ENCUESTA PROCEDENCIA DEL VISITANTE – COVID 19

1) ¿Ha estado en el extranjero en los últimos 14 días, o ha estado en contacto cercano

(*1) con personal proveniente de fuera del país en los últimos 14 días? Marque con
una X

SI
NO

2) Ha tenido contacto cercano (*1) con alguna persona que sea un caso en
estudio o confirmado de coronavirus COVID-19? Marque con una X.

SI
NO

3) Presenta o ha presentado en los últimos 2 días alguno(s) de estos síntomas:

Marque con una X.
SI NO
Fiebre
Dificultad Respiratoria
Tos
Dolor persistente en el pecho
Labios o cara azulados
Otros

¿Describa cuáles?:________________________________________

4) Información acerca de la actividad prioritaria a realizar:

Fecha y Hora:
Actividad a Realizar:

_________________________ _____________________________
Firma del Encuestado Firma Autorizador

Nombre: _____________________ Nombre: ___________________

Empresa: _____________________ Empresa: __________________
Cargo: ________________________ Cargo: _____________________

(*1) Contacto cercano significa alguna de estas situaciones:

 Vivir en la misma vivienda.
 Tener contacto cara a cara, en una conversación de más de 10 minutos.
 Si ha tosido cerca de usted.
 Estar a menos de 2 metros de la persona durante más de 15 minutos. Estar en contacto con
sus secreciones.

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