esenciales de la patologta Ituite (capttislos 1 y 2) y deseri- ‘bimos el proceso de valoracién inicial y las distintas estrategias, tac~ ticas y técnicas de la psicoterapia centrada en la transferencia (capitulos 3 al 7). En Jos capitulos 8 al 10 nos centramos en describir Ja fase inicial, intermedia y final de nuestro tratamiento a largo pla- zo, el cual tiene por objeto introducir cambios en Jos sintomas y en la personalidad. En el capitulo 11 revisamos las distintas formas de entender las diferentes trayectorias que puede adoptar el cambio en los pacientes borderline tratados con la psicoterapia centrada en la transferencia. En las etapas iniciales de nuestra labor, el Dr. Gerald Klerman nos sefialé que un manual de tratamiento debja combinar los distin- ‘10s principios de la intervencion junto con algunos casos clinicos que ‘ejemplificasen dichos principios tal como se aplican en la practica en distintas situaciones més o menos diferentes. Nos tomamos en serio este consejo, ya lo largo del presente libro combinamos el andlisis en profundidad de los casos individuales con la exposici6n de los prin- cipios del tratamiento. Dada la diversidad del trastorno grave de la personalidad [ie, de la organizacion borderline de la personalidad], 4 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSPERENCIA cada paciente y su tratamiento son anicos, y en razén de ello combi- amos los principios de la intervencién con su aplicacién a la situa- cin individual. El peligro de cualquier manual de tratamiento es que se pueda utilizar a la manera de una secuencia de pasos nume- rados para pintar un cuadro. La aplicacién literal de este manual generarfa un producto sin vida, En lugar de ello, hemos tratado de describir la preparacién del lienzo, seguida del despliegue del mundo interno del paciente, en el contexto de la interrelacién vivaz ya menu- do intensa con el terapeuta a lo largo del tiempo. A este respecto, nos gustarfa mostrar nuestro reconocimiento a los pacientes que hemos tenido la oportunidad de tratar y darles las gracias por todas las cosas que nos han ensefiado, Desgraciadamente, continéia siendo cierto que el trastorno limite de la personalidad y las personas que lo tienen, estén sujetos a una constante malinterpretacién, a la estig- matizacién, yaa falta de recursos terapéuticos adecuados. Nos gus- taria darles las gracias a Bea y Michael Tusiani, a Paula Tusiani-Eng, a la Dra. Winifred Christ, yal Centro de Recursos para el Trastorna Limite de la Personalidad, de Nueva York, por su incansable labor a la hora de abordar estos problemas. Este libro pretende informar al lector de las distintas estrategias, ‘tGeticas y técnicas de la psicoterapia centrada en la transferencia tal como se aplican a lo largo del tiempo en el tratamiento de los pacien- tes con un trastorno limite de la personalidad y una organizacién borderline de la personalidad. Para cumplir este objetivo, el libro contiene tanto los principios del tratamiento como la explicacién de ichos principios en su aplicacién a los pacientes individuales y a sus situaciones tinicas. Este es el proceso que cualquier profesional debera reproducir: la aplicacion de los principios de la psicoterapia centrada en la transferencia a las especificidades concretas del paciente individual, Este método [i.c., de combinar los principios de la intervencién con ilustraciones de su aplicacién a distintos casos clinicos] le hace justicia tanto al tratamiento dinémico a largo plazo ~que no se puede aplicar eficazmente de una forma predeterminada yal pie de la letra-, como a la individualidad del paciente. Le debemos una mencién especial de gratitud a los dos jefes del departamento de psiquiatria de la Escuela Superior de Medicina de PRErActo 5 la Universidad Weill Cornell, bajo cuya orientacién y apoyo hemos tenido el privilegio de trabajar. El Dr, Robert Michels y el Dr. Jack Barchas han apreciado nuestros esfuerzos, han alentado nuestra perseverancia y han tolerado nuestros errores. Frank E. Yeomans John F. Clarkin Otto F. Kernberg Videoguia Un afladido importante a esta ultimisima descripcién de nuestro modelo de terapia lo constituye la inclusiGn de ilustraciones del tra- tamiento en formato de video. La naturaleza individualizada de la psicoterapia ~especifica de cada diada conereta paciente-terapeuta~ hace necesaria la presentacién de cierta aclaracion respecto de como utilizar los ejemplos grabados en video que acompafian a este texto. {Al igual que sucede con cualquier sesion real de terapia, las video- ilustraciones ponen de relieve una interacci6n tinica que no seré exactamente igual a ninguna otra sesién. No obstante esto, nos hemos decidido a ensamblar ejemplos que brindan ilustraciones relativamente claras respecto de los principios y de las técnicas de la terapia en el momento de la accién real. Cada una de las sesiones vie- ne acompaftada de un comentario que relaciona el dialogo y la inte- raccién que aparecen en Ja sesi6n con el material presentado en los capitulos que versan sobre las diferentes estrategias, técticas y técni- cas. Dado que las sesiones de terapia constituyen el punto de inter- seccién donde confluyen una serie de ideas y una experiencia compartida, en los videos tratamos de ilustrar Ia necesidad que tiene el terapeuta de “pensar con la maxima rapidez" respecto de qué esta sucediendo entre el paciente y él, y respecto de qué forma la interac- ci6n actual guarda relacién con la problemstica del paciente y con la propia vivencia interior del terapeuita, 18 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA El video 1-1, "Descripcién de uno mismo y descripcién de otra persona’, se deberfa ver después de leer el capitulo 4, “Fase de valoracién’. Este video ofrece una breve visién respecto de la par- te de la entrevista estructural en la que el terapeuta le pide al paciente que se describa a si mismo y que deseriba a otra persona, EI segmento pone de manifiesto cuan dificiles son estas preguntas aparentemente simples, y muestra el tipo de respuestas que puede dar alguien cuya estructura interna esta marcada por la difusién de la identidad. Los otros segmentos de video ejemplifican el uso de las técticas y de las técnicas de la psicoterapia centrada en la twansferencia, Los videos 1-2 y 1-3 ("Neutralidad técnica y con- frontacién con tacto”), al igual que el video 1-1, estén extrafdos stracién que esta disponible en su integridad dle un video de den en Psychoanalytic Psychotherapy y que se puede encontrar en \www.psychotherapy.net/video/psychoanalytic-psychotherapy- otto-kernberg, Estos segmentos ejemplifican el momento de la terapia en el que el terapeuta ha recabado la suficiente informa- cion a partir del proceso de clarificacién como para proceder a introducir algunas confrontaciones sutiles y las primeras inter- pretaciones. Estos videos se deberian ver después de leer el capitu- lo 6, “Técnicas de tratamiento”, Los videos 2-1 y 2-2, “Sesién prevacacional”, con Betty y el Dr. Em, deberfan verse también después de leer el capitulo 6. Elcomen- tario brindado al final de dicho capitulo explica de qué forma esta primera parte de una sesin ilustra Ia interrelacién entre desentra- har la diada activada, prestar atencién al marco terapéutico, y ofie cer una interpretacién. El fragmento de sesion también muestra de qué forma la contencion y la interpretacién de un afecto pueden ayu- dar al paciente a pasar de “actuat” [acting out] el afecto a reflexionar sobre el mismo. Los videos 3-1, 3-2, y 3-3, “Estallido emocional”, se deberfan ver después de leer el capitulo 7, “Tacticas de tratamiento y problemas clinicos especificos”, Aunque, como sucede con los otros videos, los distintos elementos de la terapia aparecen entremezclados, estas sesiones ejemplifican de qué forma cl terapeuta, el Dr. Hamilton, aborda tanto el riesgo de que el paciente abandone el tratamiento ‘VIDEOGULA 19 como el fenémeno de los estallidos emocionales. El Dr. Hamilton ayuda a Carolyn, la paciente, a desentrafiar la vivencia de si misma y del otro que subyace a los problemas, y a ganar conciencia respec- to de otras partes de su mundo interno que estan actualmente escin- didas y que encuentran su expresion a través de otros canales de comunicacién, Es preciso advertir que los videos se basan en casos reales de terapia, pero estos casos han sido: 1) altamente desfigurados, y 2) combinados en distintas sesiones compuestas para preservar la confidencialidad de los pacientes. Todos los pacientes que aparecen en los videos son actores y no verdaderos pacientes, y cualquier pare- cido con personas reales es absolutamente fortuito. El lector debe advertir que aunque los actores (Michele Athena Morgen y Frank Yeomans) son los mismos en “Sesién prevacacional” y “Estallido emocional”, las sesiones representan dos terapias diferentes © Video-ilustracién: Las senales de video que aparecen en el texto permiten identifica: las escenas mediante el titulo correspondiente y el tiempo de duracién. Los videos se pueden ver online entrando en www.appi.org/ ‘Yeomans y utilizando el reproductor de video que aparece incorpo- rado a la pagina web. Los videos han sido adaptados para hacer posi- ble su visién en la mayoria de los sistemas operatives actuales, incluidos los sistemas operativos moviles iO 5.1 y Android 4.1, ast como demas versiones mas recientes, Nota importante: estos videos no forman parte del acuerdo para la edicién espaitola de esta obra, por lo que se visualizan en su versidn original en inglés. Videoescenas Fllector debe ser consciente de que los videos 1-2 y 1-3 ("Neutra lidad técnica y confrontacién con tact”), 2-1 y 2-2 (“Sesién prevaca- clonal”), y 3-1, 3-2 y 3-3 ("“Estallido emocional”) representan cada 20 PSICOTERAPIA ENTRADA EN LA TRANSFERENCIA uno de ellos, en su agrupacién serial, una tinica sesin que por razo- nes técnicas no tuvo la separacién que hubiera sido necesaria, El lec~ tor debera considerar cada una de estas series como una sesion ininterrumpida. Capitulo 4. Fase de valoracién: evaluacién clinica y seleccién, para el tratamiento, Video 1-1: Descripcién de uno mismo y descripcién de otra persona (424). Capitulo 6, Técnicas de tratamiento: intervenciones momento a momento y mecanismos de cambio. ‘Video 1-2: Neutralidad técnica y confrontacién con tacto, parte 1 (9:15). ‘Video 1-3: Neutralidad técnica y confrontacién con tacto, parte 2 (10:08). Video 2-1: Sesion prevacacional, parte 1 (9:24). Video 2-2: Sesin prevacacional, parte 2 (6:12) Capitulo 7. Tacticas de tratamiento y problemas elinicas especificos. ‘Video 3-1: Estallido emocional, parte 1 (9:28). Video 3-2: Estallido emocional, parte 2 (9:26). Video 3-3: Estallido emocional, parte 3 (10:10) Capitulo 8. Fase inicial del tratamiento: intentos de poner a prueba el marco terapéutico, contencién de impulsos identificacién de dfadas. ‘Video 2-1: Sesién prevacacional, parte 1 (9:24). Video 2-2: Sesién prevacacional, parte 2 (6:12). Video 3-1: Estallido emocional, parte 1 @:28). Video 3-2: Estallido emocional, parte 2 (9:26) Video 3-3: Estallido emocional, parte 3 (10:10). Capitulo 9. Fase intermedia del tratamiento: movimiento hacia la integracién junto con episodios de regresién. ‘Video 2-1: Sesién prevacacional, parte 1 (9:24). ‘Video 2-2: Sesion prevacacional, parte 2 (6:12). La naturaleza de la 1 organizacién normal y anormal de Ja personalidad El modelo de trastorno de la personalidad y de tratamiento del ‘mismo que describimos en este libro se basa en la teoria psicoanalitica contemporsinea de las relaciones objetales, tal como ha sido desarro- ada por Kernberg (1984, 1992) y ampliada con ayuda de la investiga- cién fenomenolégica y neurobiolégica actual (Clarkin & De Panfilis, 2013; Clarkin & Posner, 2005; Depue & Lenzenweger, 2001). Una de las premisas fundamentales de la concepcién y el tratamiento psicoding- ico de los pacientes con trastornos de la personalidad es que las con- ductas observables y las alteraciones subjetivas que se observan en dichos pacientes reflejan las caracteristicas patolégicas de las estruc- turas psicolégicas subyacentes, y la forma en que dichas estructuras favorecen el logro de un equilibrio satisfactorio entre las dificultades internas y externas que debe afrontar todo individuo. En consonancia con esta concepcién, en primer lugar revisaremos las conductas y Jos sintomas observables de los pacientes con un trastorno Ifmite de la personalidad, Después de revisar las conductas observables analiza- das en la bibliografia empirica sobre el tema, describiremos la natura- leza de la personalidad desde el punto de vista de las relaciones objetales, en el sentido de las estructuras psicolégicas subyacentes que suponemos que canalizan las conductas observables. Tanto las con- ductas observables como las estructuras subyacentes configuran 2 PSICOTERAPIA CENTRADA ENA TRANSFERENCIA nuestro modelo de nosologia diagndstica para explicar la patologfa de la personalidad, desentrafiar los problemas de evaluacién clinica, y travar los objetivos de a intervencién terapéutica, B apitulo no expondremos una revision exhaustiva de la oat i cho en otro lugar (Clarkin watologia borderline porque ya lo hemos he ranean), News principal ebjelve aq! ser brindars a ico un modelo de patologia limite que reviste una én experta y para la planifica- profesional cli importancia esenctal para Ia evalu sa lai ‘on del tratamiento. Es util que el profesional pueda disponer tant de una imagen general de la patologia bordertine tal como se pate ea : inte de un modelo de servar fenomenolégicamente, como igualment Riel ciainanitiia dqatuens jusvaceaear a las repre: ke ~ else ae eee aren cease a ae patlogta Dordeine que exiten actualmente (Lenzenweasr & Clarkin, 2005), el clinico necesita tener un modelo de came ea no a Ia experiencia real respecto del trastorno limite a in de poder guar us intervenciones momento a momento en su reacion con e ente, Asi pues, en este capitulo describiremos la patologia bor dering primeramente desde una perspectiva fenomenol6gica, y a continuacién desde una perspectiva estructural, Dos enfoques (descriptive y estructural) para explicar Ja patologia limite .on fueron figuras claves en la des- Otto Kernberg y John Gunders : cién del sindrome a le la patologia borderline y en la descripcién ee eee como irastorno limite de la personalidad, tal como fue definido primeramente en el DSM-INI (Asociacion Psi- suidtrica Americana, 1980). Los conceptos de estructura preesquizo- frénica de la personalidad, estados limites, caracteres psicdticos y personalidad borderline se desarrollaron a partir de la experiencia del tratamiento clinico con pacientes gravemente perturbados y polisintométicos (Kernberg, 1975). Knight (1954), por ejemplo, des- cribié la debilidad del yo que levaba a vivenciar regresiones graves |LANATURALEZA DE LA ORGANIZACION NORMAL Y ANORMAL DE LA PERSONALIDAD 23 en la transferencia, y la necesidad de modificar los enfoques psico- terapéuticos tradicionales. Sobre la base de sus experiencias con pacientes con un trastorno grave de la personalidad, los cuales fue- ron estudiaclos como parte del Proyecto de Investigacion en Psicote- rapia, dependiente de la Fundacion Menninger, Kerberg (1975) deseribié a estos pacientes sefialando que tenfan una estructura Psicologica patologica especifica estable, que diferia de la estructu. ‘a psicolégica que se podia observar en los pacientes neurdticos y de Ia que se podia observar en los pacientes pertenecientes al espec- tt psicético, y defini6 a este grupo de pacientes en tanto que indi- viduos con una organizacién borderline de la personalidad. Sometidos al tratamiento psicoanalitico clasico, estos pacientes mostraban una predisposicién a desarrollar una pérdida de la prueba de reali- dad ¢ ideas delirantes limitadas al contexto de la transferencia. Sir- viéndose de los conceptos derivados de la escisién defensiva pling) (Fairbairn, 1943; Jacobson, 1954, 1957, 1964; Klein, 1946), Kernberg describié a estos pacientes desde la perspectiva tanto de la patologia descriptiva como del nivel de organizacién estructural, incluyendo en la descripeién clinica la falta de tolerancia a la ansie. dad, el control deficiente de impulsos, la ausencia de canales sublic matorios suficientemente desarrollados (debilidad del yo), y la presencia de unas relaciones objetales internalizadas patoldgicas. Mientras Kernberg (1975, 1984) describia a estos pacientes desde la perspectiva de la patologia descriptiva y de las caracterfsticas estructurales, otros investigadores (Grinker et al., 1968; Gunderson y Kolb, 1978) utilizaban un enfoque exclusivamente descriptivo Para identificar a los pacientes que manifestaban afectos intensos, en especial rabia y depresién, y a los posibles subgrupos dentro de dichos pacientes. Muchas de las caracteristicas descriptivas men- cionadas a propésito de estos pacientes fueron utilizadas para for. mular el diagnéstico de trastorno limite de la personalidad por Primera vez. dentro del sistema diagndstico (Asociacién Psiquiatrica Americana, 1980), En Jo que resta del presente capftulo describiremos la patologia borderline desde una perspectiva estructural, derivada de la teoria de las relaciones objetales. En el capitulo 2, "Desarrollo empirico de la eT YY ‘ae riri”T roe. x a7; az ¢ c « « m4 [PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA ", combinaremos el modelo psicoterapia centrada en la transferenci structural con el creciente corpus de investigacién respecto del fun- ‘Gonamiento conductual y neurocognitive de los pacientes con pato- ogia limite. La patologia limite: su organizacion estructural ‘Una de las premisas fundamentales de la concepcién y el trata- iento psicodinémico de los pacientes con trastornos de la persona- lidad es que las conductas observables y las alteraciones subjetivas de dichos pacientes constituyen el reflejo de las caracteristicas pato- ogicas de las estructuras psicologicas subyacentes. Una estructura psicolégica es un modelo estable y duradero de funcionamiento men- tal, en torno al cual se organiza Ia conducta del individuo, sus per- cepciones y su experiencia subjetiva. Una caracterfstica central de la estructura psicolégica de los pacientes con trastornos graves de la personalidad serfa la naturaleza y el grado de integration del sentido del self y de los otros. El nivel de organizacién estructural de la per- sonalidad correlativo a la gravedad del trastorno de la personalidad “que abarcaria del nivel normal al nivel neurético, borderline y psicé- tico-dependerd en gran medida de dicho grado de integracion. ‘La teorfa de las relaciones objetales (Jacobson, 1964; Kernberg, 1980; Klein, 1957; Mabler, 1971) enfatiza que los impulsos descritos por Freud -libido y agresion- se vivencian siempre en relacion con tn otro especifico, esto es, un objeto del impulso. Las relaciones obje- tales internalizadas son Jos elementos constitutivos fundamentales de las estructuras psicolégicas, y hacen las veces de organizadores dela motivacién y de la conducta. Estos elementos constitutives son Uunidades compuestas de una representaci6n de sf mismo [represen- tacién del self] y de una representaci6n de un otro [representacion objetal, vinculados por un afecto relacionado con un impulse, 0 que Jo representa (figura 1.1). Estas unidades compuestas del self; un otro, y el afecto que los vincula, constituyen las dfadas relacionales- objetales, Es importante advertir que el seffy el objeto incluidos den- trode la dfada no constituyen ni representaciones internas objetivas LANATURALEZA DE LA ORGANIZACION NORMAL Y ANORMAL DE LA PERSONALIDAD 25 de la totalidad del self o del otro, ni representaciones objetivas de relaciones reales acontecidas en el pasado, sino que antes bien cons- tituyen representaciones del se/f y de un otro tal y como fueron viven- ciadas e internalizadas en determinados momentos especificos y afectivamente muy cargados en el tiempo durante el trascurso del desarrollo temprano, y tal y como en un segundo momento fueron procesadas por fuerzas internas tales como los afectos primarios y las fantasias primarias. salf <——>_ jaro Afectos La diada relacional-objetal Figura 1.1. Fundamentos te6ricos de la psicoterapia centrada en la transferencia: la teoria de las relaciones objetales El desarrollo normal de la personalidad y sus desviaciones anormales La patologia de la personalidad se pone agudamente de relieve cuando se la contrasta con una concepcién clara respecto del funcio- namiento de la personalidad normal. Tanto en la evaluacién (capitu- lo 4, “Fase de valoracién”) como en el tratamiento, el terapeuta que practica nuestro enfoque compararé constantemente el funciona- ‘miento del paciente con el funcionamiento del individuo que tiene un nivel normal de organizacién de la personalidad. Los objetivos del tratamiento se van aleanzando a lo largo de los sucesivos pasos del proceso de ayudar al paciente a avanzar del funcionamiento anor~ mal de la personalidad al funcionamiento normal (tabla 1.1). La personalidad representa la integraci6n de los estilos conduc- tuales arraigados en el temperamento, las capacidades cognitivas, el 26 Tabla 1.1, Aspectos integrantes de los distintos niveles de organizacién de la personalidad PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA 52 a les Eqas alge Zee 23/35 B2e8 S3/ is Bate sa 2 seis rPelipes sige: [48 3eges SE Baraca 3 gs ciages ae g2fbsa |2 |e 2eseias |By/ 38 geeaze (glee SigGd es / SE) aE ceegasl/eulss Ra g2 8/23] bY. SASUEESIE ELE S gig | f |akaee gees ae Els: 3 |ZEg2e 2588 3 |SERSE ghee q leaade asa i age FRER aease z alg £/2 -ANATURALEZA DE LA ORGANIZACION NORMAL Y ANORMAL DE LA PERSONALIDAD 27 cardcter, y los sistemas de valores internalizados (Kernberg & Call gor, 2005). El semperamento alude a la disposicion constitucional hacia un modelo de reaccién a los estimulos internos y ambientales; ello incluye la intensidad, el ritmo y los umbrales de activacién de lax Tespuestas afectivas. Los umbrales de base constitucional para la activacion de los afectos positivos, placenteros y gratificantes, y para |i activacion de los afectos negativos y dolorosos, representan el vin. culo més importante entre los aspectos biol6gicos y los aspectos psi- cologicos de la personalidad (Kernberg, 1994). La intensidad, la modalidad y la gama de afectos manifestados por los nifios dentro de la secuencia del desarrollo, son importantes para poder compren. der la organizacién borderline de la personalidad, No es de extrafiar Que los afectos estén relacionados con el contexto asociado a los cui- lados primarios recibidos (Kochanska, 2001). Los estilos de apego entre la madre y el niio a partir de edades tan tempranas como los 14 meses se relacionan con las manifestaciones afectivas observadas en las situaciones de laboratorio, Dentro de estos tltimos contextos, con el tiempo los nitios seguros 6e vuclvon menus axtesivos, mientras que los niftos inseguros manifiestan més afectos negativos Los procesos cognitivos desempefian un papel crucial en la per- cepcion de la realidad y en la organizacién de la conducta dirigida hacia unos objetivos definidos. También desempefian um papel cru- cial en el desarrollo y la modulacién de las respuestas afectivas, Las tepresentaciones cognitivas de los afectos influyen en los umbrales de activacién de las reacciones afectivas. Dichos procesos cognitivos son esenciales a la hora de transformar los estados afectivos primitivos en experiencias emocionales complejas. En virtud de la integracién del aprendizaje a partir de los modelos ofrecidos por los cuidadores y las disposiciones temperamentales, se desarrollan las capacidades cogni- tivas para la regulacién de la atencién y el control deliberado. El cardcter ~la manifestacién conductual de la identidad- es la organizacion dinamica de los estilos y patrones conductuales carac- teristicos del individuo en particular. El cardcter incluye el nivel y el grado de organizacion de los estilos conductuales, y el grado de flexi- bilidad o de rigidez de las conductas a lo largo de las distintas situa. clones ambientales, El cardcter refleja los efectos de la integracién de 28 PSICOTERATIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCTA Ja multitud de relaciones internalizadas entre el self ylos objetos, que contribuyen a generar los modelos internos de conducta. La conse- cuencia subjetiva del carécter serfa la estructura de la identidad, es decir, Ja integracién de todas las representaciones del self inchuidas en estas unidades relacionales diédicas dentro de un concepto de si mismo estable y complejo, paralelamente a la integracién comple- mentaria de las representaciones objetales en conceptos integrados de otras personas significativas. El cardcter y la identidad son aspec- tos que se complementan mutuamente. La identidad, que se compo- ne del concepto 0 los conceptos del self y de los otros significativos, sla que brinda la estructura psicoldgica que determina la organiza- cién dinémica del cardcter. La internalizacién de las relaciones objetales significativas da ori- gen a una estructura subjetiva mds crucial en relacién con un siste- ma integrado de valores éticos, que en la teorfa psicoanalitica se designa con el nombre de superyé. En el desarrollo de la patologia borderline, las perturbaciones en esta cotructura tienen unas conse- cuencias significativas tanto clinicas como terapéuticas, y a nivel pronéstico. La organizacién normal de la personalidad Bl individuo con una organizaci6n normal de la personalidad tie~ ne, lo primero y principal, un concepto integrado y coherente de si mismo y de otras personas significativas, que aparece reflejado en el concepto de la propia identidad. Dicho concepto incluye tanto un sentido interno y coherente respecto de sf mismo, como también una conducta externa que refleja dicha coherencia interior. Este sentido coherente del self es fundamental para la autoestima, el placer, la ‘capacidad de disfrutar de las relaciones con los demas y del compro- miso y las obligaciones relacionadas con el trabajo, y para un sentido de la continuidad a lo largo del tiempo. Un sentido coherente e inte- grado respecto del self contribuye a Ia realizacién de las propias capacidades, deseos y objetivos a largo plazo. De forma similar, un ‘concepto coherente ¢ integrado respecto de los demas contribuye a evaluarlos de manera realista, incluida la empatia y el tacto social, y {LA NATURALEZADE LA ORGANIZACION NORMAL Y ANORMAL DE LA PERSONALIDAD 29 por ende la capacidad de comunicarse y de relacionarse con éxito, Un sentido integrado respecto del selfy respecto de los demas contri- buye a desarrollar la capacidad de vivenciar una interdependencia madura con otras personas, lo que implica la capacidad de estable- cer compromisos emocionales con los demés al tiempo que mante- niendo simulténeamente la propia coherencia y autonomfa. La capacidad de establecer relaciones amorosas fntimas y estables, y de integrar el erotismo y la ternura dentro del marco de dichas relacio- nes, serfa otra de las consecuencias de una identidad coherente. ‘Una segunda caracteristica estructural de la organizacién nor- mal de la personalidad seria la presencia de un amplio espectro de vivencias afectivas. El individuo con una organizacién normal de la personalidad tiene la capacidad de vivenciar toda una gama de afec- tos complejos y convenientemente modulados, sin perder el control de los impulsos. Dicha capacidad guarda relacién con Ia identidad y con el nivel alcanzado por la organizacién defensiva del individuo. Los mecanismos de defensa serfan aquellos aspectos del aparato psi- colégico que ayudan al individuo a afrontar la ansiedad relacionada con los conflictos dentro de sf mismo (e.g., entre los sentimientos de amor y los sentimientos de odio, o entre los impulsos y las prohibi- ciones internas contra Jos mismos), 0 bien entre los impulsos inter nos y las exigencias de la realidad externa. Una identidad coherente unida a unas defensas psicoldgicas Funcionando convenientemente, Je permite al individuo vivenciar afectos intensos dentro del contexto, de una base consistente y sélida de experiencias internalizadas, que Je ayudan a comprender y asimilar dichos afectos. En el caso de los individuos con trastornos de Ia personalidad, uno de los elementos iniciales basicos del tratamiento consiste en crear un marco terapéu- tico en el que el terapeuta pueda contener los afectos intensos que el paciente tiene dificultades en dominar y, por ende, en metabolizar simbélicamente con la ayuda del lenguaje. Una tercera caracteristica de la organizaci6n normal de la perso- nalidad serfa la presencia de un sistema integrado de valores inter- nalizados, Hundiendo sus raices evolutivas en los valores y las prohibiciones parentales, un sistema maduro de valores internaliza- dos no aparece unido de manera rfgida a las prohibiciones parentales, 30 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA sino que, antes bien, demuestra ser estable, individualizado, ¢ inde- pendiente de las relaciones externas con los dems. Dicha estructura interna de valores se refleja en un sentido de la responsabilidad perso- nal, una capacidad para la autoevaluacién y la autocritica realistas, y para tomar decisiones de forma flexible e impregnada del compromi- so con unas normas, valores ¢ ideales. Factores evolutivos Las diadas de relaciones objetales internalizadas son los elementos sntales que conforman la estructura psicolégica. En el basicos fundan curso del desarrollo infantil se generan numerosas diadas internaliza- das sobre la base de experiencias afectivamente intensas. Estas diadas se convierten en los prototipos de la experiencia que el individuo tiene respecto de sf mismo y del otro. La figura 1.2 muestra algunas de las diadas mas prominenies, entre otras muchas posibles, que suelen ser normalmente internalizadas durante el transcurso del desarrollo. jemplos $1 = Selfhambriento, carenciado 01 = Objeto sidico,insensible al = Miedo $2 = Selfhambrient, y después satisfecho 2 = Objet idea, receptive a2 = Amor Self poderoso, controlador Objeto debi, ala manera de un esckvo a3 = Rabia Figura 1.2. E] mundo interno del bebé ect; 0 = representacisn abel S = repesentacién dl self A NATURALEZA DE LA ORGANIZACION NORMAL Y ANORMAL DELA PERSONALIDAD 31 La teoria de las relaciones objetales sugiere que la combinacién del temperamento y de las experiencias del bebé en el contexto de unas interrelaciones afectivamente intensas con los cuidadores que forman parte del entorno, constituye un elemento crucial para el desarrollo. Las primeras interrelaciones entre el bebé y el cuidador serian los elementos claves dentro del proceso de internalizacin gradual por parte del bebé de una representacién del mundo exter no. Dichas interrelaciones son internalizadas a través de una varie- dad de formas que reciben la influencia del temperamento del bebé Dichas formas incluyen el nivel de activacién afectiva y los elementos cognitivo-perceptuales. La interrelacién éptima bebé-cuidador le brinda al bebé una atmésfera protectora y solicita en la que percibe al cuidador como una figura amorosa y que comprende acertada- mente sus necesidades, las cuales se ven satisfechas dentro del mar- 0 de un intercambio regular satisfactorio (véase Gergely & Watson, 1996). Dentro de este contexto, el bebé desarrolla un apego seguro hacia el cuidador y comienza a crear una narrativa interna coheren. te respecto de sf mismo y del otro, con la inclusién de expectativas Positivas y gozosas de que esta a salvo y bien cuidado. Este apego seguro le ayuda al bebé a afrontar las experiencias negativas ~ice., los momentos de malestar y de dolor- que forman parte inevitable del proceso evolutivo, Durante los periodos relativamente calmados asociados a una baja intensidad afectiva, el bebé asimila el entorno circundante en base a una modalidad general de aprendizaje cognitive que depende dela edad y del desarrollo neuropsicolégico alcanzado. Por contras- te, el bebé también vivencia periodos de elevada intensidad afectiva Dichos perfodos suelen estar relacionados habitualmente con necesi. dades o con deseos de experimentar placer (“Necesito ayuda’, “Quie- ro més), o bien con temores 0 con deseos de liberarse del dolor CiLibrame de es0!"). Los afectos del bebé son intensos porque tienen la funcion biolégica de ayudar a los mamiferos inmaduros a sobrevi- vir mediante la busqueda de experiencias placenteras y solicitas frurturance, i., euidados y atencidn] y la evitacién del dafio, y mediante el sefialamiento al cuidador de las propias necesidades a través de la expresion de las vivencias afectivas. Una experiencia 2 ‘PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA caracteristica de placer o de satisfaccién tiene lugar cuando el bebé ‘Siente un hambre intensa y la madre esta presente y responde a la percepcién de la necesidad en cuestién, mientras que una experien- ja caracteristica de dolor o de frustracién acontece cuando el cuida- dor, por la raz6n que sea, no responde a las necesidades sentidas por fel bebé, Durante los primeros meses de vida del nifio, la intensidad de estos momentos todavia no tiene la posibilidad de verse amorti- jguada por la accién de un amplio contexto internalizado de expe- riencias o vivencias de distinto signo. Estos perfodos de intensidad afectiva cumbre [peal] incluyen al self en relacion con un otro, y participan en el establecimiento de las estructuras mnémicas cargadas afectivamente dentro del desarrollo ‘del psiquisme (véase la figura 1.2). Como sefiala Kernberg (1992): “Las experiencias afectivas cumbre pueden facilitar la internaliza- cian de relaciones objetales primitivas, organizadas en torno al je de las relaciones percibidas como gratificantes 0 totalmente buenas, § bien como sveisivas o totalmente malas Nicho de otra forma, la experiencia del self y del objeto cuando el bebé se encuentra en un estado afectivo cumbre, adquiere una intensidad que facilita el es- tablecimiento de las estructuras mnémicas afectivas’ (p. 13) (de la versi6n inglesa citada}. Dichas estructuras mnémicas cargadas dfectivamente influyen en el desarrollo del sistema motivacional del individuo, dado que bajo la influencia de los estados afectivos cumbre ¢s probable que el bebé proceda a internalizar lo que parece revestir ‘una importancia para la supervivencia ~a saber, obtener aquello que necesita y evitar aquello que le resulta doloroso 0 amenazante. Con respecto a las diadas relacionales-objetales, las experiencias sgxatificantes del bebé incluyen una imagen ideal de un otro solicito perfecto, junto con tuna imagen de si mismo contento, satisfecho; Inientras que las experiencias frustrantes incluyen una imagen total- ‘mente negativa de un otro insensible o incluso sédico, junto con una imagen de si mismo emocionalmente carenciado, indefenso y angus- tiado. Aunque dichas imagenes representan momentos especificos fen al tiempo més que la totalidad o la continuidad del objeto, son codificadas dentro de las estructuras mnémicas como representacio- tes parciales de una realidad més amplia. El proceso funciona de tal ANATURALEZADE LA ORGANIZACION NORMAL Y ANORMAL DELA PERSONALIDAD 33, forma que el bebé cuyo cuidador sea normalmente atento y provisor, puede que no obstante internalice la imagen de un objeto sadico y frustrante, debido a la presencia de experiencias de frustraci6n o pri- vaci6n transitorias. De forma similar, el bebé cuyo cuidador sea nor- malmente desatento o violento puede tener algunas experiencias satisfactorias excepcionales, las cuales, combinadas con el anhelo de gratificacién, pueden conducir a la formacién de la imagen interna- lizada de un objeto amoroso y solicito. Las alteraciones en la interrelacién entre el bebé y el cuidador conducen a Ia aparicién de desviaciones en esta trayectoria evoluti- va Optima, las cuales pueden hacer que las experiencias negativas adopten un papel mas predominante en la mente en desarrollo. El concepto del self y de los otros se desarrolla a partir de una edad temprana, y depende de la aparicién del lenguaje y de la codifica- cién de la memoria seméntica (la informacién objetiva acerca del mundo) y de la memoria epis6dica (Ia reviviscencia de aconteci- mientos pasados). La memoria autobiografica alude a esta forma de ‘memoria episddica que configura las concepciones personales ¥ duraderas respecto de la propia historia de uno mismo a lo largo del tiempo (Nelson & Fivush, 2004). Existe una secuencia dentro del desarrollo de las representaciones del self, que van de las valoracio- nes irrealmente positivas 0 negativas, con el pensamiento del tipo todo nada caracteristico de la nifiez temprana, a la presencia de valoraciones positivas y negativas junto con la capacidad de inte- grar cualidades contradictorias en la nifiez intermedia y la nitiez tardfa (Harter, 1999). Las alteraciones en la relacién entre el nifio y los cuidadores, ylo la presencia de experiencias traumaticas tienen un hondo efecto sobre el desarrollo del concepto de sf mismo y de los otros (Harter, 1999). En la historia de algunos pacientes borderline aparecen los abusos sexuales tempranos, al tiempo que también se han identifi- cado la desatencién por parte del cuidador, la indiferencia, y las limitaciones en la capacidad de empatfa, como factores adicionales que ejercen efectos profundamente dafiinos (Cichetti et al., 1990; Westen, 1993). Los nifios educados en estos entornos perturbados establecen unos apegos inseguros con sus cuidadores primarios 34 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA (Cichetti et al, 1990; Westen, 1993), lo que interfiere en el desarrollo de la capacidad para el control voluntario* y la autorregulacién, all tiempo que la internalizacién de los conceptos del self y del otro se ve dificultada por los intensos afectos negatives y las operaciones defensivas, que distorsionan el sistema de informacién en un inten- to de evitar el dolor Aspectos motivacionales: los afectos y las relaciones objetales internalizadas Los afectos son las disposiciones innatas que aparecen en las primeras fases del desarrollo humano. Las experiencias de afectos Positivos y de afectos negativos, las cuales vienen determinadas constitucionalmente y genéticamente, se organizan gradualmente en impulsos de mayor alcance, ineluida la motivacién, conforme los afectos asociados a las diadas relacionales especificas se agrupan en ‘un segimento positivo y un segmento negativo mas amplios. Los afec- tos gratificantes, placenteros se organizan bajo la forma de libido, en tanto que los afectos dolorosos, aversivos, negativos se organizan bajo la forma de agresion, Lo que se asienta en la memoria y se con- vierte en el mundo interior de relaciones objetales ~esto es, las ima- genes de si mismo y las representaciones objetales, junto con stu correspondiente carga afectiva~ seria el desarrollo, impulsado y determinado por los afectos, del conjunto de relaciones objetales internas del individuo sobre la base de las interrelaciones que fueron primeramente vivenciadas y en un segundo momento elaboradas mediante la intervencién de los procesos ligados a las fantasfas inconscientes. Los afectos, pues, son los elementos constitutivos esenciales de los impulsos, e indican la activacién de dichos impul- sos dentro del contexto de unas determinadas relaciones objetales internalizadas en particular. En el transcurso del desarrollo del bebé, diversas experiencias cargadas alectivamente son internalizadas de forma que, por un lado, *'N. del T: Efforfl en el original inglés, en et sentido del esfuerz0 no espontéineo nl “natural” asociado a todo aprendizaje, y derivade del asentamiento suficiente del principio de realidad, {LA NATURALRZA DE LA ORGANIZACION NORMAL Y ANORMALDELA PERSONALIDAD 35 se desarrolla un segmento de la psique sobre la base de las imagenes idealizadas asociadas a las experiencias satisfactorias y, por otro Jado, se desarrolla otro segmento sobre la base de las imagenes nega. tivas, aversivas, hostiles, En el desarrollo temprano se establece den- tro del psiquismo una separacién activa entre estos dos segmentos (Ggura 1.3). Enel nino que se desarrolla con normalidad, durante los prime- 108 afios de vida se produce una integracién gradual de estas repre. sentaciones extremas buenas y malas del self y de los otros, que derivan en unas representaciones internas del self y de los objetos! mas complejas y realistas ~ie., reconociendo la realidad de que toda persona es una mezcla de caracterfsticas buenas y malas, y tiene la capacidad de ser gratificante en unas ocasiones y frustrante en otras (Ggura 1.4). En los pacientes que desarrollardn ulteriormente una patologia borderline, no acontece este proceso de integraci6n, y en su higar per- siste una divisién més permanente entre el sector idealizado y el see tor y persecutorio de las experiencias afectivas cumbre, a la manera de una estructura intrapsiquica patologica estable (véase la figura 1.3), Dfadas tales como las que aparecen en la figura 1.2 desempefian ‘un papel prominente en esta estructura interna escindida: el “si-mis- mo hambriento, carenciado” puede ser vivenciado como la “victima” dentro de la relacién con un “otro sadico, insensible’; y el “s-mismo hambriento, y después satisfecho" puede ser vivenciado como el “obje ‘ode amor perfecto” por parte de un “otro ideal, receptivo", Esta sepa- raciGn “protege” a las representaciones idealizadas, imbuidas de calidez y sentimientos amorosos hacia el objeto percibido como grati- ficante, de las representaciones negativas, asociadas a las vivencias afectivas de angustia, rabia y odio. Uno de los aspectos de la teorfa de las relaciones objetales que la diferencia de una psicologia més pura- mente cognitiva es su énfasis en que dichas representaciones no son 1. Bl término otros se refiere alas otras personas en la vida del individuo, El tér ‘no representaciones objeoles se refiere a las representaciones deniro de la sents de os objetos de los afectos y de los impulsos. Las representaciones objetalen se derivan de las experiencias con los otros, pero no se carresponden coactamenre on su realidad abjetiva. 36 SICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA cin escindida: consciencia de unas representaciones das totalmente malas 0 totalmente buenas Figura 1.3. Orga interns (0 « representacén objetal;S = representacion del set Figura 1.4, Organizacién normal: integracién de las representaciones, junto con una consciencia de la complejidad (0 = representcinobjetalS« representacién del ef {LANATURALEZA DELAORGANIZACION NORMAL Y ANORMALDELAPERSONALIDAD 37 imégenes exclusivamente cognitivas, sino que estan conectadas asi- ‘mismo con intensos afectos primitivos, incluido el odio hacia el obje- to carenciante. Dado que el odio viene definido por el deseo de destruir, la separacién entre los segmentos bueno y malo es necesa- ria dentro del marco de esta organizacion psiquica primitiva para proteger a las representaciones “ideales” de sf-mismo y del objeto del peligro de ser destruidas por el odio asociado a las representaciones “malas”, Esta separacién no es otra que el mecanistno interno cono- cido como escision [splitting], que constituye el paradigma de los mecanismos de defensa primitivos y ocupa un lugar central en la ppatologia limite. Si bien esta escisién radical de los afectos en drmbi- tos opuestos extremos no le ayuda al individuo a adaptarse bien a la complejidad de la realidad externa, no obstante brinda un mfnimo alivio de la ansiedad, en el sentido de que supone un primer intento de organizar la mezcla confusa de afectos que viveneia el individuo en respuesta al mundo y, por consiguiente, al sujeto puede resultarle dificil abandonat, cuando el proceso de cambio procede a poner en tela de juiciv este sistema defensive. Melanie Klein (1946) aludié al mundo interno escindido como la posicién esquizo-paranoide, caracterizada por la presencia de repre- sentaciones internas totalmente buenas y totalmente malas. La cua- Jidad esquizoide de esta posicion procede de su naturaleza disociada. La cualidad paranoide procede de la tendlencia a proyectar el objeto persecutorio “malo” en los objetos externos y, en razén de ello, a vivir con el temor a la agresion procedente del exterior. Esta estructura psicolégica constituye, por tanto, un obstéculo para la intimidad, dado que el hecho de acercarse a alguien equivale a acercarse a una fuente probable de agresin. En el transcurso del desarrollo normal, Jos individuos evolucionan més allé de la posicién esquizo-paranoide para acceder a una estructura psicolégica integrada y més matizada, que reconoce la mezcla de afectos amorosos y agresivos en uno mis- mo y en los demés; el individuo abandona el ambito de los extremos, que incluye tinicamente la posibilidad o bien de un si-mismo o de un otro perfectos, o bien de un sf-mismo o de un otro totalmente negati- vos, para adentrarse en el mbito de las representaciones més com- plejas y realistas, que todavia pueden ser “suficientemente buenas’. 38 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA Klein llam6 a esta filtima estructura psicolégica la posicién depresi- va, por dos razones. En primer lugar, ello entrafia la pérdida y la necesidad de hacer el duelo por la imagen ideal irreal del cuidador y de uno mismo, paso este dificil que podria implicar el desplazamien- to de la busqueda del ideal en direccién a unos ambitos mas simbsli- cos tales como el arte o la espiritualidad. En segundo lugar, ello implica aceptar la propia capacidad de agresién que anteriormente habia sido vivenciada como algo que existfa exclusivamente en los demas, lo que conduce a la vivencia de la culpa y el remordimiento que acompafan al conocimiento consciente de la agresién que podria haber sido materializada [acted out, actuadal en la relacién con los demas sin ningdn conocimiento ni culpabilidad, cuando estos eran pereibidos a través de los cristales del objeto interno totalmente malo. Uno de los objetivos de la psicaterapia centrada en la transferencia consiste en ayudar al paciente a avanzar de la posicion esquizo-para- noide a la posicién depresiva, con la labor adicional, llegados a este punto, de resolver las cuestiones relacionadas con la posicién depre- siva y lograr un equilibrio psicolégico arménico. Si el bebé no es capaz de evitar lo malo y aceeder a lo bueno, se lo hace saber al cuidadora fin de recabar su ayuda. Bl euidador que tie~ ne Ia capacidad de leer estas seftales sabe como responder, a nivel tanto de conducta como de expresién de afecto (Fonagy et al, 2007). Pero si el sistema interrelacional entre el bebé y el cuidador esta dis- torsionado por el desarrollo de un apego anormal, caracterizado por la discordancia entre la sefial y la respuesta, el bebé vivenciaré un ecto negativo arrollador. Un resultado de este proceso es que no tend lugar la integracién normal de las experieneias afectivamente opuestas; el nifio no internalizara el hecho de que es posible tolerar la frustracién dentro del contexto de saber que dispone de un siste- ma telacional porlo general fable. A medida que se van acumulando estas experiencias negativas, se desarrolla toda una estructura motic vacional, un sistema motivacional disociado que funciona indepen- dientemente del sistema gratificante positivo, lo que genera una serie de mecanismos mentales con objeto de afrontar la intensidad de los afectos negativos. Los mecanismos de defensa proyectivos suponen un intento de deshacerse del afecto negativo y percibirlo como si LANATURALEZA DELLA ORGANIZACION NORMAL Y ANORMAL DE LAPERSONALIDAD. 39 viniera del exterior, Otros mecanismos de defensa primitivos ideali- zan ciertas relaciones como proteccién contra el peligro procedente de la activacion de los afectos negativos. Las distorsiones idealizadas irreales se alternan con las distorsiones paranoides irreales. Esta alternancia de distorsiones ejerce un efecto sobre los siste- mas relacionales, en el sentido de que el sujeto que tiene un conflicto interno puede sentirse bien (“Me siento seguro”), y despues de repente vivenciar agresién como una amenaza procedente del exterior. En virtud del desarrollo de un segmento de experiencia afectiva negativo, hipertrofiado y desproporcionado, el individuo se vuelve hiperalerta ante cualquier estimulo potencialmente negativo, e hiperreactivo a las experiencias negativas y amenazantes, La forma de sobrevivir es retrayéndose o contraatacando, lo que deriva en la dificultad para identificarse con otras personas y en el déficit en una moralidad inter~ nalizada sobre la base de la identificacién con un sistema consistente de valores compartidos, Este proceso genera una interrup. desarrollo del sistema social mental. in en el Con el tiempo, durante cl transcurso del desarrollo normal cris- talizan unos estilos y patrones reiterados de conducta en virtud de los cuales el sistema motivacional extremo, basado en la disociaci y la proyeccién de los afectos negativos, se ve modulado e integrado dentro del marco de los mecanismos adaptativos y de las aspiraci nes generales del individuo, mejorando ast la adaptacién a la comple- idad del mundo real. Pero en los individuos borderline permanece intacta la escisién entre los segmentos extremos, negativo ¢ idealiza- do, de la psique, impidiendo el desarrollo de un sentido integrado de la propia identidad y dejando seriamente distorsionadas las relacio- nes con los demés. Estos individuios no pueden acceder a un sentido integrado del seff, que les permitiria valorar objetivamente su estado interior especifico y el de los demés, a la luz de una visién por lo general equilibrada de si mismos y de las relaciones humanas, Todos estos conceptos han sido adoptados y estudiados mas recientemente dentro de la teoria de la mentalizacion (Bateman & Fonagy, 2004) Finalmente, un elemento importante para la organizacién y orien- tacién de los estilos de conducta es el sistema de valores internalizados, 40 PSICOTERAPTA CENTRADA ENA TRANSFERENCIA Esta brijula moral se deriva evolutivamente de la internalizacion de las exigencias y prohibiciones parentales y culturales durante Ia Pri mera fase del desarrollo moral, y de la formacién de unos valores r=a° listes coherentes a medida que el sistema va madurando, Contemplado deade una perspectiva psicoanalitca relacionalbjetal, el desarrollo «te am sistema coherente de valores morales estarfa relacionado con el Jogro de la integracion de las representaciones internas de sf mismo ¥ ide los otros. El desarrollo moral evoluciona de las voces severas puni- tivae internalizadas a Ia identificaciOn con un sistema armonioso de valores consistentes (Jacobson, 1964). En una serie de estudios, Kochanska y colaboradores han seguido Ia pista del desarrollo del control deliberado [effortful] junto con Ia aparicién de Ia conciencia moral [eonscience). Durante la nifiez temprana, el control deliberado aparece hacia los 45 meses de edad ala manera de una cualidad seme- Jame a un rasgo. Los nifios con un control deliberado més elevado P= ventan una conciencia moral més desarrollada y menos problemas de sternalizacion [.2., de sulromtrol, on el eentida cle expresién 0 exte- orizacion emocional descontrolada] (Kochanska & Knaack, 2003) En resumen, la autorreflexién sana y adaptativa depende de una serie de mecanismos: de la internalizacién de las relaciones diddicas junto con a integracién del concepto del self y la integraci6n cel con- Cepto de los otros significativos. Esto tltimo también permite acce- Sera. una vision de la otra persona en profundidad y juzgar la conducta concreta del otro dentro del contexto del estilo o la pauta general que sigue la conducta de dicha persona. Ta integracion de} concepto del self permite diferencia y circunscribir un estado afec- tivo rmomenténeo dentro del contexto de las disposiciones afectivas individuales mas compleja. Sila valoracién del otro en su totalidad cesta distorsionada por la proyecciGn de imagenes internas limitadas, hno se puede reflexionar de manera realista acerca del otro -no es posible ver mAs allé de la representacion objetal interna que el O19 secencadena dentro del marco de la interrelacién inmediata. Ello conduee a pensar gue lo que define a Ia otra persona serfa la forma como es ahora mismo, por contraste con el hecho de ser capaz de Jacuar al otro més allé del estado emocional y de las conductas de dicha persona en ese preciso momento. LANATURALEZA DE LA ORGANIZACION NORMALY ANORMALDELAPERSONALIDAD 41 Surge asf la imagen de un proceso evolutivo caracterizado por la confluencia del control deliberado junto con otras habilidades de autorregulacién, dentro del contexto de una relaci6n nifio-cuidador que estimula el desarrollo y sigue una cadencia estable y predecible. La interrelaciGn del cuidador benevolente, empstico y atento, con el nifio genera una creciente autorregulacién, ademas de un predomi- nio del afecto positivo sobre cl afecto negativo, el inicio de la concien- cia moral, y unas relaciones cada vez mds fluidas con los iguales. Esta via seguida por el desarrollo normal puede verse alterada por ‘una constitucién genética caracterizada por unos niveles anormal- mente intensos de activacién afectiva (temperamento) y/o por un entorno caracterizado por la desatencién fisica 0 emocional, o por el inaltrato fisico 0 sexual, El resultado es un nifio que exterioriza un afecto predominantemente negativo, una autorregulacién deficiente, alteraciones en el concepto de s{ mismo y de los otros, y unas relacio- nes perturbadas con los iguales. Aunque todavia no disponemos de ningdin estudio evolutivo sobre los pacientes limites, este panorama incipiente sc asemeja a la versién adulta de Ia organizacion borderti- ne de la personalidad, con su difusién de la identidad, el predominio del afecto negativo, la autorregulaci6n limitada, y las relaciones con- flictivas con los demés, Un modelo de nosologia basado en la teoria de las relaciones objetales En consonancia con nuestra premisa fundamental respecto de ‘que Ginicamente se puede comprender la personalidad y su patologia examinando la conducta observable y relacionandola con la expe- riencia subjetiva y con las estructuras psicolégicas subyacentes, hemos elaborado un modelo psicoanalitico de nosologia baséndonos en dichos elementos. La figura 1.5 muestra una clasificacién tebrica de los distintos trastornos de la personalidad que combina las varia- bles [constructs] categoriales (i.c., los trastornos recogidos en el DSM-S (Asociaci6n Psiquidtrica Americana, 2013], junto con otros trastornos de la personalidad que no figuran en el DSM-S) y las varia- bles dimensionales (Le., la gravedad relativa de la patologia, el grado 2 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA relativo de infiltraci6n de la agresion en la vida mental, y la dimen- si6n introversién versus extroversion) para comprender el espectro total del trastorno de la personalidad. A nivel conductual, la patologia de la personalidad se manifiesta en la inhibicién de las conductas normales yio en la exageracién de determinadas conductas (e.g, inhibicién sexual 0 promiscuidad sextal), y también en la presencia de una oscilacién entre conductas contradictorias, A nivel estructural, la personalidad puede organi- zarse ya sea con la inclusi6n de un sentido coherent integrado de stmismo y de los otros, o sin este sentido coherente de la propia identidad (ie., la presencia del sindrome de difusién de la identidad, © identidad “difusa’). En virtud de considerar el concepto de identi- dad junto con los conceptos relacionados de mecanismos de defensa, prueba de realidad, relaciones objetales, agresién, y valores morales, es posible conceptualizar distintos niveles 0 grados de patologta den- tro de la organizacion de la personalidad, que irfan de la organiza- cidn sana a la organizacién cada ver més perturbada o anormal, a tlic medida que avanzamos de la organiracién normal de la eis! dad a la organizacién neurética, la organizacion borderline, y la orga- nizaci6n psicética (véase la tabla 1.0. La organizaci6n neurética de la personalidad Por contraste con los pacientes con una organizacion borderline de Ja personalidad, los pacientes con una organizacién neurdtica de la personalidad ticnen una identidad integrada (Je., un sentido integra- do de s{ mismo y de ls otros). Estos pacientes por lo general utilizan ‘operaciones defensivas maduras organizadas en torno a la represién, Y no en torno a la escisién; es decir, dichos pacientes mantienen a raya de forma mas eficaz los pensamientos y sentimientos perturba- dores. Dichas operaciones defensivas no conducen a la aparicién de cambios abruptos a nivel de los estados afectivos o de las caracteris- ‘icas conductuales manifiestas, cambios que contribuyen a distorsio- nar fuertemente la experiencia vital del paciente y sus relaciones interpersonales. Las defensas neuréticas, por contraste con la esci- sién, implican la presencia de unas representaciones integradas y Extroversidn Inzoversen [LANATURALEZA DE LA ORGANIZACION NORMAL ANORMALDE LA PERSONALIDAD 43, = it oe ee las variables categoriales y dimensionales La ravedadrefej: 1) la dfusin dea identdad 2) el predominio dels dsensasprmitivs, 3 intesida de ln agreson ee eee eee lad BoA RP ‘peztueio 3p aun Figura 1.5. Diagnésticos estructurados: clasificacién de los trastornos de la personalidad combinando “4 PSICOTERAPIA CENTRADA ENLA TRANSFERENCIA ‘egosinténicas tanto del self como de los objetos, combinadas en un todo complejo que define un concepto consistente de sf mismo, junto ‘con un repertorio realista de representaciones de los demas, 1o que bbrinda una estabilidad ausente en la organizacién limite dela perso- nalidad. Un ejemplo caracteristico de esto seria la formacién react va. El individuo neurético con un conflicto en torno a la agresion ‘puede funcionar en consonancia con un sentido predoshinante de st mismo en tanto que persona educada pero servil en relacién con una ‘autoridad poderosa, al tiempo que reprimiendo habitualmente de la conciencia una determinada diada aislada, no integrada con el res- tante sentido coherente de si-mismo, y que incluye un s{-mismo rebel- de desafiando agresivamente a una autoridad sAdica. Esta Gltima ‘dfada sucle ser habitualmente reprimida y no puede acceder a la con- ciencia en el individuo neurético, salvo en caso de regresién como, por ejemplo, un estallido de rabia, suefios, o s{ntomas neurdticos tales como la presencia de ansiedad cuando un impulso de rebeldia ise acerca peligiusamente a la conciencia. En la mayorfa de las cit- cumstancias, esta persona mostrar un nivel uniforme de funciona- ‘miento, aunque limitado en la satisfaccién de objetivos competitive. Los trastornos de la personalidad correspondientes al nivel neur6ti- co, incluidos el trastorno histérico, el trastorno obsesivo-compulsivo, y el trastorno depresivo-masoquista de la personalidad (diagnésticos ‘que no aparecen en e] DSM-5), serfan los trastornos de personalidad ‘menos graves (véase la figura 1.5). La organicacion limite de la personalidad Los pacientes con una organizacion borderline de la personalidad viven unas emociones primitivas muy intensas y no vinculadas inter~ namente entre sf; en raz6n de ello, cada vez que la emocién es vivida en el momento en particular, inunda Ia experiencia subjetiva del paciente, se convierte en su sentido entero de la realidad, y dificult ‘su capacidad para valorar cognitivamente las situaciones de manera objetiva. Aunque sea consciente de la cognicién asociada en su men- teal afecto intenso, el paciente no acierta a valorar correctamente la situacién externa. Esto no solo es un problema de desregulacién afectiva, cuanto de desregulacién de la cognicién y del afecto. LLANATURALEZA DE LA ORGANIZACION NORMAL Y ANORMALDELA PERSONALIDAD. 45 El nivel borderline de organizacion de la personalidad incluye algunos trastornos de personalidad especificos que se describen en e1DSM5, y otros trastornos de la personalidad que no se mencionan en el mismo (¢l trastorno hipomanfaco, el trastomno sadomasoquis- ‘a, yel trastorno hipocondriaco de la personalidad; y el sindrome del narcisismo maligno) (Kernberg & Caligor, 2005). Elementos constitutivos de la organizaci6n limite de la personalidad Los pacientes con una organizacién borderline de la personalidad se caracterizan por la naturaleza fragmentada de su identidad, la utilizacién de defensas primitivas, una prueba de realidad general- mente intacta pero frégil, dficultades en la regulacién afectiva y en la expresion de los impulsos sexuales y agresivos, unos valores inter- nalizados inconsistentes, y una calidad deficiente en las relaciones con los demas (véase la tabla 1.1) La estructura patolégica de la organizacién borderline de la per- sonalidad se deriva de la falta de integracton de lus seymentos posi- tivo (dealizado) y negativo (persecutorio) primitivos de las primeras relaciones objetales, que quedaron grabadas bajo la forma de huellas mnémicas durante el transcurso de las experiencias afectivas inten- ‘sas tempranas. Esta falta de integracién interna ~de un sentido cohe- rente del self y de una representacion coherente de otras personas significativas~ constituye el sindrome de la difusién de la identidad, {que seria lo opuesto de una identidad normal y de un sentido normal del self, Clinicamente, la falta de integracién de estas representacio- nes internas del self y de los otros se pone de manifiesto a través de la vivencia irreflexiva, contradictoria o ca6tica de si mismo y de los otros, y en la incapacidad de integrar o incluso de tomar conciencia de dichas contradicciones. Los correlatos conductuales de esta estructura psiquica border- line incluyen labilidad emocional, rabia, relaciones cadticas, con- ductas autodestructivas impulsivas, y propensién a los lapsos en la prueba de realidad (Le, los tipos de sintomas que se describen en cl DSM.5). Una manifestacién especifica caracteristica de esta identidad difusa y fragmentada es el cambio abrupto de un momen- 46 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA to de calma dentro de una relacion a la rabia derivada de la percep- cin subjetiva de un desaire o un desprecio, Defensas primitivas La utilizacién predominante de operaciones defensivas primiti- vas se manifiesta en unas conductas que interfieren en el funciona miento del paciente y, dentro del contexto de la terapia, distorsionan la interrelacién paciente-terapeuta de distintas formas que se con- vierten en material sobre el que trabajar: El objetivo de los mecanis- mos de defensa en general consiste en sortear los conflictos entre las presiones en pugna ejercidas por los estados afectivos y los impulsos, las prohibiciones internalizadas contra los impulsos, y la realidad externa. Las defensas maduras eficaces minimizan la ansiedad gene- rada por estos conflictos y maximizan la capacidad del individuo para obrar con flexibilidad y alcanzar logros importantes en el amor y en el trabajo. En el transcurso del desarrollo psicolégico normal, los individuos se desplazan de las defensas primitivas, tales como la escisién, que predominan en la infaneia y en la nifiez como un pri- mer intento de establecer cierto orden entre las fuerzas internas en conflicto, alas defensas maduras que predominan en la vida psicol6- gica del individuo sano, tales como la racionalizacién, la intelectua- lizacién, el sentido del humor y la sublimacién. ‘Las defensas primitivas constituyen un primer intento de abordar la angustia, pero son rigidas ¢ inflexibles, y no permiten la adapta- ci6n exitosa ala vida. Aparecen en los primeros aftos de vida, cuando I nifio en desarrollo esté tratando de hacer frente a la interconexién entre los afectos intensos y sus impulsos asociados, en sus interrela~ ciones entre sf y en su relaci6n con la realidad externa. El primer esfuerzo por protegerse de la ansiedad generada por el conflicto entre los afectos libidinales y agresivos consiste en separar estricta- mente estos afectos, ademas de separar también los objetos de dichos afectos. Las defensas primitivas se organizan en torno a la escisién, esto ¢s, la separacién radical de los afectos buenos y malos, y de los objetos buenos y malos. Fsios mecanismos de defensa constituyen un intento de proteger un segmento idealizado de la psique o det ‘LANATURALEZA DE LA ORGANIZACION NORMAL Y ANORMAL DELA PERSONALIDAD 47 mundo interno del individuo, de un segmento agresivo de esta mis- ima psique (véase la figura 1.3). Esta separacién, que brinda la sensa- ion de un cierto orden (i.e,, de distinguir lo bueno de lo malo, y de tratar de distinguir el s{-mismo del otro), es mantenida a expensas de la integracién de las imagenes de la psique. Dado que estas defensas primitivas pueden impedir el procesamiento cognitivo adecuado del mundo externo o de los afectos internos, suelen derivar en manifes- taciones conductuales de perturbacién [distress] mas que en el domi- nio interno de la alteracién Esta organizacién interna disociada en el émbito de la psique se impone en la percepci6n que el individuo tiene del mundo, y que vivencia en unos términos categéricos. Se manifiestan opiniones fuertes, pero estas no son estables. Las cosas son buenas 0 malas de una forma tan extrema que la concordancia con la realidad es esca- sa, Lo bueno debe ser tan completamente y absolutamente bueno que la percepcién de cualquier fallo o defecto lo desplaza inmedia- tamente a la categoria de malo. En consecuencia, lo que es bueno y Jo que es malo pueden cambiar répidamente segtin las circunstan- las inmediatas. Estos cambios repentinos contribuyen a caracteri- zar la naturaleza turbulenta de las vivencias del individuo borderline. Si el individuo siente que un amigo le ha decepcionado, la persona en cuestion puede ser relegada de golpe a la “lista negra”; mas ade- lante, una experiencia positiva puede cambiar nuevamente las cosas, a medida que vuelve a entrar en juego el deseo de encontrar al objeto totalmente bueno. Las reacciones buenas versus las reac- ciones malas hacia el mundo influyen en el estado de animo del individuo: una sola frustracién puede hacer que todo parezca des- alentador, lo que deriva en un estado de énimo deprimido. Una sor- presa agradable puede cambiarlo todo transitoriamente en direccién ala euforia. Las categorias rigidas de bueno versus malo dejan poco margen de flexibilidad para abordar la complejidad del mundo y, en particular, la complejidad de las relaciones interpersonales. El indi- viduo no es capaz de apreciar los matices sutiles de una situacién, 0 de tolerar Ja ambigtedad. El sujeto tiene una predisposicién a dis- torsionar las percepciones, debido a que la realidad externa es filtra- daa través de la estructura interna rigida y primitiva del self y de las « i c € « « « i ti 48 PSICOTERAPIA ENTRADA EN LA TRANSFERENCIA representaciones objetales. La escisién no favorece la adaptacion vouada a la vida, y puede explicar buena parte del caos emocional ¢ interpersonal y de los sintomas de los pacientes con una organiza- cién borderline de la personalidad. En el individuo borderline, con su predominio de la escisién, cada tuna de las partes escindidas tiene acceso a la conciencia y ala posi bilidad de expresin, aunque de forma discontinua, abrupta y diso- Giada. Este individuo vivencia, de forma caética, pensamicntos, afectos y conductas contradictorios. Cuando los contenidos escindi- ddos penetran en la conciencia, lo hacen con la totalidad del afecto facompafiante, lo que desemboca en la vivencia de una desorganiza- ‘cién emocional intensa La escision, o disociacién primitiva, puede manifestarse a través de Ja identificaci6n proyectiva, esto es, la tendencia inconsciente a inducir en otra persona estados afectivos que son diffciles de tolerar ‘cs ung mismo; el otro sa ennvierte en el depositario del afecto diso- ‘iado que uno mismo no puede tolerar. Este concepto ser muy importante en Ia interrelacién del terapeuta con el paciente, dado aque la toma de conciencia por parte del terapeuta respecto de lo que Gt paciente le ha “hecho sentir” dentro del marco de Ia interrelacién, brindaré una informacién valiosa respecto de qué eso que el pacien- tetiene dificultades en integrar dentro de él mismo. La identificacion proyectiva est estrechamente relacionada con la defensa del contro} pmmnipotente (Kernberg, 1998). Bl paciente que ha depositado en el iro partes indeseables de s{ mismo, siete la necesidad de controlar a la otra persona, dado que la proyeccién de dicha parte de uno mis: mo hace que el otro parezca peligroso y amenazante (eg, una fuente ‘de rabia, agresién, o abandono). La idealizaci6n primitiva, la desva- orizacién y la negacién son otros de los mecanismos primitivos dominantes que complementan o refuerzan la escision, la identifica: ‘cin proyectiva y el control omnipotente. La negacin primitiva implica el conocimiento cognitivo consciente de un estado afectivo 0 Unaconducta, que el individuo vive o siente en otro momento en el tiempo, pero sin mostrar ninguna capacidad para conectar emocio~ nalmente con dicha vivencia en el momento actual LANATURALEZA DEA ORGANIZACION NORMAL Y ANORMAL DELA PERSONALIDAD 49 Prueba de realidad Los individuos con una organizacién borderline y una organiza- ci6n neurética de la personalidad pueden tener una prueba de reali- dad intacta -esto es, la capacidad de identificarse con los criterios sociales habituales de realidad. Pero la prueba de realidad del pacien- te borderline esta sujeta a una fluctuacién que no aparece en los pacientes neuréticos. Los pacientes Ifmites, de forma caracteristica carecen de tacto sutil en las interrelaciones sociales, sobre todo bajo estrés, y pueden regresionar a modalidades paranoides de pensa- miento, en el sentido de una falta de claridad respecto de si un afecto que se percibe “en la habitacién” procede del paciente o de la otra persona dentro del contexto de la interrelacién, Puede aparecer con- fusion respecto de qué elementos de una interrelacién proceden de ‘uno mismo y qué elementos proceden del otro. Por contraste, la orga nizaci6n neurética de la personalidad presenta un sentido mas refi- nado del tacto interpersonal, empatia, discrecién y autorreflexién. Relaciones objetales Enel desarrollo normal, las diadas de relaciones objetales internas se vinculan entre si y dan lugar a las estructuras organizadoras mas ‘amplias que configuran el aparato psfquico maduro: el ello, el yoy el supery6 (Kernberg, 1980). Los conflictos relativamente estables entre dichas estructuras psiquicas constituyen la base de los s{ntomas neuréticos. Los individuos borderline permanecen en el nivel de las representaciones internas més fragmentadas, y no necesariamente “objetivas, del selfy de los otros, que se corresponden con el escenario psicol6gico conformado por unos impulses y prohibiciones més aisla- dos, por contraste con un sistema organizado de los mismos. Ello deriva, primeramente, en una vision del mundo en la que los objetos provisores amorosos y los objetos deprivadores punitivos no se alter- nan con ningiin término o punto intermedio percibido de manera no- realista y, en segundo lugar, en un sentido pobremente desarrollado de si mismo, con oscilaciones entre sentirse (mas 0 menos consciente- mente) carenciado e indefenso, y sentirse omnipotente. Las relaciones objetales perturbadas se manifiestan en la falta de capacidad para empatizar con los demas, y para valorarlos maduramente. Dado que 50 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA los demas son percibidos alternativamente como idlealizados o perse- cutorios wo devalrizados, el sndvidueborderine ene difcultades z .ciones profundas y, en particular, ara crear y para mantener relaciones pi folciones rsmns. En consonaneia con ell, la patolgsa sexual ile adopta la forma o bien de una inhibicidn patologica de la experiencia de la sexualidad, o bien de una sexualidad desenfrenada Una variante especifica de la organizacién borderline de la perso- nalicad bastante comin en la practica clinica es el trastorno narci- rastorno narcisista sista de la personalidad. Los individuos con un trastorno nar de la personalidad comparten la difusion de la identidad caracteris- tica de todos los trastornos de la personalidad organizados en torno al nivel borderline de organizacion de la personalidad. Pero su estruc- tura defensiva difiere en que, en un intento de evitar la angustia y la sensacién de vacfo asociados a la difusién de la identidad, los in duos narcisistas se repliegan en una imagen grandiosa de si mismos que puede parecer integrada, pero es frégil e inestable, al tiempo que no se corresponde con la realidad objetiva. Los pacientes narcisistas supenen una dificultad ereeiente en la practica clinics, Aunque lox jerapia centrada en la transferencia esbo~ métados propios de la p zados en este libro se aplican igualmente a la terapia para los pacien- tes narcisistas, las limitaciones practicas nos impidieron incluir un anélisis en amplitud de la patologfa narcisista y de las modificacio- nes de nuestro enfoque que serian necesarias para poder abordar las dificultades especificas que plantea el trastorno narcisista de la pet- sonalidad. Un andlisis més detallado de estos temas se puede ver en otto lugar (Diamond etal, 2011; Stern et al, 2013; D. Diamond, FE. Yeomans, & BL, Stern: A Clinical Guide for Treating Narcissistic Pachology: A Transference Focused Psychotherapy (Gufa clinica para el tratamiento de la patologia narcisista: un modelo de psicoterapia centrada en la transferencial, en preparacién). Valores morales een base a sucesi- El superyo maduro se constituye evolutivament: vos estratos de sistemas de valores vinculados a las representaciones del self y objetales internalizadas (Jacobson, 1964; Kernberg, 1984). El primer estrato evolutivo refleja la moralidad exigente y primitiva 'LANATURALEZADE LA ORGANIZACION NORMAL Y NORMAL DE LA PERSONALIDAD. S1 mnciada por el niilo a medida que los cuidadores formulan unos requerimientos especificos que prohiben la expresién de los impul- Sos agresivos, sexuales y dependientes. El segundo estrato esta for. mado por las representaciones ideales de si mismo y objetales que constituyen un reflejo de los ideales de la primera nifiez. El tercer estrato de formacién del supery6 evoluciona a medida que el nivel persecutorio més temprano de funciones superyoicas y el nivel idea- lizado mas tardfo se integran, se ajustan, y se vuelven mas realistas, facilitando la internalizacién de unas exigencias y prohibiciones Parentales y culturales mas objetivas. Este tercer estrato de la forma. cion de un superyé integrado obrando a la manera de un sistema internalizado de valores, le permite al individuo ser menos depen- diente de la confirmacién externa y del control conductual externo, y ‘mas capaz de un compromiso més profundo con los valores morales yon los demas. Ello supone el paso por los procesos de abstraccién, generalizacion e individualizacién, que habitualmente quedan esta. blecidos al final de la adolescencia tardia, ELaleance de la patulugta del superyo, que en los casos mas extre- cluye la presencia de rasgos antisociales, es particularmente importante en relacion con las implicaciones prondsticas negativas para todos los enfoques terapéuticos aplicados al tratamiento de los trastornos de personalidad. Este indicador prondstico de primera ‘magnitudes igualado en importancia tinicamente por la presencia (o ausencia) de relaciones intensas con otras personas significativas, por cadticas o perturbadas que dichas relaciones puedan ser. Cuanto mas graves sean los rasgos antisociales y mds aislado leve estando el aciente durante un periodo de tiempo signilicativamente prolonga- do, peor seré el prondstico, ¥ a la inversa, los trastornos graves de la Personalidad que conservan algunas conductas y actitudes interper- sonales y muestran ausencia de rasgos antisociales, pueden tener un Pronéstico positivo de cara a iniciar una psicoterapia, Agresion Anteriormente analizamos el papel central que desempenan los afectos derivados constitucionalmente, que serfan los motivadores poderosos mas tempranos de la conducta humana (véase la seccién 2 ‘PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA “La patologfa limite: su organizacion estructural’). Dichos afectos ‘emergen durante las fases més tempranas del desarrollo, y a través de la interaccién con el entorno, y especialmente con los cuidadores principales, los afectos placenteros, gratificantes, se organizan bajo la forma de libido, y los afectos dolorosos, negativos, se organizan bajo la forma de agresién. La excitacién sexual constituye el afecto esencial de la libido, que evoluciona a partir de las primeras expe~ riencias de exaltacién euférica y de los placeres sensuales asociados ‘ala superficie corporal. Gradualmente, el sistema erstico va adqui riendo un papel central en la integracién de los sistemas afectivos positivos ~esto es, de la libido, La agresién, por su parte, se relaciona ‘con los origenes de los afectos més diferenciados asociados a la irri- tabilidad, el enfado, la rabia, la envidia y el odio. ‘Los afectos son los motivadores psicol6gicos primarios, en el sen- tido de que la persona busca lo deseable y trata de huir de lo indesea- ble, doloroso, o dafiino. Una variante compleja de esta regla seria el desarrollo anormal de Ia integraciGu uusimal habitual de los sicternas afectivos positivo y negativo -a saber, la utilizacién del placer sexual al servicio de la agresién, mediante el sadismo desmedido o el placer extraido de las autolesiones. En tales circunstancias, la vivencia de la agresion se convierte en una fuente de placer. Al margen de cual sea la causa del afecto negativo ~ya se trate del afecto negativo constitu- ional ylo de experiencias mediatizadas por el entorno, tales como traumas, relaciones perturbadas con los cuidadores, ola vivencia de tun dolor abrumador ~sus representaciones internalizadas y sus dis- torsiones asociadas ejercen un efecto importante sobre qué es lo que siente el individuo y cémo percibe las cosas. Los pacientes con una organizaciGn borderline de la personalidad de nivel inferior (situados hacia la parte inferior de Ja figura 1.5) adolecen de una agresién mas manifiesta que invade sus relaciones objetales y, en razén de ello, presentan lagunas més serias en el desarrollo del superyé que los pacientes con una organizacién bor- derline de la personalidad de nivel superior. Por lo que se refiere a los diagnésticos DSM, los pacientes limites de nivel inferior tienen mas probabilidades de presentar un trastorno Iimite de la personalidad junto con un trastorno de personalidad 0 rasgos de personalidad LANATURALEZADE1A ORGANIZACION NORMAL Y ANORMALDELA PERSONALIDAD. 53 narcisistas, paranoides y antisociales combrbidos. Los pacientes bor. derline de nivel inferior son més dificiles de tratar que los pacientes borderiine de nivel superior, y a veces estan en el limite de la tratabi- lidad (Koenigsber et al, 2000a; Stone, 2006). Los pacientes del grupo ‘menos grave (la parte superior de la figura 1.5) muestran una mayor proporcién de afecto libidinal (aunque frustrado) por comparacién con el afecto agresivo, una mayor capacidad de establecer relaciones dependientes con otras personas significativas, mas eapacidad para investir en el trabajo y en las relaciones sociales, y menos manifesta- ciones inespectficas de debilidad yoica, Nosologéa relacional-objetal y DSM-5 El sistema DSM tiene tendencia a anelar los criterios diagnésticos alas conductas observables. La limitacion de este enfoque es que las mismas conductas pueden tener muy diferentes funciones y signifi- cados (Horowitz, 2004) dependiendo de la organizacién de persona- lidad subyacente (Kernberg & Caligor, 2005). Conductas relacionadas con la timidez o la inhibicién social, por ejemplo, pueden contribuir al diagnéstico de un trastorno esquizoide o evitativo de la personali- dad, pero estas mismas conductas superficiales pueden, de hecho, constituir un reflejo de la cautela propia del individuo paranoide o de las reticencias del individuo que se siente narcisisticamente grandio- soa desvelar o sacar ala luz sus anhelos mas profundos. ‘Ala luz de la historia referida anteriormente en este mismo capi- tulo a propésito de los conceptos de trastorno mite de la personali- dad y organizacion borderline de la personalidad que precedieron al DSM-III (véase la secciGn “Dos enfoques para explicar la patologia limite"), es interesante considerar las dos visiones de los trastornos de la personalidad presentadas en el DSM-5. Después de un debate y una discrepancia virulentos, las categorias de trastornos de la perso- nalidad procedentes del DSM-IV (Asociacién Psiquistrica America- na, 1994) han sido conservadas en el DSM°S, pero las deliberaciones del Grupo de Trabajo encargado de los Trastornos de la Personalidad aparecen expuestas en el DSM-5, Seccién IIL, “Medidas y modelos cemergentes”, como el “Modelo DSM-5 Alternativo para los Trastornos a FSICOTERAPIA CENTRADA ENA TRANSFERENCIA de Ja Personalidad’. El niicleo del trastorno de la personalidad se define en el modelo alternative como las alteraciones en el funciona- Imiento del self y en e] funcionamiento interpersonal. El funciona- tniento del self se describe mediante los dominios de la identidad y la autodirecei6n, y el funcionamiento interpersonal se describe median- te los dominios de la empatia y la intimidad. Esta definicién, adap- tada por el Grupo de Trabajo encargado de los Trastornos de la Personalidad, est en consonancia con el creciente consenso dentro del ambito especializado de que el funcionamiento respecto de uno tismo y del otro ocupan el centro de la personalidad y del trastorno de la personalidad (Bender & Skodol, 2007; Gunderson & Lyons- Ruth, 2008; Horowitz, 2004; Livesley, 2001; Meyer & Pilkonis, 2005; Pincus, 2005). Esta es una vision que lleva siendo respaldada desde hace mucho tiempo dentro del marco de la teoria de las relaciones objetales (Kernberg, 1984). Estas dificultades en el funcionamiento del self y el funcionamiento interpersonal estén entrelazadas y con- fuyen en el punto comin final de la experiencia subjetiva y la conduc: ta interpersonal 1a definicion revisada y mejorada de trastorno de la personalidad ‘que aparece en el DSM-5, Seccién ITI, puede Hevar a una evaluacién ‘mis refinada de los aspectos nucleares del trastorno de la personali- dad, y a algunos avances en la evaluacién de los resultados del trata- miento aplicado los individuos con dichos trastornos. Hasta la fecha, Jos tratamientos para los trastornos de la personalidad se han concen trado en la reduccidn de las conductas y emociones sintomticas. Si bien varios tratamientos han derivado en la aparicién de cambios sig: nificativos en los sintomas, las cuestiones nucleares del funcionamie to del self y del funcionamiento interpersonal han recibido menos atencién. El modelo alternative DSM-S equilibra la atencién a los diagnésticos o tipos categoriales de trastornos de la personalidad con los rasgos dimensionales, que captan importantes Ambitos de disfun- cién junto con estimaciones respecto de la gravedad. El modelo alter- nativo incluye cinco grandes areas de posibles variaciones a nivel de rasgos de personalidad: afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibicion, y psicoticismo. £1 concepto relacional-objetal de identi- dad incluye el investimiento en las relaciones con los demas, Jo que [LANATURALEZA DE1LA ORGANIZACION NORMAL Y ANORMALDELAPERSONALIDAD 55 podria relacionarse con los rasgos relativos al antagonismo y al des- apego. El concepto relacional-objetal de prueba de realidad incluye el rasgo relativo al psicoticismo, pero es mas amplio. Los rasgos relativos al afecto negativo y al antagonismo son similares a la dimension de la agresion en el modelo de las relaciones objetales. E] concepto rekacio- nal-objetal de valores morales no aparece incluido en los rasgos pro- puestos por el modelo alternative del DSM-S. Los rasgos tienen por funciGn describir a los individuos en rela- cion con sus estilos o pautas estables alo largo de distintas situacio- nes ambientales, Dado que ello supone un proceso descriptivo, la teorfa de los rasgas no logra explicar c6mo 0 por qué acontecen las conductas. Unicamente con la ayuda del estudio de los procesos de personalidad es posible comenzar a comprender como y de qué for- ima ejercen su influencia los rasgos de personalidad (Hampson, 2012). Comprendiendo tanto los rasgos de personalidad como los procesos de personalidad (eg, la regulaci6n emocional) (Cervone, 2005; Mis- chel & Shoda, 2008), es posible acceder a una imagen més completa del funcionamiento dela personalidad, ste cuadro mas amplio tiene tunas consecuencias para la evaluacion clinica del individuo del que se sospecha la presencia de una patologia a nivel de personalidad. La clasificacion de los raszos mas sobresalientes y de su gravedad cons- tituye tinicamente el primer paso en la planificacin del tratamiento, y debe irseguido dela evaluacién mediante la entrevista clinica de las situaciones en las que aparece de manifiesto el rasgo problemitico, junto con detalles relativos al contexto especifico. 56 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA Conceptos clinicos clave + La teoria de las relaciones objetales postula que los impulsos instintivos (o pulsiones) en los seres humanos son siempre vivenciados en el marco de una relacién entre el selfy los otros, yen consecuencia se concentra en las representaciones menta- Jes internas que el individuo tiene de sf mismo y de los otros (los objetos de las pulsiones), vinculadas por los afectos aso- ciados. + En virtud de la interaccién de las predisposiciones tempera- mentales y de la experiencia dentro del contexio de la relacién entre el bebé y el cuidador, las representaciones simbélicas ‘cognitivo-afectivas del self y de los otros son internalizadas por el individuo en desarrollo. Dichas dfadas de relaciones objetales se pueden considerar como los elementos constituti- ‘vos fundamentales que componen la estructura psicolégica,. especialmente por lo que respecta a la identidad. + Una nosologia clinicamente til respeciv de la patologia de Ia personalidad, combinaré las varjables dimensionales (nivel de integracién de la identidad, defensas, prueba de realidad, cali- dad de las relaciones objetales, agresién, valores morales) y los niveles categoriales de organizacién. + Unelemento clave para el diagnéstico estructural es el concep- to de estructura interna escindida, dentro de la cual los afectos “malos’, agresivos y persecutorios, aparecen radicalmente separados de los afectos “ideales’, amorosos y libidinales, Los primeros (los afectos “malos”) son proyectados y vivenciados como procedentes del exterior. El crecimiento y la integracion (€e los afectos) implican que el individuo gana en conciencia y sume la responsabilidad respecto de la gama completa de sus distintos estados afectivos. LANATURALEZA DEA ORGANIZACION NORMAL ¥ ANORMAL DE LA PERSONALIDAD 57 Lecturas recomendadas Akhtar, S, (1992): Broken Structures: Severe Personality Disorders and Their ‘Treatment. Northvale, NJ: Jason Aronson. [Incluye un andlisis complejo sobre la naturaleza de los trastornos de la personalidad) Auchineloss, EL; Samberg, E. 2012): Psychoanalytic Terms and Concept. ‘New Haven, CT: Yale University Press Jacobson, E. (1964): The Self and the Object World. Nueva York, NY: Inter- national Universities Press. Kemberg, OF 2009): Paychoanalysis: Freud's theories and their conternpo- rary development. En New Oxford Textbook of Psychiatry, 2 ed, vol. Eaitado por Gelder, Michael G; Andreasen, N.C; Loper-Ibor Jt, Juan José ta. Oxford, UK: Oxford University Pres. [Para los lectores que estén relativamente poco famniliarizados con los conceptos psicoding- ricos basicos, este es un capitulo (dentro del manual del que forma parte) que relaciona los conceptos esencialesrelativos a la patlogta y el tratamiento con las tendencias actuales). Klein, M. (1946): “Notes on some schizoid mechanisms”. International Journal of Psychoanalysis, 27: 99-110. Lenzenweget, M.F,; Clarkin, J.F. (Eds.) (2005): Major Theories of Personali- ‘y Disorder. Nueva York, NY: Guilford Press. [Este texto puede ayudara situar Ia teoria rlacional-objetalaplicada a los trastornos de la perso nalidad (véase en particular el capitulo 3, escrito por Kernberg y Cali- an) dentro del context de otras teorfas (i, la teoria neurobiol6zica, Ia teoria del apego, y la teorfa de los esquemas) relativas ala patologia de Ia personalidad) Desarrollo empirico de la psicoterapia centrada en la transferenci: 2 proceso de investigacion clinica En este capitulo* describiremos los pasos seguidos en el desarro- lo empirico de la psicoterapia centrada en la transferencia, proce- diendo desde una concepcién de la patologia borderline a la formulacién del eje central del tratamiento y del proceso de trata- miento, y a la evaluacién empfrica de la psicoterapia centrada en la transferencia. Relacionaremos los procesos patolégicos esenciales emergentes con los elementos centrales del tratamiento sobre los que deberé focalizarse la atencién del terapeuta, con especial atencién al funcionamiento en tiempo real de los pacientes con patologia limite, tal como ha podido ser identificado por los avances metodolégicos empiricos, Dado que la psicoterapia centrada en la transferencia y demas tratamientos importantes de base empirica para abordar el trastorno limite de la personalidad se concentran en el funciona- rmiento actual del paciente, este afiadide de comprender el funciona- Iiento er tiempo real es crucial para el desarrollo de nuestro enfoque. *La Dra. Chiara De Panis contribuye significativamente a la desceipeton del funcionamiento neurocognitive y la Patologia borderline que aparece en el pee sente capt 0 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA Pasos en el desarrollo empirico de la psicoterapia centrada en Ja transferencia Se ha sefialado que el desarrollo empfrico de una intervenci6n psicoterapéutica incluye seis pasos esenciales: 1) teoria e investiga- ‘cién acerca de la naturaleza de la disfuncién clinica en particular; 2) especificacién del tratamiento, preferiblemente bajo la forma de un ‘manual escrito; 3) evaluaciones preliminares de los resultados del tratamiento; 4) teorfa e investigacién acerca de los procesos de cam. bio o de los mecanismos de cambio; 5) evaluaciones de la influenci de los factores mediadores (tales como las caracteristicas del pacien- te anteriores al tratamiento) de los que dependen los resultados; y 6) valoracién de la forma en la que el tratamiento se puede generalizar alas condiciones clinicas habituales (Kazdin, 2004), Nuestra trayectoria en la gestacién del tratamiento para abordar cl trastorno limite de la personalidad y en la sistematizaci6n del mis mo ha evolucionade de la descripcién inicial de la patologfa limite en el marco de nuestra labor clinica, a la revisi6n y andlisis del trata- miento de pacientes con patologia limite por parte de terapeutas experimentados, la formulacién de los principios del tratamiento y la claboracién de un manual de tratamiento, Procedimos pasando dela evaluacién de los efectos de este tratamiento en el marco de un equeio estudio sin un grupo de control, a la realizacién de un ensa~ yo controlado aleatorizado, con especial atencién a los resultados y a tun enfoque que pusiera de relieve los mecanismos de cambio. Cada uno de los pasos de esta trayectoria seguida por nosotros requicre cierta clarificacién, Evolucién de Ia comprensién de la patologia limite La historia de la investigacién y de la exploracién clinica acerca de la naturaleza de la patologfa limite se ha descrito como una pro- {gresién que irfa desde las primeras descripciones clinicas ala apari- cién delos criterios diagnésticos diferenciales, la validacién empfrica de los criterios junto con los correlatos conductuales asociados, y finalmente el andlisis de los procesos psicologicos y neurocognitivos DESARROLLO EMPIRICO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADAEN LATRANSFERENCIA. 61 esenciales que caracterizan el funcionamiento borderline (Lenzen- \weget & Cicchetti, 2005). En el capftulo I, “La naturaleza de la orga- nizacién normal y anormal de la personalidad”, hablamos de que Kernberg (1975) identificé la organizacién borderline de la personali- dad sobre la base de las dificultades experimentadas en el tratamien- to de pacientes de los que actualmente decimos que padecen un trastorno grave de la personalidad. Gunderson & Kolb (1978) presen- taron una descripcién fenomenologica de estos mismos pacientes ue influyo enormemente en la elaboracién de la descripcién que hace el DSM-III (Asociacién Psiquidtrica Americana, 1980) del tras- torno limite de la personalidad. Esta introduccién de unos criterios especificos para el diagnéstico fue extraordinariamente productiva en el sentido de dar inicio a una oleada enorme de investigacién tan- to acerca de la patologia como del tratamiento de estos pacientes. El énfasis recay6 en la fiabilidad, y los problemas relativos a la validez no fueron abordados con la misma intensidad. Los criterios diagnés- ticos han sido sumamente titiles a la hora de identificar muestras de pacientes borderline y de estimular Ia investigacion de posibles trata- mientos, pero los problemas con el sistema de clasificacién y el enfo- que utilizados se han ido haciendo cada vez més evidentes con el ‘tiempo. El hecho de confiar exclusivamente en los listados de crite~ rios que aparecen en las descripciones del DSM tiene una serie de Jimitaciones. Uno de los legados probleméticos de los criterios politéticos para sn6stico del trastorno limite de la personalidad (i... la satisfac ci6n de cualquier combinacién de cinco o més de entre un total de nueve criterios) utilizados en el DSM-II y transferidos actualmente al DSM-S (Asociacién Psiquidtrica Americana, 2013) es la heteroge- neidad de los pacientes seleccionados con estos criterios (Lenzenwe- et, 2010). Dichos pacientes manifiestan una comorbilidad galopante con otros trastornos de la personalidad, ademas de una amplia varie- dad de trastornos sintométicos. a. La heterogeneidad a nivel fenotipico es problemstica en muchos sentidos. Frustra cualquier intento de identificar los endofenotipos relacionados y los factores genéticos asociados al trastorno limite de la personalidad. Dicha heterogeneidad también ha malogrado la 6 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA investigacién empfrica del tratamiento aplicado a los pacientes limi- tes. Los ensayos controlados aleatorizados existentes acerca del tra- tamiento de los pacientes Borderline no identifican subgrupos de pacientes en el andlisis que hacen de los efectos del tratamiento, ni seleccionan ningun tipo especifico de paciente limite. El grupo de pacientes identificado con la ayuda de los criterios DSM para el trastorno limite de la personalidad constituye un grupo extremadamente heterogéneo de individuos. E] desentrafamiento de dicha heterogeneidad seria una de las principales tareas que los profesionales tienen por delante actualmente. Comprender la hetero- zgeneidad del trastorno limite de la personalidad es necesario para poder deseribir los diferentes tipos de patologias limites que pro- bablemente tengan diferentes rafces etiologicas, y para describir posibles tratamientos con la utilizacién de enfoques cada vez més refinados para abordar los diversos tipos de patologias agrupados actualmente bajo la denominacién demasiado amplia de borderline. Agrupamientos factoriales de sintomas Desde Ia introduccién de los trastornos de la personalidad en 1980, los ocho, y posteriormente los nueve criterios que definen el trastorno limite de la personalidad se han venido analizando desde la perspectiva de su frecuencia, co-ocurrencia, estructura factorial y validez predictiva. Los estudios de andlisis factorial de los eriterios del DSM-IH (Clarkin et al,, 1993; Sanislow et al, 2000) y del DSM-IV (Asociacién Psiquitrica Americana, 1994; Johansen et al., 2004) derivaron en la identificacién de entre dos a cuatro factores, depen- lizados. Estos com- ponentes principales (i.e., factores} del trastorno mite de la personalidad que se describen habitualmente son: los problemas de identidad, las relaciones negativas, la inestabilidad afectiva y las autoagresiones (Distel et al., 2010). diendo de la muestra y de los instrumentos u Dado que el andlisis factorial no es el enfoque estadistico mas efi- caz para identificar subgrupos clinicamente relevantes de indivi- duos, hemos utilizado un procedimiento estadistico més sofisticado, conocido como modelo de mezclas finitas. Este esfuerzo ha permiti- DESARROLLO EMPIRICO DE1LAPSICOTERAPIA CENTRADAENLATRANSFERENCIA 63, do identificar tres subgrupos de pacientes con trastorno Ifmite de la personalidad (Lenzenweger ef al, 2008), los cuales se caracterizan por diferentes combinaciones de entre tres variables, a saber: una orientacién paranoide y suspicaz hacia los demés, actitudes y con- ductas agresivas, y conductas y rasgos antisociales. El grupo 1 pre- senta niveles relativamente bajos en paranoidismo, agresividad, y rrasgos antisociales; el grupo 2 se caracteriza principalmente por el paranoidismo, pero presenta valores relativamente bajos en las otras dos variables; y el grupo 3 presenta valores elevados en agresividad y rasgos antisociales. Estos resultados han sido convenientemente replicados (Hallquist & Pilkonis, 2012; Yun ef al., 2013), sugiriendo {que estos subtipos pueden ser importantes para guiar los futuros esfuerzos por comprender los endofenotipos y los genotipos subya- centes al trastorno limite, Estos subtipos identificables también tie- nen consecuencias clinicas, como analizaremos més ampliamente enel capitulo 11, "Trayectorias que puede seguir el cambio en la psi- coterapia centrada en la transferencia’ Descripciones de rasgos Algunos investigadores (e.g, Widiger & Simonsen, 2006) abogan por describir los rasgos que presentan los individuos afin de captar tanto la individualidad del paciente como las similitudles dimensio- nales entre los distintos grupos de pacientes con trastornos de perso- nalidad. Este es un enfoque stil, pero limitado. Los autores, junto ‘con nuestros colegas, hemos analizado la patologia limite a nivel de rrasgos (Sanderson & Clarkin, 2013) y desde la perspectiva de los con- ceptos psicodinamicos de identidad, defensas y prueba de realidad (Lenzenweger et al., 2001, 2012b). Los pacientes con un trastorno limite de la personalidad arrojan valores elevados en las medidas de aislamiento, agresién y ensimismamiento como rasgos, y estos ras- gos representan vinculos importantes con procesos psicodinamicos tales como las defensas primitivas y el debilitamiento de la prueba de realidad. Los rasgos describen a los individuos desde la perspectiva de sus pauitas estables de conducta a lo largo de las diferentes situaciones 64 ‘PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA ambientales, pero no explican de qué forma o por qué raz6n acon- tecen estas conductas. Solo a través del estudio de los procesos de personalidad es posible empezar a entender cémo y por qué ejercen su influencia los rasgos de personalidad (Hampson, 2012). La com- binacién de la comprensién de los rasgos de personalidad y de los procesos de personalidad (Caspi et al, 2005; Cervone, 2005; Mischel & Shoda, 2008) puede brindar un cuadro més completo del funcio- ‘namiento de la personalidad. Nosotros hemos tratado de combinar la informacién sobre los pacientes limites derivada de los rasgos, con los procesos en tiempo real. Procesos en tiempo real que se pueden observar en los pacientes limites Existen razones de peso para concentrar la atencién en los pro- ‘cesos en tiempo real que se pueden observar en los pacientes con un trastorno limite de la personalidad y otros trastornos graves de la personalidad. La terapia que pretenda tener éxito deberd centrar la atencién en la realidad actual de los pacientes y ayudarles a cam- biar su funcionamiento actual, porque su conducta es destructiva y obstaculiza su posible avance en direccién a una existencia mas normal. Muchos de los tratamientos ayudan a estos pacientes a reducir los sintomas, pero disponemos de tna informacién relativa- mente escasa respecto de cémo ejercen sus efectos estos tratamien- tos esto es, respecto de los mecanismos de cambio. ¢Oué intervenciones del terapeuta asociadas a las correspondientes res- puestas del paciente siguiendo una progresi6n a lo largo del trata- miento, conducen a unos resultados terapéuticos positives? Al lector Je resultard evidente que nuestra visién respecto de los mecanismos de cambio necesarios en el tratamiento de estos pacientes debe implicar el prestar atencién al control conductual, combinado con ‘un cambio significativo en las representaciones activas y actuales ‘que los pacientes tienen de ellos mismos y de los otros, y que serfan Jas que guian su conducta manifiesta. Dos avances notables en la metodologia cientffica ~a saber, la ‘evaluacién ecolégica momentanea y los métodos de la neurociencia DESARROLLO EMPIRICO DE LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN LATRANSFERENCIA. 65 ‘cognitiva social- han contribuido a comprender los procesos anor- males en tiempo real que acontecen en los individuos borderline. Los métodos de muestreo temporal de experiencias en vivo y la evalua- cin ecolégica momenténea eonstituyen avances respect de los pro- cedimientos de autoinforme, que estan sujetos en gran medida al sesgo introducido por la memoria. Estos métodos mas novedosos utilizan autoinformes o indicadores de la conducta, la cognicién y las emociones, pero sirviéndose de la rememoracién cercana en el tiempo a los hechos reales (Trull & Ebner-Priemer, 2009). Las image- nes por resonancia magnética funcional brindan un conocimiento avanzado respecto de los sistemas de neurocircuitos subyacentes, implicados en el funcionamiento en tiempo real de los individuos borderline, y especialmente en su percepcién de las dificultades inter- personales y de sus reacciones a las mismas (para una revisién de cesta cuestiGn, véase Frith & Frith, 2012). Estos dos enfoques han facilitado una descripcién y una percepcién mas detalladas del paciente borderline funcionando en vivo, particularmente en lo rela- tivo a la percepcién de sf mismos y de los otros en el ambito de las relaciones interpersonales. Tanto la evaluacién ecol6gica momenténea como la neurocien- cia cognitiva social permiten avanzar més allé de la descripcién de los rasgos que presentan los trastornos de la personalidad, y brin- dan importantes detalles sobre el funcionamiento borderline en tiempo real, desde el procesamiento de los estimulos entrantes a la respuesta conductual manifiesta, Estos métodos describen como se organiza la personalidad en vivo. La evaluaci6n ecolégica momen- ténea ofrece datos sobre el individuo a través del tiempo, con la atencién puesta en cémo se organiza y se repite la conducta del individuo a lo largo de determinado tipo de situaciones. La evalua ci6n ecolégica momenténea también est4 empezando a desvelar de qué forma percibe el individuo borderline a la otra persona a Jo lar- go de diferentes situaciones interpersonales. En ambos enfoques, existe una comprensién cada vez mayor respecto de los sistemas de funcionamiento emocional y cognitive que se observan en los pacientes limites, por comparacién con los que se observan en los individuos normales en tiempo real. 66 PSICOTERAPIA CENTRADA ENA TRANSFERENCIA Regulacién de las emociones Los estudios con neuroimagenes funcionales de pacientes limites sugieren la presencia de algunas Areas especificas de dificultad que estos pacientes experimentan en el procesamiento de los estimulos emocionales, y permiten ampliar las primeras especulaciones reali- zadas por Kernberg (1984) acerca de los mecanismos de defensa uti- lizados por Jos pacientes borderline. La investigacién empfrica sobre Ja regulacién emocional se inicio con el estudio de los mecanismos de defensa tal como fueron postulados por los pensadores psicodina- micos en la década de los 60, y los modelos contemporaneos relatives a la regulacién cognitiva de las emociones confirmaron dichos antecedentes en base a Ia utilizacion de estudios de evaluacién y ree- valuacién mediante neuroimagenes obtenidas por resonancia mag- nética funcional (Ochsner & Gross, 2008). Las emociones se derivan de los sistemas cerebrales que evaléan cl significado de los estimulos emocionales, dados los objetivos y las necesidades del individuo, y la teevaluacién se puede utilizar para utlos y modular la respuesta afectiva. La reevalua- repensar los est {in depende de la interrelacién entre las regiones prefrontal y cin- ‘gulada, que estén implicadas en el control, y la amigdala y ta insula, ‘que estén implicadas en la respuesta emocional Los pacientes limites tienen una dificultad especial en procesar Jos estimulos negativos de forma eficaz y productiva (Silbersweig et al, 2007). Estos pacientes contian en los sistemas reflejos que rigen las respuiestas automaticas, mientras que los sujetos de control psi- Miedo, recelo, odio Persoguidor a le franz, aor Nifio bien aa Sustentador perfecto Figura 3.3. Interacciones relacionales-objetales: le diada de un signo determinado protege de la diada de signo contrario Opuestos [ESTRATEGIAS DELLA PSICOTERAPIA CENTRADAENLATRANSFERENCIA 123 En otro posible ejemplo, una diada investida libidinalmente que incluye una representacién del self pasiva y sumisa, vinculada por el afecto de la afioranza con una representacién objetal paterna podero- say distante, puede entrar en conflicto con una diada investida agre- sivamente que incluye una representacion del self despiadada y contenciosa, vinculada por el afecto de la rabia con una representa- ign objetal paterna amenazante y tirénica. Segtin la constitucién del individuo, una de estas diadas self objeto puede ser la més consciente ydominante, y proteger frente a la otra dfada, habitualmente disocia- da, El individuo borderline no tiene ningtin conocimiento consciente simultdneo de la dfada mas predominante y de la diada suprimida y escindida, aunque esta ditima pueda salir a la superficie a través de ‘acting-outs impulsivos, ¢ incluso haber momentos en los que se tenga conciencia de ella. Los conflictos que se mantienen fuera de la con- ciencia son vivenciados: 1) como conductas, a través del acting-out, 0 bien 2) como sintomas fisicos, mediante la somatizacién, La escision implica la presencia de una diada self objeto empare- jada incouscientemente con otra dada de la cual la primera le prote- ge defensivamente, representando cada una de ellas una de las caras © aspectos diferentes de un conflicto interno, Ello es asi porque los impulsos internos y las prohibiciones internas dirigidas contra ellos estén representados en la psique mediante los correspondientes pares de representaciones del self y del objeto cargados afectivamente. Un ejemplo de ello serfa una paciente que suele verse a si misma como una victima atemoriza y paralizada, y que acusa airadamente al terapeuta de ser un carcelero sédico a cuya arbitrariedad y a cuyas normas egoistas esta siendo obligada a someterse. En otros momen- tos, la misma paciente vive al terapeuta como una madre perfecta que lo da todo, junto con la imagen de ser un bebé canguro plenamen- te satisfecho y salvaguardado dentro de la bolsa de mama canguro. En la primera dada, el carcelero representa a un cuidador-madre malo, frustrante, vejatorio y rechazante, y la victima representa a un bebé enrabietado que quiere vengarse, pero que tiene miedo de ser aniquilado debidlo a la proyeccién de su propia rabia en la madre. Esta relacién madre terrible-bebé sufriente es mantenida totalmente separada de la relaci6n idealizada, debido al temor de contaminar a oTYYT. 4 ‘PS\COTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA v4 Ja relacién idealizada con la relacién persecutoria, y de destruir toda esperanza ~a pesar de los ataques rabiosos y vengativos ala madre “nela~ de poder recuperar la relacién perfecta con la madre ideal. Eapresado en términos de impulsos, esta dltima diada estaria inves- tida libidinalmente, en tanto que la diada madre sAdica-nifio victima ‘otarfa.investida de agresiOn, Cada una de estas diadas, cuando es consciente, protege defensivamente de Ja posibilidad de tomar con- ciencia simultanea dela otra diada. Comprender la funcién que desempefian las diadas cargadas afec- tivamente en la representacién de los impulsos y de las defensas con- tra los mismos, afiade un nuevo nivel de complejidad a la labor del terapeuta. Los impulsos se derivan de estados afectivos primarios Desde un punto de vista préctico, se pueden definir como la fuerza motivacional supraordinada, comtin a todos los estados afectivos similares. Los més bésicos son el impulso libidinal y el impulso agre- sivo, los cuales representan respectivamente la integracién de todos Jos cstados afectivos afiliativas positivos y placenteros (libido) relacio- nados con el apego, los vinculos lidicos y el erotismo; y la integracién de todos los estados afectivos aversivos negativos (agresi6n) relaciona~ dos con el dolor, la rabia, la respuesta de ataque-fuga, la angustia, el pénico, la vergdenza y la repulsién. En los pacicntes limites, por lo general los impulsos permanecen fundamentalmente escindidos y se protegen defensivamente los unos de los otros. Ello aparece ilustrado en el ejemplo clinico anterior, en el que la dfada investida con un afec- to agresivo predominante protege de la diada investida con el afecto libidinal de signo contrario, El sistema es inestable, con la aparicién de cambios abruptos entre la diada-afecto-impulso conscientes, y la diada-afecto-impulso de naturaleza defensivamente opuesta. En resumen, el terapeuta que trabaja con pacientes Imites ya no solo debe delinear las diferentes caracterizaciones que constituyen las dfadas, y la oscilacién entre la representacion del seffy la repre- sentaci6n del otro dentro de la dada, sino que también debe advertir Ia funcién que una dfada puede desempefiar en relacion con otra, a fin de poder entender plenamente la fragmentacién y los conflictos existentes dentro del mundo interno del paciente, Para legar a este nivel de comprensién, el terapeuta deberd primeramente estar cons- [ESTRATEGIAS DE LA PSICOTERAPIA CENTRADAENIATRANSFERENCIA 125 tantemente atento a los diferentes papeles investidos de afecto que el paciente vivencia en la transferencia o que representa, y también a Jos papeles evocados e inducidos en la contratransferencia. En un segundo momento, el terapeuta deberd considerar la forma en que estas parejas de papeles, o dfadas, pueden vehiculizar los impulsos y las defensas, y organizarlos de manera que permita un intento pri- mitivo de estabilidad sobre la base de un estado internamente frag- mentado, mantenido con ayuda dela escisién yla proyeccion, y cuyos elementos no pueden ser integrados de una forma compleja que se corresponda con el desarrollo psicolégico maduro. Estrategia 4: Trabajar la capacidad del paciente de vivir una relacién de forma diferente, empezando por la transferencia Integrar los objetos parciales eseindidos El proceso de integracién de los objetos parciales escindidos es tun proceso repetitive. Una y otra ver, el terapeuta deberd identificar ena interacci6n en el aqui y ahora los aspectos contradictorios del self que el paciente manifiesta en las sesiones, A Jo largo de un perio- do de meses, més adelante en unas pocas semanas, y finalmente den- tro de la misma sesién, el terapeuta lograra juntar dos pares opuestos de representaciones del self y objetales, ayudando al paciente a com- prender las razones de la escisién defensiva de estas dos unidades. En el proceso, emergerd tanto un concepto integrado del self como un concepto integrado de otras personas significativas, con frecuen- cia inicialmente bajo la forma de una percepcién més realista y mas en profundidad del terapeuta, paralelamente a un crecimiento correspondiente de la capacidad de relacionarse con los demas de una forma igualmente més realista y mas profunda. Indicadores de una integracién gradual por parte del paciente Los cambios que tienen lugar en la conducta del paciente dentro de Jas sesiones, y que manifiestan una evoluci6n en la integracion del self parcial y del objeto parcial escindidos, son sutiles pero acumulativos. 126 "SICOTERAPIACENTRADA BS LA TRANSFERENCIA [ESIRATEGIASDELA PSICOTENAMIACENTRADAENLA TRANSFERENCIA 127 ‘Acontinuacién, describimos los indicadores de dicha evoluci6n, dado Gque estos cambios esperables, aunque son sus y inicamente apare cen de forma gradual, constituyen unos indicadores atiles para el terapeuta y ayudan a definir las estrategias generales de la terapia Ja capacidad por parte del paciente de reconocer que le est atribuyendo al terapeuta aspectos derivados de su propia iden tificacién inconsciente con, por ejemplo, unas figuras internas sédicas 0 persecutorias, reviste una importancia central para 1. Declaraciones del paciente que implican una ampliacion o una ‘mayor exploracion de los comentarios del terapeuta. La cues- tion aqui no estriba en si el paciente se muestra de acuerdo 0 no con una interpretacion, o en si acepta o no la sugerencia de explorar un determinado tema, sino en qué medida reflexiona o no sobre lo que el terapeuta ha dicho, y en qué medida se pone de manifesto el rechazo o la negacién auto- matica de los comentarios del terapeuta. La cuestion no estriba en si la transferencia es positiva o negativa, sino en si se puede hablar de un cierto grado de cotaboracidn con vis- tas a clarificar qué es lo que est4 sucediendo, 2. Talerancia respecto de la consciencia de la agresién y el odio, junto con la capacidad de contener el afecio. La conciencia y la ntencién de la agresién y el odio, por contraste con la expresin del afecto a través de acciones autodestructivas, de Ja somatizacién, 0 de la destruceién de la comunicacién con la terapeuta, son clementos esenciales para los progresos del paciente. Este suele ser con frecuencia el paso mas dificil de todo el tratamiento. 3. Tolerancia respecto de la fantasia, junto con la apertura de un espacio transicional. La cuestién estriba en la medida en que el paciente es capaz. de abrirse @ las asociaciones libres que no estén bajo su control rigido, con el “peligro” implicito de que el terapeuta pueda comprender mejor lo que esta sucediendo en la mente del paciente, antes de que este sea plenamente consciente de ello. Por ejemplo, la necesidad de control omnipotente en los pacientes narcisistas tiende a inhibir la asociacién libre y a reducir la posibilidad de acceder al contenido de las fantasfas. 4. Capacidad de tolerar y de integrar ta interpretacion de los meca nismos defensivos primitivos, particularmente la identificacion proyectiva, Debido al predominio en la transferencia de la iden- tificacion proyectiva y demas defensas primitivas relacionadas, | | ' SNe el proceso de integracién. Elaboracién del self grandioso patolégico en el marco de la trans- ferencia, Este indicador seria pertinente ‘inicamente para los pacientes en el nivel borderline de organizacién de la personali- dad y diagnosticados con un trastorno narcisista de la persona- lidad, caracterizado por la presencia de una estructura en torno un self grandioso patologico como el elemento nuclear de su concepto de ellos mismos (Stern et al, 2013; D. Diamond, FE. Yeomans, & BLL. Stern: A Clinical Guide for Treating Narcissistic Pathology: A Transference Focused Psychotherapy (Guia clinica para el tratamiento de la patologia narcisista: un modelo de psi- coterapia centrada en la transferencial, en prep: cin). En tales circunstancias, la presencia de una representaci6n gran- diosa del seif en relacién con una representacién objetal desva- lorizada, constituye Ia unidad predominante dentro de la transferencia durante largos perfodos de tiempo. Este trastor- no particular {narcisista] requiere una elaboracion sistematica yuna resolucién mediante la interpretacién, antes de que pue- dan salir a la luz en la transferencia las unidades escindidas subyacentes mas caracteristicas, de representaciones del self'y objetales veladas por el self grandioso aparentemente monoliti- co, Esta transformacién ~esto es, la disolucién del self grandio- so patologico-constituye un indicador importante en el caso de este subgrupo particular de pacientes borderline. La menciona- da actitud transferencial crénica debe dejar paso a vivencias transferenciales agudas mas complejas y fragmentadas. Cambios en los paradigmas transferenciales predominantes. En Ja medida en que se activan repetidamente en el marco de la transferencia las mismas unidades de representaciones del self y objetales mutuamente escindidas, a lo largo de un periodo de ‘muchos meses, la aparicién de cambios significativos de dichas, unidades predominantes en direceién hacia otras unidades 128 PSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA ‘twansferenciales mas integradas que no eran manifiestas en las fases anteriores del tratamiento, constituye una indicaci6n de un cambio estructural intrapsiquico significativo. 7. Capacidad de sentir culpa y de entrar en la posiciGn depresiva. El término posicién depresiva se refiere a la condicién en la que las ‘unidades de representaciones del seif y objetales perseeutorias, investidas agresivamente, y de representaciones del seify objeta- ies idealizadas, totalmente buenas, comienzan a integrarse. Esta posicién es llamada depresiva en el sentido de que el indivi- ‘duo debe hacer el duclo por el objeto ideal primitivo, y aceptar la realidad de que no existe un objeto ideal semejante. Emerge fentonces una representacién del self més integrada ¥ realista, mezcla de aspectos buenos y malos, evolucionando en direccién ‘aim concepto de sf mismo mas maduro, al tiempo que la inte- gracién de las representaciones completamente buenas y com pletamente malas de los otros significativos genera unas Tepresentaciones mas sofisticadas y diferenciadas de los demés, ‘con la consiguiente capacidad de comprenderies en profundidad y de relacionarse con ellos de maneras mas apropiadas. Esta fase del desarrollo se caracteriza por el reconocimiento por par- te del paciente de su propia ambivalencia hacia objetos impor- tantes, necesitados y queridos, y por la capacidad asociada de vivenciar sentimientos de culpa y de preocupacién respecto de. danas relaciones dependientes y amorosas que podrian haberse ‘visto amenazadas por Ia accion de sus propias reaceiones agre- ‘sivas anteriores. Esta capacidad de sentir culpa y preocupacion tambien discurre conjuntamente con los esfuerzos por Hevar a cabo acciones reparadoras hacia los objetos amados ahora de tuna forma més realista, y constituye la base de una dependencia mas madura, de la gratitud, y del trabajo en colaboracion junto ‘con el terapeuta, as{ como para la ampliacién de esta capacidad fa las relaciones fuera del marco del tratamiento. Presentamos el siguiente caso para ilustrar las estrategias de tratamiento y algunos de los posibles indicadores de integracin. Volveremos sobre este caso en el capitulo 9, “Fase intermedia del tra- tamiento’, como ejemplo de la transferencia erotizada: [ESTRATEGIAS DE LAPSICOTERAPIA CENTRADA EN LA TRANSFERENCIA 129 ‘+ EEMPLO DE UN caso: Gabby presentabs muchos de los rasgos clsicos de la patologia limite: una historia de afios de hacerse cortes y de tomar sobredo- sis, junto con perfodos de anorexia y unas relaciones interpersona- les crénicamente tormentosas y cadticas. La paciente le describié a su terapenta, el Dr. Tam, lo que solfa ser su acttud inicial hacia los demés, de la siguiente forma: “He venido aqui porque quiero solu- cionar mis conductas locas que no dejan de crearme problemas. Unicamente quiero ser fuerte, para asi no tener que depender de nadie. No se puede depender de nadie. La gente esté podrida y se Iimitan @ aprovecharse los unos de los otros. Mi problema es que ‘a mi eso no se me da bien. Soy débil. Soy vulnerable. Me altero y ‘entonces me da por hacerme dafio. Quiero superar eso y asi poder cuidar bien de mi misma, ganar mucho dinero, dejar a mi marido, yy vivir completamente sola, sin tener ninguna relacién con absolu- tamente nadie mas”, El Dr. Tam entendié que Gabby estaba descri- biendo la siguiente dada: SELF: OTRO: el, malicioso, vulnerable, explotador, enfermo carenciado ‘Sin embargo, el Dr. Tam también percibié la presencia de ur atedacdogs tae ct sla poco cin Ly en eon contratranserenca nesta segunca daa, el desprecio represen: tana desvalorizacion radical, un afectosgresivo complejo, carac ttstce ds los pacientes borden envidono