Trastornos manejo de los trastornos electrolíticos en el paciente quirúrgico

Las soluciones salinas hipertónicas (3.5 y 5%) se utilizan para corregir déficits graves
de sodio
Suele utilizarse solución salina hipertónica (7.5%) como modalidad terapéutica en
pacientes con lesiones cerradas de la cabeza. Está demostrado que incrementa la
perfusión cerebral y disminuye la presión intracraneal, lo cual, reduce el edema
cerebral. Un efecto negativo importante preocupa es el incremento de hemorragias, ya
que la solución salina hipertónica es un vasodilatador arteriolar.

También los coloides se utilizan en pacientes quirúrgicos.

. Debido a su peso molecular, quedan confinados al espacio intravascular y su
administración da por
resultado una expansión del volumen plasmático más efectiva. Sin embargo, en el
choque hemorrágico grave aumenta la permeabilidad de la membrana capilar y permite
que los coloides penetren en el espacio intersticial, lo que puede empeorar el edema y
deteriorar la oxigenación hística.

Hay cuatro tipos principales de coloides —albúmina, dextranos, hetalmidón (hidroxietil

almidón) y gelatinas

— que se describen según su peso y tamaño moleculares en el cuadro 3-13.

Las soluciones coloidales con partículas de menor tamaño y peso moleculares más bajos
tienen un efecto oncótico mayor, pero se conservan en la circulación durante un periodo
más corto que los coloides más grandes y de peso molecular más alto.

Aquí vemos una lita de coloides en donde vamos a pasar a describirlos

La albúmina se prepara a partir de plasma humano procedente de varios donantes. Está
disponible típicamente en solución al 5% o al 25%. Debido a que proviene de la sangre,
puede ocasionar reacciones alérgicas. Está demostrado que la albúmina induce
insuficiencia renal y deteriora la función pulmonar cuando se utiliza para reanimación
en el choque hemorrágico.

Los dextranos son polímeros de glucosa elaborados por crecimiento de bacterias en

medios de sacarosa y están disponibles en soluciones. Originan una expansión inicial
del volumen debido a su efecto osmótico, pero ocasionan alteraciones en la viscosidad
sanguínea. Por estas razones, los dextranos se utilizan sobre todo para disminuir la
viscosidad sanguínea y no como expansores de volumen.

Las soluciones de hidroxietil almidón son otro grupo de expansores del plasma y
soluciones para restitución del volumen. Los hetalmidones se producen por hidrólisis de
amilopectina insoluble, seguida de un número
variable de sustituciones de grupos carbono por grupos hidroxilo en las moléculas de
glucosa. La administración de hetalmidón puede provocar alteraciones hemostáticas que
suelen relacionarse con disminución de los factores de von Willebrand y VIII, y su uso
podría ocasionar hemorragia posoperatoria en pacientes que han sido sometidos a
operación de corazón o neurológica.30,31 El hetalmidón también puede inducir
disfunción renal en enfermos con choque séptico y en receptores de riñones obtenidos
de donantes con muerte cerebral.32,33 En la actualidad, el hetalmidón desempeña un
papel limitado en la reanimación masiva porque causa coagulopatía y acidosis
hiperclorémica (debido a su contenido alto de cloruro).

Las gelatinas son el cuarto grupo de coloides que se elaboran a partir de colágenas
bovinas. Los dos tipos principales son gelatina unida a urea y gelatina succinilada. Al
igual que otros expansores artificiales del volumen plasmático, se ha demostrado que
altera el tiempo de coagulación sanguínea.

DIAPO 3 Corrección de anomalías electrolíticas

Hipernatriemia. El tratamiento consiste en corregir el déficit concurrente de agua.

En pacientes hipovolémicos, es necesario restablecer el volumen con solución salina
normal.
Una vez que se logra el estado de volumen adecuado, se restituye el déficit de agua con
un líquido hipotónico, como dextrosa al 5%, dextrosa al 5% en ¼ de solución salina
normal, o agua administrada por vía intestinal.

La fórmula que se utiliza para estimar la cantidad de agua necesaria a fin de corregir la
hipernatriemia es la siguiente:

Es necesario ajustar el ritmo de administración del líquido a fin de lograr una

disminución del sodio sérico no mayor de 1 meq/h y 12 meq/día para el tratamiento de
la hipernatriemia aguda sintomática.

En la hipernatriemia crónica es necesario llevar a cabo una corrección incluso más lenta
(0.7 meq/h), ya que la corrección muy rápida suele originar edema cerebral y
herniación.
En la mayoría de los enfermos es aceptable la restitución oral o intestinal, o se puede
recurrir a la restitución intravenosa con solución salina normal al 0.45 o al 0.22%.
Además, deben llevarse a cabo valoraciones neurológicas y de la concentración sérica
de sodio frecuentes.

Hiponatriemia. Casi todos los pacientes con esta alteración pueden tratarse
restringiendo el agua libre y, si es grave, se administra sodio.
Cuando existen síntomas neurológicos se utiliza solución salina normal al 3% a fin de
incrementar el sodio no más de 1 meq/L por hora hasta que la concentración sérica de
sodio sea de 130 meq/L o mejoren los síntomas neurológicos.

La corrección de la hiponatriemia asintomática debe incrementar el valor del sodio no

más de 0.5 meq/L hasta un incremento máximo de 12 meq/L al día, e incluso más lento
en la hiponatriemia crónica. La corrección rápida de la hiponatriemia podría dar lugar a
mielinólisis pontina con convulsiones, debilidad/paresia, movimientos acinéticos y daño
cerebral permanente y muerte.
CUADRO 3-1
Hiperpotasemia El objetivo del tratamiento es reducir el potasio total del cuerpo, llevar
el potasio extracelular al espacio intracelular, y proteger a las células contra los efectos
del incremento de potasio.
En todos los pacientes es necesario suspender las fuentes exógenas de este ion
El potasio se elimina del cuerpo con una resina de intercambio catiónico, como
Kayexalate, la cual une potasio en intercambio por sodio.
Entre las medidas se deben incluir también los intentos para cambiar intracelularmente
el potasio con glucosa y bicarbonato. Puede utilizarse albuterol nebulizado (10 a 20
mg).

La glucosa sola originará un aumento de la secreción de insulina, pero en pacientes muy

graves es posible amortiguar
esta respuesta y, por lo tanto, se recomiendan tanto glucosa como insulina.
Si hay alteraciones en el ECG, debe administrarse, asimismo, cloruro de calcio o
gluconato de calcio (5 a 10 ml de solución al 10%) a fin de contrarrestar los efectos
miocárdicos de la hiperpotasiemia.
Todas las medidas son temporales, duran aproximadamente 1 a 4 h.
Cuando fracasan las medidas conservadoras debe considerarse la diálisis.

Hipopotasiemia. El tratamiento consiste en restituir el potasio, el ritmo se determina a

partir de los síntomas
Es adecuada la restitución por vía oral en la hipopotasiemia leve y asintomática.
Si se requiere administrar el potasio en forma intravenosa, por lo general se aconsejan
no más de 10 meq/h en un ambiente sin vigilancia.
Puede aumentarse esta cantidad a 40 meq/h cuando se acompaña de vigilancia por
medio de ECG, e incluso más en caso de paro cardiaco inminente por una arritmia
maligna relacionada con la hipopotasiemia.
Cuando coexisten oliguria o deterioro de la función renal, es necesario tener mucha
cautela.

Hipercalciemia. Se requiere tratamiento cuando este trastorno es sintomático, lo cual

sucede si las concentraciones séricas exceden de 12 mg/100 ml. El nivel crítico para el
calcio sérico es de 15 mg/100 ml; cuando se
presentan síntomas antes pueden progresar rápidamente a la muerte.
Mediante la terapia inicial se pretende restituir primero el déficit de volumen asociado
y, a continuación, inducir una diuresis rápida con solución salina normal.
Hipocalciemia. La hipocalciemia asintomática se trata con calcio por vía oral o
intravenosa.
Con acceso gastrico y tolerancia a nutricion intestinal suspension de carbonato de
calcio, 1 250 mg/5 ml, c 6 h por acceso gastrico, si no IV 2g por 1 hora en ambos casos
se revalora a los 3 días
La hipocalciemia sintomática aguda debe atenderse con gluconato de calcio al 10% por
vía intravenosa, a fin de
lograr una concentración sérica de 7 a 9 mg/100 ml. También es necesario corregir los
déficit concurrentes de magnesio y potasio y el pH. Por que es necesario por que la
hipocalciemia será resistente al tratamiento si no se corrige primero la hipomagnesiemia
Fósforo
Hiperfosfatemia. Los aglutinantes del fosfato tales como el sucralfato y los antiácidos
que contienen aluminio pueden ser utilizados para reducir los niveles de fósforo sérico.
Las tabletas de acetato de calcio también son útiles cuando se presenta hipocalciemia al
mismo tiempo.
La diálisis generalmente se reserva para pacientes con insuficiencia renal.

Hipofosfatemia. Dependiendo del grado de deficiencia y de la tolerancia al uso de

complementos por vía oral, varias estrategias de restitución por vía intestinal y
parenteral son efectivas para el tratamiento.
Valor de fosfato, de 1.0 a 2.5 mg/100 ml:
Tolerancia a nutricion intestinal: un suplemento como el Neutra-Phos, dos paquetes
c/6 h por sonda gastrica o sonda para alimentacion
Sin nutricion enterica: KPHO4 fosfato de potasio o NaPO4, 0.15 mmol/kg IV durante
6 h × una dosis

Magnesio
Hipermagnesiemia. El tratamiento consiste en medidas para suspender las fuentes
exógenas de magnesio, restituir el déficit de volumen y, si existe, corregir la acidosis.
A fin de tratar los síntomas agudos, se administra cloruro de calcio (5 a 10 ml) para
contrarrestar los efectos cardiovasculares. Si persisten los valores elevados o los
síntomas, quizá sea necesaria la hemodiálisis.

Hipomagnesiemia. La falta de magnesio se corrige por vía oral si es asintomática y

leve. En otras circunstancias, está indicada la restitución intravenosa y depende de la
gravedad y los síntomas.
En quienes existe un déficit grave (<1.0 meq/L) o en pacientes sintomáticos se
administran 1 a 2 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa durante 15 min. Bajo
vigilancia electrocardiográfica se pueden administrar durante
dos minutos si es necesario para corregir la taquicardia ventricular polimorfa en
entorchado o torsades de pointes (arritmia ventricular). Es necesario tener cuidado al
administrar grandes cantidades de magnesio, ya que
puede haber intoxicación con este elemento.
La administración simultánea de gluconato de calcio contrarresta los efectos
secundarios adversos de una concentración de magnesio rápidamente creciente y corrige
la hipocalciemia, que acompaña con frecuencia a la hipomagnesiemia.

Tratamiento preoperatorio con líquidos

Es posible que en una persona sana sólo se requiera administrar líquidos para sostén
antes de la intervención quirúrgica, si es que está indicado el ayuno.
Sin embargo, esto no abarca la restitución de un déficit preexistente o de las pérdidas
constantes de líquido.

Una fórmula que se utiliza con frecuencia para calcular los líquidos de sostén es la
siguiente:
Para los primeros 0 a 10 kg Administrar 100 ml/kg/día
Para los siguientes 10 a 20 kg Administrar 50 ml/kg/día adicionales
Para un peso >20 kg Administrar 20 ml/kg/día
Por ejemplo, una mujer de 60 kg recibiría un total de 2 100 ml de líquidos todos los
días: 1 000 ml para los primeros 10 kg de peso corporal (10 kg × 100 ml/kg/día), 500 ml
para los 20 kg de peso corporal siguientes
(10 kg × 50 ml/kg/día) y 80 ml para los últimos 40 kg de peso corporal (40 kg × 20
ml/kg/día).
Diapo 10
Una estrategia alternativa es reponer las pérdidas de agua diarias calculadas en orina,
heces y pérdidas insensibles con solución salina hipotónica y no con agua sola, lo cual
aporta un poco de sodio a los riñones para que ajusten la concentración.
Aunque no debe haber indicaciones médicas “sistemáticas” para líquidos de
mantenimiento, estos dos métodos permiten el uso adecuado de glucosa al 5% en
cloruro de sodio al 0.45% a razón de 100 ml/h como tratamiento inicial; se agrega
potasio para los pacientes con función renal normal.

Deben considerarse los déficit de volumen en enfermos que presentan pérdidas

gastrointestinales obvias, como emesis o diarrea, así como en individuos con ingestión
deficiente secundaria a su enfermedad.

Revisar la estimación del estado del volumen y las anomalías electrolíticas preexistentes
antes de la intervención. El diagnostico del déficit de volumen es sobre todo clínico.
Antes de la operación deben corregirse los déficit de volumen agudos.

 Pacientes con signos cardiovasculares de déficit de volumen deben recibir un bolo de 1

a 2 L de liquido isotónico seguido de una infusión continua

Tratamiento intraoperatorio con líquidos

Con la inducción de la anestesia se pierden los mecanismos compensadores y se

presenta hipotensión si no se atienden de modo apropiado los déficit de volumen antes
de la intervención quirúrgica.
Es posible evitar la inestabilidad hemodinámica si se corrigen las pérdidas de líquidos
conocidas,
se restituyen las pérdidas en curso y se proporciona el tratamiento adecuado con
líquidos de sostén en el periodo preoperatorio.
Las operaciones abdominales abiertas, además de la pérdida de sangre medida durante
el procedimiento, se acompañan de pérdidas extracelulares constantes en forma de
edema de la pared intestinal, líquido peritoneal, y edema de la herida durante el
procedimiento.
Las heridas grandes del tejido blando, las fracturas complejas con lesión concurrente
del tejido blando y las
quemaduras se relacionan con otras pérdidas al tercer espacio, las cuales deben
considerarse en el quirófano.
Estas situaciones representan cambios en la distribución, ya que el volumen funcional
del líquido extracelular
se reduce, pero el cuerpo no pierde líquidos.
Estas pérdidas funcionales se denominan pérdidas parasitarias, secuestro o edema en
tercer espacio, ya que el volumen perdido no participa en las funciones normales del
líquido extracelular.
 Aunque no hay una fórmula exacta que prediga las necesidades transoperatorias de
líquidos, la reposición
de líquido extracelular durante una operación a menudo requiere 500 a 1 000 ml por
hora de una solución salina balanceada para sostener la homeostasis.
Tratamiento posoperatorio con líquidos
El tratamiento posoperatorio con líquidos se basa en el estado del volumen estimado
del paciente en el momento y las pérdidas constantes de líquido proyectadas.
Es necesario corregir cualquier déficit por pérdidas preoperatorias o intraoperatorias, e
incluir las cantidades necesarias constantes unidas a los líquidos de sostén.
En el periodo inicial del posoperatorio se administra una solución isotónica.
La reanimación se valora según el restablecimiento de valores aceptables de los signos
vitales y la diuresis y, en casos más complicados, según la corrección de los déficit de
base o lactato. Si hay incertidumbre
se inserta un catéter venoso central o catéter de Swan-Ganz a fin de ayudar a guiar la
terapia con líquido.

Después de las 24 a 48 h iniciales se cambian los líquidos a una solución glucosada al

5% en solución salina
al 0.45% a la que se añade dextrosa en pacientes que no toleran la nutrición entérica.
Si la función renal es normal y la diuresis es adecuada, entonces se añade potasio a los
líquidos intravenosos. Las prescripciones diarias de líquidos deben iniciar con la
valoración del estado de volumen del paciente y la estimación de anomalías
electrolíticas

El tratamiento depende del volumen y composición de la pérdida de líquidos.

En casi todos los casos de déficit de volumen, será suficiente restituirlo con un líquido
isotónico mientras se valoran las alteraciones en la concentración y en la composición.